2021 MED CIR 01 - MED Hipertensão Porta e Falência Hepática

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- ÍNDICE -
Diagnóstico Diferencial (HYPOTHESIS)
Prescrição
Desafio diagnóstico
Seção 1: 
A SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
INTRODUÇÃO
AS FUNÇÕES DO FÍGADO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
DADOS LABORATORIAIS
ESTADIAMENTO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À INSUFICIÊNCIA
HEPATOCELULAR
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
SÍNDROME HEPATORRENAL
COMPLICAÇÕES PULMONARES
DESNUTRIÇÃO
COAGULOPATIA
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS
DOENÇA ÓSSEA
CARDIOMIOPATIA CIRRÓTICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOCARCINOMA)
Seção 2: 
A SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTA
INTRODUÇÃO
ETIOLOGIA
HIPERTENSÃO PORTA PRÉ-HEPÁTICA
HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA
HIPERTENSÃO PORTA PÓS-HEPÁTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ESPLENOMEGALIA
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
ASCITE
CIRCULAÇÃO COLATERAL
ASCITE
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO
 INVESTIGAÇÃO
TRATAMENTO
COMPLICAÇÕES
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
OUTRAS COMPLICAÇÕES DA ASCITE
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
INTRODUÇÃO
FATORES DE RISCO PARA O SANGRAMENTO
ABORDAGEM GERAL
TRATAMENTOS INVASIVOS DA HIPERTENSÃO PORTA
Seção 3: 
CIRROSE HEPÁ TICA E SUAS CAUSAS
INTRODUÇÃO
CAUSAS DE CIRROSE
HEPATITES VIRAIS CRÔNICAS
MICROBIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
AVALIAÇÃO INICIAL
HEPATITE VIRAL B CRÔNICA
HEPATITE VIRAL C CRÔNICA
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
INTRODUÇÃO
FISIOPATOLOGIA
FATORES DE RISCO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ACHADOS LABORATORIAIS
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)
INTRODUÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
DOENÇA DE WILSON
INTRODUÇÃO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
HEMOCROMATOSE
INTRODUÇÃO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
APÊNDICE I
CIRROSE CARDIOGÊNICA
APÊNDICE II
CIRROSE X PROVA DE PEDIATRIA
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
FIBROSE CÍSTICA
GALACTOSEMIA
TIROSINEMIA
ATRESIA DAS VIAS BILIARES
CISTOS DE COLÉDOCO
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA FAMILIAR PROGRESSIVA
RAREFAÇÃO DOS DUCTOS BILIARES INTERLOBULARES
Diagnóstico diferencial - Hipertensão Porta -
Parte I
Caso 1
Aloísio, 38 anos, ex-tabagista e etilista eventual (sic), não vem se
sentindo bem. Grande apreciador de banho de lagoas, vem
evitando a atividade por conta de queixas constantes de náuseas,
fadiga e indisposição, o que motivou a procura de um serviço
médico. Após avaliação clínica sumária em um posto de saúde,
recebeu, surpreso, a prescrição de sulfato ferroso e a
recomendação de comer bastante feijão, sendo encaminhado a
um serviço de hematologia com o relato de "redução do
hematócrito". No entanto, Aloísio, descon�ado, ignorou as
recomendações do médico e voltou às suas atividades normais.
Duas semanas depois, os sintomas ganharam mais impor tância e
teve de voltar ao hospital, dessa vez, ao setor de Emergência.
Neste dia, como o hospital estava incrivelmente vazio, recebeu
maior atenção. Assim, além de mucosas hipocoradas, os
plantonistas acabaram por notar vasos sanguíneos que
caprichosamente desenhavam o abdome do paciente. Notaram
também que, apesar de plano, o abdome não era completamente
atípico, já que uma massa era palpada com a posição de Schuster.
De posse destes achados, um dos médicos, que era
gastroenterologista, resolveu proceder à videoendoscopia digestiva
alta do paciente, cujo resultado está demonstrado a seguir.
1) Qual é o diagnóstico sindrômico deste paciente?
Síndrome anêmica. Síndrome de hipertensão porta = circulação
colateral + esplenomegalia (detectada pela posição de Schuster) +
varizes esofagogástricas.
2) Como você classi�caria este distúrbio?
Hipertensão porta sem ascite = pré-hepática ou intra-hepática pré-
sinusoidal (TVP e esquistossomose). Como a ascite depende do
extravasamento de �uido pelos sinusoides hepáticos, hipertensão
porta pré-sinusoidal caracteristicamente cursa sem ascite.
3) Qual seria sua conduta terapêutica diante deste paciente se ele
viesse a apresentar hematêmese?
Estabilização hemodinâmica com cristaloides. Considerar
hemoderivados.
Terapia combinada: endoscopia (ligadura elástica) +
farmacológica (vasoconstritores – octreodite ou terlipressina). Nos
casos sem EDA disponível ou sangramento muito intenso:
tamponamento por balão (balão de Sengstaken-Blakemore).
Refratários: TIPS e derivação porto-sistêmica não seletiva de
emergência (mortalidade de 25%).
Caso 2
Jocasta, sexo feminino, 42 anos, enfermeira, procurou o
consultório de um endocrinologista para perder peso. Segundo o
relato da paciente, há algumas semanas seu abdome vinha
aumentando de tamanho, �cou mais doloroso e não conseguia
emagrecer. Desde o primeiro momento da consulta, no entanto, o
formato mais arredondado da barriga já fazia o médico perceber
que o problema era outro... Além disso, durante o exame físico,
após a manobra da "arranhadura", observou que a ausculta se
tornava mais intensa a 6 cm do rebordo costal direito.
A paciente nunca consumiu bebida alcoólica e utilizava apenas
anticoncepcionais orais. Tem o relato na família de um irmão, do
outro casamento do seu pai, ter uma doença do sangue, mas não
sabe dizer exatamente qual seria. Não havia turgência jugular,
nem edema de membros inferiores. Trazia consigo, ainda, exames
solicitados pelo médico de seu trabalho, mas que não tinham sido
interpretados: ALT 20 U/L, AST 15 U/L, proteína total 7,0 g/dl,
albumina 4,3 g/dl, bilirrubina total 1,0 mg/dl, TAP 75%, HBsAg
negativo, anti-HBs positivo, IgM anti-HBc negativo, IgG anti-HBc
positivo, IgG anti-HAV positivo, anti-HCV negativo.
1) Qual é o diagnóstico sindrômico desta paciente?
Síndrome de hipertensão porta (ascite + hepatomegalia).
2) Qual é a melhor forma de classi�car este quadro e qual é o
provável diagnóstico etiológico? Justi�que.
Hipertensão porta pós-sinusoidal
- Boa função hepática;
- Ascite sem esplenomegalia ou varizes de esôfago.
3) Como você investigaria o caso?
Paracentese diagnóstica:
ALTO gradiente = hipertensão porta;
BAIXO gradiente = doença do peritônio.
4) Caso o aumento abdominal fosse atribuído à cirrose hepática,
quais seriam as linhas gerais do tratamento?
Restrição de Na e diuréticos (espironolactona, furosemida). Se
refratária, paracenteses, TIPS, transplante ou shunt
peritoniovenoso.
Caso 3
Clara, 42 anos, dá entrada na emergência de um HU com quadro
de febre não aferida, dor e desconforto abdominal. Como o
médico de plantão estava em outro atendimento, foi avaliada pelo
acadêmico do sexto período mais capacitado para a função. O
acadêmico logo observou um aumento do volume abdominal.
“Será que estaria grávida?” — pensou imediatamente. No entanto,
a paciente negava atraso menstrual. Na história pregressa, a
paciente relata ser portadora do vírus B há dez anos, mas que
nunca fez acompanhamento. 
Ao exame, identi�cou-se um abdome batraquial, doloroso à
palpação profunda, mas sem sinais de irritação peritoneal. Foi
observado, também, hipertimpanismo central que prevalecia nos
�ancos quando em decúbito lateral. Espaço de Traube estava
ocupado. Baço palpável a 3 cm do RCE. Foram solicitados novos
exames laboratoriais, cuja principal alteração foi uma
pancitopenia (leucócitos frUi 1.700/mm3; hemácias
2.400.000/mm3 e plaquetas 30.000/mm3).
1) Qual é o diagnóstico sindrômico e o possível diagnóstico
etiológico desta paciente?
Ascite + esplenomegalia + pancitopenia = H. PORTA DEVIDO À
CIRROSE POR VÍRUS B.
2) Como justi�car o quadro de febre e a dor abdominal?
Peritonite Bacteriana Espontânea, justi�ca tanto a febre como a
dor abdominal.
3) Qual é o principal diagnóstico diferencial? Cite 3
características que possibilitam essa diferenciação.
Peritonite bacteriana secundária (glicose < 50mg/dl; proteína >
1g/dl; LDH elevada).
Insuficiência Hepatocelular - Parte II
Caso 1
Carlota Stefenanitz é uma bem-sucedida executiva de 38 anos,
que leva uma vida aparentemente invejável. No entanto, o que
poucos sabem é que, fora da empresa, ela é uma pessoa solitária e
com histórico de etilismo impor tante, inclusive já tendo sido
internadapor conta de uma crise de abstinência. Recentemente,
ela vem sendo acometida por uma terrível fadiga que a impede de
trabalhar adequadamente. Apresenta, ainda, um amarelamento da
pele e a mão constantemente vermelha na sua região palmar. Suas
mãos também parecem mais rígidas e seus amigos vêm notando
que as bochechas estão mais crescidas. Desesperada, tentou fazer
dieta, mas de nada adiantou a não ser a�nar ainda mais suas
pernas e braços. Procurou então atendimento médico para
esclarecer seu problema de saúde, sendo realizados os seguintes
exames:
1) Cite dois diagnósticos sindrômicos e a provável causa
associada.
Síndrome Ictérica.
Síndrome de insu�ciência hepatocelular. (hepatopatia crônica).
Doença hepática alcoólica.
No seu histórico médico, Carlota tem USG de abdome, realizado
há alguns anos, com o laudo: "fígado de textura hiperecoica com
in�ltração gordurosa difusa". Na época, ela tinha MC 33 kg/m2 e 
consumo reduzido de álcool.
2) Nesse caso, qual condição também deveria ter sido pensada e
qual seria a principal orientação para ela?
Doença hepática gordurosa não alcoólica.
Orientação: perda ponderal.
Caso 2
Teixeira, 55 anos, é um famoso jornalista que acaba de se afastar
da mídia por problemas de saúde. Tudo começou por uma de suas
avaliações de rotina, em que foram detectadas alterações nas
enzimas hepáticas (sic) que o conduziram ao inesperado
diagnóstico de hepati te B. O paciente se encontra assintomático e
não é hiper tenso, diabético ou por tador de qualquer morbidade.
Os demais exames laboratoriais se mostraram normais.
Acompanhado por um grande hepatologista, Teixeira está agora
em avaliação para saber se deve ou não entrar no protocolo de
tratamento antiviral especí�co. Seus achados sorológicos são:
HBsAg (+); anti-HBc toTd (+); anti-HBc IgM (-); HBeAg (+); anti-
HBe (-); anti-HBs (-); HBV-DNA > 20.000 Ul/ml. Diante destes
achados, o médico optou pelo início da terapia antiviral
especí�ca.
Com base nessas situações clínicas, responda:
1) As drogas que poderiam ser utilizadas no tratamento são:
( ) Interferon e tenofovir.
( ) Sofosbuvir e daclatasvir.
( ) Prednisona.
Resposta: Interferon e tenofovir.
2) O que mudaria na conduta se, em vez de sorologia positiva
para o vírus B, Sr. Teixeira apresentasse anti-HCV (+)?
Deveríamos con�rmar a infecção pelo HCV-RNA e solicitar a
genotipagem. O tratamento seria conduzido de acordo com o
genótipo do HCV.
Caso 3
Júlio, um aplicado estudante de Ciências Aeroespaciais de 25
anos, procurou atendimento médico esta semana, queixando-se
de indisposição. Ao exame, mostrava-se ictérico +/4+, afebril,
eupneico e hipocorado +/4+. Na ectoscopia, foram observadas
formações vasculares no tórax, que sumiam com a digitopressão,
rarefação de pelos e mamas aumentadas de tamanho. A
pontuação no miniexame do estado mental era de 29 pontos
(perdeu um ponto na estação do ano). Relatou que seus pais
faleceram muito cedo e a única coisa que sabia era que sua mãe
tinha morrido ainda jovem, em uma instituição psiquiátrica. A
namorada, que o acompanhava na consulta, contou à equipe
médica que, há seis dias, após diversas discussões no seu trabalho,
ele foi para casa e resolveu se isolar por alguns dias. Nesse
período, passou a notar alguns tremores e di�culdade para realizar
alguns movimentos, como a �exão da perna. A�ita, realizou uma
pesquisa na internet e imaginou que ele tivesse a mesma doença
de celebridades como Michael J. Fox e Muhammad Ali. O que
intriga o casal neste momento é que Júlio não recebeu
encaminhamento nem para um neurologista, nem um psiquiatra,
mas para um oftalmologista...
1) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica?
Doença de Wilson.
2) Cite o primeiro exame que realizaria na investigação desta
suspeita e uma droga utilizada no tratamento.
Dosagem da ceruloplasmina sérica.
Uso de quelantes de cobre: Trientina.
Caso 4
Januário, ex-ator de �lmes adultos, 45 anos, vem ao seu
consultório queixando-se de que não consegue mais emprego no
ramo. O principal motivo seria uma "queda na performance
artística" e, por isso, gostaria de tomar algumas das pílulas azuis
que seu vizinho vem usando. Quando questionado, refere
também cansaço progressivo nos últimos meses, palpitações e dor
abdominal em hipocôndrio direito de moderada intensidade.
Graças a essa dor, traz um exame de urina realizado no PS na
semana anterior que mostra densidade de 1.018, 2 piócitos por
campo, glicosúria +++/4+ e presença de cilindros hialinos. O
fígado está palpável a 4 cm RCD e há edema de membros
inferiores (++/4+). Antes de terminar o exame físico, você percebe,
ao olhar mais atento, uma discreta diferença de coloração, uma
espécie de "bronzeado", mais intenso na face, pescoço, regiões
extensoras dos antebraços e dorso das mãos e pernas.
1) Qual é o provável diagnóstico deste paciente?
Hemocromatose hereditária.
2) Cite dois exames laboratoriais que esperaria que viessem
alterados e o tratamento inicial para esta condição.
Ferritina e saturação da transferrina.
Flebotomias seriadas.
PRESCRICAO_MEDICA_MEDCIR01
Prescrição
Homem, 56 anos, hepatopata crônico por etiologia alcoólica,
classe funcional Child-Pugh C é admitido no pronto-socorro com
desconforto abdominal e abdome batraquial. Durante rápida
avaliação inicial, observa-se que o paciente apresenta confusão
mental, hálito de odor fétido e escleras ictéricas. Não relata
episódios de hematêmese, mas refere constipação há
aproximadamente 3 dias. Como já era sabidamente portador de
ascite e o exame físico não deixava dúvidas disso, foi prontamente
submetido à paracentese diagnóstica e de alívio (com a retirada de
6,5 L de líquido) que trazia: líquido amarelo-citrino, contendo 500
leucócitos, 300 polimorfonucleares, glicose 60 mg/dl; LDH
normal; proteína 0,9 g/dl. O gradiente de albumina soro-ascite
calculado foi de 1,8.
Com base nesse quadro clínico, faça a prescrição desse paciente:
1. Dieta oral branda, anticonstipante. Substituir
proteína animal por fonte vegetal. Lembrar que não há
necessidade de restrição proteica, pois a desnutrição
piora o prognóstico desses pacientes.
Caso a encefalopatia se mostre acentuada (grau III e IV), pelo
risco de broncoaspiração, a dieta deverá ser enteral. Com a
punção de acesso vascular, ainda na emergência, caso seja
iniciada hidratação venosa, teremos que fazer uma
hidratação mais parcimoniosa (ex.: 250 ml em alíquotas e
reavaliação seriada ou 1.000 ml em 24h) por conta do
paciente já ser um retentor de sal e água. Lembre-se que a
vasodilatação típica dos cirróticos leva a uma redução do
volume circulante efetivo.
2. Cefotaxime 2 g, IV, 8/8h, por 5 dias (Hoje D0).
Cefalosporina de 3a geração utilizada para o tratamento de
PBE. Ceftriaxone também poderia ser utilizado, embora o
perfil de resistência desenvolvido pela droga desencoraje a
sua utilização rotineira em muitos serviços. Amoxicilina +
clavulanato seria mais uma alternativa.
3. Albumina humana 20% 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas
+ 1 g/kg no 3º dia.
Nos casos de PBE, a albumina está indicada para a profilaxia
da síndrome hepatorrenal. Como o paciente já irá receber
uma carga elevada de albumina, não haverá necessidade de
uma reposição adicional em virtude da parecentese, uma vez
que isso traria um risco de sobrecarga de coloide.
4. Lactulose 20 ml, VO, 8/8h.
Essa dose pode ser aumentada gradualmente até 40 ml, 4/4h,
almejando-se a presença de 2/3 evacuações de fezes
pastosas/dia. Considerar neomicina, metronidazol ou
rifaximina em casos refratário. A LOLA (L-ornitina-L-
aspartato) também é uma opção a ser considerada.
5. Metoclopramida 10 mg, IV, 8/8h ou Bromoprida 10 mg,
IV, 8/8h.
Embora não haja recomendações formais, a utilização de
procinéticos poderia otimizar o trânsito intestinal, além de
funcionar como antiemético nessa situação.
6. Dipirona 1 g (2 ml), IV, até de 6/6h em caso de dor ou
febre.
7. Pesar o paciente em jejum.
Monitorização do edema e da ascite, sobretudo quando for
iniciada terapiadiurética.
8. Balanço Hídrico.
Atentar para desenvolvimento de oligúria indicativa de SHR.
Não há necessidade de sondagem vesical de demora. Caso o
paciente não seja cooperativo, formas alternativas de
monitorização, como utilização de sondas associadas a
preservativos, podem ser utilizadas.
9. Curva térmica e sinais vitais.
DESAFIO_DIAGNOSTICO_MEDCIR01
Desafio diagnóstico
Anamnese:
ID: mulher, 32 anos, casada, professora universitária.
QP: vômitos e dor abdominal.
HDA: paciente procurou serviço médico com queixa de vômitos
sanguinolentos em moderada quantidade, associados a dor
abdominal difusa iniciada nos últimos dois meses, mas com piora
acentuada há três dias. Nega qualquer padrão de irradiação da
dor, associação com alimentação, disúria ou alteração do hábito
intestinal.
HPP: nega ser hipertensa, diabética ou possuir história de alergia.
Não refere história prévia de litíase biliar nem faz uso regular de
medicamentos, exceto por anticoncepcionais.
H. Fam: pai de 68 anos, hipertenso, e mãe de 59, portadora de
doença do re�uxo e varizes essenciais. Tem um �lho sadio e
possui história de três abortos espontâneos.
H. Fisiol: questionada sobre a história reprodutiva, a�rma por
vezes apresentar ciclos menstruais irregulares e, por conta disso,
utiliza anticoncepcionais orais. Relata que, durante a gestação,
recebeu tratamento para sí�lis após detecção ocasional da
infecção num exame de sangue.
Hsoc: nega ser tabagista, etilista ou usuária de drogas IV. Dieta
sem restrições, levemente hipercalórica.
Exame Físico:
Ectoscopia: lúcida, hipocorada +/4+, afebril, acianótica,
anictérica, eupneica, em bom estado geral. PA 128 x 82 mmHg;
FC 88 bpm; FR 18 irpm.
ACV e AR: NDN
Abdome: atípico, peristáltico, �ácido, com dor abdominal difusa à
palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal e sem
massas palpáveis.
MMII: pulsos palpáveis, isóbaros. Ausência de empastamento de
panturrilhas. Nota-se a presença de livedo reticularis.
Exames Complementares:
Foram inicialmente solicitados hemograma, amilase,
transaminases, albumina, TAP, EAS e dosagem de beta-HCG cujos
resultados não acrescentaram nenhum valor ao caso. Realizada
tomogra�a computadorizada de abdome, cujo achado se mostra
abaixo:
Com base nesses dados, responda:
1) Qual a alteração observada pelo exame de imagem?
Trombose de veia porta.
2) Qual seria a hipótese diagnóstica para o caso?
Trombose de veia porta = excluir doença hepática (paciente não
tem). Avaliando outras causas... Mulher, história de abortos,
livedo reticularis, VDRL positivo + trombose de veia porta =
síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (a princípio primária).
3) Qual é a conduta terapêutica?
Uma grande di�culdade encontrada no manejo de pacientes com
doenças trombóticas e sangramento é que os tratamentos se
antagonizam. Por ora, o mais importante é a estabilização clínica
da paciente. A decisão sobre anticoagulação deve ser postergada
até que o risco de ressangramento seja mínimo.
A SÍNDROME DE
INSUFICIÊNCIA
HEPATOCELULAR
"O cão de caça alado de Zeus, Deve vir como um convidado
espontâneo ao seu banquete.
Durante todo o dia ele irá rasgar seu corpo em frangalhos,
deliciando-se furiosamente sobre o fígado escuro.
Não espere o fim dessa agonia, até que um Deus sofra
livremente por você."
Ésquilo (em "Prometeu acorren tado")
C omo podemos observar neste fabuloso trecho da mitologia
grega, o castigo de Prometeu por ter levado o fogo dos deuses
aos humanos foi ter um pedaço de seu fígado arrancado
diariamente. Graças à sua incrível capacidade de regeneração,
este castigo seria "eterno" até que algum Deus o libertasse por
piedade... Ao longo desta apostila, apesar de falarmos
novamente do fígado (a exemplo da apostila de "Síndrome
Ictérica"), você perceberá que teremos um enfoque diferente.
Nosso objetivo agora estará voltado basicamente para as
hepatopatias crônicas e a cirrose hepática. Estas condições são
responsáveis por duas síndromes principais. A primeira,
veremos neste capítulo, representada pela síndrome de
insuficiência hepatocelular. A segunda, discutida adiante, é a
síndrome de Hipertensão Porta (HP). A partir de agora,
convidamos você a embarcar num detalhado estudo do fígado e
das principais condições que o acometem, um tema que há
centenas de anos tanto fascina o ser humano!
QUADRO DE CONCEITOS
VIDEO_01_MEDCIR01
INTRODUÇÃO
MICROESTRUTURA HEPÁTICA
O fígado é o mais volumoso órgão interno do corpo humano, pesan do
aproximadamente 1-1,5 kg e representando 1,5-2,5% da massa
corporal magra. Funcionalmente, ele está organizado em pequenos
lóbulos. Observe na que estes lóbulos nada mais são que
polígonos construídos a partir de "muros de hepatócitos", (as principais
células do parênqui ma), contendo a veia centrolobular no meio e o
espaço-porta nos cantos. Cada espaço-porta, por sua vez, é formado
por uma tríade portal que possui no seu interior uma vênula (ramo da
porta), uma arteríola (ramo da artéria hepática) e um dúctulo biliar. Na
observamos ainda que estes "muros de hepatócitos" são
revestidos por células endoteliais e fagocitárias (células de Kupffer),
compondo o que denominamos de Sinusoides Hepáticos. E é justa‐ 
mente nestes sinusoides que caminha o sangue que "banha" os
hepatócitos.
MICROAR QUITETURA
Lóbulos Hepáticos (Polígonos) / centro: veia centro lobular /
"cantos": espaço-porta (tríade: vênula, arte ríola e dúctulo
biliar).
Zona 1: peri portal; Zona 2: interme diária; Zona 3: peri‐ 
venular.
PRINCIPAIS FUNÇÕES HEPÁTICAS
● Elimi nação de toxinas.
● Coorde nação do metabo lismo interme diário.
● Síntese de proteínas.
● Metabo lismo da bilirrubi na e síntese dos ácidos bilia res.
MANIFES TAÇÕES NA HEPATO PATIA
● Achado mais comum: fadiga.
● Aguda (neuro cardio vascula res) x Crônica ("estig mas hepá‐ 
ticos").
ESTADIA MENTO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
● Geral: escore de Child-Pu gh ("BEATA"): classes A, B e C.
● Transpla nte: escore de MELD.
COMPLICAÇÕES DA INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
● Encefa lopatia hepática.
● Síndrome hepa torrenal.
● Compli cações pulmo nares.
● Desnutrição.
● Coagulopatia.
● Anorma lidades hemato lógicas.
● Doença óssea.
● Hepato carcinoma.
FIGURA 1 
FIGURA 2 
Figura 1: O Lóbulo Hepático = unidade funcional do
fígado.
Figura 2: Entre os muros de hepatócitos... Como na
verdade o endotélio não está "colado" nos
hepatócitos, ainda existe entre eles outro espaço
(espaço de Disse).
O sangue que chega ao fígado é proveniente de duas grandes vias:
arterial (artéria hepática) e venosa (veia porta). Eles chegam ao órgão
através de seus ramos terminais no espaço-porta. Assim, percorrem um
caminho particular que se inicia pelos cantos do lobo hepático (zona 1
– periportal), percorre os sinusoides (zona 2 – intermediária) até
desembocar sequencialmente nas veias centrolobulares (zona 3 –
perive nular), sublobulares, supra-hepáticas (duas ou três) e veia cava
inferior.
Graças a essa disposição anatômica, as células de cada zona são
diferentes umas das outras e acabam reagindo de forma diversa às
agressões externas. Por exemplo, a zona 1 que é rica em nutrientes e
oxigênio, sofre menos nos estados de hipotensão que a zona 3, mais
distante do espaço-porta e, portanto, menos irrigada. Essa é uma das
explicações para a necrose centrolobular nos casos de hipóxia
tecidual.
Obs.: se você esqueceu estes conceitos, seria bom revê-los na
apostila de "Síndrome Ictérica"...
Por último, o fígado ainda dispõe de um sistema onde a bile é secre‐ 
tada, formado pelos canalículos biliares e que caminha num �uxo
contrário ao sanguíneo, vindo do centro para periferia. Estas estruturas
também estão descritas com mais detalhes no volume "Síndrome
Ictérica".
IMPORTANTE:
Antes de prosseguir, assista ao vídeo:
CIR204030
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC
Assinale a alternativa CORRETA. O sangue venoso portal pode
conter patógenos e toxinas entéricas neutralizadas no fígado por
células que agem como macrófagos residentes.Essas células são:
a) Hepatócitos.
b) De Kupffer.
c) Colangiócitos.
d) Endoteliais dos vasos hepáti cos.
e) Hepáticas estelares.
R. Agora que acabamos de citar esta célula, �ca mais fácil!
Resposta: letra B.
AS FUNÇÕES DO FÍGADO
Por conta de sua vascularização característica, além de receber sangue
do sistema arterial (como qualquer outro órgão), o fígado recebe
também todo o sangue originário dos intestinos (através da veia porta).
Com isso, acaba por exercer duas funções diferenciadas: eliminação
de toxinas e coordenação do metabolismo intermediário. Além dessas
funções, por conta da complexidade dos "hepatócitos", �ca a cargo do
fígado, também, a produção da maior parte das proteínas plasmáticas
do nosso organismo e o metabolismo da bilirrubina/formação da bile.
Vamos rever alguns detalhes:
1) Eliminação de Toxinas (biotransformação e detoxifica‐ 
ção): o fígado é capaz de eliminar substâncias tóxicas e inativar
diversos medicamen tos através de reações bioquí micas. Estas são
classi� cadas em reações de fase I e fase II e costumam ocorrer
sequencial mente.
● Fase I: oxidação, redução ou hidrólise. É nesta fase que
encontramos as famosas enzi mas do citocromo P-450. Das 50
isoenzimas já identi�ca das, a mais importante é a CYP3A4.
● Fase II:  enzimas conjugado ras como a glutationa, que
normalmente resultam em substâncias inativas.
No �nal dessas reações, o produto solúvel gerado é excretado na
urina ou na bile. Um grande exemplo é a transformação hepática
de amônia em ureia (ciclo de Krebs-Henseleit). A amônia é nociva
principalmente para o sistema nervoso central e a ureia, além de
menos tóxica, pode ser eliminada pelos rins. Curiosamente,
embora o papel principal seja desativar subs tâncias nocivas, em
alguns casos, é o próprio fígado quem as converte para a forma
ativa após metabolização.
2) Coordenação do Metabolis mo Intermediário: o fígado é
o "grande maestro" do metabo lismo intermediário, coorde nando os
nutrientes que ganham a circulação plasmá tica a partir do sistema
porta, de forma a armazená-los e redistribuí-los da melhor for ma
possível.
SAIBA MAIS
O fígado possui uma incrível capacidade de se regenerar e
ajustar o seu volume às necessidades do organismo, o que
pode ser notado após as hepatectomias e os transplantes
hepáticos. Em alguns animais, como os ratos, por exemplo, o
fígado é capaz de se regenerar totalmente após sete dias! Você
já parou para imaginar um coração infartado ou um rim
isquemiado que se renovasse dessa forma?? Seria o fim das
diálises e dos trombolíticos!!!
● Aminoácidos: a proteína da dieta é transformada em
aminoácidos que circulam no organismo e que são utili zados
para a síntese de novas proteínas, hormônios e nucle otídeos. Os
aminoácidos em excesso, não aproveitados pelos demais tecidos,
são utilizados como fonte de energia no fígado ou convertidos
em glicose (glico neogênese), corpos cetônicos ou gorduras. O
fígado não é capaz de metabolizar os aminoácidos de cadeia
rami �cada, que são, desta forma, utili zados pelo tecido muscu‐ 
lar.
● Carboidratos: com exceção do momento em que os
carboidratos são absorvidos da dieta (atuação da insulina), é o
fígado quem de�ne os níveis glicêmicos no organis mo!!!
Participam dessa regu lação dois fenômenos: a glicogenólise
(quebra dos estoques de glicogênio) e a gliconeogênese
(produção de glicose a partir de fontes não glicídicas, como os
aminoá cidos). Vários fatores in�uen ciam estimulando ou
inibindo estes processos, como insu lina, glucagon, epinefrina,
etc. Assim, a doença hepática pode produzir tanto hipogli cemia
(doença aguda) quanto intolerância à glicose (doença crônica).
● Metabolismo dos Lipídios: o fígado é o principal local de
síntese de ácidos graxos no organismo, gerados pelo excesso de
glicose. É no fígado também que os ácidos graxos se unem ao
glicerol para formar os triglicerídeos. O fígado gorduroso
(esteatose hepática) re�ete habitual mente um acúmulo excessivo
de triglicerídeos, resultante de um desequilíbrio entre a
biossíntese destes e sua secreção no plasma na forma de
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). O fígado é ainda
a principal fonte de colesterol endógeno e responsável por sua
captação, armazenamento e secreção na bile.
● Metabolismo das Vitaminas: o fígado é responsável pelo
armazenamento das vitami nas lipossolúveis A, D, E e K e está
envolvido com a capta ção e armazenamento de outras vitaminas
hidrosso lúveis como a tiamina, ciano cobalamina e piridoxina.
HIPOGLICEMIA OU HIPERGLICE MIA? 
Hipoglicemia leve (45 a 60 mg/dl) ocorre em aproximadamente
metade dos pacientes com hepatite viral aguda não complicada.
Como regra, estes pacientes não são hiperinsulinêmicos. Se a
doença hepática aguda for grave (hepatite fulminante), a
hipoglicemia pode ser acentuada e potencialmente fatal. A
intolerância à glicose, por outro lado, está associada mais
comumente à doença hepática crônica e cirrose. As
concentrações plasmáticas de insulina tendem a ser altas,
sugerindo um estado de resistência periférica. A resistência à
insulina também pode refletir uma maior secreção de glucagon,
ou mesmo a presença do shunt portossistêmico dos pacientes
cirróticos, que faz com que a insulina secretada pelo pâncreas
tenha menos “contato” com o fígado. Naqueles com hepatopatias
crônicas associadas a outros distúrbios (ex.: hemocromatose e
pancreatite crônica), o diabetes mellitus contribui para a
intolerância à glicose. Nestes pacientes, os níveis de insulina
sérica, ao contrário, estão baixos.
3) Síntese de Proteínas: o fígado é uma verdadeira "fábrica de
proteínas" no organismo. Com exceção das imunoglobulinas
(produzidas pelos linfócitos B), a maior parte das proteínas encon‐ 
tradas no plasma é sintetizada exclusivamente pelo fígado. São
exemplos dessas proteínas a albumina, os fatores de coagulação, os
carreadores e armazenadores (transferrina, ferritina,
ceruloplasmina), a proteína C-reativa, o angioten sinogênio, a alfa-
1-antitripsina, os fatores de crescimento, entre outros.
Toda vez que você estiver diante de uma lesão hepática aguda, você
deve atentar para os seguintes fatos:
Obs. 1: cada proteína possui uma velocidade de renovação
diferen ciada. Assim, em situações de falência hepatocelular,
proteínas que se renovam rapidamente, como os fatores de
coagulação, estarão reduzidas antes das proteínas que têm meia-
vida maior, como a albumina. Isso explica porque, na
insuficiência hepática, o alarga mento das provas de coagulação
precede a redução da albumina sérica.
Obs. 2: a concentração das proteínas plasmáticas nem sempre
reflete o grau de lesão hepática. Um exemplo disto é o
catabolismo acelerado em algumas condições, como coagulação
intravascular disseminada (para os fatores de coagulação) e
enteropatias perde doras de proteínas (para a albumina).
4) Metabolismo da Bilirrubina e Síntese dos Ácidos
Biliares
Como vimos no volume 1 de Clínica Médica - "Síndrome Ictérica" -
o hepatócito é responsável por captar a bilirrubina indireta,
transformando-a em bilirrubina direta, para que seja excretada na
bile. Assim, esperamos nas hepatopatias o acúmulo principalmente
de bilirrubina direta por lesão hepatocitária ou por di�culdade na
excreção de bilirrubina para os canalículos biliares.
Vamos aproveitar e entender mais um conceito com essa questão
do H.U. Onofre Lopes - UFRN:
Nos estados de choque, independentemente da causa, prevalece o
status de hipoperfusão tecidual, com hipóxia celular, o que gera um
metabolismo anaeróbico, sendo, portanto, a relação
lactato/piruvato sérico um importante marcador desse metabolismo.
A relação lactato/ piruvato está aumentada, sem, no entanto, haver
hipóxia celular:
a) Na insu�ciência hepática.
b) No pós-operatório de cirurgias de grande porte.
c) No diabetes mellitus.
d) Na glicólise aeróbica.
R. Distúrbio hemodinâmico, que se acompanha de má perfusão
tecidual generalizada (estado de choque). Sabemos também que
este fenômeno é multifatorial e decorre, principalmente,de uma
disfunção generalizada da microcirculação. Os principais
mecanismos implicados são os seguintes: (1) menor depuração
hepática de substâncias endógenas vasoativas; (2) liberação de
actina pelos hepatócitos necrosados, a qual sofre polimerização na
circulação periférica e lesa as células endoteliais; (3) ocorrência de
CIVD (pela coagulopatia hepática), com piora da disfunção
endotelial e isquemia de múltiplos tecidos. Muitos pacientes em
falência hepática aguda também apresentam quadro séptico
sobreposto às alterações citadas, o que agrava ainda mais o
distúrbio hemodinâmico. Evidentemente, este contexto de "caos
microcirculatório" é su�ciente para gerar um metabolismo
anaeróbio e acidose metabólica lática – que, no caso, estaria
associada à má perfusão tecidual e hipóxia celular. Todavia, mesmo
os portadores de falência hepática aguda, que ainda não se
encontram em franco estado de choque, já apresentam elevação do
lactato sérico (ou da relação lactato/piruvato, que não é
habitualmente pesquisada na prática clínica). Estes indivíduos
possuem um mecanismo adicional para o aumento do lactato
sérico, além da má perfusão e hipóxia celular: estamos falando da
DEFICIÊNCIA NA DEPURAÇÃO DE LACTATO! Temos que nos
lembrar de que o fígado é o principal local de metabolização do
lactato sérico e, por conseguinte, diante da perda das funções
hepatocitárias, é esperado um aumento do lactato sérico, mesmo
que o paciente não tenha evoluído com disfunção
microcirculatória. Assim, resposta: letra A.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Acabamos de rever a estrutura e as principais funções do
fígado. Até aqui tudo bem... Foram basicamente conceitos.
Mas, na prática, como definir que um paciente realmente
apresenta ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA?
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Muitos pacientes com doença hepática desenvolvem uma forma
clínica oligoassintomática, princi palmente nas fases iniciais da
doença, sendo o diagnóstico suspeitado por alterações em exames
laboratoriais de rotina. Dentre os principais achados inespecí�cos
desta fase temos a fadiga (mais comum), predomi nantemente noturna
e intermi tente, e os sintomas gastroin testinais inespecíficos,
como náuseas, vômitos, dor em hipocôndrio direito e hiporexia.
Quanto aos mais especí�cos, temos que levar em consideração se a
falência hepática é aguda ou crônica, se compensada ou
descompensada...
Na forma Aguda (hepatite B fulminante, por exemplo) vimos que
predominavam a icterícia e as manifestações circulatórias e
neurológicas, não havendo tempo para o aparecimento das manifes‐ 
tações clássicas da hepatopatia crônica, os famosos "estigmas
hepáticos". Este foi o nosso enfoque na primeira apostila do MED, você
se lembra?
Na forma Crônica, representada pela cirrose hepática, encontra mos
dois momentos distintos. A primeira fase da cirrose hepática é dita
"compensada" e o que a diferencia da "fase descompen sada" é a
ausência de compli cações da hipertensão porta ou da disfunção
hepática. Na primeira fase, a sobrevida média é de 9 anos, sendo que
a taxa de evolução para a "descompensada" gira em torno de 5-7% ao
ano. Na fase "descompensada", a sobre vida média é de 1,6 ano.
Condições como sangramento por varizes, síndrome hepatorrenal e
Carcinoma Hepatocelular (CHC) podem reduzir esses intervalos.
Doença Compensada
Estágio 1 (ausência de varizes ou ascite) – mortalidade de 1% ao
ano.
Estágio 2 (varizes, sem ascite ou sangramento) – mortalidade de
4% ao ano.
Doença Descompensada
Estágio 3 (ascite com ou sem varizes que nunca sangraram) –
mortalidade de 20% ao ano.
Estágio 4 (sangramento por varizes, com ou sem ascite) –
mortalidade de 57% ao ano.
→ Fase compensada: é nesta fase que começam a aparecer os sinais
relacionados aos distúrbios endócrinos do complexo hipe‐ 
restrogenismo – hipoandroge nismo.
Na disfunção hepática inicial, algumas vias metabólicas estão
alteradas, dentre elas a da metabolização do estrogênio – gerando o
hiperestrogenismo. Este leva a alterações vasculares cutâneas
representadas pelo eritema palmar e pelas telan giectasias
As telangiectasias do tipo "aranha vascular" (ou spider
angioma) são caracterizadas por uma dilatação arteriolar central que
se liga a capilares dilatados com disposição radial. São encontradas
especial mente no pescoço, na porção superior do tronco e dos
membros superiores. O eritema palmar é decorrente da vasodilatação
cutânea restrita à região palmar, principalmente nas regiões tenar e
hipotenar. O �uxo sanguíneo para essa região pode aumentar em até
seis vezes. Outra manifestação possível é a vasodilatação do pescoço e
tórax anterior, dando o aspecto de "colar hepático" ou "xale hepático".
Com relação à testosterona, sabemos que, embora a maior parte seja
transformada na forma ativa por ação da 5-alfa-redutase na próstata,
uma parte também se dá na pele e no fígado. Assim, na disfunção
hepática, temos um estado de hipoandrogenismo, responsável
pela queda da libido, impotência masculina, atrofia
testicular, redução da massa muscular (atro�a dos interósseos) e
rarefação de pelos (a distribuição dos pelos passa a respeitar o
padrão feminino). A ginecomastia é decorrente tanto do
hipoandrogenismo como do hiperestrogenismo.
Outras alterações observadas ainda incluem o baqueteamento
digital (ver causas adiante) e os sinais associados à hepatopatia
alcoólica, como o entumesci mento de parótidas e a contratura
palmar de Dupuy tren 
Por último, sabemos que a albu mina, produzida exclusivamente pelo
fígado, é a grande respon sável pela pressão oncótica (pressão que
"prende" o líquido no ambiente intravascular). Portanto, na
hipoalbuminemia, o líquido intravascular tende a migrar para o
interstício, levando à formação de edema.
(FIGURA 4). 
Figura 3: Manifestações clássicas da cirrose
hepática.
Figura 4: Telangiectasias e eritema palmar na
insuficiência hepática.
(FIGURA 5).
Figura 5: Contratura palmar de Dupuytren.
CAUSAS DE BAQUETEAMENTO (OU
HIPOCRATISMO) DIGITAL
Forma Hereditária
Doenças Intratorácicas e Pulmo nares
Carcinoma Broncogênico.
Outras neoplasias intratorácicas (Metás tase, Mesotelioma,
Tumor de Mediastino).
Supurações Crônicas (Empiema Pleural, Abscesso
Pulmonar).
Bronquiectasias.
Fibrose Cística.
Fibrose Pulmonar Idiopática.
Doenças Cardíacas
Cardiopatia Congênita Cianótica (ex.: Tetralogia de Fallot).
Endocardite Bacteriana Subaguda.
Doenças Gastrointestinais
Observe como já apareceu na UFCSPA - RS:
A enfermidade de Dupuytren:
a) Está relacionada à doença ocupacional.
b) Inicia, na maioria dos casos, pelo comprometimento do quarto
e do quinto quirodáctilos.
c) Adere a músculo e nervos da mão.
d) Raramente compromete as duas mãos.
e) Acomete mais frequentemente mulheres após a menopausa.
R. Na Doença de Dupuytren ocorre uma �brodisplasia da fáscia
palmar com espessamento, formação de nódulos e cordas que
levam à deformidade em �exão dos dedos. É doença idiopática,
apresentando alguns fatores relacionados: DM, alcoolismo, uso de
drogas (ex.: anticonvulsivantes). Não existe associação ocupacional
comprovada. Tipicamente, afeta homens brancos, em torno da 7ª
década de vida. Em geral, é bilateral. Os dedos mais
frequentemente acometidos são os ulnares (anular e mínimo) e
eventualmente o polegar. Atenção para a alternativa C, pois a
doença acomete a fáscia palmar (tecido super�cial, logo abaixo do
subcutâneo), porém, durante a cirurgia, muito frequentemente, o
tecido doente encontra-se aderido aos tecidos profundos,
principalmente aos nervos, com risco de lesão. Resposta:
alternativa B.
→ Fase descompensada: aqui aparecem as complicações da
Hipertensão Porta e da Insu�ciência Hepatocelular. Na verdade,
essas síndromes não são excludentes, mas convivem de forma bem
próxima. O paciente que faz encefalopatia por disfunção hepática,
por exemplo, também encontra no shunt portossistêmico da
hipertensão porta (desvio do sangue do sistema porta para a
circulação sistêmica, sem passar pelo fígado), um mecanismo
de�agradorda encefalopatia.
Assim, poderíamos dizer que esta fase é marcada por:
● Hipertensão porta e suas consequências (varizes esofago gástricas,
ascite, circulação colateral abdominal, esplenome galia);
● Encefalopatia hepática;
● Síndrome hepatorrenal;
● Complicações pulmonares;
● Desnutrição;
● Coagulopatia e anormalidades hematológicas;
● Doença óssea;
● Hepatocarcinoma.
Devido às particularidades de cada uma dessas complicações, ao �nal
deste capítulo, elas serão abordadas de forma mais especí�ca. A
hipertensão porta e suas consequências serão revistas no capítulo
seguinte.
DADOS LABORATORIAIS
Quando se quer avaliar a presença de doença hepática, ouvimos
frequentemente o termo "provas de função hepática". No entanto,
observe que este não é um nome muito adequado, pois algumas
dessas provas não avaliam necessariamente a capacidade de síntese ou
metabolização do fígado, mas sim lesão celular ou �uxo biliar
obstruído (ex.: ALT e fosfatase alcalina). Além disso, outro cuidado que
se deve ter é que os testes nunca são diagnósticos e devem ser
avaliados caso a caso, podendo estar normais em hepatopatas graves
ou mesmo anormais em indivíduos sem doença hepática.
A abordagem inicial de um quadro suspeito de disfunção hepática
deve incluir, inicialmen te, os seguintes exames: amino transferases
(transaminases), fos fatase alcalina, albumina, bilirru binas e tempo de
protrombina.
Já falamos bastante das transaminases, da fosfatase
alcalina e da bilirrubina na apostila de "Síndrome
Ictérica". Você se lembra?
Cirrose Hepática.
Esquistossomose.
Doença Inflamatória Intestinal (Crohn, Retocolite).
Diarreia Crônica.
Uso de Laxantes.
SAIBA MAIS
Atualmente, com a identifi cação mais precoce de pacientes
com doença hepática crônica pela avaliação não invasiva de
fibrose com a Elastografia Transitória (ET), um novo termo foi
criado: a doença hepática crônica avançada compensada (do
inglês cACLD – compensated Advanced Chronic Liver Disease).
Ele seria equivalente ao termo anterior "cirrose compensada".
Na ET, os pontos de corte estabelecidos foram: < 10 Kpa (na
ausência de outros sinais clínicos, afasta-se cACLD); 10-15 Kpa
(necessários outros testes confirmatórios); e > 15 Kpa
(altamente sugestivos de doença hepática crônica). Outro
termo importante a ser conhecido é a "hipertensão porta
clinicamente significa tiva" quando teremos um gradiente
venoso de pressão porta (ver adiante) ≥ 10 mmHg e ausência
de varizes esofagogástricas.
● Aminotransferases (transami nases): são duas enzimas, a
aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e a alanina aminotrans‐ 
ferase (ALT ou TGP), liberadas na corrente sanguínea após lesão da
membrana do hepatócito. A ALT é praticamente exclusiva do fígado
enquanto a AST pode ser encontrada também no miocár dio,
músculo esquelético, rim, cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e
hemácias. Ao contrário do que se poderia esperar, não existe boa
correlação entre os níveis de transaminases e o grau de lesão celular!
● Fosfatase Alcalina: enzima localizada na membrana do
hepatócito próxima ao canalí culo biliar. Pode estar presente em
outros locais como o osso, a placenta e o intestino delgado.
Elevações discretas podem estar presentes em idosos, crianças e
adolescentes em fase de cresci mento, gestantes e pacientes dos tipos
sanguíneos O e B sem doença hepática subjacente. A elevação da
Gamaglutamil transferase (Gama-GT) ou da 5' nucleotidase podem
diferenciar a elevação da fosfatase alcalina produzida no fígado das
produ zidas em outros tecidos.
● Bilirrubina total e frações (direta e indireta): detalhado no
volume de "Síndrome Ictérica", este teste se relaciona à função
excretora e detoxi�ca dora do fígado. A hiperbi lirrubinemia é um
fator de mau prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo
principalmente à custa da fração direta. Amônia sanguínea e
bilirrubina urinária também podem ser utilizadas nesse sentido.
Com relação aos demais exames:
● Albumina: como é produzida exclusivamente pelo fígado, trata-se
de um teste valioso da função de síntese do órgão. No entanto,
como circula durante muito tempo no plasma (meia-vida de 15 a 21
dias, com degradação diária de apenas 4%) é um parâmetro ruim
para disfunções leves ou agudas. Os níveis associados à hepatopatia
crônica estão abaixo de 3 g/dl. Outras condições associadas incluem
desnutrição, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteína e
infecções crônicas (ação da IL-1 e TNF). Quando solicitamos a
dosagem de proteína total do plasma, além da albumina, outra
importante classe de proteínas plasmáticas está incluída – as
globulinas – entre as quais se incluem as gamaglobulinas
(imunoglobuli nas produzidas por linfócitos B). Com a disfunção
hepática, menos bactérias oriundas da circulação porta são
depuradas e ocorre um aumento na produção de imunoglobulinas.
Com isso, as gamaglobulinas encontram-se elevadas na doença
hepática crônica, sendo alguns isotipos sugestivos de determinadas
doenças, como hepatite autoimune (IgG), colangite biliar primária
(IgM) e doença hepática alcoólica (IgA).
Obs.: como a albumina é um marcador do estado nutricional,
aqueles com maior deficit nutricional são também os que
apresentam menor albumina plasmática. No entanto, apesar de
alguns pacientes apresentarem hipoalbuminemia grave, não há
nenhum estudo que comprove o benefício da sua reposição.
Conclusão: cuidado com a restrição proteica nestes pacientes...
● Tempo de Protrombina (TAP): considerando que o fígado é o
local de síntese dos fatores de coagulação e que a meia-vida destes
fatores é muito mais curta do que a da albumina, as provas da
coagulação constituem uma das melhores medidas da função
hepática. O fator VII tem uma meia-vida de aproximadamente seis
horas e, portanto, é o primeiro a se alterar, tornando-se muito
importante para os casos agudos.
Apesar de não muito bem validados, existem outros
marcadores séricos indiretos de fibrose
avançada/cirrose:
● Níveis séricos de laminina, peptídeo pró-colágeno tipo III, ácido
hialurônico e a própria plaquetopenia (principalmen te na
hepatite crônica C).
● Testes Enzimáticos: guanase (elevada na hepatite viral aguda);
desidrogenase glutâ mica (GIDH, associada à necrose hepática
mesmo quando as transaminases estão em queda) e a pseu‐ 
docolinesterase (reduzida no deficit de síntese hepática e de
valor prognóstico na evolução da cirrose).
● Testes de Função: clearance do verde de indocianina
(depuração hepática exclusi va), teste da aminopirina (medido no
ar exalado), capacidade hepática de eliminação da galactose e
teste MEGX (injeção intrave nosa de lidocaína).
Veja mais esta questão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG
Marque a alternativa INCORRETA. São preditores de cirrose em
adultos com conhecimento ou suspeita de doença hepática:
a) Discriminante de Bonacini de cirrose maior que 7.
b) Presença de ascite.
c) Presença de aranha vascular.
d) Contagem de plaquetas menor que 200.000.
R. Vamos aprender um conceito com esta questão! Buscando
avaliar a probabilidade de desenvolvimento de cirrose em
pacientes com doença hepática suspeita ou conhecida, alguns
fatores já foram listados, entre eles: (1) presença de ascite; (2)
aranhas vasculares; (3) contagem de plaquetas < 160.000/mm3.
Outro parâmetro que pode ser utilizado na prática é o escore
discriminante de Bonacini (escore > 7). Este escore utiliza em seu
cálculo a contagem de plaquetas, a relação ALT/AST e o INR do
paciente. Assim, esta questão para lá de especí�ca, por utilizar um
valor inadequado das plaquetas, torna o item D a melhor opção a
ser marcada.
ESTADIAMENTO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
Diante de um hepatopata crônico, algumas perguntas se impõem ao
médico que o assiste. Qual é o grau de disfunção hepática desse
paciente? Quais são os índices de mortalidade nesta faixa de exames
laboratoriais? Existem tratamentos que estariam indicados ou
contraindicados de acordo com a doença hepática desse paciente?
Além disso,imagine que dois médicos, um do México e outro do
Paquistão venham a trazer relatos de caso de seus países de origem...
Como padronizar a de�nição de um hepatopata leve ou grave???
Na tentativa de melhorar todos esses aspectos, foi desenvolvida a
classi�cação de Child-Pugh, base ada num esquema de pontuação e
interpretação conforme as tabelas a seguir.
Para �ns de transplante e avaliação de risco, considera-se um quadro
descompensado a partir da classe B (Child ≥ 7). Gravou a
classi�cação??? Então, para facilitar, memorize a imagem!
Outro escore funcional adotado para a doença hepática é o MELD
(Model for End-Stage Liver Disease), mais simples e com melhor
capacidade de prever a sobrevida dos hepatopatas, quan do
comparado à classi�cação de Child-Pugh. Este escore baseia-se em
apenas três variáveis: bilirrubina, INR e creatinina. Na prática, o
escore MELD é utilizado principalmente para pacientes com doença
descompensada, a �m de determinar a prioridade na �la do
transplante. Outros usos do MELD incluiriam a seleção de pacientes
para realização de TIPS e como marcador prognóstico em condições
como hepatite alcoólica, síndrome hepatorrenal e hemor ragia
digestiva.
Observe a seguir a fórmula do escore MELD:
Existe ainda uma variação deste escore para crianças menores de 12
anos conhecido como PELD.
PONTUAÇÃO CLASSI FICAÇÃO
5 a 6 pontos Grau A
7 a 9 pontos Grau B
10 a 15 pontos Grau C
ESCORE MELD (CÁLCULO)
10 x [0,957 x loge (creatinina mg/dl) + 0,378 x loge
(bilirrubina mg/dl) + 1,12 x loge (INR)] + 6,43
a) Caso os valores de laboratório sejam menores que 1,0,
arredondar para 1,0.
b) A creatinina poderá ter valor máximo de 4,0, caso seja
maior que 4,0, considerar 4,0.
c) No caso de necessidade de realização de diálise duas ou
mais vezes na última semana, o valor da creatinina será
considerado como 4,0.
d) Existem outras fórmulas disponíveis para o cálculo, como
o MELD modificado pela UNOS (utilizado pelo serviço de
transplantes nos EUA) e o MELD de acordo com o sódio
(MELDNa).
Obs.: loge = logaritmo neperiano (presente em qualquer calculadora
científica).
ESCORE PELD (CÁLCULO)
10 x [0,480 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,857 x loge (INR) -
0,687 loge (albumina mg/dl) + 0,436 (se até 24 meses de
vida) + 0,667] – se tiver deficit de crescimento menor que
duas vezes o desvio-padrão para idade
a) Caso os valores de laboratório sejam menores que 1,
arredondar para 1,0.
b) Cálculo do valor do deficit de crescimento baseado no
gênero, peso e altura.
c) Ajustamento do PELD para harmonização com o MELD:
multiplicar por 3 e arredondar para valor inteiro.
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - HMASP
Fazem parte da classi�cação de Child-Pugh para avaliação prog-
nóstica da doença hepática crônica, EXCETO:
a) Bilirrubina.
b) Albumina.
c) Ascite.
d) Creatinina.
e) Encefalopatia.
R. A famosa classi�cação de Child-Pugh tem como objetivo
estrati�car o indivíduo cirrótico em três grupos de gravidade e
sobrevida. Para a de�nição do "Child" de um paciente, analisamos
cinco variáveis: bilirrubina total, presença ou não de encefalopatia
hepática, presença ou não de ascite, TAP/INR e albumina sérica.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2016
PUC - SOROCABA - PUC-SP
Um homem de 56 anos, com cirrose grave, procurou hepatolo-
gista para avaliar a possibilidade de transplante hepático. Ele foi
informado que as prioridades são estabelecidas pela escala MELD.
Quais dos seguintes elementos fazem parte da escala MELD?
a) Contagem de plaquetas.
b) Bilirrubinas totais.
c) Albumina sérica.
d) Grau de encefalopatia.
R. Mais uma questão clássica! O chamado MELD (Model for End-
stage Liver Disease) consiste em um escore que avalia a gravidade
da doença hepática crônica que utiliza três variáveis laboratoriais
(bilirrubina, creatinina e INR), visando predizer a sobrevida em três
meses. Devido à sua acurácia em determinar a mortalidade a curto
prazo em pacientes com cirrose hepática, o MELD é usado para
estabelecer prioridades entre os pacientes que estão aguardando
transplante hepático. Resposta: letra B.
O ALUNO PERGUNTA
Existe alguma forma de diferenciar a pontuação da ascite
na classificação de Child-Pugh? Algumas ques tões que
não usavam denomi nações como moderada ou refratária
me deixaram na dúvida.
Esta é uma ótima pergunta! A avaliação da ascite costuma ser
mais subjetiva, pautada na observação de cada examinador.
Embora não seja consenso, o International Club Ascites, em
2013, propôs o seguinte sistema de gra dação que pode lhe
ajudar:
Grau 1: ascite leve detectada apenas por USG;
Grau 2: ascite moderada que se manifesta por distensão
simétrica moderada do abdome;
Grau 3: ascite volumosa/grave com distensão abdominal
marcante.
Mas repare que, mesmo usando essa classificação, ainda
continua algo subje tivo.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose hepática é a biópsia, cuja
amostra pode ser obtida por via percutânea, transjugular, lapa-
roscópica ou por agulha �na guiada. A biópsia também contribui na
investigação da causa e de�nição de prognóstico. Contudo, diante de
evidências clínicas, laboratoriais e radiográ�cas fortemente sugestivas,
não há necessidade de que seja realizada rotineiramente. Sobretudo se
não altera o manejo do paciente! Ao longo da abordagem inicial,
algumas causas se mostrarão mais evidentes. Nesse caso, cada uma
delas terá um tratamento especí�co e que será discutido adiante, na
seção "Causas de Cirrose". Por ora, passaremos para uma análise geral
das principais complicações associadas à insu�ciência hepatocelular.
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
Graças à síndrome de insufi ciência hepatocelular, teremos
caracteristicamente na forma crônica "descompensada" das
hepatopatias e, por vezes, também em algumas formas agudas
(ex.: hepatite fulminante), o surgimento de distúrbios clínicos
mais graves. Entre eles, poderíamos destacar a encefalopatia
hepática; síndrome hepatorrenal; complicações pul monares;
desnutrição; coagulo patias; etc. Abaixo iremos detalhar cada
uma delas. Complicações como ascite e varizes de esôfago, que
também aparecem nessa fase, devem-se mais à síndrome de
hipertensão porta e, por isso, serão revistas no próximo capítulo.
QUADRO DE CONCEITOS
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
INTRODUÇÃO
A Encefalopatia Hepática (EH) é, por de�nição, um quadro reversível,
caracterizado por alterações neurológicas de graus variados
decorrentes da falência hepática. Pode ser encontrada nas lesões
agudas (hepatite fulminan te) ou nas crônicas (mais comum). O
mecanismo é relacionado à presença de "toxinas" intestinais que
chegam à circulação sem serem depuradas tanto por disfunção
primária dos hepató citos (insu�ciência hepatocelular) quanto por
shunt portossistêmico (hipertensão porta).
Dentre essas substâncias, a mais importante é a amônia, produzida
pelos enterócitos a partir da glutamina e pelo catabolismo proteico das
bactérias colônicas sobre fontes nitrogenadas como as proteínas
ingeridas! Em condições normais, o fígado transformaria a amônia em
ureia ou glutamina, eliminando-a pelas fezes e urina, o que não ocorre
na disfunção hepática. Como resultado, a amônia arterial está elevada
em 90% dos pacientes com EH. Cabe apenas marcar que, apesar de a
hiperamonemia levar à encefa lopatia, os níveis séricos desta
substância não se correlacionam com a gravidade da EH.
Outros componentes participantes seriam: mercaptanos, neurotrans‐ 
missores inibitórios do SNC como GABA ou seus estimulantes como
os benzodiazepínicos endógenos.
CLASSIFICAÇÃO
Após o Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em Viena
(1998), foi formulada uma classi�cação da Encefalopatia
Hepática  (EH) que ajudou a entender melhor o comportamen to
desta condição, com base no mecanismo subjacente. Vejamos:
De acordo com a evolução, a EH pode ser ainda classi�cada em:
(1) Encefalopatia Hepática Episó dica (Esporádica);
(2) EncefalopatiaHepática Recor rente (períodos de EH com duração
de até seis meses);
(3) Encefalopatia Hepática Persis tente (alterações permanentes com
períodos de exacerbação com EH franca).
DIAGNÓSTICO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
● Classificação por condição subjacente:
» Tipo A: associada à falência hepática aguda;
» Tipo B: associada a by-pass portossistêmico;
» Tipo C: associada à cirrose e à hipertensão porta.
● Classificação por evolução:
Episódica (esporádica)/Recor rente/Persistente.
● Classificação por gravidade:
Mínima/Graus I, II, III e IV.
● Classificação por fator desen cadeante:
Espontânea/Precipitada (lem brar hemorragia digestiva,
alcalose, hipocalemia e uso diuréticos!!!).
● Tratamento:
» Não fazer restrição proteica - substituir fonte
animal/repor BCAA;
» Medicamentosa: lactulose – associada ou não à
rifaximina. Opções: neomicina, metronidazol.
SÍNDROME HEPATORRENAL
● Patogênese:
» Vasodilatação esplâncnica;
» Vasoconstrição renal exacer bada.
● Diagnóstico:
» Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepá tica
avançada e hipertensão porta;
» Creatinina elevada que não melhora com reposição de
albumina e remoção de diuré ticos;
» Parênquima preservado (sem causa pré-renal, renal
intrínseca ou pós-renal aparen te).
● Classificação:
» Tipo 1: rápida progressão da insuficiência renal (< duas
semanas), geralmente precipi tada por PBE. Prognóstico
ruim;
» Tipo 2: evolução é mais insidiosa, espontânea, associada
à ascite refratária. Prognóstico melhor.
● Tratamento:
Albumina + vasoconstritor (ter lipressina, octreotide,
midodri ne)/transplante hepático.
Tipo A EH associada à falência hepática aguda.
Tipo B EH associada a by-pass portossistêmico (sem le‐ 
são hepatocelular intrín seca).
Tipo C EH associada à cirrose e à hipertensão porta.
Devemos entender que não existe nenhum exame laboratorial que
con�rme o diagnóstico de EH, sendo, portanto, eminentemente
clínico! Dessa forma, na primeira abordagem de um paciente com
suspeitas de EH, outros diagnósticos diferenciais devem ser levados em
consideração:
Nos casos agudos, o aparecimento dos sintomas é mais rápido e
associado a rebaixamento do nível de consciência que pode levar ao
coma em algumas semanas. A grande preocupação é com o edema
cerebral e o risco de herniação.
Nos quadros crônicos, a apresen tação é mais característica e composta
por dois fatores:
(1) Embora a maior parte dos cirróticos se apresente sem sintomas
evidentes (EH mínima), a história típica é daquele paciente que
começa a se mostrar confuso, com alteração do ciclo sono-vigília
e da personalidade. Depois do primeiro episódio, até o paciente é
capaz de reconhecer que está �cando "diferente". Alguns se
compor tam de maneira mais agressiva e outros se mantêm
sonolentos no leito.
Para facilitar a abordagem, foi sugerida uma classi�cação em
estágios (veja na tabela a seguir):
(2) O paciente apresenta algum fator de descompensação (ainda que
possa ser também espontânea). A Hemorragia
Gastrointestinal é o principal deles! Veja a seguir os mais
importantes:
Entendendo os fatores princi pais...
● Hemorragia digestiva: o sangue liberado no tubo digestivo é
digerido pelas bactérias colônicas. Do meta bolismo da
hemoglobina, forma-se mais amônia. Esta amônia é prontamente
absor vida pelos enterócitos, desen cadeando a EH. O acúmulo
destas substâncias na consti pação também predispõe ao
quadro.
FATORES PRECIPITANTES NA ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA
Hemorragia gastrointestinal.
Hipocalemia e alcalose metabólica.
Constipação.
Diuréticos, hipovolemia e desidratação.
Excesso de proteínas na dieta.
Hipóxia.
Infecção (urinária, peritonite, etc.).
Medicações (narcóticos, sedativos, etc.).
TIPS e procedimentos cirúrgicos.
● Alcalose metabólica: o pH plasmático mais alcalino converte
a forma ionizada NH4
+ (amônio) na forma não ionizada NH3
(amônia). Esta última, por ser lipossolúvel, passa livremente na
barreira hematoencefálica, aumentan do a impregnação cerebral
da neurotoxina.
● Hipocalemia: aumenta a produção renal de NH3, por reduzir o
pH intracelular das células tubulares proximais (saem íons K+ em
troca de íons H+). A maior produção de NH3 e a precipitação de
uma alcalose fazem da hipocalemia um fator desen cadeante de
encefalopatia hepática.
● Os diuréticos de alça (furose mida) e os tiazídicos podem
causar encefalopatia em cir róticos (se usados indiscri‐ 
minadamente), por provoca rem hipocalemia e alcalose
metabólica...
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO 
PRETO - SCMRP - SP
Paciente cirrótico, chegou ao pronto socorro com quadro de
sonolência, inversão do ciclo sono-vigília, asterix e ascite. Qual o
diagnóstico mais provável e a melhor forma de comprovar a
hipótese clínica?
a) Encefalopatia hepática; dosagem de amônia sanguínea.
b) Encefalopatia hepática; protocolo da ressonância nuclear
magnética de manganês que impregna nos núcleos da base.
c) Encefalopatia hepática; diagnóstico clínico.
d) Hematoma subdural; TC de crânio.
R. Paciente cirrótico com quadro de sonolência e inversão do ciclo
sono-vigília... Em que pensar? Tais achados neurológicos sugerem
encefalopatia difusa, os quais, em conjunção com asterix, nos farão
pensar em Encefalopatia Hepática (EH). Não existe nenhum exame
laboratorial que con�rme o diagnóstico de EH, sendo, portanto,
eminentemente clínico (A e B erradas). Diante de todos os achados
descritos, a hipótese de hematoma subdural é muito remota;
lembre que asterix assinala etiologia metabólica para o quadro de
encefalopatia (D errada). Resposta: letra C.
Embora não sejam obrigatórios, na prática, podemos acrescentar
alguns testes psicométricos especí�cos (ex.: teste de conexão numérica
- NCT; teste dígito e símbolo - DST) e a eletroencefalo-gra�a para
auxiliar no diagnóstico e caracterização da EH. Cabe lembrar, no
entanto, que não se recomenda rastreamento de EH em
assintomáticos.
Testes laboratoriais geralmente revelam evidências de disfunção
hepática (ex.: hipoalbuminemia, INR alargado) e distúrbios eletro-
líticos resultantes da hipertensão porta e do uso de diuréticos. A
dosagem da amônia sérica é controversa, pois pode sofrer in�uên cia
de outros fatores (ex.: sangramento digestivo, choque, doença renal,
NPT etc.). Contudo, apesar de não ser necessária para o diagnóstico,
pode ser utilizada na monitorização do tratamento. Outro marcador
em estudo é a 3-nitrotirosina, que ainda precisa de validação para uso
clínico.
TRATAMENTO
Os objetivos básicos do tratamen to da encefalopatia hepática são:
(1) Identi�cação e remoção dos fatores precipitantes de EH!
São medidas para prevenção de fatores precipitantes:
● Pro�laxia para sangramento de varizes gastroesofágicas;
● Para peritonite bacteriana espontânea;
● Uso correto e não abusivo de diuréticos!
● Evitar constipação intestinal (proliferação bacteriana).
(2) Dieta: não existe evidência clínica comprovando benefício da
restrição proteica nos pacientes com encefalopatia hepática...
Pelo contrário, esta medida acabava piorando o grau de
desnutrição dos pacientes, sendo hoje uma medida não
recomendada. Algum benefício pode ser obtido com a
substituição da fonte proteica animal pela vegetal, ou pela
reposição de fonte nitrogenada com aminoácidos de cadeia
rami� cada (BCAA).
(3) Lactulose: 30-120 ml/dia, divididos em quatro toma das, até
atingir 2-3 evacua ções de fezes amolecidas. A lactulose (nome
comercial Lactulona®) é metaboliza da pelas bactérias colônicas
em ácidos graxos de cadeia curta (ácido lático e ácido acético),
reduzindo o pH do lúmen colônico para em torno de 5,0. Com o
pH mais ácido, o NH3 (amônia) é convertido em NH4 + (amô nio),
este último não consegue ser absorvido pela mucosa intestinal. O
resultado é a menor absor ção de amônia e a melhora do quadro
da EH... Outro mecanismo de ação da lactulose (um dissacarídeo
não absorvível) é o seu efeito laxativo, que elimina o mais
rapidamente possí vel as fontes proteicas do lúmen intestinal, alémde reduzir a estase intestinal, evitando a proliferação bacteriana.
Esta droga também possui um efeito direto no metabolismo
bacteriano das proteínas, fenômeno que diminui a formação de
NH3...
Outras drogas:
SAIBA MAIS
Sobre o Flapping ou Asterix:
CIR204038
Apesar de uma característica clássica da disfunção hepática
grave, o flapping não é patogno mônico desta condição. Na
prática, ele pode ocorrer em diversas condições como a
encefalopatia urêmica, carbo narcose, DPOC, pré-eclâmpsia
grave ou eclâmpsia e into xicação pelo lítio.
● Rifaximina: 550 mg, via oral, 12/12h. Menos efeitos adversos e,
por isso, considerada a melhor opção para ser adicionada à
lactulose. Se não houver disponibilidade da rifaximina, uma medida
para reduzir as complicações das outras medicações seria usá-las de
forma alternada.
● Sulfato de Neomicina: 500 mg-1 g, via oral, 8/8h. A neomicina é
administrada no intuito de reduzir a �ora bacteriana colônica
produtora de amônia. Mesmo sendo pouco absorvido, este
aminoglicosídeo pode ser ototóxico e nefrotóxico, principalmente
quando tomado por longo tempo.
● Metronidazol: 250 mg, via oral, duas a quatro vezes por dia. O
grande risco é a neuropatia periférica.
(4) Transplante Hepático: após um episódio de encefalopatia
hepática, a sobrevida média em um ano é de apenas 40%,
devendo o paciente ser submetido a uma avaliação para entrar na
�la de transplante hepático (única terapia de�nitiva para sua
doença!!!).
ATENÇÃO
Outras drogas que podem ser incluídas e que agem
aumentando a eliminação de amônia do organismo são:
● Complexo L-orinitina L-aspartato (LOLA), que aumenta a
transformação de amônia em ureia nos hepatócitos; e
● Benzoato de sódio, que aumenta a excreção renal de
nitrogênio.
Essas drogas, assim como o sulfato de zinco (200 mg, VO,
8/8h), podem ser utilizadas nos casos refratários. Outras
tentativas de relativo sucesso em alguns estudos também já
foram feitas com melatonina, naltrexona, antagonistas sero‐ 
toninérgicos e suplementação com aminoácidos de cadeia
ramificada (BCAA).
PROFILAXIA
Recentemente, alguns estudos mostraram que lactulose ou rifaximina
poderiam ser utilizadas como pro�laxia para a encefalopatia hepática
após episódio de sangramento. Contudo, não existe ainda uma
recomendação formal para a conduta e mais trabalhos são necessários
para avaliação do risco/benefício e de quais pacientes estariam sob
risco mais elevado. É importante destacar que essa falta de
recomendação se aplica apenas à "pro�laxia", mas nada tem a ver com
o "tratamento" da encefalopatia, que tem sim estas drogas como
opções terapêuticas.
SÍNDROME HEPATORRENAL
INTRODUÇÃO
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) se caracteriza por uma insu�ciência
renal aguda que ocorre em 10% dos pacientes com cirrose hepática
avançada. Caracteris ticamente, o parênquima renal está intacto e a
perda progressiva da sua função está associada à vasoconstrição
renal exacerbada, que ocorre em resposta à vasodilatação esplâncnica
desen volvida nos quadros hepáticos.
Mas de onde vem essa alteração hemodinâmica?
O mecanismo da SHR até hoje não está muito bem de�nido, mas a
vasodilatação arterial periférica parece ser um evento precoce.
Sabemos que, na disfunção hepática grave, agentes vasodila tadores,
como o óxido nítrico, são acumulados, levando a um quadro
hemodinâmico caracte rizado por hipotensão arterial e diminuição do
volume circulante efetivo. De acordo com uma recente revisão da
New England em 2009, a vasodilatação é provavelmente secundária à
produção de citocinas pró-in�amatórias (TNF-alfa, IL-6) nos linfonodos
mesentéricos e hipersecreção endotelial de vasodilatadores (óxido
nítrico, monóxido de carbono e canabinoides endógenos), após um
processo de translocação bacteriana (algumas bactérias conseguiriam
ultrapassar a mucosa). Como resultado, teríamos uma vasodilatação
principalmente no leito esplâncnico, capaz de "roubar" sangue dos
demais locais e desencadear um quadro de hipovolemia...
Assim, da mesma forma que num quadro verdadeiro de hipovolemia,
surge então vasoconstrição renal (mediado pelo sistema adrenérgico),
só que, neste caso, de intensidade desproporcional, ocorrendo uma
inversão do �uxo sanguíneo corticomedular. Temos também um
estímulo para retenção renal de sódio e água (mediado pelo sistema
renina-angiotensina-aldosterona), levando a uma urina pobre em sódio
e concentrada. Existiria ainda um terceiro mecanismo relacionado à
secreção de vasopressina (com mais retenção de água e vasocons‐ 
trição), mas só ativado em casos extremos.
RESUMINDO
A SHR é uma IRA "pré-renal" que não responde a volume! Na
verdade, ela reflete um desequilíbrio entre os fatores
vasodilatadores e vasocons tritores, resultando no aumento
significativo da resistência vascular renal, diminuição da
taxa de filtração glomerular e uma ávida retenção de sódio e
água. Nestes casos, a reversão só é possível com a
recuperação da função hepática ou transplante. É um quadro
bastante grave, cuja mortalidade nos pacientes cirróticos
chega a 80%!!!
DIAGNÓSTICO
Toda vez que um hepatopata, geralmente com ascite volumosa,
manifestar oligúria ou elevação de escórias nitrogenadas, você deverá
pensar na síndrome hepatorrenal!
Como estes pacientes também estão sujeitos a outras formas de lesão
renal, o primeiro passo é excluir outras causas de IRA, como
hipovolemia (hemorragia digestiva, diarreia) e drogas nefrotóxicas. Em
segundo lugar, devem ser identi�cados fatores precipitantes que
diminuam o volume intravascular, como diureticoterapia vigorosa ou
paracentese (IRA iatrogênica).
Existem critérios diagnósticos para a SHR que foram de�nidos pelo
International Club os Ascites. Veja a seguir:
Cabe ressaltar que apenas uma minoria dos pacientes cirróticos que
apresentam azotemia possui de fato a SHR. Inclusive, atualmente
existem marcadores que podem nos ajudar nesta distinção, como é o
caso da lipocalina neutrofílica urinária associada à gelatinase, que se
mostra com valores mais elevados na lesão renal aguda (325 ng/ml)
que na SHR (105 ng/ml).
CLASSIFICAÇÃO
Existem dois tipos de SHR: tipo 1 e tipo 2, diferenciados pela velo‐ 
cidade de progressão da disfunção renal.
O tipo 1 é caracterizado pela rápida progressão da insu�ciência renal
(< duas semanas), havendo aumento da creatinina sérica para o dobro
da inicial (níveis superi ores a 2,5 mg/dl), geral mente precipitada por
um quadro de PBE. O prognóstico da SHR tipo 1 é extremamente
ruim, com uma sobrevida média de cerca de duas semanas.
No tipo 2, a creatinina sérica se situa entre 1,5 e 2 mg/dl, a evolução
é mais insidiosa, espon tânea, associada à ascite refratária e com
prognóstico melhor.
TRATAMENTO
A melhor terapia é o transplante hepático, com boa recuperação da
função renal!
O tratamento clínico é bem menos efetivo e a prevenção deve ser o
foco das intervenções, evitando-se o uso inapropriado de diuréticos e
corrigindo-se precocemente os distúrbios hidroeletrolíticos, he‐ 
morragias e infecções. Pacientes com peritonite bacteriana espon tânea
podem se bene�ciar da administração precoce de albu mina (ver
capítulo de "Ascite") para prevenir o desenvolvimento da SHR.
Das abordagens farmacológicas propostas nos últimos anos, o uso de
vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina, octreo tide
mais midodrina) asso ciados à albumina intravenosa (1 g/ kg/dia – 100
g no máximo – por dois a três dias) tem se mostrado como a melhor
proposta. Deve ser obtido um aumento de, pelo menos, 15 mmHg na
pressão arterial média e a melhora clínica costuma ser observada após
a primeira semana de tratamento. As doses indicadas estão a seguir:
● Terlipressina: 0,5-2 mg, a cada quatro ou seis horas;
● Octreotide: 100-200 mcg, subcutâneo, três vezes ao dia;
● Midodrina: 7,5-12,5 mg, oral, três vezes ao dia.
Além dos vasoconstritores, outras opções incluem a TIPS e a diálise
extracorpórea com albumina, servindo apenas como uma "ponte" até a
realização do transplante hepático. Drogasde ação vasodilatadora
renal como a dopamina em baixa dose, muito utilizadas no passado,
não devem mais ser administradas.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A SÍNDROME
HEPATOR RENAL
● Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepá‐ 
tica avançada e hipertensão porta.
● Creatinina sérica > 1,5 mg/dl (recentemente, a definição de
aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% em sete dias
passou a vigorar, em consonância com as recomendações
das diretrizes das Sociedades de Nefrologia).
● Ausência da melhora da creatinina sérica após, pelo
menos, dois dias de retirada de diuréticos e expansão
volêmica com albumina (1 g/kg/dia até o limite de 100
g/dia).
● Ausência de causa aparente, entre elas: choque, uso
recente ou atual de drogas nefrotóxicas e ausência de sinal
ultrassono gráfico sugestivo de obstrução ou doença
parenquimatosa renal.
● Hematúria < 50 hemácias por campo de grande aumento e
proteinúria < 500 mg/dia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC – SP
A SHR é uma disfunção renal que:
a) Acomete de modo irreversível somente os pacientes cirróticos
em fase avançada.
b) Acomete somente os pacientes cirróticos, mas é potencialmente
uma condição reversível.
c) Pode acometer tanto pacientes cirróticos como também
pacientes com hepatite alcoólica e em falência hepática aguda,
sendo que somente a do tipo I deverá ser tratada com drogas
vasoativas.
d) A SHR do tipo I caracteriza-se bioquimicamente por creatinina
acima de 1,5 mg/dl em paciente com função renal prévia
normal, habitualmente precipitada por episódio de hemorragia
digestiva alta (HDA).
R.  A síndrome hepatorrenal é uma forma de disfunção renal aguda
potencialmente reversível, que acomete pacientes num contexto de
perda da função hepática. É mais comum nos indivíduos com
cirrose avançada (em geral após evento de�agrador, como a PBE),
mas também pode aparecer de forma aguda (na ausência de cirrose
preestabelecida), em associação com a hepatite alcoólica grave ou
mesmo qualquer outra forma de falência hepática (A e B erradas). A
SHR tipo 1 é aquela caracterizada pelo desenvolvimento rápido de
azotemia signi�cativa e a creatinina plasmática dobra de valor em
menos de duas semanas, �cando > 2,5 mg/dl (D errada).
O tratamento consiste em transplante ortotópico de fígado, mas até
que o transplante seja realizado, podemos manter o paciente vivo
com o emprego de drogas vasoativas, como a terlipressina e a
noradrenalina. Este tratamento serve para ambas as formas de SHR,
embora a tipo II, associada à ascite refratária, seja insidiosa e tenha
um prognóstico melhor. Resposta: letra C.
COMPLICAÇÕES PULMONARES
São duas complicações principais (síndrome hepatopulmonar e hi‐ 
pertensão hepatopulmonar), com características particulares em cada
uma, que não podem ser confundidas. Veja a seguir:
SÍNDROME HEPATOPULMONAR (SHP)
INTRODUÇÃO
Trata-se de uma condição presen te em 5-10% dos pacientes que
aguardam o transplante hepático e se caracteriza basicamente por três
achados:
(1) Doença hepática estabelecida;
(2) Hipoxemia (gradiente alveolo arterial elevado em ar ambien te);
(3) Evidência de alterações vascu lares intrapulmonares, referi das
como "Dilatações Vascu lares Intrapulmonares" (DVIP).
Mas o que está por trás da SHP?
SAIBA MAIS
Novos Conceitos em Síndro me Hepatorrenal (SHR)
Nos últimos anos, novos dados apareceram sobre a SHR,
sobretudo em relação a sua patogênese! Atualmente ela é
cada vez mais reconhecida não apenas como um distúrbio
"funcional", como se achava, mas que também conta com a
participação de inflamação sistêmica, estresse oxidativo e
dano tubular por sais biliares. Ou seja, a SHR teria um
componente estrutural adicional.
Com isso, os critérios diagnósticos tradicionais passariam
a ser menos confiáveis e a proposta mais recente seria
mudar de "tipo 1" e "tipo 2" para a seguinte classificação:
Além da mudança nos crité rios, teríamos a ênfase numa
abordagem mais precoce da disfunção renal e uma expli‐ 
cação mais plausível para a falta de resposta ao trata‐ 
mento farmacológico com vasoconstritores mais albu‐ 
mina, em alguns casos. Assim, novas abordagens terapêu‐ 
ticas podem surgir num futuro próximo.
Sabemos que o paciente cirrótico é um indivíduo "naturalmente
vasodilatado" pela predominância de substâncias, como o óxido
nítrico, na circulação. Com isso, o paciente tende a apresentar
alterações circulatórias como diminuição do volume circulante efetivo,
hiper�uxo compensatório e ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. A sín drome hepatopulmonar seria uma complicação
associada a este mecanismo, só que no leito pul monar... Vamos
entender melhor:
Normalmente, os capilares pulmo nares são bastante estreitos (cerca de
8 μm) de forma a permitir apenas a passagem de hemácia por hemácia
(cada uma mede pouco menos de 8 μm). Esse processo garante uma
grande proximidade entre os alvéolos e as células vermelhas,
garantindo assim uma boa oxigenação Nos pacientes
com SHP, estes capilares estão extremamente dilatados, chegan do a
um diâmetro de até 500 μm. O resultado já podemos imaginar...
Hemácia passando rápido pelos alvéolos e com pequena proximidade,
resultando numa baixa oxigenação Como já é
reconhecido na �siologia pulmonar, esse processo se assemelha a um "
shunt direito-esquerdo".
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O paciente apresenta tipicamente dispneia aos esforços, cianose de
lábios e extremidades, baquetea mento digital e aranhas vascu lares. No
entanto, dois achados são clássicos: a platipneia (dispneia que surge
ou se agrava com a posição sentada ou em pé) e a ortodeóxia
(queda acentuada da saturação arterial com a posição ortostática).
Uma das explicações é a localização preferencial das DVIP nas bases
pulmonares.
DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos variam bastante segundo a fonte e não
existem valores muito rígidos para con�rmá-los. Em geral, pode mos
dizer que:
Vejamos alguns detalhes sobre os exames:
● A coexistência de anorma lidades pulmonares, tais como derrame
pleural ou obstrução ao �uxo expira tório, comuns em pacientes
com doenças hepáticas, não exclui o diagnóstico de SHP.
● Gasometria Arterial: permite avaliar a presença ou não de
hipoxemia, hipocapnia, alcalose respiratória e ortodeóxia.
Devemos atentar para o fato de que a saturação de O2 pode estar
falsamente diminuída nos pacientes com hiperbilirrubinemia. Por
aspectos técnicos, o excesso de bilirrubina no sangue poderia
levar a uma leitura equivocada da saturação, por in�uenciar o
princípio de absorção da luz utilizado na oximetria de pulso;
● Radiografia de Tórax: o prin cipal papel é afastar outras
causas de hipoxemia (atelec tasias, derrame pleural, pneu monia,
etc.). Na SHP, ela pode ser normal ou mostrar alterações
inespecí�cas como um discreto in�ltrado inters ticial bilateral,
com acentu ação dos vasos pulmonares tanto na região hilar
como na periferia, ou aspecto mosque ado com imagens
nodulares, principalmente nas bases pul monares;
● O Ecocardiograma Contras tado é o exame não invasivo
mais importante para o diagnóstico. Consiste na admi nistração
endovenosa perifé rica de verde de indocianina ou solução
�siológica "agi tada" (para a formação de microbolhas). Se houver
comunicação intracardíaca anormal aparecerá opaci� cação
imediata das câmaras esquerdas após a chegada das microbolhas
nas câmaras direitas do coração. Na presença de SHP, ocorrerá
opaci�cação retardada nas câmaras esquerdas, entre três a seis
batimentos cardíacos após a chegada das micro bolhas no
ventrículo direito. Esta técnica não permite a diferenciação entre
dilatações pré-capilar, capilar ou pleu rais e comunicações
arterio venosas;
● A Cintilografia com macroa gregados de albumina mar cados
com 99mTc também pode revelar indícios das DVIP, mostrando
�uxo radioativo para o cérebro como resultado do shunt;
● Angiografia Pulmonar: utili zada para os casos de diagnóstico
duvidoso. Pode revelar dois padrões – altera ções difusas
aracneiformes correspondentes