4 - ANEMIAS APLÁSICA E MICROANGIOPÁTICAS (1)

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REBECA KRUSE MED10 
 
Anemia aplásica 
DEFINIÇÃO: 
É a falha da medula óssea caracterizada pela 
diminuição da produção de células sanguíneas na 
medula óssea pela substituição por gordura 
Celularidade maior esperado para idade 
Mais frequente: 10-25 anos ou maiores que 60 anos 
É um diagnóstico de exclusão quando há pancitopenia 
Falta de tecido hematopoiético leva a: 
 Atrofia do tecido hematopoiético com 
substituição do parênquima por gordura 
 Proliferação neoplásica 
 Fibrose 
 Defeitos metabólicos 
 Necrose da medula óssea 
Pancitopenia: diminuição no hemograma de todas as 
principais linhagens celulares em decorrência de várias 
causas (série vermelha, série branca e plaquetas) 
 Baixa de hemoglobina, leucócitos e plaquetas 
Não é um tipo de câncer, porém aumenta a chance de 
ter várias neoplasias 
DIVIDIDA EM: 
Diminuição da produção óssea: síndrome da falência 
medular → microambiente não está adequado para a 
produção 
Aumento da destruição periférica: quadro de 
hiperesplenismo 
DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO ÓSSEA: 
Aplasia medular 
Leucemia aguda, mielodisplasia, mieloma 
Infiltração por linfoma, tumores sólidos 
Infecções (tuberculose, leishmaniose visceral) 
 
CAUSAS: 
Congênitas: identificada no nascimento ou nos 
primeiros dias de vida (alteração genética) 
Adquiridas: secundárias a uso de medicamentos, 
doenças autoimunes, infecções virais e exposição a 
substâncias químicas tóxicas 
ETIOLOGIA: 
Hereditárias: anemia de Fanconi; disceratose 
congênita, outras 
Adquiridas: maioria são idiopáticas (70-80%), infecção 
viral (hepatites, HIV, EBV), reação idiossincrática 
(cloranfenicol, sais de ouro AINE, sulfonamidas, drogas 
anticonvulsivantes, antidiabetes, químicos), dose 
dependente (radiação ionizante, drogas citotóxicas, 
benzeno, fascite eosinofílica, LES, doença enxerto 
versus hospedeiro), outras causas (hemoglobirúia 
paroxística noturna, gravidez, timoma, carcinoma 
tímico) 
SINAIS E SINTOMAS: 
RELACIONADOS A: 
Anemia: fraqueza, anemia e angina; queda de cabelo, 
edema em MMII, dispneia aos esofrços 
Leucopenia: infecções (respiratórias, urinárias...) 
Trombocitopenia: sangramentos (leves – epistaxe, 
mucoso-cutâneas, hematoma, equimose, petéquias e 
importantes – sangramento no TGI, SNC) 
Hepatomegalia e esplenomegalia; adenomegalias; 
febre, tonturas, cefaliea 
DIAGNÓSTICO: 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
ketul
doença do jovem
mas pode acometer idoso
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Anamnese: + história familiar e pessoal, histórico de 
hemotransfusões, medicações em uso, doenças de 
base 
Exames laboratoriais: 
 Hemograma completo com reticulócitos: 
pancitopenia e reticulocitopenia (anemia 
hipoproliferativa) 
Hematoscopia (análise do sangue periférico): 
 Hemácias normocíticas e normocrômicas 
 Demais elementos reduzidos em número, 
porém de morfologia normal 
 Ausência de células anormais/ displásicas 
CONFIRMAÇÃO: 
Aspirado e biópsia de MO: 
 Medula óssea hipocelular (menos de 30% de 
celularidade) 
 Ausência de fibrose ou infiltração neoplásica 
 Células hematopoiéticas residuais com 
morfologia normal (sem displasia) 
 Exclusão de atividade hematofagocítica 
*Com o passar da idade → celularidade da medula 
diminui e seja substituída por gordura (se tiver <30% de 
celularidade esperada para a idade = medula 
hipocelular) 
*Aspirado → esfregaço → morfologia das células 
*Biópsia → imunohistoquímica → microambiente 
medular 
Citogenética ou cariótipo da MO: por aspiração 
 Verifica as translocações dos cromossomos → 
exclui a presença de achados displásicos 
 Se normal: menor possibilidade de ser 
mielodisplasia hipoplásica 
Imunofenotipagem: 
 Definição da linhagem e grau de maturação da 
célula 
 Ausência de CD55 e CD59: encontrando na 
hemoglobinúria paroxísitca noturna 
Aplasia de MO: pct 20 anos 
 Bolas brancas: gordura 
 Poucas células 
 
ANEMIA DE FANCONI: 
Causa a aplasia 
Está relacionada ao retardo do crescimento e a 
defeitos congênitos do esqueleto (microcefalia, 
ausência do rádio e pododáctilos) 
Crianças são diagnosticadas assim que nascem ou logo 
após o nascimento 
Mutações → burla o mecanismo de apoptose e de 
check point das células → instabilidade cromossômica 
Não tem predileção por sexo 
DIAGNÓSTICO: genético 
DEB TEST: presença de aumento na quebra 
cromossomal em culturas de linfócitos na presença de 
agentes ligadores de DNA (diepoxibutano) → induz 
mais aind aa instabilidade e queda cromossômica 
*Tendência de apresentar neoplasias futuras! 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Alterações ósseas 
 Baixa estatura 
 Manchas café com leite na pele 
 Microcefalia 
 Retardo mental 
 Retardo do crescimento e manifestações 
ósseas 
 Anomalias renais (hipoplasia renal, rim pélvico) 
DISCERATOSE CONGÊNITA: 
Herança ligada ao X (85%); autossômica dominante e 
recessiva 
Mais comum em casamentos consanguíneos 
Não tem instabilidade cromossômica (DEB TEST 
negativo) 
FISIOPATOLOGIA: 
Gene mapeado no Xq28 
Mutações no gene DKC1: codifica a proteína diskerina 
(responsável pela formação ribossomal e produção de 
RNA) → menos RNA produzido → encurtamento de 
telômeros 
TRÍADE: acontece em 10 anos 
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1. Pigmentação reticulada e anormal da pele 
(excesso/espessamento da pele) → alteração 
amis precoce 
2. Distrofia de unhas 
3. Leucoplasia em mucosa: mais tardiamente 
 
Pode ser associada a: malformações em vários órgãos 
(TGU, TGI, SNC, oftálmicas, dentais, pulmonares e 
esqueléticas), falência medular e complicações 
pulmonares 
QUADRO CLÍNICO: variado 
Pigmentação reticular da pele, face, pescoço, tronco, 
MMSS, telangiectasias, distrogia ungueal pés e mãos, 
leucoplasia mucosa oral e língua, mucosa genital, 
uretral, retal e conjuntival, anormalidades oculares, 
conjuntivite, blefarite, epífora, estrabismo, catarata, 
atrofia óptica, hiperhidrose, queda de cabelo, 
alterações dentárias, esqueleto (osteoporose, necrose 
avascular, escoliose, hipoplasia de mandíbula), TGU 
(rins em ferradura, hipospádia, estenose uretral), TGI 
(cirrose, hepatomegalia, estenose de esôfago), 
anormalidades pulmonares (distúrbio restritivo, 
fibrose pulmonar) 
FALÊNCIA MEDULAR: 
Presente em 50% dos casos: 80-90% até 30 anos 
Aparece na 2ª década (pode anteceder a leucoplasia) 
Maior predisposição a neoplasias → alteração no 
microambiente medular e de controle celular, LMA e 
SMD 
APLASIA ERITRÓIDE PURA: 
Anemia normocítica extrema com ausência de 
reticulócitos (reticulopenia) e sem alterações nos 
leucócitos e plaquetas 
Tem a forma crônica (está associada a vários defeitos 
somáticos como faciais e cardíacos) e transitórios 
(relacionada a drogas) 
SÍNDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND: 
É uma síndrome autossômica recessiva rara 
Graus variáveis de citopenia (principalmente 
neutropenia) 
Propensão a evoluir para mielodisplasia ou leucemia 
mieloide aguda 
Um aspecto associado constante é a disfunção 
exócrina do pâncreas associada a anomalias 
esqueléticas, doenças hepáticas e baixa estatura 
TRATAMENTO – APLASIA MEDULAR: 
Se aplasia secundária → deve ser feita a retirada de 
agentes potencialmente responsáveis pelo quadro 
clínico, controlar doença de base 
TERAPIA DE SUPORTE: 
Uso de antibióticos se infecção 
Transfusões de hemocomponentes → poupar o uso o 
máximo possível pois quanto mais transfusões, mais o 
paciente é sensibilizado e maior o risco de 
complicações num futuro transplante 
USO DE FATORES DE CRESCIMENTO: 
G-CSF: fator estimulador de granulócitos, feito para 
pacientes neutropênicos 
EPO: eritropoetina 
Agonistas de trombopoetina: estimulam a produção de 
plaquetas e as outras linhagens celulares 
TERAPIA DEFINITIVA ESPECÍFICA: 
Se idiopática ou congênita 
Transplante alogênico de medula óssea (TMO): 
Única terapia curativa 
Precisa estar na idade adequada: < 40 anos (mas pode 
extrapolar a dependes do status de performance) 
*Mortalidaderelacionada ao tratamento aumenta com 
a idade 
Precisa de um doador 
Problema: rejeição do enxerto (5-15%), principalmente 
naqueles submetidos às inúmeras transfusões antes do 
TMO 
Imunossupressão: (*geralmente terapias combinadas) 
 Ciclosporina 
 Corticoide 
 Globulina antilinfócitica ou antitimocítica (ALG 
ou ATG) 
 Andrógenos 
A imunossupressão é uma opção terapêutica naqueles 
pacientes com anemia aplásica moderada e 
dependência transfusional 
ketul
infecção pelo parvovirus B19-tropismo cel verm
é queda abrupta aguda com baixa regeneração de serie vermelha.
ketul
obs> NECROSE DE MO: é a morte de cel do estroma resulta da subita falta de aporte sanguineo geralmente
ocorre ao mesmo tempo em multiplas areas, em medulas hipercelulares.
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Anemias microangiopáticas 
DEFINIÇÃO: 
Anemia hemolítica não-imune (ou seja, possui coombs 
direto negativo) resultante de fragmentação 
intravascular de células vermelhas 
Consequentemente, esses fragmentos de hemácias 
que são destruídos dentro dos vasos vão ser liberados 
no sangue periférico na forma de esquizócitos (“helmet 
cells” ou célula em capacete) 
A medula libera mais reticulócito e eritroblasto pro 
sangue periférico → anemia macrocítica com 
reticulocitose 
Características Laboratoriais: 
 Coombs direto negativo 
 ↑ DHL 
 ↑ BI 
 ↓ Haptoglobina (diminui o consumo) 
 
Hemólise intravascular: 
Destruição da hemácia dentro do vaso 
Liberação da hemoglobina livre dentro da circulação 
Sinais de hemólise intravascular incluem: 
 Aumento de concentração de hemoglobina 
livre no plasma (haptoglobina é consumida) 
 Hemoglobinúria, que produz um sobrenadante 
na urina vermelho heme-positivo 
 Hemossidenúria 
 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA: 
Lesão patológica específica na qual anormalidades, 
como processo inflamatório, na parede das veias e 
arteríolas levam a trombose microvascular 
Nem toda anemia hemolítica microangiopática é 
causada por microangiopatia trombótica (MAT), porém 
quase toda microangiopatia trombótica causa anemia 
hemolítica microangioática + trombocitopenia 
Ex: situação que leva a anemia microangiopática mas 
que não é por microangiopatia trombótica → 
endorcadite ou valva mecânica (fazem anemia 
hemolítica adquirida: destrói hemácia durante a 
passagem) 
O diagnóstico diferencial da microangiopatia 
trombótica é vasto e inclui: 
 Púrpura trombocitopência trombótica (ptt) 
 Síndrome hemolitica-uremica (shu) 
 Microangiopatia trombótica complemento-
mediada 
 Induzida por drogas 
 Metabolismo-mediada 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT): 
Doença rara 
É a deficiência severa de ADAMTS13 congênita ou 
adquirida 
Anemia hemolítica microangiopática (lesão vascular → 
pequenos trombos → turbilhonamento → hemólise 
intravascular microangiopática → liberação de 
esquizócitos) + plaquetopenia de consumo; sem 
evidência de coagulação intravascular disseminada ou 
outra etiologia que justifique os achados 
É a única entre a síndromes primárias de 
microangiopatia trombótica com anormalidades 
mínimas renais 
Tem mais lesões sistêmicas: SNC, coração, pâncreas, 
tireoide, glândulas adrenais, mucosa intestinal... 
(*quadro sistêmico) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Sinais e sintomas neurológicos (cefaleia, convulsão, 
desorientação, rebaixamento do nível de consciência) 
Febre 
Insuficiência renal 
Plaquetopenia 
Anemia microangiopática 
Quando há de anemia microangiopatica + 
plaquetopenia deve ser investigado PTT 
DIAGNÓSTICO: 
A confirmação laboratorial é a redução de atividade do 
ADAMTS13 (<5%) 
O fator de Von Willebrand, que serve para adesão da 
plaqueta ao endotélio), é produzido com vários 
multímeros 
O ADAMTS13 promove a quebra dos multímeros 
grandes do vWF (ULVWF) em multímeros de tamanho 
normal, diminuindo a agregação plaquetária 
A deficiência da protease de quebra do vWF 
(ADAMTS13) leva a um fator de von willebrand 
enorme, aumentando muito a agregação plaquetária 
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nos pequenos vasos → ambiente favorável para ter 
uma microangiopatia trombótica 
TRATAMENTO: 
É um tratamento de urgência com plasmaferese: é 
retirado o plasma do paciente e transfundido um novo 
plasma, com fator de von villebrand já do tamanho 
ideal 
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA: 
Diagnostico diferencial de microangiopatia trombótica 
É uma doença shiga toxina mediada → a maioria dos 
casos ocorre em crianças e alguns em adultos ocorrem 
após episódio de diarreia e outros quadros infecciosos 
Toxina da Shiga: Shigella dysentria. E. Coli (O157: H7 e 
O104:H4) 
MECANISMOS: 
A Toxina Shiga provoca lesão endotelial direta e 
indireta → liberação de endotelinas e outras citocinas 
→ promoção direta da agregação plaquetária de 
pequenos vasos (microangiopatia trombótica) → lesão 
vascular crônica com absorção de endotoxinas e outros 
mediadores inflamatórios 
Além da anemia microangiopática e plaquetopenia, 
pode provocar insuficiência renal 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA COMPLEMENTO 
MEDIADA: 
Deficiência hereditária de proteínas regulatórias que 
normalmente servem para restringir a ativação da via 
alternativa do complemento (como o fator H do 
complemento-CFH), consequentemente essa via 
alternativa vai estar mais ativada 
OU 
Anormalidade hereditária de proteínas que aceleram a 
ativação da via alternativa, podendo levar a uma 
ativação descontrolada de complementos nas 
membranas celulares, incluindo no endotélio vascular 
e nas células renais. 
*É dependente do complemento! 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA INDUZIDA POR 
DROGAS: 
Levam a lesão endotelial 
Pode ser secundária a drogas ou indiretamente por 
ativação de neutrófilos 
Seleção de vasos: renais, cerebrais e cutâneos 
 
Restrição anatômica pela presença do CD36 → maior 
predisposição 
METABOLISMO-MEDIADA: 
Desordem na B12 intracelular podem causar TAM 
Mutações no gene MMACHC (MethilMalonil Acidúria 
and Homocisteinuria tipo C) 
Homocisteina alta e baixos níveis de metionina são 
vistos no plasma 
A urina pode mostrar acidúria metilmalônica 
 
DESORDENS SISTÊMICAS ASSOCIADAS A ANEMIA 
HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA E 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA: 
Complicações da gravidez do 2° trimestre (síndrome 
HELLP, Flare de LES) – isso pode induzir a anemia 
hemolítica microangiopatica 
Hipertensão severa 
Infecções sistêmicas (Endocardites, HIV, MCV, malária, 
babesia, aspergilose) 
Malignidades sistêmicas 
Desordens sistêmicas reumáticas (LES, esclerodermia, 
SAAF) 
Transplante de células tronco hematopoiéticas e de 
órgãos 
CIVD 
Deficiência severa de B12 *Nessas situações, 
normalmente quando se resolve a doença de base o 
ketul
causa endotelite
ketul
Highlight
ketul
falha no C5 TERMINAL
ketul
Highlight
ketul
Highlight
ketul
Highlight
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paciente melhora. Restrição anatômica de casa → a 
susceptibilidade 
 
FLUXOGRAMA NA SUSPEITA DE UMA 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA: 
 
Quando se suspeita de uma microangiopatia 
trombótica deve ser avaliada a presença de anemia 
hemolítica microangiopatica e plaquetopenia. 
Se tem uma doença de base que se justifique → trata 
doença de base 
Se não tem nenhuma doença de base → adulto ou 
criança? 
Se for um adulto e tiver pouca ou nenhuma lesão renal 
→ pensar em PTT 
Se tiver lesão renal, pensar principalmente na SHU, 
embora a PTT também possa dar lesão renal 
importante 
Se for criança e tiver tido infecção do TGI prévia → 
pensar na SHU pela shiga toxina 
SEGUIMENTO LABORATORIAL: 
Testes laboratoriais importantes (repetir 
diariamente): hemograma, DHL e creatinina sérica, 
provas de hemólise 
Avaliar atividade do ADAMTS13 
DOENÇA RENAL: 
SU com poucas alterações: 1-2g/d de proteinúria, 
eventualmente hematúria / cilindros hemáticos 
Consumo do complemento (ocasionalmente) 
Pode se apresentar com anúria e necessitar de diálise 
TRATAMENTO DA PTT: 
Plasmaferese: deve ser iniciada quando houverurgência mesmo se houver incerteza do diagnóstico 
Pacientes em internamento prolongado por anemia 
hemolítica microangiopática, trombocitopenia e 
nenhuma/discreta disfunção renal. Na suspeita de PTT, 
deve ser realizada de urgência 
Se a história for consistente com TMA induzida por 
droga: EVITAR! 
Resposta a plasmafere: 
 Normalização de plaquetas, redução das 
provas de hemólise 
Fazer em altas doses: 
 25-39ml/kg 
 Vol. recomendado: vol plasmatico 
estimado/dia 
TRATAMENTO SHU: 
O tratamento da SHU é feito com eculizumab 
(anticorpo monoclonal anti-CD5) 
Começar em 24-48h 
Objetivo: limitar injúria renal irreversível 
TRATAMENTO DE SUPORTE: 
Transfusão de CH se anemia severa ou sintomática. 
Transfusão de plaquetas se <20.000 ou <50.000 
Nessas anemias microangiopáticas trombóticas, 
principalmente na PTT é evitado o máximo transfundir 
plaquetas, porque quanto mais plaquetas forem dadas, 
mais plaquetas serão consumidas e formarão trombos, 
piorando o quadro de microtrombos. 
 
ketul
FEITO com eculizumab(anticopo monoclonal anti - CD5 ): crianças sem diarreia e mulheres pos-parto.
começar 24-48h. obj: limitar injuria renal irreverssivel.
outras opçoes:
- suporte: transfusao de CH
 transfusao de plaquetas