Adenoma Hipofisario

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Adenoma hipofisário
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Glândula localizada na sela túrcica
· Superiormente: quiasma óptico
· Lateralmente: seios cavernosos 
· Inferiormente: assoalho da sela túrcica 
"Glândula mestra": regula atividade de outras glândulas endócrinas
Hipotálamo -> Hipófise -> Tecidos periféricos 
Dividida em duas partes distintas:
· Hipófise anterior (adenohipófise)
· LH e FSH (gonadotrofinas)
· GH (hormônio do crescimento ou somatotrofina)
· TSH (hormônio estimulador da tireoide)
· ACTH (hormônio adrenocorticotrófico)
· Prolactina
· Hipófise posterior (neurohipófise) 
· Ocitocina (produzido no hipotálamo)
· ADH ou vasopressina (produzido no hipotálamo)
Adenomas hipofisários
Tumores benignos da hipófise no ponto de vista histológico (não dão metástase), mas podem ser agressivos no ponto de vista local
Responsáveis por aproximadamente 85% das lesões selares e 10% de todos os tumores intracranianos
Classificação: 
· Tamanho: microadenoma (< 1,0cm) ou macroadenoma (> 1,0cm)
· Funcionalidade: 
· Adenomas clinicamente não funcionantes
· Funcionantes (prolactinomas, corticotropinomas, somatotropinomas – acromegalia ou gigantismo – ou tireotropinomas)
Apresentações clínicas
Sintomas neurológicos 
· Alterações de campo visual: compressão do quiasma óptico
· Hemianopsia bitemporal
· Quadrantopsia superior bitemporal
· Redução da acuidade visual 
· Diplopia: 
· Compressão dos nervos oculomotores
· Expansão lateral do tumor
· Cefaleia: secundária a expansão selar, com características inespecíficas
Incidentaloma (achado incidental em exame de imagem realizado por outro motivo)
Anormalidades hormonais
	
	Deficiências hormonais (causadas por compressão do tecido hipofisário saudável pelo adenoma)
	Excessos hormonais
	LH e FSH
	Hipogonadismo hipogonadotrófico
Homens: redução de libido e disfunção erétil
Mulheres: alterações no ciclo menstrual
	
	ACTH
	Insuficiência adrenal secundária
	Síndrome de Cushing (pelos efeitos do hipercortisolismo -> qualquer natureza) dependente de ACTH (Doença de Cushing: adenoma hipofisário que leva ao excesso de cortisol)
	TSH
	hipotireoidismo secundário ou central
	Hipertireoidismo secundário ou central
Extremamente raro
	GH
	Criança: baixa estatura (+ hipoglicemia, aumento da massa de gordura)
Adultos: sintomas pouco específicos (redução de massa magra, redução de qualidade de vida, redução de massa óssea
	Criança: gigantismo hipofisário
Adulto: acromegalia (crescimento das extremidades)
	Prolactina
	
	Hiperprolactinemia: hipogonadismo hipogonadotrófico + galactorreia
ACTH 
Deficiência: cortisol baixo + ACTH normal ou baixo
· Cortisol inibe a liberação de ACTH, cega a resposta de ACTH ao CRH (liberador hipotalâmico de corticotrofina -> + importante estimulador da secreção de ACTH) e inibe a produção de CRH
· Investigação: procurar em um momento em que era para estar alto = de manhã
· Cortisol basal (8h): 
· Normal: ≥ 18 mcg/dL = exclui deficiência de cortisol
· Baixo: ≤ 3mcg/dL = confirma deficiência de cortisol
· Indeterminado: 3 - 18 mcg/dL 
· Teste de estímulo com ACTH sintético ou ITT (teste de tolerância a insulina -> hipoglicemia induzida por insulina ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal)
· Normal: cortisol após estímulo ≥ 18 mcg/dL = exclui deficiência de cortisol
· Baixo: cortisol após estímulo < 18mcg/dL = confirma deficiência de cortisol
Excesso: dosagem de cortisol basal sem utilidade -> presença de 2 exames alterados confirma hipercortisolismo
· Cortisol após 1mg dexametasona (inibe a liberação de cortisol, suprimir o ACTH): autonomia da secreção de ACTH -> se após a administração de dexametasona o cortisol vier aumentado -> hipercortisolismo
· Cortisol salivar à meia noite: perda do ritmo circadiano
· Cortisol livre em urina de 24h: aumento da produção de cortisol
TSH
Deficiência: presença de T4 livre persistentemente baixo com TSH (pequenas variações do T4 levam a grandes alterações do TSH):
· Baixo
· Inapropriadamente normal = hipotireoidismo central
· Discretamente elevado (habitualmente < 10 mU/L) -> produção de TSH biologicamente inativo pela hipófise doente
Excesso: presença de T4 livre elevado com TSH inapropriadamente normal ou elevado
Importante a presença concomitante de sintomas sugestivos de hipertireoidismo
GH 
Deficiência: dosagem de GH basal não tem utilidade (secretado de maneira pulsátil e a altas amplitudes, associado a fatores como estresse, exercício e sono)
· IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 -> liberado pelo fígado para mediar os efeitos metabólicos do GH) baixo na presença de doença hipofisária estrutural confirma deficiência
· Testes de estímulo para secreção do GH (ITT, clonidina, glucagon) 
Excesso: 
· IGF-1 e GH normais: excluem acromegalia
· IGF-1 e GH indubitavelmente elevados: confirmam acromegalia ou gigantismo (depende da faixa etária)
· Casos duvidosos: dosagem de GH durante teste oral de tolerância a glicose (glicose leva à supressão de GH)
LH e FSH 
Deficiência:
· Homens: testosterona matinal persistentemente baixa, na presença de LH normal ou baixo (alto = doença do testículo) confirma deficiência
· Mulheres: 
· Ciclos menstruais regulares excluem diagnóstico
· Estradiol baixo com LH normal ou baixo, associado a amenorreia ou oligomenorreia, confirma o diagnóstico
· Estradiol normal associado a amenorreia > teste da medroxiprogesterona
Excesso: tumores gonadotróficos habitualmente se comportam como adenomas não funcionantes
Prolactina 
Deficiência:
· Única manifestação: incapacidade de amamentar após a gestação
· Não existem protocolos diagnósticos ou reposições hormonais possíveis
Excesso: 
· Prolactina normal: exclui hiperprolactinemia
· Prolactina persistentemente elevada: confirma hiperprolactinemia
· Prolactinomas: valor da prolactina relacionado ao tamanho do tumor
· Adenomas não funcionantes podem levar à hiperprolactinemia por compressão da haste hipofisária
· Armadilhas: hiperprolactinemia induzida por medicamentos, macroprolactinemia (molécula de prolactina com peso molecular alto, mas sem efeito biológico alterado), efeito gancho (a dosagem pode vir baixa -> resolução: diluir a amostra)
Tratamento 
Cirurgia de hipófise via transesfenoidal: tratamento inicial de escolha nos seguintes casos: 
· Macroadenomas não funcionantes com sintomas neurológicos (ex: tumor que comprime o quiasmo óptico e leva à perda de campo visual)
· Macroadenomas com extensão supra-selar (alto risco de perda de campo visual)
· Acromegalia
· Doença de Cushing
· Tireotropinoma
Em caso de prolactinomas: tratamento clínico = feito com agonistas dopaminérgicos, independente do tamanho do tumor e da presença de sintomas neurológicos
· Cabergolina deve ser a 1ª escolha, devido a maior eficácia e menor taxa de efeitos adversos
Casos em que não é necessário realização imediata de cirurgia:
· Prolactinomas
· Microadenomas não funcionantes
· Macroadenomas não funcionantes restritos a sela túrcica e sem ameaça imediata à visão do paciente
Em caso de conduta inicial conservadora: monitorar crescimento tumoral e possível aparecimento de novos distúrbios hormonais
Insuficiência adrenal
· Menor dose de glicocorticoide necessária para controle de sintomas
· Hidrocortisona seria 1ª opção, mas não está disponível comercialmente no Brasil, só via manipulação
· Alternativas: Predinisolona e Prednisona
· Atenção: fornecer sempre documento com orientações para prevenção e tratamento de casos de crise adrenal
Hipotireoidismo: 
· TSH não é parâmetro de controle 
· Guiar dose de Levotiroxina pelo T4 livre (metade superior do valor de referência para normalidade) 
· Não iniciar reposição de Levotiroxina antes de avaliar e descartar insuficiência adrenal
Hipogonadismo masculino: 
· Homens sem interesse em fertilidade: testosterona (via IM ou transdérmica)
· Homens que desejam fertilidade: gonadotrofinas
Hipogonadismo feminino: 
· Mulheres sem interesse em fertilidade: estradiol (via transdérmica), associado à progesterona via oral (em caso de látero intacto)
· Mulheres que desejam fertilidade: indução de ovulação comgonadotrofinas 
GH:
· Necessidade de reposição em adultos é controversa (alto custo e benefício clínico incerto)
· Considerar reposição em pacientes que tenham desenvolvido deficiência de GH na infância
Referências
Goldman-Cecil. Medicine. 26ed. 2020
 
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