Espondiloartrite

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Espondiloartrite
Grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns
· Dor axial inflamatória
· Artrite periférica oligoarticular
· Entesite – processo inflamatório da Entese, local onde o ligamento se fixa no osso
· Ausência do fator reumatoide
· Agregação familiar = HLA – B27 (antígeno que contribui para o raciocínio diagnóstico)
Compreendem as patologias: 
· Espondilite Anquilosante – protótipo 
· EpA não radiográfica 
· Artrite Psoriásica 
· Artrite Enteropática 
· Artrite Reativa
Espondilite Anquilosante
Doença inflamatória crônica, com acometimento preferencial pelas articulações sacroilíacas e esqueleto axial – períodos de atividade e remissão
· Envolvimento de articulações sacroilíacas e esqueleto axial
· Envolvimento articular periférico 
· Envolvimento de órgãos internos
Características Gerais
· Prevalência em torno 0,5-0,8/100.000 habitantes
· Mais comum no sexo masculino: 3H:1M
· Idade média do início dos sintomas: 20-35 anos
Etiologia:
Genético (HLA-B27) + Ambiental + Imunológico
Manifestações Clínicas
· Axiais
· Periféricas
· Sistêmicas
Dor lombar inflamatória 
· Principal característica clínica 
Definição:
· Rigidez Matinal > 30 min
· Melhora com atividade física 
· Sem melhora com repouso
· Despertar noturno devido à dor 
· Dor em nádegas alternante
Manifestações Axiais 
· Ascendente: lombar - torácica - cervical 
· Retificação da lordose lombar 
· Redução da expansibilidade torácica 
· Aumento da cifose torácica
Avaliação da mobilidade: 
· Medida da expansibilidade torácica: medida no 4º EIC anteriormente Diferença entre a inspiração máxima e a expiração em cm
· Occipício-parede e Trago-Parede
· Rotação cervical
· Flexão Axial Lateral 
· Schober Modificado – marcar linha imaginária que liga ambas espinhas ilíacas superiores posteriores, o paciente se curva ao máximo e medir a diferença ente as duas marcas, anotar a diferença
· Distância Intermaleolar
Manifestações Periféricas 
· Artrite: oligoartrite, assimétrica, grandes articulações, membros inferiores 
· Entesite: inflamações na junção dos tendões e/ou ligamento nos ossos, acometem preferencialmente a inserção do tendão de Aquiles e/ou fáscia plantar
· Dactilite: sinovite + entesite “dedo em salsicha”, todo o dedo fica edemasiado
Manifestações Sistêmicas
· Uveíte anterior 
· Psoríase 
· Doença inflamatória intestinal 
· Doença pulmonar restritiva – estágios mais tardios da doença redução da expansibilidade torácica 
· Maior risco de doenças cardiovasculares
Achados Laboratoriais 
· HMG – anemia de doença crônica – 15% 
· Elevação de provas inflamatórias (VHS/PCR) – 75% 
· HLA-B27 - 90%
Radiografia simples 
Critérios de Nova York modificados para avaliação das sacroilíacas na radiografia simples: 
Graduação da sacroiliíte radiográfica: 
· Grau 0 = normal 
· Grau 1 = alterações suspeitas: borramento na imagem 
· Grau 2 = anormalidades mínimas :pequenas áreas localizadas com erosão ou esclerose, sem alteração do espaço articular 
· Grau 3 = alteração moderada: erosões, esclerose, alteração do espaço articular, estreitamento ou anquilose parcial 
· Grau 4 = alteração avançada: anquilose total 
Critério radiológico – segundo os critérios de NY modificados para EA: 
· Sacroiliíte grau ≥ 2 bilateralmente. 
· Sacroiliíte grau 3 ou 4 – unilateralmente.
Ressonância Magnética 
· Deve ser solicitada nos casos em que o Rx apresenta-se normal e existe uma forte suspeita clínica 
· Permite detecção inicial do processo inflamatório, além das alterações crônicas
Tipos de lesões típicas da articulação sacroilíaca à RM: Lesões inflamatórias ativas: 
· Edema de medula óssea 
· Capsulite 
· Sinovite e entesite
Lesões inflamatórias crônicas: 
· Esclerose 
· Erosões 
· Pontes ósseas/anquilose
Critérios Diagnósticos EA 
New York modificados para EA (1984) 
· Critérios clínicos 
· Dor lombar e rigidez por mais 3 meses, que melhora com exercícios, mas não é aliviada com repouso. 
· Limitação de movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal. 
· Limitação da expansão torácica em relação aos valores normais, correlacionados para idade e sexo.
· Critérios radiológicos 
· Sacroiliíte grau ≥ 2 bilateralmente ou grau 3 a 4 unilateralmente. 
EA é definida se o critério radiológico for associado a pelo menos 1 critério clínico
Tratamento
AINES 
· Devem ser utilizados desde início do tratamento em dose plena. 
· Estudos recentes = uso contínuo apresenta melhores resultados quanto aos danos estruturais da doença X uso intermitente. 
Corticóides sistêmicos
· Casos selecionados: artrite periférica persistente 
· Dose de até 10mg/dia de prednisona 
· Uso intermitente
Sulfassalazina: principalmente para formas periféricas/ Metotrexato: exclusivo para formas periféricas
· Recomendações para uso anti- TNF α pela Sociedade Brasileira de Reumatologia 
· Doença ativa de moderada/grave intensidade 
· Resposta inadequada a dois ou mais AINES por um período de 3 meses em casos axial 
· Não resposta ao AINES + MTX ou SSZ em casos de artrite periférica em atividade
· Na falha do anti-TNF ou contraindicação: Anti-Il-17
Artrite Psoriásica
Patologia articular, periarticular e entesopática; de natureza inflamatória; que ocorre em pessoas com psoríase 
· Aproximadamente 10-30% dos pacientes com psoríase desenvolvem artrite psoriática
Manifestações Clínicas 
· 75% as lesões cutâneas da psoríase precedem o aparecimento das queixas articulares num período de meses a vários anos 
· 15% dos casos o início da artrite e da psoríase é concomitante 
· 10% dos pacientes as manifestações articulares precedem o início das manifestações cutâneas 
Nem todos os pacientes com psoríase e dor articular tem artrite psoriásica!!
Subgrupos clínicos da artrite psoriásica: 
· Oligoartrite assimétrica (11-70%) 
· Poliartrite simétrica (3-15%) 
· Artrite com envolvimento predominante das interfalangeanas distais ( 4-54%) 
· Artrite mutilante (5%) 
· Doença axial predominante (5%)
Oligoartrite assimétrica
· Prevalência 11-70% 
· Envolvimento de até 4 articulações 
· Comprometimento assimétrico 
· Acomete principalmente articulações dos MMII, em especial os joelhos, somada ao envolvimento de articulações interfalangeanas das mãos ou dos pés 
· Secundariamente acontece dactilite associada a tenossinovite difusa
Poliartrite simétrica
· Prevalência de 3-15% 
· Semelhante a artrite reumatóide 
· Pode haver acometimento das interfalangeanas distais
Artrite distal
· Acometimento exclusivo das articulações distais. 
· Nesse tipo de artrite a ocorrência conjunta de acometimento da unha é comum.
Artrite mutilante(5%)
· Representa a forma mais grave de AP, podendo acontecer destruições ósseas graves (osteólise), que levam à reabsorção das falanges, além de anquilose óssea e o aparecimento de deformidades. 
· Acontece uma perda da arquitetura óssea permitindo subluxação completa e telescopagem do dedo envolvido (“dedos em telescópio”).
Doença axial predominante (5%)
· A inflamação das articulações sacroilíacas na AP geralmente é unilateral e se apresenta com dor e rigidez na parte inferior das costas ou nádegas 
· O comprometimento psoriásico da coluna em geral é descontínuo, afetando vértebras e áreas não-contínuas.
· Vértebras não consecutivas, então não faz coluna em bambu, além disso a psoríase pode ajudar na diferenciação
Manifestações Clínicas:
· Entesite
· Dactilite
· Olhos: uveíte anterior e conjuntivite
Laboratório: anemia normo normo, reagentes de fase aguda (PCR e VHS) elevados
Imagem 
· envolvimento IFDs 
· envolvimento de articulações de mãos e pés de forma assimétrica 
· “Pencil in cup”: erosões e afilamento da falange proximal + proliferação óssea da base da falange distal 
· destruição maciça das articulações isoladas 
· esporões
Alterações radiográficas da AP da articulação interfalangeana distal: 
A - erosões sutis do periósteo nas margens do espaço articular constituem o aspecto inicial 
B - alterações erosivas e proliferativas progressivas ocorrem com o passar do tempo e podem ser altamente destrutivas 
C – aspecto distintivo em “lápis na taça” na doençagrave
· Sacroiliíte: assimétrica 
· Sindesmófitos: grosseiro e assimétricos - vértebras não consecutivas
Tratamento 
Não Farmacológico: 
· Fisioterapia 
· Reabilitação precoce – reduzir o grau de incapacidade: medidas educativas, exercícios regulares e modificações de atividade devem ser orientadas 
· Suporte psicológico – o estresse emocional representa um fator desencadeante ou de exacerbação da crise tanto articular quanto cutânea.
Artrite Enteropática:
Ou Artrite Enteropática ou Enteroartropatia ou Enteroartrite 
· Espondiloartrites associadas às doenças inflamatórias intestinais (DII): doença de Crohn e colite ulcerativa.
Patogenia
· Aumento da permeabilidade intestinal - entrada de antígenos 
· Reação inflamatória local ou resposta imune sistêmica - imunocomplexos - articulações e em outros tecidos
LESÕES CUTÂNEAS: 
Pioderma gangrenoso, eritema nodoso.
Laboratório:
· Fase de atividade: anemia, leucocitose, trombocitose VHS e PCR elevados 
· FR e FAN negativos 
· HLA-B27 presente em 55% na DC e 70% RCU
Tratamento 
· AINES: não é rotina 
· Corticosteróides: baixas doses - 5 a 10 mg/dia 
· Sulfasalazina / Metotrexate 
· Anti -TNF 
· Anticorpo monoclonal anti-Il (17; 12/23)
Artrite Reativa
Doença sistêmica que se manifesta por uma artrite aguda e não supurativa, secundária a um processo infeccioso à distância; intestinal ou urogenital.
Quadro Clínico
· Esqueleto axial: acometimento ascendente, dor lombar inflamatória, sacroiliíte
· Articular: artrite periférica oligoarticular, assimétrica, com predomínio em MMII 
· Entesite: tendão de Aquiles e fáscia plantar 
· Dactilite: sinovite + entesite
· Balonite circinada 
· Ceratodermia blenorrágica
· Lesões aftosas
Síndrome de Reiter
Tríade clássica: Artrite reativa (oligoartrite assimétrica) + Uretrite (pouco sintomática) + Conjuntivite (leve, autolimitada)
Laboratório:
· Anemia normo/normo 
· Leucocitose 
· Trombocitose 
· VHS / PCR 
· Cultura de fezes 
· Sorologia: Shigella, Salmonella, Campilobacter, Chlamidia 
· HLA-B27 
· Artrocentese: líquido sinovial inflamatório, estéril
Exames de Imagem
· Sacroiliíte (unilateral) 
· Sindesmófitos 
· Erosões articulares 
· Periostite nos locais de entesite
Diagnóstico
III Workshop Internacional de Artrite Reativa:
· Oligoartrite assimétrica com predomínio em MMII associada a infecção prévia ou atual do TGI ou TGU 
· Evidência de infecção precedente: 
· História de diarréia ou uretrite num período de 4 semanas precedendo a artrite 
· Cultura de fezes positiva 
· Detecção de C. trachomatis no exame de urina ou no swab urogenital 
· Anticorpos contra lipopolissacárides ou outros antígenos específicos antiYersinia ou anti-Salmonella de subtipo IgG-IgA ou IgG-IgM 
· Anticorpos contra C. Trachomatis 
Tratamento
· Inflamação aguda: AINEs e Corticóides 
· Inflamação crônica: DMARDs (Sulfassalazina e Metotrexato) 
· Refratários: Anti-TNF 
· Antibióticos: 
· Diarréia infecciosa: fluoroquinolonas, STZ-TMP.. 
· Chlamydia: doxiciclina , azitromicina .. T
Espondiloartrite Indiferenciada
Grupo de pacientes que apresentam características clínicas e/ou radiológicas sugestivas de uma espondiloartrite, mas que não preenchem os critérios diagnósticos de nenhuma das doenças definidas dentro do grupo.