ÚLCERA PÉPTICA

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ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL 
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade da mucosa gastrintestinal secundárias ao efeito corrosivo do ácido 
clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a 
muscularis própria. Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto, não 
deixam cicatrizes. 
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer porção do trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em 
concentração e duração suficientes, mas o termo “doença ul cerosa péptica” é geralmente empregado para descrever ulcerações 
do estômago, do duodeno ou de ambos. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa péptica, sendo cinco vezes mais frequente do que a úlcera gástrica, 
em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A localização mais 
frequente da úlcera péptica do estômago é na região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio gástrico não 
secretor de ácido, geralmente próximo à transição para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em indivíduos entre 
50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3 vezes). 
O declínio na prevalência de úlcera péptica observado no século XX tem sido atribuído à redução das taxas de infecção pelo H. 
pylori, resultado da melhoria dos padrões de higiene e condições sanitárias urbanas. Embora o baixo nível socioeconômico e suas 
consequências estejam relacionados com a infecção pelo H. pylori, a baixa incidência de úlcera gastroduodenal, em alguns países 
com elevada prevalência de infecção pela bactéria, indica a existência de outros fatores associados à úlcera péptica, como 
características intrínsecas de virulência e toxicidade das cepas do H. pylori. As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com 
hemorragias ou perfurações, por outro lado, não apresentaram reduções significativas nas últimas décadas. O fato é que entre 
populações idosas essas taxas de complicações parecem estar aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, 
provavelmente devido ao uso crescente de AINE. 
O sangramento é a complicação mais frequente da doença ulcerosa péptica, ocorrendo em torno de 15 a 20% dos casos, em sua 
maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de mortalidade de 5 a 10%. A doença ulcerosa péptica representa a causa 
mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável por aproximadamente 50% dos casos. As perfurações são complicações 
ainda mais graves, observadas em até 5% dos pacientes e responsáveis por 2/3 das mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais 
frequentemente na pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo duodenal. As úlceras gástricas perfuradas, com 
certa frequência, são bloqueadas pelo lobo hepático esquerdo e as duodenais pelo pâncreas e, raramente, pelo cólon. 
Estreitamento e estenose secundária a edema ou cicatrização são observados em até 2% dos ulcerosos, comumente relacionados 
com úlceras do canal pilórico, mas também podem ocorrer como complicações de úlceras duodenais. 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
 
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela 
variação na população de células parietais, mas, também, pelo limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo 
secretório gástrico. O aforismo do médico croata Karl Schwartz, citado em 1910, “sem ácido, sem úlcera” (“no acid no ulcer”), foi 
um marco no tratamento da úlcera péptica. A teoria cloridropéptica era um consenso, não havendo dúvidas quanto à explicação 
na gênese das úlceras. 
Não se discutia a importância do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina na agressão à mucosa, mas por que alguns ulcerosos 
apresentavam produção de ácido normal ou um pouco abaixo do normal. A úlcera duodenal e a gástrica eram consideradas, pela 
maioria dos investigadores, iguais do ponto de vista fisiopatológico, ainda que nas primeiras, em geral, se observasse 
hipersecreção e, nas segundas, normo ou hipossecreção ácida. A importância dos mecanismos de defesa da mucosa era lembrada, 
estabelecendo-se que os indivíduos normais apresentavam equilíbrio entre os fatores agressivos e os defensivos, quando essa 
condição era alterada favoreceria a eclosão da úlcera. 
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem multifatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham papel 
importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori é, 
aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximos dos 
normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não apresentar úlcera. 
O H. pylori é uma bactéria espiralada descrita primeiramente por Warren e Marshall. Em 14 de abril de 1982, a 35ª placa de cultura 
da bactéria (denominada Campylobacter pyloridis) demonstrou a presença de colônias transparentes de 1 mm. Em junho de 1984, 
Marshall e Warren publicavam os resultados do sucesso da cultura da bactéria, responsável pela mudança radical nos conceitos 
sobre a etiopatogenia da úlcera péptica, por décadas considerados intocáveis pela elite de investigadores, gastrenterologistas e 
fisiologistas. Atualmente, é incontestável a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica, em virtude da inflamação sobre a 
mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos 
duodenais e de 60 a 70% dos portadores de úlceras gástricas encontram-se infectados pela bactéria. 
Alguns investigadores acreditam até que o fator ácido não é o mais importante, mas sim a presença da bactéria. A liberação de 
citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença 
e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de 
eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera. Sugeriu-se, inclusive, que o aforismo de Schwartz “no acid, no ulcer” fosse 
substituído por “no Helicobacter, no ulcer”. 
 
Atuação multifatorial do ácido, gastrina, pepsina e H. pylori 
Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o receptor 
na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a produzir HCl. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o receptor da 
célula D, produtora de somatostatina, que possui ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, por- tanto, de um 
eficiente mecanismo de autorregulação. 
A secreção de ácido de um indivíduo varia na dependência de vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determinados 
medicamentos, o hábito de fumar e o estado emocional influenciam a produção de ácido nas 24 h. 
*A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de úlcera duodenal e normal ou baixa nos indivíduos com úlcera 
gástrica. A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior nos ulcerosos duodenais, observando-se um intrigante imbricamento dos 
valores pós-estímulo máximo. No entanto, apenas 20 a 30% da população de ulcerosos duodenais apresenta, após estímulo 
máximo, uma produção de HCl acima do limite superior do normal. O aumento da secreção ácida pode ser explicado pelas 
seguintes observações: 
 Aumento da população de células parietais. 
 Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina. 
 Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios. 
A histamina produzida nas células enterocromafin simile (ECL = enterocromaphin cell like), a gastrina nas células G e a acetilcolina 
no nervo vago são os primeiros mensageiros químicos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos receptores específicos na 
membrana da célula parietal ativaria o segundo mensageiro (AMP-cíclicoou canais de cálcio), culminando na produção da ATPase 
K+ ativada no canalículo secretor, considerada a via final para a produção do HCl (Figura 19.1). 
 
O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina; portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados 
com a hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de alimentos. O peptídio liberador da gastrina (Gastrin Releasing 
Peptide – GRP), neuropeptídio presente nos nervos do trato gastrintestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado na 
presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de gastrina pelas células G. Atualmente, o GRP é o melhor método 
disponível para simular a secreção ácida estimulada pela alimentação. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes H. pylori 
positivos apresentam níveis de gastrina e secreção ácida 3 vezes maior que os encontrados em voluntários negativos submetidos 
ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H. pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2 vezes mais ácido para 
os mesmos níveis de gastrina. Tais achados podem estar relacionados com a hipergastrinemia prolongada e o maior número de 
células parietais, bem como com a redução de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou não a características 
genéticas do indivíduo. 
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula G. A 
razão da diminuição da concentração da somatostatina na mucosa e de seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não está 
esclarecida, mas, certamente, deve-se à presença da bactéria, pois se normaliza com a sua erradicação. As citocinas localmente 
produzidas e a elevação do pH consequente à produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados como responsáveis 
pela diminuição da concentração da somatostatina. 
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio I, que 
possuem maior atividade proteolítica, estão presentes em porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais apresentam, 
portanto, aumento no pepsinogênio total e, ainda de maior relevância, é o fato de a atividade proteolítica desta enzima ser maior 
nos ulcerosos. 
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da 
capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais vulnerável aos elementos agressivos. A inflamação da mucosa e 
a diminuição de peptídios envolvidos no estímulo dos elementos que mantém a mucosa íntegra favorecem a lesão. 
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, diminuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PG) e do fator 
de crescimento epitelial (EGF = Epithelial Growth Factor), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos 
fatores agressivos por mecanismos descritos anteriormente. As PG são responsáveis por estimular a produção de muco e de 
bicarbonato pelas células epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo 
sanguíneo da mucosa e a capacidade de replicação do epitélio. A redução dos níveis de PG resultaria em sério comprometimento 
dos mecanismos de defesa da mucosa. O EGF é elemento essencial na reparação da mucosa. O comprometimento de sua produção 
significa redução na capacidade regenerativa da superfície epitelial. Diminuição da concentração do EGF foi observada em 
pacientes portadores de úlcera gástrica e duodenal. 
Em suma, a integridade da mucosa ante um ambiente intraluminal extremamente hostil depende de um mecanismo complexo, 
no qual os elementos responsáveis pela defesa da mucosa devem estar aptos a exercer proteção eficaz contra os fatores 
agressivos. A Figura 19.2 resume os fatores agressivos, defensivos e de reparação da mucosa. 
 
Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou 
comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de 
gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado em 
maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências deste fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo 
duodenal. Os locais onde existe metaplasia gástrica são colonizados pelo H. pylori, evoluindo com inflamação, tornando-se mais 
suscetível à agressão pelo fator acido-péptico, cujo resultado final é a úlcera. 
Além do distúrbio na secreção de ácido e alteração da defesa da mucosa, a própria ação lesiva da bactéria deve ser lembrada 
como fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que pacientes ulcerosos estão em geral infectados por cepas cag-A 
(cytotoxin-associated gene) positivas que são, também, em geral, vac-A (vacuolating cytotoxin A) positivas. A proteína cag-A é um 
marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria. Estudos 
recentes demonstraram um padrão constante, relacionando as cepas cag-A positivas com maior produção de gastrina e de ácido 
pós-estímulo. Outros genes, como das proteínas de adesão BabA e de membrana OipA, têm, também, elevada frequência nos 
pacientes com doença ulcerosa, porém com um papel menos relevante na sua patogênese. 
Em estudo recente realizado em nosso meio, a comparação entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demonstrou 
que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade cag (cag-T, cag-M, cag-A) representa importante fator preditivo no 
desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. Em países com elevada prevalência da infecção pelo H. pylori na população geral, 
como o Brasil (70 a 80%), esta poderá ser uma ferramenta de grande importância, para indicação de erradicação da bactéria em 
pacientes dispépticos não ulcerosos. 
 
A úlcera é uma doença péptica ou infecciosa? 
Existem vários argumentos que endossam a teoria infecciosa, tais como, alterações da regulação da secreção, virulência da 
bactéria e demonstração inquestionável de que a erradicação da bactéria resulta na normalização da alteração fisiológica e na 
cura da doença da maioria dos ulcerosos. A recidiva nos indivíduos erradicados ocorre quando há reinfecção, recrudescência ou 
o uso de AINE (incluindo-se o AAS). 
É importante destacar o papel do HCl na doença ulcerosa, pois o uso de antissecretores relativamente pouco potentes, como a 
cimetidina, ou mesmo antiácidos, é eficaz em promover a cicatrização da úlcera. Sabe-se, também, que, felizmente, a imensa 
maioria dos indivíduos infectados nunca apresentará úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com a presença de 
úlcera. Estas observações são bastante sugestivas de que a simples presença da bactéria não é suficiente para provocar a úlcera. 
A Figura 19.3 demonstra uma cascata de eventos, unindo a teoria cloridropéptica à infecciosa, uma hipótese bastante simpática, 
para explicar a etiologia das úlceras duodenais relacionadas com o H. pylori. 
 
 
Com a erradicação do H. pylori, a úlcera deve ser considerada uma doença em extinção? Qual o papel dos AINE/AAS? 
Tem-se observado, com frequência cada vez maior, a constatação de úlceras H. pylori negativas (Figura 19.4). Especula-se que o 
maior número de pacientes submetidos ao tratamento de erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras relacionadas 
com o uso de AINE/AAS ou a situações raras, como gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória exagerada aos estímulos 
fisiológicos. 
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/AAS baseia-se na supressão da síntese de prostaglandinas (PG). O mecanismo 
envolvido nessa situação indica a agregação de neutrófilos às células endoteliais da microcirculação gástrica, diminuindo o fluxo 
sanguíneo gástrico efetivo, bem como a redução na produção de muco prostaglandina-dependente e o comprometimento da 
capacidade de migração epitelial de célulasadjacentes à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular 
ficam comprometidas, e a mucosa torna-se vulnerável à agressão de fatores intraluminares, como ácido clorídrico, pepsina, sais 
biliares, H. pylori e medicamentos. 
Na década de 1990, a introdução no mercado de inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) representou um avanço na 
prevenção de úlceras induzidas por AINE; contudo, sabe-se hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco de 
desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações. Pacientes em uso de AINE têm um risco 4 vezes maior de desenvolver 
complicações, como sangramentos, quando comparados a não usuários. São consideradas condições de risco em usuários de 
AINE: 
 antecedente de úlcera; 
 idade avançada (> 60 anos); 
 presença de comorbidades; 
 uso de altas doses de AINE; 
 associação com corticoides, AAS ou anticoagulantes; 
 infecção pelo H. pylori. 
A erradicação da bactéria isoladamente demonstra significativa redução na incidência de úlceras pépticas em usuários crônicos 
de AINE/AAS; todavia, em indivíduos de alto risco, como naqueles com sangramento prévio, a erradicação não é suficiente para a 
prevenção de novo sangramento, devendo-se associar supressão ácida como medida de prevenção. 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são 
muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no 
epigástrio, circunscrita e descrita como “dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do estômago”. A dor mantém-se por 
semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos 
é relativamente frequente nos portadores de UD (chamada de dor em três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores 
de UG, a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói). 
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo 
anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (“clocking”) é sugestivo 
da presença de úlcera, particularmente duodenal. A pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da associação da 
UD com refluxo gastresofágico. Outros sintomas dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas, vômitos não são 
próprios da úlcera péptica, mas podem estar associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos de complicações, 
como hemorragia, estenose ou perfuração. 
Muitos pacientes que procuram os hospitais para tratamento das complicações da doença, como hemorragias ou perfurações, 
nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da 
doença, e, em 1/3 dos pacientes com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma da doença. 
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacientes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar-se 
com melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou 
instabilidade hemodinâmica (Quadro 19.2). 
Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficiente na anamnese ou no exame físico para a confirmação diagnóstica da 
doença ulcerosa péptica. Neoplasia, pancreatite, colecistite, doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica são exemplos 
de doenças que podem apresentar sintomatologia semelhante à da úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação diagnóstica deve 
ser realizada através de exames específicos. 
 
 
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES: 
Endoscopia digestiva alta 
A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de eleição para o diagnóstico das lesões ulcerosas. É um método eficiente, 
sensível, específico, seguro, que, em mãos experientes, fornece excelentes subsídios para o manejo do paciente. Tem contra si o 
fato de ser um exame invasivo e de alto custo, mas é compensado pela sua confiabilidade e pelos excelentes resultados que 
proporciona. Ela não só estabelece o diagnóstico da úlcera, mas também determina a sua natureza e permite a definição da 
etiologia. A retirada de fragmentos de biopsias nos bordos das lesões para exame histológico e do antro e/ou corpo para a pesquisa 
do H. pylori influencia decisivamente no manejo clínico do paciente. 
As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer parte do estômago e duodeno, porém, particularmente nas lesões 
gástricas, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura, em antro ou incisura angular. 
Múltiplas úlceras gástricas são geralmente associadas ao uso de AINE. Mais de 90% das úlceras duodenais são localizadas no bulbo, 
particularmente na parede anterior e menos comumente na parede posterior, superior e inferior. Úlceras localizadas distalmente 
ao bulbo levantam a suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison. 
Um dos pontos mais importantes na classificação de uma úlcera é a caracterização quanto à sua fase evolutiva. Com base no 
aspecto do nicho ulceroso, Sakita, em 1973, validou uma classificação em que diferencia a lesão em três fases: A (active) – ativa; 
H (healing) – em cicatrização; e S (scar) – cicatrizada. Cada uma dessas fases subdivide-se em duas outras (1 e 2). O desenho 
esquemático, descrito por Sakita, mostra o ciclo evolutivo de uma úlcera péptica (Figura 19.5 e Quadro 19.3). 
 
Nas úlceras gástricas, sempre são necessárias múltiplas biopsias no intuito de distinguir lesões benignas de malignas. Sabe-se que, 
em até 20% dos casos, cânceres gástricos podem mimetizar lesões benignas. Por outro lado, sinais que indiquem malignidade 
(infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade, pregas espessadas, com interrupção abrupta, aparência de “mordida”, 
baqueteamento, fusão ou afilamento tipo “pico de montanha” e “ponta de lápis”) podem estar ausentes no câncer gástrico 
precoce ulcerado. Nesses casos, o segmento do paciente com exames endoscópicos associados a biopsias serão necessários para 
confirmação diagnóstica. Quanto à obtenção das biopsias, estas devem ser criteriosas, coletando na porção interna das margens 
da lesão, nos quatro quadrantes e em áreas não necróticas. A quantidade de fragmentos deve ser proporcional ao tamanho da 
úlcera; porém, no mínimo, seis espécimes devem ser obtidos. 
No caso de úlceras gástricas, a regra é realizar novo exame endoscópico após 6 a 8 semanas de tratamento para avaliar a sua 
cicatrização e coletar novas biopsias. Se o estudo histológico for negativo para malignidade e houver redução significativa do 
tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial), o prazo de tratamento com a mesma droga poderá ser prolongado, 
seguindo-se nova avaliação ao final desse prazo. Se a redução não for significativa (menor que 50% do tamanho inicial), outro tipo 
de medicamento ou aumento da dose deve ser instituído por mais 45 dias, recomendando-se manter o controle endoscópico 
periódico até a cicatrização completa da lesão. 
Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras duodenais, já que raramente são malignas. No entanto, quando houver 
alterações não habituais (ulcerações com margens irregulares, fundo necrótico, bordas infiltradas), deve-se biopsiar com o intuito 
de descartar causas não pépticas (infecção, medicamentos, neoplasias). 
 
Exame radiológico contrastado 
O exame radiológico contrastado é outro método útil para o diagnóstico da doença ulcerosa; porém, menos preciso e pouco 
utilizado, com o advento da endoscopia digestiva. Tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a necessidade da 
realização de exames endoscópicos e biopsias das lesões suspeitas para confirmação diagnóstica. Dessa forma, fica indicado 
apenas em situações em que o exame endoscópico não está disponível ou em indicação cirúrgica.Outros exames complementares: 
Gastrina 
Os pacientes que apresentam quadro clínico atípico, como, por exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais, úlceras refratárias, 
recorrentes ou localizadas em segunda porção duodenal e não associadas a H. pylori ou AINE, úlceras recorrentes pós-operatórias, 
associação com diarreia ou cálculo renal e história pessoal ou familiar de tumor de hipófise ou paratireoide, justifica-se a pesquisa 
de gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). O teste mais sensível e específico para diagnosticar gastrinoma é a demonstração 
de gastrina sérica elevada. A concentração sérica de gastrina em jejum acima de 1.000 pg/ml e hipersecreção gástrica de ácido 
têm estabelecido o diagnóstico de gastrinoma. É importante lembrar que elevações importantes da gastrinemia ocorrem, 
também, em estados hipossecretores ou acloridria gástrica, como, por exemplo, na anemia perniciosa. Pacientes que apresentam 
quadro clínico compatível e discreta elevação da gastrina sérica necessitam realizar os testes provocativos com a finalidade de 
estabelecer ou excluir o diagnóstico de gastrinoma. Destes, o de maior valor é o teste da secretina. Em indivíduos normais ou com 
úlcera péptica duodenal, a injeção intravenosa de secretina pode provocar discreto aumento na gastrinemia. Ao contrário, 
pacientes portadores de gastrinoma apresentam aumentos acentuados na gastrinemia. 
Uma vez suspeitado o diagnóstico de gastrinoma, torna-se obrigatório tentar localizar o tumor, com a finalidade de ressecção 
cirúrgica sempre que possível. Recomenda-se que a investigação seja realizada em centros de referência com exames que incluam 
ultrassonografia endoscópica, cintigrafia dos receptores da somatostatina, tomografia computadorizada, ressonância magnética 
e arteriografia seletiva. 
 
Diagnóstico dos fatores etiológicos: 
Helicobacter pylori 
Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são importantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames negativos 
mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica antibiótica. É 
necessário lembrar, porém, que podem ocorrer resultados falso-negativos em pacientes que receberam tratamento com 
inibidores da bomba de prótons, bismuto ou antibióticos, os quais podem suprimir temporariamente o H. pylori. Os métodos para 
diagnóstico do H. pylori podem ser classificados em invasivos e não invasivos. 
 
 
Os métodos invasivos são aqueles que necessitam de endoscopia acompanhada de biopsia gástrica. Segundo o II Consenso 
Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, caso haja opção pela pesquisa de HP durante a endoscopia digestiva, a coleta de material 
para urease deverá ser realizada no corpo e antro gástricos. O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos: dois 
do antro, dois do corpo e um da incisura angular. Os métodos não invasivos, que não necessitam de endoscopia, são três: 
 Teste sorológico: pode ser realizado em laboratórios de referência ou através de um teste rápido desenvolvido para o 
consultório. Geralmente, a IgG está aumentada em pessoas contaminadas pelo microrganismo. O achado de IgG elevada não 
significa infecção ativa, uma vez que os níveis de anticorpos decrescem vagarosamente depois da erradicação da infecção. 
Não deve ser utilizado, portanto, nos casos em que haja necessidade de controle imediato de tratamento, embora uma queda 
acentuada dos níveis de anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento antimicrobiano signifique sucesso na 
erradicação. 
 Teste respiratório com ureia marcada: quando positivo, ao contrário do teste sorológico, sempre significa infecção atual. 
Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após a terapia antibiótica, período em que os testes com anticorpos ainda são 
positivos. Neste teste, o paciente ingere ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono 13 (não radioativo). Este 
último, por não ser radioativo, é seguro, podendo ser utilizado em mulheres grávidas, crianças e também para transporte de 
um local para outro (análise laboratorial em outra localidade). Se o organismo estiver presente, ele transforma a ureia em 
amônia e dióxido de carbono marcado. Este pode ser detectado e quantificado no ar expirado 30 min mais tarde em um balão 
de coleta. 
 Pesquisa do antígeno fecal: método que identifica, através de reação imunoenzimática, antígenos do H. pylori nas fezes dos 
pacientes. É bastante conveniente para pesquisa da bactéria em população pediátrica. 
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para confirmar a negatividade ao H. pylori ao teste da urease em pacientes 
ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos de biopsia para estudo histológico. 
A utilidade de exames para confirmar a erradicação do H. pylori tem sido amplamente discutida. Como a maioria (80 a 90%) dos 
pacientes tratados é curada pelo tratamento antimicrobiano, parece sensato esperar uma recidiva sintomática da doença ulcerosa 
antes de verificar o seu resultado. Na prática clínica, por outro lado, os excelentes resultados divulgados em trabalhos científicos 
bem conduzidos nem sempre são observados, especialmente nos locais onde a resistência é alta ao metronidazol. Neste caso, é 
possível que 30 a 50% dos pacientes não erradiquem o microrganismo e, portanto, um número substancial de pacientes possam 
se beneficiar do exame de controle de cura e de uma eventual modificação de conduta. Haverá situação na qual o paciente 
questionará se a bactéria foi realmente erradicada, já que a confirmação permitirá ao clínico informar que a doença ulcerosa não 
recidivará. Em algumas condições, a verificação é obrigatória, como, por exemplo, na doença ulcerosa péptica, especialmente na 
forma complicada (hemorragia, perfuração ou obstrução), na recorrência e na refratariedade. 
Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade de testes com resultados falso-negativos ou equivocados acontece se 
esses testes forem realizados antes de 4 semanas após o término do tratamento, pois o microrganismo pode estar suprimido, mas 
não erradicado. O número de falso-negativos diminui se os exames forem realizados depois de 6 a 8 semanas. No Brasil, o II 
Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori recomenda o controle somente 2 meses após o término da terapia, em todos os 
casos de UG, UD e linfoma MALT de baixo grau. Ao indicar um teste de controle, deve-se considerar sempre a sua sensibilidade, 
segurança e conveniência para o paciente, isto é, facilidade de realização e adequada relação custo-benefício. 
O teste respiratório tem sido o mais recomendado para verificar a eficácia do tratamento de erradicação do H. pylori após o 
tratamento. Nos casos em que se realiza exame endoscópico para controle de cicatrização da úlcera péptica (úlcera gástrica 
principalmente), torna-se mandatória a realização de testes baseados na retirada de fragmentos de biopsia. Nestas ocasiões, os 
resultados falso-negativos podem ser reduzidos através da retirada de múltiplos fragmentos de antro e corpo e com a utilização 
de mais de um teste. A combinação de, ao menos, dois testes é recomendável (histologia, teste da urease, cultura). 
Drogas anti-inflamatórias (AINE) 
Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas anti-inflamatórias, particularmente em pacientes idosos nos quais haja 
maior consumo devido à elevada prevalência de doenças osteoarticulares. Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados, pois, 
nesse grupo, é comum a ingestão regular de doses baixas de ácido acetilsalicílico na profilaxia de enfermidades cardiovasculares 
isquêmicas. 
Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento instituído e existir suspeita de ingestão de AINE não admitida pelo 
paciente, o nível sérico dos salicilatos ou a atividade da ciclo-oxigenase das plaquetas, se disponível, pode ser solicitado. 
 
TRATAMENTO: 
O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem como objetivos: alívio dos sintomas, cicatrização das lesõese 
prevenção de recidivas e complicações. Até a descoberta do H. pylori, os dois primeiros objetivos eram facilmente alcançados; 
entretanto, ao final de 1 ano, praticamente todas as úlceras recidivavam. Atualmente, sabe-se que não basta cicatrizar a úlcera, 
mas há necessidade de erradicar a bactéria, a título de evitar a recidiva. 
Quanto à alimentação e dieta, nem o tipo, nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úlcera, mas é conhecido que 
alguns alimentos aumentam e/ou estimulam a produção de ácido clorídrico e outros são irritantes à mucosa gástrica. É importante 
recomendar aos pacientes que evitem alguns alimentos e que parem de fumar, pois o fumo pode alterar o tempo de cicatrização 
da úlcera. 
As medicações que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a 
integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores). 
Os pró-secretores atuam estimulando os fatores responsáveis pela integridade da mucosa, como muco, bicarbonato, fatores 
surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o fluxo sanguíneo da mucosa. São considerados pró-secretores: antiácidos, 
sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas, mas, na prática, são pouco utilizados. O misoprostol era altamente eficaz 
na prevenção de lesões agudas de mucosa provocada por AINE, com eficácia semelhante à do omeprazol. O alto custo, os efeitos 
colaterais (diarreia e cólicas abdominais) e o uso indevido como abortivo, por outro lado, inviabilizaram a utilização e eles foram 
praticamente abandonados na prática clínica. 
Os antissecretores são os medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera, e dois grupos são atualmente utilizados: os 
bloqueadores do receptor H2 da histamina e os inibidores da bomba de prótons (IBP). O primeiro bloqueador H2 que nos anos 
setenta revolucionou o tratamento da úlcera péptica foi a cimetidina, diminuindo significativamente a indicação de cirurgias. 
Posteriormente, surgiram no mercado brasileiro ranitidina, famotidina e nizatidina. Esse grupo de medicamentos atua bloqueando 
o receptor H2 existente na membrana da célula parietal, diminuindo significativamente a ativação da ATPase K+ ativada no 
canalículo secretor, com redução de aproximadamente 70% da secreção ácida estimulada pela refeição. Todos eles apresentam 
eficácia semelhante de cicatrização, em torno de 60 a 85%, com 4 semanas de tratamento, com resposta adicional de cerca de 
10% após extensão do tratamento por mais 4 semanas. As doses preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, famotidina e 
nizatidina são de 800 mg, 300 mg, 40 mg e 300 mg, respectivamente, que podem ser administradas em dose única matinal ou 
noturna, embora, com maior frequência, sejam fracionadas em duas tomadas. 
As medicações da classe IBP bloqueiam diretamente a ATPase K+ ativada, enzima responsável pela união do H+ com o Cl– no 
canalículo da célula parietal, origem do HCl. Atualmente, no Brasil, os medicamentos disponíveis são: omeprazol, lansoprazol, 
pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Estes medicamentos possuem eficácia semelhante, com cicatrização de 70% após 2 
semanas e 92 a 100% depois de 4 semanas de tratamento. A dose de IBP é de 20 mg para o omeprazol e o rabeprazol, 30 mg para 
o lansoprazol e 40 mg para o pantoprazol e o esomeprazol. O medicamento é administrado pela manhã, em jejum; nos poucos 
pacientes cuja úlcera permanece ativa após 4 semanas de tratamento, observa-se cicatrização com o aumento da dose. 
Os IBP são muitos seguros; entretanto, a polêmica em torno de seu uso prolongado advém do risco teórico de cancerização. Em 
razão de sua potente ação antissecretora, observa-se aumento nos níveis de gastrina plasmática de 2 a 3 vezes a partir das 
primeiras 48 a 96 h, que, em geral, se mantém nesses níveis a despeito do uso prolongado. A possibilidade teórica de aumento na 
população das células enterocromafins símile (ECL like) e o aparecimento de carcinoide do estômago têm sido apontados como 
contraindicação do uso prolongado deste potente antissecretor. A supressão ácida com tendência à hipo e acloridria poderia 
favorecer o crescimento de bactérias no estômago e a formação de compostos nitrosos pela ação das bactérias sobre os radicais 
nitratos, oriundos de alimentos consumidos; no entanto, vários estudos sobre pacientes acompanhados por vários anos com estes 
medicamentos, como nos casos de esofagite ou gastrinoma, não mostraram maior risco de tumor carcinoide ou câncer. 
Helicobacter pylori e úlcera 
As evidências atuais demonstram a importância da erradicação do H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa, seja ela gástrica ou 
duodenal. Quanto à abordagem terapêutica da úlcera duodenal, embora alguns autores indiquem unicamente a erradicação da 
bactéria, independente de tamanho, profundidade e número de lesões, acreditamos que tal conduta seja avaliada com cautela. 
Sugerimos que o tratamento da úlcera duodenal restrito à erradicação da bactéria seja indicado naqueles casos em que a lesão 
não é muito profunda, nem múltipla. Nos casos em que a úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, o bom-senso indica a manutenção 
do IBP por um período de pelo menos 10 a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação. 
Numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos, mas nem todos mostram a mesma eficácia. São considerados aceitáveis 
índices de erradicação acima de 80%. Os esquemas monoterápicos ou duplos não devem ser utilizados, pois resultam em índices 
de erradicação extremamente baixos. Os esquemas tríplices são os mais indicados e os esquemas quádruplos devem ser 
reservados para situações especiais, como, por exemplo, nos casos de falha terapêutica ao esquema tríplice. 
Convém lembrar que alguns esquemas apresentam excelentes níveis de erradicação em países desenvolvidos, mas deixam muito 
a desejar em nosso meio. Essa constatação justifica-se devido à resistência primária a grupos bactericidas (principalmente 
imidazólicos, como metronidazol e tinidazol, e claritromicina). 
Atualmente, o esquema considerado de primeira linha associa um inibidor de bomba protônica em dose-padrão + claritromicina 
500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg, 2 vezes/dia, por um período mínimo de 7 dias. O tempo de tratamento 
pode variar de 7 a 14 dias, havendo uma tendência a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo de tratamento não 
influencia nos índices de erradicação, favorece a aderência e torna o custo mais acessível. 
Contudo, devido à prescrição indiscriminada do metrodinazol em nosso meio, deve-se dar preferência ao uso da furazolidona 
como droga alternativa. O II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, realizado em junho de 2004, na cidade de São Paulo, 
recomenda a associação de IBP + furazolidona + claritromicina ou tetraciclina, como esquemas alternativos de primeira linha para 
erradicação da bactéria (Quadro 19.5). 
 
Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão do 
paciente ao tratamento, além de efeitos colaterais, como: diarreia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite 
e vaginite, que variam de centro para centro; podem chegar até 30% de frequência. 
Com relação às lesões induzidas por AINE, indubitavelmente o melhor tratamento é o profilático. Devem-se utilizar, sempre que 
possível, os AINE com menor potencial de agressão (COX-2 seletivos) e instituir o tratamento profilático concomitante (IBP) para 
aqueles pacientes considerados de alto risco a fim de evitar complicações. Em pacientes com alto risco cardiovascular, recomenda-
se que o AINE de eleição seja o naproxeno em associação a um IBP ou ao misoprostol; todavia, é importante considerar que 
mesmo esta associação não é isenta de riscos em pacientes com múltiplos fatores de risco gastrintestinais. Em pacientes de baixo 
risco cardiovascular, AINE não seletivos podem ser utilizados associadosa um IBP, naqueles com um ou dois fatores de risco para 
úlcera gastroduodenal. Na presença de múltiplos fatores de risco ou antecedente de úlcera complicada, deve-se optar pelo uso 
criterioso de inibidores seletivos da COX-2 em associação com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-benefício, caso a caso. 
Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica, e, portanto, a ação sinérgica entre o H. pylori e os AINE vem sendo 
demonstrada para o desenvolvimento de úlcera. Seu aparecimento é raro em não usuários de AINE e H. pylori negativos. As 
recomendações do II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori para erradicação da bactéria, em usuários de AINE, estão 
resumidas no Quadro 19.6. 
 
Recentemente, um consenso entre cardiologistas e gastrenterologistas americanos concluiu que a associação de AAS e IBP, em 
pacientes cardiopatas com elevado risco gastrintestinal, é melhor do que o uso de clopidogrel isoladamente na prevenção de 
úlceras complicadas. Todavia, as evidências recentes de que o uso concomitante de IBP pode modificar as propriedades 
antiplaquetárias dessas drogas têm sido motivo de preocupação e aguardam estudos clínicos prospectivos, embora novos estudos 
retrospectivos já contestem esse risco. A recomendação atual é manter a medicação IBP em pacientes de alto risco gastrintestinal 
em uso de dupla terapia antiplaquetária. 
Em consequência à maior incidência de úlceras H. pylori e AINE/ASS negativas, a proporção de pacientes com doença ulcerosa 
péptica refratária ou recorrente tem sido crescente. A correta avaliação, identificação e o tratamento adequado de fatores 
associados à refratariedade ou recorrência tornam as taxas de intratabilidade praticamente nulas (Figura 19.9). Já as úlceras 
duodenais, no geral, não necessitam de controle endoscópico, recomendando-se apenas o controle de erradicação do H. pylori 
após 4 a 8 semanas do término do tratamento e tendo como método de escolha o teste respiratório com ureia marcada. O 
tratamento de complicações pode ser abordado, primeiramente, através de métodos endoscópicos, como nos sangramentos, 
fazendo a hemostasia endoscópica ou a dilatação nas estenoses. Nos casos de perfuração, a conduta é sempre cirúrgica.