NEUTROPENIA FEBRIL

Prévia do material em texto

Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
NEUTROPENIA FEBRIL 
Fonte: Sanarflix 
 
1. Definição 
 
 mais comum 
 definição neutropenia: neutrófilo < 500 células/mm³ ou neutrófilos 
≤ 1000 com expectativa de queda 
 definição febril: temp. oral > 38,3°C ou 38°C persistente por > 1 hora 
/ temp. axilar = 37,8°C 
 neutropenia grave: neutrófilo < 100 células/mm³; grave porque há 
chance de ter infecção 
 neutropenia induzida por quimioterapia: é uma redução 
temporária como consequência do tratamento quimioterápico; 
maior risco de desenvolver infecção e de ser uma infecção severa 
 
2. Epidemiologia/etiologia 
 
 Ocorre em 80% dos tumores hematológicos (linfomas, leucemia) e 
10-50% nos tumores sólidos (mama, estomago...etc) 
 Incidência varia de acordo com o diagnóstico e com a 
quimioterapia 
 As infecções ocorrem através da transmissão de agentes 
infecciosos (pessoa/meio ambiente) mas o principal é através da 
flora endógena (80%) 
 - as bactérias estão em equilíbrio, a partir do momento que a 
imunidade baixa, passa a ter desequilíbrio e bactérias que antes 
não causavam infecção passam a ser agentes infecciosos. 
- o foco infeccioso é identificado na minoria dos casos, ou seja, 
entre 20 a 30% 
 
3. Agentes infecciosos mais comuns 
 
 Bactérias: 
- Gram negativos: pseudomonas aeruginosa 
OBS: Contudo, atualmente, devido ao uso de cateteres de longa 
permanência, antibioticoprofilaxia com ciprofloxacina e antibióticos 
empíricos para pseudomonas, o mais comum são gram positivas 
(staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus) 
 - Patógenos: 
Staphylococcus epidermidis (gram+): 
 mais comum / menor virulência (menor capacidade de causar 
infecção grave) 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
 para confirmar a presença desse patógeno precisa de 2 
hemoculturas positivas 
 
Staphylococcus aureus, Estreptococos, Enterococos (gram+): 
 infecções mais graves 
 
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, 
Acinetobacter spp (gram -): 
 infecções mais greves 
 
 Fungos 
 - Candida spp; Aspergillus spp 
 - É raro ter uma neutropenia febril que comece com o fungo sendo 
o agente, normalmente aparece após neutropenias prolongadas (5-7 
dias) 
 - Risco aumenta com a duração e a severidade 
 
 Vírus 
 - HSV1 e HSV2 (herpes simples) 
 - Herpes zoster extenso (ocupa mais de 1 dermátomo – paciente 
imunossuprimido) 
 - Herpes viroses humanas: EBV (epstein barr vírus), CMV 
(citomegalovírus), HSV 6A ou HSV B (herpes tipo 6 e tipo 8); comum ser 
uma reativação viral, ou seja, o paciente já teve no passado e como 
a imunidade baixou eles reaparecem 
 
4. Fisiopatologia 
 
 Quimioterapia não é seletiva, ou seja, não age só na célula do 
tumor, ela age nas células que estão se multiplicando, como por 
exemplo o bulbo capilar (por isso o cabelo pode cair), células da 
medula (hemácias, plaquetas e leucócitos – neutrófilo pode 
diminuir), células da mucosa (pacientes podem ter mucosites) 
 
 A diminuição de imunidade (efeito da quimioterapia) + a “quebra” 
da barreira mucosa + alterações na imunidade que a própria 
doença já causa = favorece a infecção e o quadro de 
neutropenia febril 
- Efeito da quimioterapia no sistema imune e na barreira mucosa: 
neutropenia  os neutrófilos existentes podem tornar-se 
desfuncionantes  translocação bacteriana para corrente 
sanguínea devido a quebra da barreira mucosa 
 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
 - Alterações na imunidade do paciente relacionados a neoplasia 
de base: 
 Comuns nos casos de tumores hematológicos (linfomas, 
leucemias) 
 Alteração da produção de anticorpos ou aumento da 
destruição dos complexos imunes (linfoma); 
 Defeitos na própria célula (leucemia e mieloma) 
 Uso de altas doses de corticoide (leucemias, linfomas, tumores 
do SNC) 
 
OBS: Nadir = onde ocorre a neutropenia; ponto de maior risco da 
infecção; entre o 10 – 14º dia após a quimioterapia 
 
5. Quadro clínico 
 
 Febre + quimioterapia há menos de 6 semanas 
 Presença ou não de sintomas infecciosos: é preciso estar atento pois 
a resposta inflamatória está diminuída, os leucócitos estão baixos, logo 
pode está acontecendo uma infecção grave por trás de uma 
“simples febre” em um paciente neutropênico 
 Febre unicamente – resposta inflamatória diminuída 
 
6. Diagnóstico da neutropenia 
 
 Hemograma completo; 
 Função renal; 
 Função hepática; 
 Hemocultura (2 pares de diferentes sítios); 
 
OBS: Se paciente tiver cateter de longa permanência deve-se coletar 
hemocultura do cateter porque se tiver infecção do cateter precisa 
tirar em algumas situações (relacionadas a germes específicos como 
S. aureus, pseudomonas, fungos, micobactérias; instabilidade 
hemodinâmica, endocartite, trombose, infec.do túnel do cateter, 
febre persistente) porque não ocorrerá melhora; 
 
OBS: Como saber se a infecção é do cateter? O crescimento da 
bactéria inicia com uma diferença de pelo menos 2 horas em relação 
a hemocultura periférica 
 
 Urocultura (quando houver sintomas urinários); 
 RX de tórax (quando houver sintomas respiratórios); 
 Pesquisa de toxina do Clostridium difficile (quando houver diarreia) 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
 Avaliar sinais de gravidade 
 Procurar foco infeccioso 
 História clinica detalhada 
 Exame físico completo (sinais vitais, mucosas, cateter de longa 
permanência) 
 
7. Estratificação de risco 
 
 Escore de risco: MASCC (Multinational Association for Supportive Care 
in Cancer) 
Características Pontuação 
Sintomas leves ou ausentes 5 
Sintomas moderados 3 
Sem hipotensão 5 
Sem DPOC 4 
Tumor sólido ou hematológico 
sem infecção fúngica 
4 
Sem desidratação 3 
Paciente ambulatorial (não 
internado no início da NF) 
3 
Idade <60 anos 2 
 
- Aplicado para todos os pacientes 
- Deve ser somado a avalição clínica 
- Alto risco: MASCC < 21 / Baixo risco: MASCC ≥ 21 
 
 Importância da estratificação: pacientes com baixo risco podem 
receber tratamento ambulatorial em alguns casos específicos 
OBS: A neutropenia severa (<100) e com duração > 7 dias, que não está 
no score mas é importante citar, pois já é um fator de risco. Ex: leucemia. 
Paciente deve ser internado 
8. Tratamento 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
 
 Iniciar antibiótico em até 60 minutos da chegada do paciente no PS 
(pois pode-se tratar de um patógeno de alta virulência) 
 Cobertura anti-pseudomonas 
- cefepime 
- piperacilina-tazobactan 
- carbapenêmicos – meropenem ou imipenem 
 Gram-negativos são mais graves e associadas a maior mortalidade na 
neutropenia febril. Dessa maneira, recomenda-se inicialmente o 
tratamento empírico voltado para bactérias Gram-negativas, sendo 
a cobertura para Gram-positivos secundária, mas desejável, por 
exemplo, quando se suspeita de infecções relacionadas a cateteres 
 A neutropenia febril é definida como < 500 neutrófilos/mm3 + 1 pico 
febril ≥ 38,3C ou ≥ 38C por mais de 1 hora. A medida imediata é coleta 
de culturas e ATB empírico. Quando há necessidade de cobrir 
pseudomonas o ATB utilizado é cefepime IV. Se houver sinais de 
infecção de pele, cateter, pulmão ou o paciente estiver hipotenso 
(possibilidade de infecção por patógeno gram positivo) deve-se 
associar vancomicina. Contudo, se houver possibilidade de 
tratamento ambulatorial (neutropenia durará < 7 dias, sem disfunção 
orgânica e sem manifestações gastrointestinais), o tratamento 
preconizado é ciprofloxacina + amoxacilina com clavulanato 
 
OBS: paciente com alergia a penincilina  ciprofloxacina + clindamicina 
ou aztreonam + vancomicina 
 Vancomicina: quando associar cobertura para gram+ com 
vancomicina já no primeiro momento? 
 - Em casos de instabilidade hemodinâmica 
 - Culturas prévias com gram+ (recente) 
 - Infecção cutâneaou de cateter venoso central 
 - Mucosite grave + profilaxia com quinolona 
 - Em casos de pneumonia 
 Em casos de febre persistente? 
- Paciente sintomático com uso de cefepime ou tazocin, febre 
persistente após 72 horas  deve-se associar com vancomicina 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
- Febre persiste após 96 horas  deve-se trocar o cefepime ou tazocin 
por carbapenêmico (mantendo o vancomicina) 
- Febre persiste após 5 a 7 dias deve-se associar anti-fúngico e 
procurar foco fechado (foco profundo – pulmão e seios da face – 
solicita tomografia da face e de tórax) 
 Quando suspender o antibiótico? 
- Em caso de foco definido: tempo preconizado para a infecção 
- Em caso de foco não definido: paciente deve estar afebril por pelo 
menos 48 horas e neutrófilos > 500 em 2 hemogramas consecutivos 
 Uso de fator estimulador de colônia/granulócitos (Granulokine) 
 - Vai na medula e estimula a produção dos granulócitos, ou seja, a 
produção dos neutrófilos 
 - Não está indicado de rotina 
 - Não impacta em mortalidade 
 - Diminui tempo de internação e morbidade 
 - Indicado apenas para os casos de neutropenia grave 
 Granulokine como profilaxia primária de neutropenia 
 - Em casos de risco de neutropenia febril > 20% 
9. Casos de tratamento ambulatorial 
 Paciente de baixo risco MASCC ≥ 21 
 Acesso fácil a unidade saúde < 1 hora 
 Acesso fácil a telefone e transporte 24h/dia 
 Orientação + adesão ao tratamento 
 Reavaliação precocemente 2, 3 dias) 
 Antibiótico: ciprofloxacina + amoxacilina-clavulonato 
 
10. Quando modificar esquema de antibiótico? 
 Resultado de culturas 
 Identificação do sitio primário 
 Baixo risco trocar para VO 
 Febre persistente 
 
Beatriz Maria Mesquita 
UEMA 
 
Pontos importantes: 
 Sempre suspeitar nos pacientes com febre e história de quimioterapia 
recente (< 6 sem) 
 Bactérias gram-positivas são os agentes mais comuns 
 Atenção para os sinais vitais e presença de cateter 
 Iniciar antibiótico com cobertura anti-pseudomonas nos primeiros 60 
minutos 
 Avaliar critérios para introdução imediata da vancomicina 
 Se febre persistente por > 72h, sem foco identificado, escalonar 
cobertura anti-microbiana 
 Manter antibiótico até neutrófilos > 500 e afebril por mais de 48h 
 Granulokine não impacta em mortalidade, mas reduz morbidade e 
tempo de internação. Usar com critérios.