Resumo Completo Espondilite Anquilosante

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Reumatologia 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
Introdução: 
As espondiloartrites são um grupo de 
doenças que caracterizam-se por inflamação 
das articulações axiais, ou seja, por 
inflamação das articulações da coluna 
vertebral (espondilite) e das articulações 
sacroilíacas (sacroileíte), além de oligoartrite 
periférica assimétrica, com 
comprometimento inflamatório de 2-4 
articulações periféricas. As espondiloartrites 
também causam inflamação das ênteses 
(partes do tendão, do ligamento ou da 
cápsula articular que se inserem no osso), 
resultando em entesites, caracterizadas por 
dor, rigidez e limitação dos movimentos. 
As espondiloartrites geralmente apresentam 
fator reumatoide (FR) negativo, sendo 
denominadas doenças soronegativas, mas 
associam-se à presença do marcador 
genético HLA-B27. As doenças que 
pertencem ao grupo das espondiloartrites 
são: 
- Espondilite Anquilosante. 
- Artrite Reativa. 
- Artrite Psoriásica. 
- Artrite Enteropática (associada às doenças 
inflamatórias intestinais, como Doença de 
Crohn e Retocolite Ulcerativa). 
- Espondiloartrite Juvenil. 
- Espondiloartrite Indiferenciada. 
Diferentemente da artrite reumatoide, as 
espondiloartrites são mais comuns em 
homens (3:1) e frequentemente associam-se 
à presença do marcador genético HLA-B27. 
A espondilite anquilosante caracteriza-se por 
acometimento inflamatório 
predominantemente axial (articulações da 
coluna vertebral e articulações sacroilíacas), 
já as demais espondiloartrites caracterizam-
se por acometimento inflamatório 
predominantemente periférico. Além disso, 
as espondiloartrites frequentemente 
associam-se a acometimento inflamatório 
ocular, causando quadro de uveíte anterior. 
Definição: 
A espondilite anquilosante é uma doença 
inflamatória crônica, de etiologia 
desconhecida, que acomete as articulações 
da coluna vertebral, as articulações 
sacroilíacas e, em menor extensão, algumas 
articulações periféricas. A doença apresenta 
início insidioso entre o final da adolescência 
e o início da vida adulta (20-35 anos de 
idade), é mais comum no sexo masculino e 
frequentemente associa-se à presença do 
marcador genético HLA-B27 (90% dos 
casos). 
Fisiopatologia: 
A espondilite anquilosante caracteriza-se por 
inflamação intermitente das articulações 
axiais, diferentemente da artrite reumatoide, 
que caracteriza-se por inflamação 
persistente das articulações periféricas. A 
inflamação intermitente faz com que a 
espondilite anquilosante apresente curso 
clínico insidioso, com destruição articular 
lenta, diferentemente da artrite reumatoide, 
na qual a destruição articular tende a ser 
mais rápida. 
A inflamação intermitente das articulações 
axiais causa destruição óssea erosiva que, 
entretanto, é alternada por períodos de 
reposição óssea por reparo tecidual quando 
há remissão da inflamação. A reposição 
óssea durante os períodos de remissão da 
inflamação resulta em formação de 
estruturas denominadas sindesmófitos. 
Manifestações Clínicas: 
Manifestações Articulares: 
- Dor lombar inflamatória, que inicia-se nas 
articulações sacroilíacas e na coluna 
lombossacra, podendo ascender para a 
coluna cervical. 
A dor inflamatória caracteriza-se por melhora 
com o movimento e piora com o repouso, 
diferentemente da dor mecânica, que piora 
com o movimento e melhora com o repouso, 
além de rigidez matinal > 30 minutos. A dor 
geralmente apresenta início insidioso, com 
evolução > 3 meses e localização lombar. O 
paciente frequentemente apresenta 
despertar noturno devido à dor lombar 
inflamatória. 
- Dor nas nádegas, devido à sacroileíte. 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Dor inflamatória nas articulações 
costocondrais (costocondrite) e 
costovertebrais. 
- Perda da lordose lombar, diminuição da 
mobilidade da coluna vertebral e acentuação 
da cifose cervical e torácica, com projeção da 
cabeça para frente (postura do esquiador). 
Um dos principais testes realizados para a 
avaliação do paciente com espondilite 
anquilosante é o Teste de Schöber, que 
baseia-se em realizar uma marca na linha 
média, com o paciente em posição neutra, ao 
nível da espinha ilíaca posterossuperior e 
outra marca 10 cm acima, solicitando-se que 
o paciente realize flexão máxima do tronco, 
sem dobrar os joelhos, tentando alcançar o 
chão com as mãos e mede-se a distância 
máxima entre os 2 pontos, que deve 
aumentar no mínimo 5 cm e atingir 15 cm. Os 
pacientes com espondilite anquilosante 
geralmente apresentam diminuição da 
distância entre os 2 pontos, devido à 
mobilidade reduzida da coluna vertebral. 
 
Imagem: Teste de Schöber. 
Além do Teste de Schöber, pode-se avaliar a 
expansibilidade torácica (alterada quando há 
comprometimento das articulações 
costocondrais e costovertebrais) e a 
presença de sacroileíte por meio de 
palpação das articulações sacroilíacas e de 
realização do teste de Patrick-Fabere, que é 
positivo quando o paciente refere dor em 
articulação sacroilíaca contralateral ao lado 
examinado. 
 
Imagem: Teste de Patrick-Fabere. 
O acometimento inflamatório de articulações 
periféricas está presente em 
aproximadamente 25% dos casos de 
espondilite anquilosante e caracteriza-se por 
quadro de monoartrite ou oligoartrite (1-4 
articulações periféricas) de forma 
assimétrica e principalmente de membros 
inferiores. As articulações periféricas mais 
frequentemente acometidas na espondilite 
anquilosante são quadris, joelhos, tornozelos 
e articulações metatarsofalangianas. 
As entesites também são comuns na 
espondilite anquilosante. As principais 
localizações de entesite são: 
- Fáscia plantar. 
- Inserção do tendão calcâneo (tendão de 
Aquiles). 
- Cristas e espinhas ilíacas. 
- Coluna lombar. 
- Parede anterior do tórax. 
Manifestações Extra-Articulares: 
- Manifestações sistêmicas: febre, fadiga, 
anorexia e perda de peso. 
- Uveíte anterior: representa a manifestação 
extra-articular mais comum da espondilite 
anquilosante, acometendo 
aproximadamente 30% dos pacientes, e 
geralmente associa-se à presença do 
marcador genético HLA-B27; a uveíte 
anterior geralmente é unilateral e cursa com 
olho vermelho, dor, borramento da visão, 
fotofobia e lacrimejamento, podendo evoluir 
para perda visual. 
- Manifestações cardiovasculares: 
pericardite, miocardite e distúrbios da 
condução cardíaca; aortite, dilatação da 
aorta e insuficiência aórtica podem aparecer 
em até 10% dos pacientes após 15-30 anos 
de evolução da doença. 
- Manifestações pulmonares (raras): fibrose 
progressiva dos ápices pulmonares. 
- Manifestações gastrointestinais: até 60% 
dos pacientes com espondilite anquilosante 
podem apresentar enterite e/ou colite 
inespecífica e subclínica e 10-15% dos 
pacientes desenvolvem doença inflamatória 
intestinal. 
- Manifestações renais (raras): nefropatia por 
IgA, amiloidose renal. 
 
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- Manifestações neurológicas (raras): 
síndrome da cauda equina. 
Achados Laboratoriais: 
- Anemia normocítica e normocrômica 
(anemia da doença crônica). 
- Leucocitose. 
- Trombocitose. 
- Aumento de marcadores inflamatórios 
(PCR e VHS) apenas em 50% dos casos da 
doença, pois a inflamação é intermitente. 
- Fator antinuclear (FAN) e fator reumatoide 
(FR) são negativos. 
- Marcador genético HLA-B27 positivo em 
90% dos casos da doença. 
A positividade do marcador genético HLA-
B27 associa-se a risco de 25% de familiar de 
1º grau desenvolver espondilite 
anquilosante. 
Achados Radiológicos: 
Na espondilite anquilosante, as alterações 
radiológicas estão presentes principalmente 
no esqueleto axial (articulações sacroilíacas, 
articulações interapofisárias, discos 
intervertebrais e articulações 
costovertebrais). 
Na espondilite anquilosante e na artrite 
enteropática, a sacroileíte é bilateral e 
simétrica, diferentemente da artrite reativa e 
da artrite psoriásica, nas quais a sacroileíte 
geralmente é unilateral e assimétrica. Na 
espondilite anquilosantee na artrite 
enteropática, os sindesmófitos são 
simétricos, regulares e delicados, 
diferentemente da artrite reativa e da artrite 
psoriásica, nas quais os sindesmófitos são 
assimétricos, irregulares e grosseiros. 
A espondilite anquilosante classifica-se em 
estágio não radiológico e estágio radiológico. 
No estágio não radiológico, presente na fase 
inicial da doença, há dor lombar associada à 
sacroileíte observada apenas na RM. No 
estágio radiológico, presente após alguns 
anos de doença, há dor lombar associada à 
sacroileíte observada na radiografia e, na 
doença avançada, há formação de 
sindesmófitos, estruturas equivalentes aos 
osteófitos presentes na osteoartrite, 
resultantes do processo de neoformação 
óssea. 
Os principais achados radiológicos da 
espondilite anquilosante são: 
- Articulações Sacroilíacas: 
→ Acometimento principalmente nos 2/3 
inferiores. 
→ Acometimento bilateral e simétrico. 
→ Erosões ósseas, que manifestam-se por 
irregularidades do contorno articular. 
→ Pseudoalargamento do espaço articular. 
→ Redução do espaço articular. 
→ Esclerose óssea subcondral. 
→ Anquilose/fusão articular. 
 
Imagem: Articulações sacroilíacas normais. 
 
Imagem: Sacroileíte bilateral, com 
pseudoalargamento e esclerose óssea subcondral. 
 
Imagem: Sacroileíte bilateral, com anquilose 
articular. 
 
 
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- Coluna Vertebral: 
→ Corpos vertebrais com ângulos brilhantes 
(Sinal de Romanus). 
→ Corpos vertebrais quadrados. 
→ Sindesmófitos simétricos, regulares e 
delicados. 
→ Coluna “em bambu”, com fusão das 
articulações interapofisárias, calcificação 
dos ligamentos interespinhosos e formação 
bilateral de sindesmófitos. 
→ Calcificação dos discos intervertebrais, 
osteoporose e fraturas ósseas vertebrais. 
 
Imagem: Coluna “em bambu”, com sindesmófitos bilaterais 
e simétricos. 
- Entesite: 
→ Entesite do tendão calcâneo (tendão de 
Aquiles), com formação de erosões ósseas e 
esporões. 
 
Imagem: Entesite do tendão calcâneo, com formação de 
esporões. 
Na RM, a sacroileíte pode ser detectada 
precocemente e geralmente manifesta-se 
por edema medular ósseo e osteíte 
subcondral, com imagem hipointensa em T1 
e imagem hiperintensa em T2, com ou sem 
supressão de gordura, STIR e T1 pós-
supressão de gordura. 
A TC é uma alternativa à radiografia, 
apresentando maior sensibilidade para a 
detecção de erosões ósseas e esclerose 
óssea subcondral, principalmente em fases 
iniciais da doença. Entretanto, 
diferentemente da RM, a TC não detecta 
alterações inflamatórias, como edema 
medular ósseo e esclerose óssea 
subcondral. 
Diagnóstico: 
Os critérios utilizados para o diagnóstico de 
espondilite anquilosante variam. Os critérios 
diagnósticos mais utilizados são os de New 
York, os do European Spondylarthropathy 
Study Group (ESSG) e os da Assessment of 
Spondyloarthritis International Society 
(ASAS). 
Critérios Diagnósticos de New York 
Presença do critério radiológico + ≥ 1 critério clínico 
confirma o diagnóstico. 
Critérios Clínicos 
Lombalgia e rigidez articular que melhoram com 
movimento e pioram com repouso > 3 meses 
Limitação da mobilidade da coluna lombar 
Limitação da expansibilidade torácica 
Critério Radiológico 
Sacroileíte grau ≥ 2 bilateral ou sacroileíte graus 
3-4 unilateral 
 
Classificação Radiológica de New York da 
Sacroileíte 
Grau 0: articulações sacroilíacas normais. 
Grau 1: suspeita de sacroileíte. 
Grau 2: sacroileíte leve, com alteração do contorno 
articular e erosões ósseas leves. 
Grau 3: sacroileíte moderada, com erosões 
ósseas, redução do espaço articular e esclerose 
óssea subcondral. 
Grau 4: sacroileíte grave, com anquilose/fusão 
articular. 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
Critérios Diagnósticos do ASAS 
Dor lombar ≥ 3 meses e idade de início < 45 anos 
+ 
Sacroileíte no exame de imagem + ≥ 1 
característica de espondiloartrite axial 
OU 
Marcador genético HLA-B27 positivo + ≥ 2 
características de espondiloartrite axial 
Sacroileíte no Exame de Imagem 
Inflamação ativa na RM altamente sugestiva de 
sacroileíte 
Sacroileíte na radiografia segundo os critérios de 
New York 
Características de Espondiloartrite Axial 
Dor lombar inflamatória 
Artrite 
Entesite 
Uveíte 
Dactilite 
Psoríase 
Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa 
Boa resposta a AINES 
História familiar de espondiloartrite axial 
Marcador genético HLA-B27 positivo 
PCR aumentada 
 
 
Critérios Diagnósticos do ASAS 
Artrite OU entesite OU dactilite 
+ 
≥ 1 das seguintes características 
OU 
≥ 2 das seguintes características 
≥ 1 das seguintes características 
Uveíte 
Psoríase 
Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa 
Infecção prévia 
Marcador genético HLA-B27 positivo 
Sacroileíte no exame de imagem 
≥ 2 das seguintes características 
Artrite 
Entesite 
Dactilite 
Dor lombar inflamatória 
História familiar de espondiloartrite axial 
 
A espondilite anquilosante pode ser avaliada 
quanto à atividade da doença por meio dos 
índices de BASDAI, BASFI, MASES e 
ASDAS. O BASDAI baseia-se na realização 
de 6 perguntas, cujas respostas são 
pontuadas em uma escala de 0 a 10. Em 
seguida, realiza-se a média das respostas 
das questões 5 e 6 somada às respostas das 
questões 1, 2, 3 e 4, dividindo o total por 5. 
O resultado do BASDAI classifica a atividade 
da doença em: 
- Doença/inflamação ativa: BASDAI ≥ 4. 
- Doença/inflamação inativa: BASDAI < 4. 
Diagnóstico Diferencial: 
Os principais diagnósticos diferencias de 
espondilite anquilosante são: 
- Artrite enteropática. 
- Artrite reativa. 
Critérios Diagnósticos do ESSG 
Dor lombar inflamatória OU artrite periférica 
assimétrica principalmente em MMII + ≥ 1 dos 
seguintes critérios 
Sacroileíte 
Entesite do tendão calcâneo 
História familiar de espondilite anquilosante 
Psoríase 
Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn 
ou Retocolite Ulcerativa) 
Cervicite, uretrite ou diarreia aguda até 1 mês 
antes da artrite 
Dor em nádega (alternante à direita e à esquerda) 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Artrite psoriásica. 
- Espondiloartrite juvenil. 
- Espondiloartrite indiferenciada. 
- Hiperosteose esquelética idiopática difusa 
(DISH). 
- Ocronose. 
- Síndrome SAPHO (sinovite + acne + 
pustulose palmoplantar + hiperosteose 
esternocostoclavicular + osteíte multifocal 
crônica recorrente). 
 
Prognóstico: 
A maioria dos pacientes com espondilite 
anquilosante, quando tratados, são capazes 
de seguir vida normal, com capacidade 
funcional adequada. O grau de incapacidade 
funcional varia entre os pacientes de forma 
individual, mas o envolvimento inflamatório 
da coluna vertebral e das articulações do 
quadril é o mais incapacitante. 
Os principais fatores associados a pior 
prognóstico da doença são: 
- Artrite coxofemoral. 
- Dactilite. 
- Baixa resposta a AINES. 
- VHS > 30. 
- Limitação da mobilidade da coluna lombar. 
- Oligoartrite periférica assimétrica. 
- Início da doença antes dos 16 anos de 
idade. 
Tratamento: 
O tratamento da espondilite anquilosante 
baseia-se em cessação do tabagismo, 
prática de exercícios físicos, fisioterapia e 
tratamento farmacológico. O tratamento 
farmacológico da doença baseia-se em: 
- AINES: drogas modificadoras do curso da 
doença, pois o uso contínuo associa-se à 
diminuição da progressão radiográfica da 
doença axial. 
- DMARDs sintéticos: sulfassalazina 
(primeira escolha), metotrexato, leflunomida; 
drogas indicadas para o tratamento de artrite 
periférica refratária ao uso contínuo de 
AINES. 
- DMARDs biológicos: 
→ Anti-TNFα: adalimumabe, etanercepte, 
infliximabe, golimumabe, certolizumabe; 
drogas indicadas para o tratamento de artrite 
axial refratária ao uso contínuo de AINES 
e/ou de artrite periférica refratária ao uso 
contínuo de AINES e DMARDs sintéticos; os 
anti-TNFα, exceto o etanercepte, são 
eficazes para o tratamento de uveíte, 
entesite e doença inflamatória intestinalassociada. 
→ Anti-IL-17: secuquinumabe; droga 
indicada para o tratamento de doença axial 
refratária ao uso contínuo de AINES e a anti-
TNFα. 
A doença refratária é definida como 
presença de alta atividade da doença 
(BASDAI ≥ 4) + opinião de especialista com 
base em aumento de PCR e/ou VHS, RM 
positiva, progressão radiográfica e exame 
clínico. A resposta ao tratamento é definida 
como melhora do BASDAI ≥ 50% ou ≥ 2.