TCE (Traumatismo Cranioencefálico)

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Traumatism� Cranioencefálic�
Introdução:
● Principal causa de morte nos EUA em pessoas de 1 a 45 anos
● Em média 39% com lesões graves morrem devido a lesão, 60% tem resultados desfavoráveis
segundo a escala de coma de Glasgow (ECG)
● Definição: lesão de etiologia traumática que afete o parênquima cerebral ou estruturas
adjacentes (meninges, vasos, calota craniana e o couro cabeludo)
Fisiopatologia
● Lesão primária:
○ ocorre no momento do trauma e envolve o impacto direto, aceleração, desaceleração,
trauma penetrante e explosão
○ resultados: contusões focais e hematoma, cisalhamento dos tratos de substância branca e
edema cerebral
● Lesão secundária:
○ Decorrente da cascata de lesão molecular:
■ lesão da membrana celular decorrente de radicais livres
■ DHE
■ disfunção mitocondrial
■ apoptose celular
■ isquemia
○ Atendimento deve evitar hipotensão arterial e hipóxia, febre, convulsão e disglicemia
● Pressão intracraniana (PIC)
○ normal < 15 mmHg
○ hipertensão quando > 20mmHg
○ presença de componentes patológicos (ex. hematoma) requer deslocamento de estruturas,
aumento da PIC ou ambos
● Pressão de perfusão cerebral
○ diferença entre a PAM e PIC
○ PAM entre 50 e 150 mmHg mantém fluxo sanguíneo p/ cerebro
○ PAM < 50 resulta em isquemia
○ PAM > 150 resulta em edema e HIC
Classificação
● Gravidade clínica:
○ ECG 13 a 15: leve
○ ECG 9 a 12: moderado
○ ECG < 8: grave
● Escala de coma de glasgow (ECG):
○ pontuação mínima 1
○ mortalidade com ECG 3: 50%
○ mortalidade ECG 1: 74%
● Resposta pupilar: retira-se da pontuação da ECG
○ Resposta inexistente: -2
○ Resposta apenas uma pupila: -1
○ Resposta de ambas: 0
○ Obs: última atualização do ATLS não
adicionou a avaliação pupilar (2021)
● Escore gravidade tomográfica: Escala de Marshall
Morfologia
Dividido em fraturas de crânio e lesões intracranianas
● Fraturas de crânio
○ fratura de calota craniana: apresenta com o sem afundamento. Aumenta em até 400x a
ocorrência de hematoma
○ fratura de base de crânio: são identificadas por:
■ equimose periorbital (olhos de guaxinim)
■ equimose retroauricular (sinal de battle)
■ fístula liquórica através do nariz ou orelha, disfunção do VII e VIII par (paralisia
facial ou perda de audição)
● Lesão intracraniana
○ Lesão axonal difusa: Neuroimagem com múltiplas pequenas lesões. Apresenta coma
profundo sem HIC e desfecho desfavorável
○ Contusão: área heterogênea de isquemia, necrose, hemorragia e edema (mais
frequentes). Comumente vista em áreas frontais e temporais
○ Hematoma epidural:
■ associado a vasos durais rompidos (A. meníngea média), quase sempre associados
a fratura de crânio.
■ Tendem a não estar associados a danos cerebrais subjacentes
■ Prognóstico melhor
○ Hematoma subdural:
■ danos na veia pontinas
■ lesão em formato de crescente
■ frequentemente associada a
lesões cerebrais subjacentes
○ Hemorragia subaracnóidea:
■ rompimento de vasos nas fissuras
silvianas e cisternas
interpendulares
■ hemorragia intraventricular ou
intracerebral superficial
■ pode se estender para o espaço
subaracnóideo
○ Hemorragia intraventricular
■ rompimento de veias
subependimárias ou extensão da
hemorragia intraparenquimatosa
ou subaracnóidea adjacente
Tratamento
● Atendimento inicial segundo o protocolo ATLS
● objetivo é evitar lesões cerebrais secundária, hipotensão e hipóxia
● Pré-hospitalar:
○ foco prevenção de hipóxia e hipotensão
■ risco de morte: pct com PAS < 90 mmHg; PaO2 < mmHg
○ Definir se o paciente precisa de suporte ventilatório
■ Máscara não reinalante ou via aérea avançada)
■ manter SatO2: > 90%
○ Intubação orotraqueal (IOT):
■ incapacidade de proteger vias
■ TCE grave (ECG<9)
■ dificuldade de respirar e de manter satO2 > 90%
■ instabilidade hemodinâmica
■ transporte de longa duração
■ OBS: dispositivo supraglótico está indicado quando insucesso após
laringoscopia ou quando não se tem experiência suficiente para o
procedimento
○ tratamento para hipotensão no BR no APH ainda é a reposição volêmica com cristaloides
● TCE leve
○ identificar paciente com maior risco (avaliar indicação de internação e ex. de imagem)
○ indicação de TC de crânio sem contraste:
■ ECG < 15 após 2h
■ suspeita de fratura craniana ou afundamento do crânio
■ qualquer sinal de fratura de base do crânio
■ 2 ou mais episódio de vômito
■ amnésia retrógrada > 30min antes do impacto
■ mecanismo de alto impacto
● paciente com risco: déficit neurológico, convulsão, risco de hemorragia ou
uso de anticoagulante oral, retorno à emergência para reavaliar ferimento
na cabeça
○ Indicação p/ internação
■ ECG<15
■ alteração na TC
■ convulsão
■ distúrbio de coagulação
■ déficit neurológico
■ vômitos recorrentes
○ Sinais de alerta pós avaliação:
■ incapacidade de despertar no horário esperado
■ dores de cabeça intensas ou progressivas
■ sonolência ou confusão mental
■ dificuldade de visão
■ inquietação, instabilidade ou convulsão
■ incontinência urinária ou intestinal
■ febre, vômitos e rigidez de nuca
■ fraqueza ou dormência
● TCE moderado a grave
○ Avaliar perviedade das vias aéreas e necessidade de intubação, ventilação e ressuscitação
hemodinâmica
○ monitoramento de sinais vitais: fr. cardíaca e respiratória, oximetria, capnografia, PA,
temperatura e glicemia
○ Neuroimagem após estabilização
○ exame neurológico para avaliar gravidade de TCE e identificar HIC:
■ avaliação pupilar
■ indicativos de HIC: rebaixamento de consciência, depressão respiratória, triade de
cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular, pupilas assimétricas ou
medio-fixa e posturas patológicas (decorticação ou descerebração)
○ Recomendações:
■ avaliação neurocirurgia
■ monitorização com ECG, oximetria, capnografia e sinais vitais
■ avaliação para outros tipos de trauma
■ realização de TC s/ contraste
■ coleta de hemograma, eletrólitos, coagulograma, função renal, toxicológico. Se
coagulopatia em TCE grave é necessário correção
■ Transferir o mais rápido possível para realizar exames e avaliação de
neurocirurgião
○ Antifibrinolíticos
■ administrar ac. tranexâmico para pct com TCE moderado dentro de 3h após lesão
■ dose de ataque: 1g em 10min; seguido de infusão IV 1g em 8h
○ Cuidados: visa o manejo da PIC e perfusão cerebral , com oxigenação, PA, e controle da
temperatura, glicose, convulsões e outras causas que levam a lesões secundárias
■ ventilação:
● Ventilação mecânica
● capnografia
● PaO2>60mmHg
● PaCO2 entre 35 e 45
● Hiperventilação: evitá-la na fase aguda (24 a 48h)
■ PA
● PAS > 100mmHg se pct 50 a 69 anos
● PAS > 110mmHg se pct 15 a 49 anos ou >70 anos
■ Fuidoterapia
● solução salina é preferível
● soluções balanceadas são relativamente hipotônicas e podem piorar o
edema cerebral
● avaliar DHE
■ profilaxia convulsão
● se convulsão pós traumática
● Na prática fenitoína 1g dose de ataque e posteriormente 100mg de 8/8h
● levetiracetam alternativa
● na ausência de recorrência de convulsão manter durante internação e
gradualmente retirar nas primeiras semanas
■ Profilaxia TEV
● inicialmente profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente
na admissão
● heparina não fracionada 5000u 8/8h ou enoxparina 40mg por dia após 24h
■ Tratamento anticoagulante
● manter os parâmetros de coagulação no departamento de emergência
■ Controle da glicemia
● evitar hipo e hiperglicemia (140 a 180 mg/dl)
■ Controle da temperatura:
● febre deve ser evitada por piorar a PIC
■ Suporte nutricional
● recomendado metas nutricionais alcançadas em no max. 5 a 7 dias
○ HIC
■ realizar avaliação de 2/2h nos primeiros dias em pct grave
■ sinais de HIC: assimetria de pupila significativa, pupilas fixas e dilatadas uni ou
bilateralmente, postura decorticada ou descerebrada, depressão respiratória e
tríade de cushing
■ Medidas para evitar:
● elevação em 30°
● IOT assistida por drogas
● breve e controlada hiperventilação de PaCO2 de aproximadamente 30
mmHg (geralmente entre 25 e 30 mmHg)
● uso dose em bolus de agente osmótico:
○ manitol: 1 a 1,5g/kg, não adm em paciente hipotenso
○ NaCl 3 a 23%: 30 a 60ml adm em 10 min● Manutenção da PAM aprox. 80 a 100mmHg
○ Tratamento cirúrgico:
■ Evacuação dos hematomas
■ indicado:
● hematoma epidural > 30ml, ou glasgow < 8 e assimetria pupilar
● hematoma subdural > 10mm de espessura ou associado a glasgow < 8 ou
caiu 2 pontos desde a admissão
● hemorragia intracraniana se em fossa posterior, lesão > 50 cm³ ou maior
que 20 cm3 em hemorragia frontal ou temporal com glasgow de 6-8 com
desvio de linha média > 5mm ou compressão de cisternas.
● craniotomia descompressiva é o tratamento de segunda linha para lesão
TCE grave.