Cirurgia- Cânulas

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Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
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Cânulas 
Revisão: Carolina Adan, Gabriel Neimann e Lucas Andrade 
 
9.1 Manobras de Obtenção das Vias Aéreas 
 São manobras simples, efetivas e de rápida execução quando o profissional possui o 
treinamento adequado. Desta forma, elas são excelentes no manejo inicial da via aérea do paciente. 
9.1.1 Manobra de Hiperextensão da Cabeça / Posição Olfativa / Head-Tilt 
Para se obter esta posição, a cabeça é hiperextendida (dorso-flexão), ao nível da articulação 
atlanto-occipital juntamente com a flexão anterior da coluna cervical. O profissional deve posicionar 
a mão na região frontal da cabeça do paciente empurrando-a com a sua palma. O objetivo é o 
alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo, além de resolver a queda da base de língua, o principal 
motivo de obstrução das vias aéreas em paciente com rebaixamento do nível de consciência. Para uma 
manobra mais efetiva, deve-se utilizar um coxim em região occipital. 
Esta manobra é muito associada a elevação do Mento (manobra descrita a seguir), obtendo-se 
um alinhamento ainda melhor dos eixos e manejo mais efeito das vias aéreas. 
 
É realizada ao colocar uma mão na fronte do paciente, e, simultaneamente, com os dedos da 
outra mão abaixo da parte óssea da mandíbula, próximo ao mento, elevando a mandíbula, levando o 
mento para trás. 
Observação: 
A manobra de Head-Tilt deve ser evitada em pacientes com suspeita de traumatismo 
raquimedular de região cervical para não agravar a lesão. O seu uso nessas situações pode transformar 
uma fratura de coluna cervical sem lesão medular em fratura com comprometimento medular, ou então 
agravar um comprometimento já existente. 
 
9.1.2. Manobra de Elevação do Mento (Chin-Lift) 
Os dedos de umas das mãos são colocados sob a mandíbula, que é geralmente tracionada para 
cima de modo a anteriorizar o mento. O dedo polegar da mesma mão afasta levemente o lábio inferior, 
para abrir a boca. A outra mão serve para estabilizar a cabeça na região frontal. Essa manobra, portanto, 
não deve provocar hiperextensão do pescoço. A sua execução é útil, pois não acarreta o risco de 
transformar uma fratura de coluna cervical sem lesão medular em fratura com lesão. 
 A manobra de Chin-Lift geralmente é utilizada em associação com o Head-Tilt, pois permite 
um melhor alinhamento dos eixos supracitados. Fica claro então, que a elevação do mento, por sí só, 
não resulta em hiperextensão da cabeça e assim, não compromete a estabilidade da coluna cervical. 
Entretanto, ao se associar a manobra de Head-Tilt, passa a ocorrer hiperextensão da cabeça, não sendo 
recomendado o seu uso em pacientes com risco de trauma raquimedular da região cervical. 
 
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9.1.3. Tração da Mandíbula (Jaw-Thrust) 
Esta manobra é realizada colocando-se uma mão em cada ângulo da mandíbula, deslocando-a 
para frente, o que causa a desobstrução das vias aéreas, impedindo a queda da base da língua, sem 
mobilizar a coluna cervical, o que torna a manobra segura em pacientes com suspeita de lesão desta 
região. É uma manobra de mais difícil execução do que as anteriores, o que exige mais treinamento, 
sobretudo para realiza-la sem hiperextensão acidental do pescoço. A tração da mandíbula também 
facilita o ajuste entre a máscara facial e o rosto do doente, reduzindo o escape de ar e permitindo 
ventilação adequada. Posicionando-se atrás da cabeça do paciente, apoiam-se as mãos em ambos os 
lados da face, posicionando-se os dedos indicador, médio e anelar abaixo do ângulo da mandíbula, 
empurrando-a anterior e superiormente, sem hiperextensão do pescoço; os polegares promovem a 
abertura da boca. 
Observação: 
Nas vítimas inconscientes, ocorre relaxamento dos músculos que sustentam a língua, 
provocando a sua queda em direção à faringe e, consequentemente, obstrução à passagem de ar para 
os pulmões. Para realizar as manobras de abertura das vias aéreas, a vítima deve ser colocada em 
decúbito dorsal, sobre uma superfície plana e rígida. As manobras empregadas para permeabilizar a 
via aérea podem causar ou agravar uma lesão de coluna cervical, por isso, é essencial manter a 
imobilização e o alinhamento da coluna durante esses procedimentos. 
 
 
Figura 9.1 – Manobra de Chin-Lift + Head-Tilt 
Figura 9.2 – Manobra de Jaw-Thrust 
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9.2. Dispositivos com Máscaras Faciais 
9.2.1 Máscara facial de oxigênio com reservatório / Máscara não-reinalante 
Introdução: A máscara não-reinalante consegue oferecer uma FiO2 de até 100%, de forma não 
invasiva, com um fluxo de oxigênio de até 15L/min. 
Indicação: Condições que levem a insuficiência respiratória aguda, em pacientes conscientes, que 
ventilam espontaneamente e sem indicação precisa de via aérea avançada. Exemplo: Asma grave, 
DPOC, edema agudo de pulmão etc. 
Contraindicação: Pacientes que não têm ventilação espontânea, que necessitam de oxigenação sob 
pressão positiva. 
Procedimento: 
1. Calçar luvas de procedimento. 
2. Checar se a máscara, o reservatório e a conexão com o oxigênio estão funcionantes. 
3. Manobra de obtenção de via aérea se houver indicação. 
a. É possível colocar um coxim occipital e tentar alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo 
para facilitar a oxigenação. 
b. Não faça pressão profunda nos tecidos moles abaixo do mento, pois poderá obstruir a 
via aérea; 
c. Não feche a boca do paciente completamente (a menos que a ventilação boca-nariz seja 
a técnica escolhida para ventilar). 
4. Escolha o tamanho adequado da máscara. 
5. A porção mais afinada fica para cima. 
6. Adaptar máscara: cobrir boca e nariz de forma que não haja escape de ar. 
 
 
 
 
9.2.2 Dispositivo Bolsa-Máscara-Balão 
Introdução 
O dispositivo Bolsa-Máscara-Balão ou “AMBU” como é mais conhecido, permite que o paciente seja 
oxigenado sem necessitar de pressão positiva (como uma máscara não-reinalante) e/ou ventilado 
Figura 9.3 – Máscara Facial com reservatório de Oxigênio (Não-Reinalante) 
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através do uso de pressão positiva. Com este dispositivo, é possível acoplar um reservatório e conectar 
a uma fonte de oxigênio, sendo capaz de oferecer uma FiO2 de até valores próximos a 100%. 
Indicação: Para oxigenação: mesmas indicações da máscara não-reinalante. Para ventilação: Apneia. 
Contraindicação: Não é uma contraindicação formal, mas deve-se evitar o seu uso quando houver 
desejo importante de evitar hiperinsuflação gástrica e o refluxo de seu conteúdo. 
Procedimento: 
1. Calçar luvas de procedimento. 
2. Manobra de obtenção de via aérea indicada 
a. Não faça pressão profunda nos tecidos moles abaixo do mento, pois poderá obstruir 
a via aérea; 
b. Não use o polegar para elevar o mento; 
c. Não feche a boca do paciente completamente (a menos que a ventilação boca-nariz 
seja a técnica escolhida para ventilar). 
3. Escolha o tamanho adequado da máscara. 
4. A porção mais afinada fica para cima. 
5. Adaptar máscara: cobrir boca e nariz de forma que não haja escape de ar. 
6. Modo de segurar a máscara: mãos em “C” com o dedo indicador e o polegar; e um “E” com 
os demais dedos, mantendo o mento e mandíbula elevados. 
 
 
 
 
 
 
9.3. Cânulas 
9.3.1 Orofaríngea (Guedel / Berman) 
Indicação: Impedir queda de base de língua em pacientes incoscientes. Muito utilizado durante 
anestesia geral. Não há diferenças funcionais entre as cânulas de Guedel e Baerman. 
Contraindicações: Pacientes conscientes por conta do reflexo do vômito estar preservado. 
Procedimento: 
1. Calçar luvas de procedimento. 
2. Manobra de obtenção de via aérea indicada. 
3. Lidocaína spray pode ser utilizada na cavidade oral. 
4. Escolha a cânula medindo a distância da comissura labial ao ângulo da mandíbula.A 
B 
A 
Figura 9.4 – Dispositivo Bolsa-Máscara-Balâo (AMBU) 
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5. Posicione a cânula com a concavidade voltada para cima. 
6. Insira a cânula nessa posição, de forma que sua extremidade acompanhe o palato até alcançar 
a porção posterior da faringe. 
7. Gire 180° para uma fácil inserção assegurando o posicionamento da língua. 
Observação: em crianças, deve-se inserir a cânula orofaríngea com a concavidade voltada para baixo, 
devido ao fato de que o palato duro ainda não se encontra devidamente formado. 
Tanto em crianças como em adultos, a utilização de um abaixador de língua para auxiliar o 
procedimento torna a técnica mais segura e eficaz. 
 
9.3.2 Nasofaríngea 
Indicação: Desobstrução de via aérea superior em pacientes acordados e/ou reativos; lesão em 
boca/região oral que impeça a passagem da cânula orofaríngea. Pode ser usada para posterior 
canulação nasotraqueal. 
Contraindição: trauma de base de crânio. 
Observação: nos traumatismos de base de crânio, nem sempre os sinais clássicos de equimoses 
periorbitárias e retroauriculares estarão presentes. Desta forma, muitos autores contraindicam a 
passagem da cânula nasofaríngea em casos de traumatismo cranioencefálico. 
Procedimento: 
1. Calçar luvas de procedimento. 
2. Posicionar-se atrás da cabeça do paciente. 
3. Manobra de obtenção de via aérea. 
4. Escolha a cânula medindo a distância da asa nasal ao ângulo da mandíbula. 
5. Posicione a Cânula com a concavidade voltada para baixo. 
6. Lubrifique com lidocaína gel. 
7. Insira pela cavidade nasal cuidadosamente. Em caso de resistência não continuar e tentar na 
narina contralateral. 
 
 
 
 
 
 
B 
Figura 9.5 – Cânula de Guedel Figura 9.6 – Cânula de Baerman Figura 9.7 – Medição do Guedel 
 
Figura 9.8 – Cânula Nasofaríngea 
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9.3.3 Máscara Laríngea 
Indicações 
Existe um papel muito bem estabelecido da máscara laríngea (ML) no tratamento de doentes 
com via aérea difícil. Particularmente, quando a intubação endotraqueal falhar ou estiver 
contraindicada e a ventilação com máscara não for suficiente para manter a oxigenação, é possível usar 
a mácara laríngea de forma provisória para manter o paciente com boa saturação enquanto se prepara 
uma via aérea cirúrgica. Entretanto, a ML não fornece uma via aérea definitiva e sua execução 
necessita de um treinamento específico. A ML é um dispositivo supra-glótico para ventilação 
pulmonar e sua principal vantagem reside no fato de dispensar a laringoscopia, além de proporcionar 
rapidez no acesso e controle da via aérea. Ao fim de sua inserção, a ML acomoda-se na hipofaringe, 
sobrepondo a laringe com uma câmara inflável, de forma que sua ponta se aloje sobre o esfíncter 
esofagiano superior. É fundamental que se escolha o tamanho da máscara laríngea apropriada, pois a 
sua eficiência em ventilação está intimamente ligada ao fato de ser um equipamento que se adequa a 
anatomia perilaríngea do seu paciente, e caso seja inadequada acarreta maiores riscos de vazamentos 
de ar, enchimento gástrico e trauma. Por não ser um método de ventilação invasivo e ser de rápida e 
fácil execução, a ML é amplamente utilizada no atendimento pré-hospitalar, sobretudo por 
profissionais não-médicos em situações de urgência e emergência. Também tem um papel fundamental 
no centro cirúrgico quando o procedimento demanda uma proteção da via áerea, mas sem necessidade 
de canulação traqueal. 
Contraindicações 
Pacientes com maior risco de regurgitação do conteúdo gástrico (pacientes que não estejam em 
jejum, portadores de hérnia de hiato ou obstrução intestinal, obesidade mórbida, gestantes com mais 
de 14 semanas e politraumatizados); pacientes com baixa complacência pulmonar ou alta resistência à 
ventilação (fibrose, DPOC, trauma torácico, edema pulmonar, broncoespasmo e grandes tumores 
cervicais); pacientes com alterações anatômicas, seja devido a impossibilidade de extensão cervical ou 
abertura da boca (instabilidade de coluna cervical), seja por afecções faríngeas e orais (abscesso, 
hematoma e tumor), seja por obstrução ventilatória abaixo ou na laringe. 
Procedimento: 
1. Luva de procedimento. 
2. Escolha da máscara laríngea de tamanho adequado conforme o 
peso do paciente. 
3. Teste do balonete da cânula antes da inserção. 
4. Manobra de obtenção de via aérea indicada. 
5. Antes da inserção da ML, deve-se realizar oxigenação do paciente 
com máscara-balão (a princípio sem pressão positiva) ou máscara 
não-reinalante durante cerca de 3-5 minutos na tentativa de 
otimizar a saturação (SpO2) do paciente. 
6. Lubrifique a face posterior da cânula com lidocaína gel para 
facilitar seu deslizar contra o palato e curvatura posterior da 
faringe. 
Figura 9.9 – Máscara laríngea 
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7. Segure a cânula como se fosse uma caneta, mantendo o dedo indicador na junção do manguito 
e o tubo. 
8. Insira a cânula com a ponta do manguito pressionando o palato duro de forma que sua 
progressão para a hipofaringe se faça com a máscara deslizando contra o palato. 
9. Com o dedo indicador ainda mantendo pressão contra o palato, introduza a cânula na cavidade 
oral, de preferência em um único movimento, até que se sinta resistência. 
10. Agora, a cânula deverá estar corretamente posicionada. Sua ponta em cunha estará 
pressionando o esfíncter esofagiano superior. Solte a cânula, deixando-a totalmente livre. Infle 
o manguito com a quantidade de ar recomendada para cada tamanho utilizando uma seringa. 
11. Conecte o circuito ventilatório (ou a máscara-balão) à ML e assista a ventilação, observando a 
expansão torácica e fazendo ausculta pulmonar, para ter a certeza do correto posicionamento 
da ML. 
12. A fixação da máscara laríngea é feito com uma fita adesiva fixada em um lado da face, envolve 
a cânula e o protetor anti-mordedura, e é fixada do outro lado da face. O protetor anti-
mordedura é feito com um pequeno rolo de gaze de diâmetro maior que o tubo, é colocado 
entre os dentes, em paralelo com a cânula e não em torno dela, de forma a evitar que o paciente 
morda a cânula. 
 
Escolha do Tamanho da Máscara Laríngea 
Tamanho Paciente 
Nº 1 Recém-nascidos e lactentes de até 5kg 
Nº 1,5 Lactentes de 5 – 10 kg 
Nº 2 Crianças de 10 – 20 kg 
Nº 2,5 Crianças de 20 – 30 kg 
Nº 3 Crianças/adolescentes de 30 – 50 kg 
Nº 4 Adolescentes/adultos de 50 – 70 kg 
Nº 5 Adultos/idosos de 70 – 100 kg 
Nº 6 Adultos grandes acima de 100 kg 
 
Figura 9.10 – Procedimento de inserção da Máscara 
Laríngea 
Tabela 9.1 – Tamanhos da Máscara Laríngea. 
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9.3.4 Intubação Orotraqueal 
Introdução 
Uma via aérea definitiva implica em uma cânula endotraqueal, devidamente fixada, 
internamente com balão insuflado, externamente de modo a obter establidade e conectado a um sistema 
de ventilação assistida. Dessa forma, a intubação orotraqueal (IOT) é considerada o principal método 
não cirúrgico para acesso definitivo à via aérea. 
Indicações: 
1. Insuficiência respiratória aguda na falha de manutenção com ventilação não-invasiva 
2. Oxigenação ou ventilação inadequada 
3. Proteção das vias aéras em pacientes com rebaixamento do nível de consciência 
4. Instabilidade hemodinânica grave 
5. Doença neuromuscular 
6. TCE com necessidade de hiperventilação 
7. Incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara (ventilatória ou não). 
8. Condições potencialmente ameaçadoras às vias aéreas (ex: queimaduras em face e pescoço, 
edema cervical, lesões por inalação, estado de mal convulsivo etc). 
Contraindicações: 
1. Patologias glóticas ou supraglóticas que impeçam a correta inserção do tubo ou que possam 
piorar as lesões com a laringoscopia / inserção do tubo. 
2. Trauma contuso de laringe – pode causar ou piorar uma fratura laríngea. 
3. Trauma penetrante de vias aéreas superiores. 
Complicações: 
1. Lacerações em boca, esôfago, traqueia. 
2. Lesões dentárias e de partes moles. 
3. Edema de laringe e paralisia de cordas vocais. 
4. Sangramentos em vias aéreas superiores. 
5. Hipotensão, bradicardia, arritmias. 
6. Pneumotórax. 
7. Regurgitação do conteúdo gástrico. 
 
Antes de especificar a técnica da IOT é importante conhecer alguns detalhes sobre este 
procedimento. A laringoscopia deve ser realizada utilizando-se as duas mãos. Enquanto a mão não 
dominante segura o cabo do laringoscópio, a mão dominante pode elevar e inclinar a cabeça do 
paciente ou mesmo realizar manobras que permitam uma melhor visualização na laringoscopia, como 
a mobilização da cartilagem tireoide. Embora haja muitos tipos de lâminas de laringoscópio, as mais 
utilizadas são as lâminas retas (Miller) e curvas (Macintosh). 
 As retas são utilizadas para elevar diretamente a epiglote e melhorar a visualização da glote, 
expondo melhor a laringe. Entretanto, ao realizar o procedimento com esta lâmina, há 
dificuldade em visualizar a sua ponta e consequentemente em manipular a epiglote para expor 
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as cordas vocais. Deve ser a lâmina de escolha em crianças já que a imaturidade do ligamento 
glosso-epiglótico nessa faixa-etária poderia predispor a lesões. 
 As lâminas curvas são as mais utilizadas para o procedimento. A sua ponta romba deve ser 
posicionada na valécula, deprimindo o ligamento glosso-epiglótico o que flete anteriormente 
a epiglote permitindo a visualização das cordas vocais e facilitando a passagem do tubo 
orotraqueal. Esta lâmina permite um melhor controle da língua durante o procedimento. 
Muitas situações podem causar dificuldade da laringoscopia, como língua grande, língua fibrótica 
e de difícil manuseio, volume reduzido da cavidade oral e espaço mandibular. Para superar as 
limitações anatômicas que de certa forma restringem a visualização direta da laringe, é indicado que a 
cabeça do paciente seja acomodada na chamada “posição olfativa”, que apesar de já ter sido explicada, 
é válido relembrar. Para se obter esta posição, a coluna cervical é fletida em direção anterior 
(ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte 
firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorsoflexão), a nível da articulação atlanto-
occipital. A manobra de extensão da cabeça facilita a inserção do laringoscópio e reduz o contato 
entre o laringoscópio e os dentes maxilares, melhora a visão da laringe e é essencial para a 
abertura total da boca. Em caso de suspeita de TRM da coluna cervical, a manobra é contraindicada. 
Com este artifício simples, consegue-se um melhor alinhamento dos eixos: oral, faríngeo e 
laríngeo, o que geralmente é suficiente para facilitar uma laringoscopia antes difícil. Este procedimento 
é indicado na maioria das intubações já que, comprovadamente, reduz a dificuldade na técnica. 
 
Como prever uma via aérea difícil? 
 Existem várias formas de avaliar se a via aérea a ser abordada é difícil ou não. As mais 
utilizadas serão listadas abaixo, com destaque para as classificações de Mallampati e Cormack-
Lehane. 
 Extensão do pescoço limitada < 35 º; 
 Distância dos interincisivos < 3,5 cm; 
 Distância tireomentoniana < 6,5 cm; 
 Distância esternomentoniana (com a cabeça em extensão máxima e a boca fechada) < 12,5 cm; 
 Mobilidade mandibular limitada. 
 Índice de Mallampati: paciente com abertura bucal máxima, deve-se avaliar as estruturas 
orofaríngeas visíveis. 
 Classe I: Visualização de palato mole, úvula e pilares das tonsilas. 
 Classe II: Visualização de palato mole e úvula. 
 Classe III: Visualização de palato mole e base da úvula. 
 Classe IV: Não se observam nem o palato mole e nem os pilares das tonsilas. 
 Índice de Cormack-Lehane: é obtido através da laringoscopia avaliando as estruturas que 
servem como referência para intubação. 
 Grau I: Visualização das cordas vocais e epiglote; 
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 Grau II: Visualização somente da parte posterior da glote; 
 Grau III: Visualização da glote ou epiglote; 
 Grau IV: Não há visualização da glote ou epiglote. 
As técnicas descritas acima são bastante úteis, mas não são as únicas para prever uma via aérea 
difícil. Na prática, muitos pacientes já podem ser classificados como via aérea difícil, ou 
potencialmente difícil, através de características de percepção rápida pelo profissional ou então pelas 
condições clínicas. Pacientes obesos, que sofreram queimaduras por lesões inalatórias ou em face, 
politraumatizados etc. terão, possivelmente, vias aéreas de maior dificuldade. 
Manobras para Otimização da Laringoscopia 
A depender da dificuldade em acessar a via aérea (de acordo com as classificações já 
explicadas), recorre-se a manobras para otimização da laringoscopia. A manobra mais importante para 
melhorar a visualização e redução da dificuldade em expor a glote na laringoscopia direta é a 
manipulação externa da laringe, que consiste no deslocamento para trás e para cima da cartilagem 
tireóidea, osso hioide e/ou cartilagem cricóide, facilitando assim a exposição da laringe. A variante 
dessa manobra, foi denominada pela sigla de B.U.R.P (Backward – Upward – Right - Pressure), 
onde à manobra tradicional se soma um deslocamento lateral direito da cartilagem tireoide. Tal técnica 
deve ser parte integrante da laringoscopia direta e a primeira manobra a ser tentada para melhorar a 
visualização da glote. 
 
 
 
 
Em casos específicos, pode-se lançar mão da Manobra de Sellick, que é executada ao se 
aplicar uma leve pressão ao pescoço anterior ao nível da cartilagem cricóide. A manobra é utilizada 
para ajudar a alinhar a via aérea durante a intubação endotraqueal e promover um meio de prevenir, 
através da obstrução externa do esôfago e consequentes pressão no esfincter esofágico superior, que 
Figura 9.12 – a) Classificação de Mallampati 
b) Classificação de Cormack-Lehane 
Figura 9.11 – Alinhamento dos eixos na 
posição olfativa 
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ocorra refluxo do conteúdo gástrico para a faringe, o que poderia causar a sua aspiração para os 
pulmões e vômitos durante as ventilações em uma via aérea desprotegida. 
 Sempre que possível deve-se iniciar o procedimento com a pré-oxigenação do paciente por 3 
a 5 minutos. A compressão da cartilagem cricóide aumenta o tônus do esfíncter esofágico superior, 
mas diminui o tônus do esfíncter inferior, o que sugere a presença de mecanorreceptores na faringeque promoveriam relaxamento reflexo desse esfíncter. Esse efeito, porém, parece não provocar refluxo 
gastroesofágico. A manobra da compressão da cartilagem cricóide pode ser realizada com o dedo 
médio e o polegar colocado em cada lado da cartilagem cricóide com o indicador acima para evitar o 
deslocamento lateral da cartilagem. Uma alternativa é que um auxiliar apoie a face posterior do 
pescoço com a mão para contrapor a força aplicada na cartilagem cricóide e para tentar evitar uma 
possível flexão da cabeça durante a manobra, o que dificultaria a visualização da glote, dificultando o 
procedimento de IOT. 
Por fim, a manobra de Sellick não é um procedimento isento de riscos. Podem ocorrer eventos 
menores, como náuseas, vômitos, dor ou alterações hemodinâmicas durante a aplicação da compressão 
da cartilagem cricóide. A sua aplicação incorreta pode causar deformidade dessa cartilagem, 
fechamento das cordas vocais e dificuldade de ventilação, sobretudo em mulheres. A força aplicada 
deve ser suficiente para prevenir a aspiração, mas não tão grande a ponto de causar obstrução das vias 
aéreas ou permitir ruptura esofágica, caso haja vômitos. Muito se discute atualmente se a manobra é 
realmente útil e se deve ser utilizada de rotina em intubações com maior risco de refluxo do conteúdo 
gástrico. Entretanto, os estudos mais recentes mostraram que a manobra em grande parte das vezes 
não é realizada da forma correta pelos profissionais, muito possivelmente por falta do treinamento 
adequado. 
Agora que já estamos familiarizados com a intubação orotraqueal, vamos sistematizar como a 
mesma ocorre de forma prática e na grande maioria das salas de emergência. 
 
Intubação de Sequência Rápida 
A Intubação de Sequência Rápida (ISR) é a melhor forma de realizar a intubação orotraqueal 
em um cenário de urgência e emergência. Este procedimento difere da IOT eletiva em alguns aspectos. 
A ISR consiste na administração praticamente simultânea de um sedativo e de um bloqueador 
neuromuscular para tornar o paciente rapidamente inconsciente e com relaxamento da musculatura, no 
intuito de facilitar a intubação orotraqueal de emergência e minimizar os riscos de broncoaspiração. É 
uma técnica de intubação bastante difundida mundialmente e com taxas de sucesso de até 99%10. 
O procedimento de intubação orotraqueal eletivo em muito se assemelha a técnica de ISR, 
seguindo quase que o mesmo passo a passo. Contudo, há mudança na forma com que as drogas são 
utilizadas, bem como das manobras de auxílio para IOT, já que em uma situação eletiva, há mais tempo 
para intubar o paciente (risco muito menor de broncoaspiração). Neste material iremos focar na ISR 
tendo em vista a urgência e emergência, afinal, dificilmente um Médico que não seja Anestesista irá 
realizar uma IOT eletiva. 
 
 
 
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Descrição da técnica – Os Sete P’s 
1. Preparação 
2. Pré-Oxigenação 
3. Pré-Tratamento 
4. Paralisia com Indução 
5. Proteção e Posicionamento 
6. Posicionamento do Tubo com Confirmação 
7. Pós-Intubação 
 
1) PREPARAÇÃO 
Primeiramente, devemos realizar a avaliação da via aérea do paciente, desenvolvendo um plano de 
abordagem, preparando uma alternativa que possa ser utilizada em caso de falha do procedimento. 
Deve-se realizar monitorização cardíaca, oximetria de pulso e acesso venoso calibroso (ao menos um, 
mas preferencialmente dois). A escolha das drogas deve ser realizada com base nas características 
clínicas de cada paciente. É importante checar os materiais que serão utilizados, como o funcionamento 
adequado do aspirador, AMBU, balonete da cânula, luz do laringoscópio, capnógrafo, material para 
fixação da cânula. É importante ter mais de um material de cada tipo: cânulas de diferentes tamanhos, 
pelo menos dois laringoscópios, aspirador devidamente testado e também, alguma alternativa caso não 
seja possível o sucesso da intubação (material para cricotireoidostomia, máscara laríngea etc.) 
2) PRÉ-OXIGENAÇÃO 
A pré-oxigenação feita por 3-5 minutos da forma correta permite a obtenção de uma reserva de 
cerca de 8 minutos antes que a saturação de oxigênio caia abaixo dos 90%. Em casos particulares, 
como crianças, idosos ou obesos, esse valor pode diminuir para até 4 minutos. Esse procedimento não 
deve ser realizado com pressão positiva, mas sim com uma máscara facial com reservatório de oxigênio 
(O AMBU pode ser usado desde que não seja feita insuflação), preferencialmente não-reinalante. 
Lembrar da forma correta de posicionar a máscara no paciente (alinhamento dos três eixos + máscara 
em “C” e “E”) Isto se deve ao alto risco de refluxo do conteúdo gástrico ao utilizar pressão positiva 
para oxigenar estes pacientes. 
3) PRÉ-TRATAMENTO 
É a administração de medicações antes da fase de indução, com o propósito de reduzir efeitos 
adversos associados à IOT, como a resposta simpática. Drogas mais utilizadas: Lidocaína e Fentanil. 
Fármaco Dose Início Duração Indicações Contraindicações 
Lidocaína 1,5 mg/kg 45-60 s 10 -20 min Hipertensão intracraniana 
(HIC); Broncoespasmo 
 
Fentanil 1-3 mg/kg 2-3 min 30-60 min Síndromes coronarianas 
agudas; HIC 
Choque 
 Tabela 9.2 – Principais drogas do pré-tratamento 
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4) PARALISIA COM INDUÇÃO 
Agentes indutores: um agente indutor ideal promove um rápido estado de inconsciência e analgesia 
adequada, com poucos efeitos colaterais. Contudo, ainda não há, no mercado, uma droga indutora com 
um efeito tão amplo. As drogas mais utilizadas são Etomidato, Quetamina, Midazolam e Propofol. O 
Tiopental (barbitúrico) é uma alternativa em casos de convulsão. 
Bloqueadores neuromusculares: a utilização do bloqueador neuromuscular para produzir rápida 
paralisia é o pilar da ISR. Esses agentes não promovem analgesia ou sedação. São utilizados logo após 
o agente indutor. 
 
 
 
 
 
Fármaco Dose Tempo de 
início 
Duração Comentários 
Midazolam 0,2 - 0,3 
mg/kg 
60-90 seg 15-30 
min 
Droga de escolha no Mal epilético; 
Causa depressão miocárdica e 
respiratória – Evitar uso no choque. 
Etomidato 0,3 mg/kg 15-45 seg 3-12 min Droga de escolha na instabilidade 
hemodinâmica ou disfunção miocárdica. 
Útil em pacientes com HIC (diminui 
consumo cerebral de O2); É a melhor 
droga indutora em geral. 
Quetamina 1,5 mg/kg 45-60 seg 10-20 
min 
A única droga que promove analgesia de 
forma significativa; Droga de escolha na 
hipotensão e choque; Faz 
broncodilatação; Evitar em cardiopatias 
isquêmicas e hipertensão; Evitar o uso 
na HIC por causar hipertensão. 
Propofol 1,5 mg/kg 15-45 seg 5-10 min Diminui a resistências das vias aéreas; 
Diminui consumo cerebral de O2 (útil na 
HIC); Propriedades anticonvulsivantes; 
Deprime o miocárdio e causa 
hipotensão (evitar no choque). 
Tiopental 3mg/kg <30 seg 5-10 min Droga de escolha no estado de mal 
convulsivo; Diminui o consumo de O2 
cerebral e o fluxo sanguíneo. Deprime o 
miocárdio. Por liberar histamina, piora o 
broncoespasmo. 
Tabela 9.3 – Principais drogas indutoras 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
 
 
5) PROTEÇÃO E POSICIONAMENTO 
Esse passo tem o intuito de proteger a via aérea contra aspiração durante o posicionamento do tubo 
endotraqueal. Deve-se posicionar o paciente com hiperextensão da cabeça (se não houver risco), caso 
ainda não tenha sido durante a oxigenação, no intuito de alinhar os eixos. A Pressão cricóide através 
da técnica adequada deve ser utilizada. 
6) POSICIONAMENTO DO TUBO E CONFIRMAÇÃO 
 
Fármaco Dose Tempo para IOT Duração Comentários 
Succinilcolina 1,5 mg/kg 45 seg 6 a 10 
min 
Agente despolarizante. Mais efeitos 
colaterais como: rabdomiólise, hipertermia 
maligna, doença neuromuscular, AVC e 
queimadura > 72 horas etc. 
Rocurônio 1 mg/kg 60 seg 40 a 60 
min 
Agente Adespolarizante. Menos efeitoscolaterais, mas meia vida muito mais 
longa. 
Figura 9.11 – Laringoscopia para visualização 
das cordas vocais 
Figura 9.12 – Técnica da Laringoscopia 
Tabela 9.4 – Principais bloqueadores neuromusculares. 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
 
 
Deve-se conferir a posição do tubo na traqueia ventilando com o AMBU e observando se há 
expansão torácica simétrica. Caso não haja expansão, considerar que o tubo pode estar localizado no 
esôfago. Expansão unilateral à direita fala a favor de intubação seletiva. Além de observar, deve-se 
auscultar o abdome e tórax, na ordem: epigástrio, hemitórax esquerdo e direito, para conferir a correta 
posição do tubo. Capnografia e posterior radiografia de tórax devem ser usados para confirmar o 
procedimento. 
 
7) PÓS-INTUBAÇÃO 
Deve-se proceder com a fixação do tubo traqueal, que pode ser feita de várias formas, oxigenação 
(ventilação mecânica ou manual utilizando dispositivo bolsa máscara balão com FiO2 máxima) e 
manter monitorização. 
Procedimento da IOT: 
Agora que a Sequencia Rápida de Intubação já foi explicada e sistematizada, vamos juntar tudo o que 
foi dito no passo a passo da IOT: 
1. Separar e testar os materiais que serão utilizados e separar as drogas. Para o teste do balonete, 
não se deve pegar na cânula sem estar com luvas estéreis; 
Figura 9.13 – Exposição da glote e visualização das cordas vocais 
Figura 9.14 – Capnógrafo 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
2. Paciente em decúbito dorsal. Deve-se fazer manobra de obtenção das vias aéreas e colocação 
do coxim occipital para alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo; 
3. Antes da inserção da cânula orotraqueal, deve-se realizar a oxigenação do paciente com 
máscara-balão ou com máscara não-reinalante com FiO2 máxima durante cerca de 3-5 minutos 
na tentativa de otimizar a saturação (SpO2) do paciente; 
4. Calçar luvas estéreis; 
5. Aplicar droga pré-anestésica se houver indicação; 
6. Após o seu tempo de início da ação (cerca de 2 minutos) deve-se iniciar a paralisia com indução 
utilizando as drogas adequadas (Indutor anestésico e bloqueador neuromuscular na sequência). 
7. Manter o paciente na posição posição olfativa ou otimizar a posição e realizar as manobras de 
auxílio (Selick e/ou BURP); 
8. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda; 
9. Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda. 
Um auxiliar pode ajudar a abrir a boca do paciente e também a rima labial; 
10. Exposição da glote e visualização das cordas vocais sem realizar movimento de báscula; 
11. Inserir delicadamente o tubo na traqueia sem aplicar pressão sobre os dentes e as partes moles 
da boca. Inserir até a faixa entre os números 20-22 gravados na cânula; 
12. Retirar o fio guia; 
13. Insuflar o balonete; 
14. Conectar o circuito ventilatório (ou a máscara balão) à cânula e assistir à ventilação, 
observando a expansão torácica e fazendo-se a ausculta, para ter a certeza do correto 
posicionamento da cânula. A ausculta deverá seguir a seguinte ordem: 
a. Epigástrio 
b. Hemitórax esquerdo 
c. Hemitórax direito. 
15. A fixação da cânula orotraqueal é feito com uma fita adesiva, esparadrapo ou micropore fixada 
em um lado da face, envolve a cânula e o protetor anti-mordedura, e é fixada do outro lado da 
face (semelhante a fixação da máscara laríngea). O protetor anti-mordedura é feito com um 
pequeno rolo de gaze de diâmetro maior que o tubo ou cânula de guedel e é colocado entre os 
dentes, em paralelo com a cânula e não em torno dela, de forma a evitar que o paciente morda 
a cânula. 
16. Radiografia de tórax e demais cuidados pós intubação. 
 
9.3.5 Traqueostomia 
Introdução: 
Dentre os acessos cirúrgicos definitivos da via aérea, temos a traqueostomia e a 
cricotireoidostomia cirúrgica (a cricotireoidostomia por punção não é considerada uma via aérea 
definitiva). Neste capítulo, falaremos apenar da traqueostomia. 
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que mesmo sendo realizado, na maioria das 
vezes, pelo cirurgião, deve ser de conhecimento do médico intesivista e emergencista. É um 
procedimento mais raro de ser realizado de emergência, afinal, requer uma técnica mais rebuscada e 
tem um tempo de execução maior que a cricotireoidostomia. Entretanto, pode haver conversão do 
método de manutenção da via aérea inicial para traqueostomia ainda na sala de emergência. Em geral, 
uma IOT deve ser convertida em traqueostomia de 7-14 dias. 
 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
Indicações: 
As principais indicações de traqueostomia são: Trauma maxilo facial extenso; Trauma cervical 
importante; Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço; Incapacidade de 
visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções; Edema da via aérea por 
intubação orotraqueal demorada. 
 
Tipos de cânulas: 
- Descartáveis (com ou sem balonete) 
- Metálicas: composta por cânula interna, externa e mandril. 
 
 
 
 
 
Procedimento: 
1. Procedimento cirúrgico que deve seguir a técnica asséptica, desde o preparo da equipe 
(lavagem cirúrgica das mãos, avental, luva estéril) até o preparo do paciente (degermação e 
pintura, dando margens látero-lateral e súpero-inferior ao local da incisão). 
2. Preparar todos os materiais: Cânulas de traqueostomia, equipamento de ventilação, aspirador, 
material para anestesia, caixa de pequenas cirurgias. 
3. Colocação de campos cirúrgicos ou campo fenestrado. 
4. Posição DDH (decúbito dorsal em hiperextensão). 
5. Palpação dos pontos de referência: cartilagem cricóide e fúrcula esternal. 
6. Anestesia local: cloridrato de lidocaína a 2%, em pele, tecido subcutâneo e cobrir de gel a 
cânula no momento da introdução. 
7. A incisão é feita em colar ou de forma longitudinal, cerca de 3-5, uma polpa digital ou 2 cm 
abaixo da cartilagem cricóide. 
8. Após incisão da pele, deve-se realizar a incisão e divulsão do subcutâneo até visualizar os 
músculos esternohióideo e esternotireóideo. 
9. Divulsão com pinça hemostática curva ou tesoura Metzenbaum curva, afastando lateralmente, 
com o auxílio do Farabeuf, a musculatura. 
10. Afastar istmo da tireoide, evitar seccioná-lo. 
11. Visualizando diretamente a traqueia, deve-se realizar os pontos de reparo. Estes consistem na 
composição de um ponto em cada futura “aba” da traqueia após incisão em H e fixar ao tecido 
Figura 9.15 - Cânulas para traqueostomia e seus componentes 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
subcutâneo, um de cada lado. Estes pontos permitem que a traqueia fique aberta e com maior 
segurança para passagem da cânula. 
12. Estoma traqueal: A abertura da traqueia será em H (de 3 a 4 anéis). Sendo que pode ser feito 
de outras maneiras como em colar, U invertido, em T ou em forma de retângulo. 
13. Inserção da cânula: Ao inserir a cânula, aplicar gel de lidocaína na cânula (evitar o reflexo da 
tosse), colocar na posição horizontal e depois verticaliza-la, certificando-se de que está no seu 
local adequado (cuidado pra não fazer falso trajeto). 
a. Se a técnica for realizada com cânula metálica, coloca-se, primeiramente, a cânula externa 
com o mandril (evitar lesões na parede da traqueia). Retira o mandril e troca por uma cânula 
interna. 
b. Se a técnica for realizada com cânula plástica, coloca-se primeiramenta e cânula com o 
mandril. Depois deve-se retirar o mandril e insuflar o balonete. 
14. Síntese dos planos: Esse momento só é necessário se a incisão for muito grande e lembrar de 
fechar totalmente, pois assim pode levar a formação de enfisema subcutâneo. 
15. Fixação da cânula externa com um ponto simples de cada lado na pele ou com o colar próprio 
para fixação de traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Osso hioide; 
Cartilagens tireoide e cricoide;Traqueia 
M. Esternocleidomastoideo 
Fúrcula esternal 
Figura 9.16 – Modelo Experimental de Traqueostomia 
 Monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I 
Referências: 
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laryngeal manipulation. J Clin Anesth 1996;8 (2):136-40. 
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close to half of adults patients. J Clin Anaesth 2002;49(5):503-7. 
4. Vanner RG, O’Dwyer JP, Pryle BJ, et al. - Upper esophageal sphincter pressure and the effect 
of cricoid pressure. Anaesthesia 1992;47(2):95-100. 
5. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, et al. Cricoid cartilage pressure decreases lower 
esophageal sphincter tone. Anesthesiology 1997;86(1):7-9. 
6. Meek T Gittins N, Duggan JE. Cricoid pressure: knowledge and performance amongst 
anaesthetic assistants. Anaesthesia 1999;54(1):59-62. 
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reflux in awake subjects. Anaesthesia 1999;54(8):798-800. 
8. Tallo FS, Guimarães HP, Lopes RD, Lopes AC. Intubação orotraqueal e a técnica da sequência 
rápida: uma revisão para o clínico. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun;9 (3):211-7. 
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department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998 Mar 
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10. Walls, RM. Manual of Emergency Airway Management. 4a ed. 2012. 
11. Martins, HS; Brandão Neto, RA; Scalabrini Neto, A; Velasco, IT. Emergências Clínicas, 
Abordagem prática. Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da USP. 10ª ed. Editora Manole, 2015. 
12. Caro, D.; Walls, RM; Grayzel, J. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence 
intubation in adults. UpToDate. 2015. 
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