Úlcera péptica

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Géssica Oliveira
Medicina - FIPGBI
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Úlcera péptica
A identificação e o isolamento do H. pylori representou significativo avanço na compreensão, no diagnóstico e no tratamento da doença ulcerosa péptica. Além disso, o reconhecimento da importância da erradicação do H. pylori na cura da úlcera péptica.
Tem-se a cura na imensa maioria dos pacientes, contudo, novos desafios impõem-se, como descobrir qual a proposta ideal de erradicação do H. pylori, especialmente em virtude do aumento na taxa de falha terapêutica observada em vários países, a busca pela prevenção e recorrência da úlcera péptica em usuários de AINE, bem como avanços no tratamento dos casos não relacionados a AINE e ao H. pylori.
conceito
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade da mucosa gastrointestinal secundárias ao efeito corrosivo do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscular da mucosa, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a muscular própria. Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto, não deixam cicatrizes.
As úlceras podem se desenvolver em qualquer porção do TGI exposta à secreção cloridropéptica em concentração e duração suficientes. 
*“doença ulcerosa péptica” geralmente é empregado para descrever ulcerações do estômago, duodeno.
epidemiologia
· A prevalência de úlcera péptica é variável nas diferentes regiões do mundo. 
· As úlceras são mais frequentes de 1,5 a 3x no sexo masculino.
· Melhora dos padrões de higiene e condições sanitárias, tem sido atribuída a redução da taxa de infecção pelo H. Pylori, e consequentemente, na prevalência da úlcera péptica
· Há fatores associados à úlcera péptica, como características intrínsecas de virulência e toxicidade das cepas do H. pylori. Apesar de que o baixo nível socioeconômico e suas consequências estejam relacionados à infecção
· O fato é que entre populações idosas essas taxas de complicações (com hemorragias ou perfurações) parecem estar aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, provavelmente em razão do uso crescente de AINE.
· O sangramento é a complicação mais frequente, ocorrendo em torno de 15 a 20% dos casos, em sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de mortalidade de 5 a 10%. A doença ulcerosa péptica representa a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável por aproximadamente 50% dos casos.
· As perfurações são complicações ainda mais graves, observadas em até 5% dos pacientes e responsáveis por ⅔ das mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais frequentemente na pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo duodenal. Úlceras terebrantes (quando se aprofunda em algum órgão) surgem quando ocorre perfuração, porém, são bloqueadas por órgãos adjacentes. As úlceras gástricas perfuradas geralmente são bloqueadas pelo lobo hepático esquerdo, e as úlceras duodenais perfuradas, pelo pâncreas e raramente pelo cólon.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela variação na população de células parietais, mas também pelo limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo secretório gástrico.
A teoria cloridropéptica era um consenso, e explicava a gênese das úlceras. Estabelecendo-se, então, que os indivíduos normais apresentavam equilíbrio entre os fatores agressivos e os defensivos e, quando alterado, favoreceria a eclosão da úlcera.
· A úlcera é uma afecção de origem multifatorial. 
· Fatores ambientais desempenham papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori. Isso explicaria por que a úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximo dos normais e por que indivíduos hipersecretores podem não apresentar úlcera.
· Atualmente, é incontestável a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica, em virtude da inflamação sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos duodenais se encontram infectados pela bactéria.
· A liberação de citocinas infamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera. 
ATUAÇÃO MULTIFATORIAL DO ÁCIDO, GASTRINA, PEPSINA E H. PYLORI
Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a produzir HCl. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o receptor da célula D, produtora de somatostatina, que tem ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, portanto, de um eficiente mecanismo de autorregulação.
A secreção de ácido de um indivíduo varia de acordo com vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determinados medicamentos, fumo e o estado emocional infuenciam a produção de ácido nas 24 horas.
A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de úlcera duodenal (sendo 2 a 3x maior) e normal ou baixa, nos indivíduos com úlcera gástrica. No entanto, apenas 20 a 30% da população de ulcerosos duodenais apresentam, após estímulo máximo, uma produção de HCl acima do limite superior do normal. O aumento da secreção ácida pode ser explicado pelas seguintes observações:
· aumento da população de células parietais; 
· maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina; 
· menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios.
A histamina produzida nas células ECL, a gastrina nas células G e a acetilcolina no nervo vago são os primeiros mensageiros químicos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos receptores na membrana da célula parietal ativariam o segundo mensageiro (AMP-cíclico ou canais de cálcio), culminando na produção da ATPase K+ ativada no canalículo secretor, considerada a via final para a produção do HCl.
O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina, portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados à hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de alimentos. 
O peptídeo liberador da gastrina – (GRP), neuropeptídeo presente nos nervos do trato gastrointestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado na presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de gastrina pelas células G. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e secreção ácida 3x maior que os encontrados em voluntários negativos submetidos ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H. pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2x mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados podem estar relacionados à hipergastrinemia prolongada e ao maior número de células parietais, bem como à redução de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou não a características genéticas do indivíduo.
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula G. A razão da diminuição da concentração da somatostatina na mucosa e de seu RNA-mensageiro, certamente, se deve à presença da bactéria, pois normaliza com sua erradicação. As citocinas localmente produzidas e a elevação do pH consequente à produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados como responsáveis pela diminuição da concentração da somatostatina.
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio I, que desempenham maior atividade proteolítica, estão presentes em porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio total, e ainda mais importante é o fato de a atividade proteolítica dessa enzima ser maior nos ulcerosos.
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser lembradaa equação agressão/defesa. A diminuição da capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais vulnerável aos elementos agressivos. A infamação da mucosa e a diminuição de peptídeos envolvidos no estímulo dos elementos que mantêm a mucosa íntegra favorecem a lesão.
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, diminuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PGs) e do fator de crescimento epitelial, reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos fatores agressivos. As prostaglandinas são responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais, infuenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, regulam o fuxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replicação do epitélio. O fator de crescimento epitelial é elemento essencial na reparação da mucosa, sendo assim com o comprometimento de sua produção significa redução na capacidade regenerativa da superfície epiteial. 
H Pylori
É uma bactéria Gram-negativa espiralada que coloniza a mucosa gástrica, desencadeando um processo infamatório agudo e, posteriormente, inflamação crônica. A prevalência da infecção por H. pylori tem inversa relação com a situação socioeconômica da população, durante a infância, que é considerado o período crítico de maior risco para aquisição desse microrganismo.
A prevalência nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento é muito elevada, podendo atingir até 50% das crianças já aos 5 anos e acima de 70% aos 10 anos de idade. Esse fato deve-se à aquisição acelerada do microrganismo no início da infância e à sua perpetuação indefinidamente nos indivíduos contaminados. 
Os fatores de risco mais importantes que favorecem a transmissão pessoa a pessoa do H. pylori na infância são:
· Elevada aglomeração de pessoas no domicílio; 
· Crianças compartilhando a cama com um adulto ou outra criança mais velha; 
· Ambientes insalubres; 
· Precariedade das condições habitacionais e peridomicilares;
· Ausência de instalações sanitárias básicas (água potável, coleta de lixo, esgotamento sanitário); 
· Práticas higiênicas inapropriadas; 
· Baixo nível de escolaridade dos pais
rESERVATÓRIO E FORMAS DE TRANSMISSÃO
O H. pylori coloniza apenas o estômago humano ou outro epitélio que tenha sofrido metaplasia da mucosa gástrica. Os seres humanos representam o único reservatório e são a principal fonte de transmissão desse microrganismo.
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa. Postula-se que as rotas de transmissão ocorram pelas vias oro-oral, feco-oral ou gastro-oral, veiculadas em meio aquático, tendo em vista que esse patógeno pode sobreviver por poucos dias em água fresca, água salgada, água destilada e água de torneira.
Nos pacientes com úlcera duodenal, geralmente, a inflamação está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou comprometida por discreta infamação. Em virtude da infecção e do processo infamatório antral pela bactéria, a produção de gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências desse fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo duodenal. Os locais onde há metaplasia gástrica são colonizadas pelo H. pylori e evoluem com infamação, tornando-se mais suscetíveis à agressão pelo fator ácido-péptico, cujo resultado final é a úlcera.
Além do distúrbio na secreção de ácido e da alteração da defesa da mucosa, a própria ação lesiva da bactéria é um fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que pacientes ulcerosos geralmente estão infectados por cepas cagA positivas, que geralmente são vac-A positivas. A proteína cagA é um marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria. Estudos recentes demonstraram um padrão constante, relacionando as cepas cagA positivas à maior produção de gastrina e de ácido pós-estímulo. 
*Estudos recentes mostram a comparação entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos, e demonstrou que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade cag (cagT, cagM, cagA) representa importante fator preditivo no desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. 
A FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA GÁSTRICA está relacionada à fragilidade da mucosa, provavelmente em decorrência do processo infamatório e do comprometimento dos mecanismos de defesa representados pela camada muco-bicarbonato, capacidade surfactante do muco (menor hidrofobicidade), alterações da microcirculação (diminuição da vitalidade da mucosa) e menor capacidade de regeneração da mucosa. Ressalta-se que o H. pylori altera a qualidade do muco gástrico.
*a simples presença da bactéria não é suficiente para provocar a úlcera.
papel dos aines/aas
Com a constatação de úlceras H. pylori negativas, especula-se que o maior número de pacientes submetidos ao tratamento de erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras relacionadas ao uso de AINE/AAS ou a situações raras, como gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória exagerada aos estímulos fisiológicos.
A FISIOPATOLOGIA da lesão induzida por AINE/ AAS baseia-se na supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo envolvido nessa situação indica a agregação de neutróflos às células endoteliais da microcirculação gástrica, que reduz o fluxo sanguíneo gástrico efetivo, bem como a produção de muco prostaglandina-dependente e o comprometimento da capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular ficam comprometidas e a mucosa torna-se vulnerável à agressão de fatores intraluminais, como ácido clorídrico, pepsina, sais biliares, H. pylori e medicamentos.
O uso dos inibidores seletivos da COX-2 representou um avanço na prevenção de úlceras induzidas por AINE. Contudo, sabe-se hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco de desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações. Pacientes em uso de AINE têm um risco 4x maior de desenvolver complicações como sangramentos.
São consideradas condições de risco em usuários de AINE: 
· Antecedente de úlcera; 
· Idade avançada (> 60 anos); 
· Presença de comorbidades; 
· Uso de altas doses de AINE; 
· Associação com corticosteroides, AAS ou anticoagulantes; 
· Infecção por H. pylori.
quadro clínico
Os sintomas referidos não permitem diferenciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no epigástrio. A dor mantém-se por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é a relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores de UD (dor em três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores de UG, a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em 4 tempos: dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia intercalados por outros sintomáticos. O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (clocking) é sugestivo da presença de úlcera, particularmente, duodenal. 
A pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da associação da UD com refuxo gastroesofágico. 
Outros sintomas dispépticos, como eructação, fatulência, sialorreia, náuseas e vômitos, podem estar associados. 
O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
A úlcera duodenal é a forma predominante, sendo 5x mais frequente do que a gástrica, em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos. Todos apresentam HIPERCLORIDRIA.
Os sintomas de úlcera duodenal tendem a seguir um padrão. As pessoas geralmente não sentem dor ao acordar, mas a dor aparece no meio da manhã. Beber leite ou comer (para neutralizar o ácido gástrico) ou o uso de antiácidos são medidas que costumam aliviar a dor, porém,esta costuma retornar após duas a três horas. Também é frequente que a dor desperte a pessoa durante a noite. Frequentemente, a dor ocorre uma ou mais vezes por dia durante um período de uma a várias semanas e, em seguida, pode desaparecer sem tratamento. A reincidência é provável e tem períodos que podem acontecer como na primavera e no outono e durante períodos de estresse.
Quanto a úlcera péptica do estômago, a localização mais frequente é na região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em indivíduos entre 50 e 70 anos. Nem todas apresentam HIPERCLORIDRIA
Os sintomas de úlceras gástricas, marginais e por estresse não seguem nenhum padrão. Fazer uma refeição pode aliviar a dor temporariamente, porém também pode provocar dor em vez de trazer alívio. As úlceras gástricas podem causar formação de tecido cicatricial e inchaço dos tecidos (edema) que ligam o estômago ao intestino delgado, o que pode impedir a livre passagem dos alimentos para fora do estômago. Tal bloqueio pode causar distensão, náusea ou vômito após as refeições.
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON PARA A ÚLCERA PÉPTICA GASTRICA
Sendo assim, nos tipo 1 e 4, que ocorrem em hipocloridria, deve ser feita gastrectomia parcial ou subtotal. Nas tipos 2 e 3, o melhor tratamento é pela vagotomia com antrectomia, já que apresentam hipercloridria. No tipo 5, relacionado à utilização de AINES, o medicamento deve ser descontinuado.
diagnóstico
É baseado na confirmação diagnóstico por exames específicos, já que não há sensibilidade na anamnese e no exame físico.
Endoscopia digestiva alta
É O PADRÃO-OURO para o diagnóstico das ulcerações pépticas. Trata-se de um método seguro, sensível e específico para a detecção de lesões ulcerosas no TGI. Tem a vantagem de documentar a lesão por meio de fotografas ou vídeos, o que possibilita revisões posteriores e por diferentes examinadores em tempos distintos. Além disso, pode-se fazer a pesquisa de Helicobacter pylori e coletar biópsias, confirmando o diagnóstico por meio da histologia. A desvantagem deve-se ao fato de ser invasivo, necessitando de sedação para melhorar a aceitação do paciente
Endoscopicamente, as úlceras são vistas como lesões escavadas com base ou fundo esbranquiçado. As bordas das úlceras benignas são regulares e delgadas, e as pregas ao seu redor são proeminentes, mas convergem regularmente para o nicho ulceroso.
As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer parte do estômago e do duodeno. Todavia, particularmente no estômago, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura, em antro ou incisura angular, regiões mais suscetíveis à isquemia transitória da mucosa. O fundo, o corpo e a grande curvatura são menos afetados.
Mais de 90% das úlceras duodenais são localizadas em bulbo, particularmente na parede anterior e menos comumente nas paredes posterior, superior e inferior. 
teste de urease
Haja vista a facilidade, rapidez, baixo custo e eficiência, o teste da urease pode ser considerado o recurso mais importante para o diagnóstico da presença do H. pylori, na prática diária. O fragmento da mucosa gástrica é colocado em frasco contendo ureia e vermelho fenol como indicador de pH. Graças à grande produção da enzima urease pelo H. pylori, a ureia é desdobrada em CO2 e amônia, aumentando o pH e mudando a cor da solução, de amarela para avermelhada. O teste é considerado positivo quando a mudança de cor aparece em até 24 horas. Vários trabalhos concordam que esse método tem sensibilidade variando entre 93 e 97% e especificidade em torno de 98%. 
**Nos casos de hemorragia digestiva alta, a presença de sangue no estômago diminui a sensibilidade do teste
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA 
Um dos aspectos mais importantes na descrição de uma úlcera é a caracterização quanto à sua fase evolutiva. A classificação em que diferencia a lesão em três fases:
· A (active) – ativa; 
· H (healing) – em cicatrização; 
· S (scar) – cicatrizada.
coleta das biópsias
O procedimento deve ser criterioso, coletando na porção interna das margens da lesão, nos 4 quadrantes e em áreas não necróticas. Recomenda-se que o 1° fragmento seja coletado na margem proximal da lesão, para que o sangramento pós-biópsia não dificulte a retirada das amostras subsequentes. A quantidade de fragmentos deve ser proporcional ao tamanho da úlcera, porém, no mínimo 6 a 7 espécimes devem ser obtidos. Biópsias adicionais devem ser realizadas em lesões suspeitas com áreas marginais deprimidas, elevadas, de coloração não habitual, irregulares ou quando há infiltração da mucosa.
Exame histopatológico 
Durante o exame endoscópico, a realização de biópsias para obtenção de material para exame histopatológico contribui não só para estabelecer o diagnóstico da úlcera, como também determina a sua natureza e permite a definição da etiologia. A retirada de fragmentos de biópsias nos bordos das úlceras gástricas e de antro e corpo para a pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no manejo clínico do paciente
Exame radiológico contrastado 
É menos preciso e pouco utilizado com o advento da endoscopia digestiva, tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a necessidade da realização de exames endoscópicos e biópsias das lesões suspeitas para confirmação diagnóstica. Dessa forma, fica indicado apenas em situações em que o exame endoscópico não está disponível ou quando há indicação cirúrgica.
Outros exames complementares 
Gastrina
Nos pacientes que apresentam quadro clínico atípico, por exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais, úlceras refratárias, recorrentes ou localizadas em segunda porção duodenal e não associadas a H. pylori ou AINE, úlceras recorrentes pós-operatórias, associação com diarreia ou cálculo renal e história pessoal ou familiar de tumor de hipófse ou paratireoide, justifica-se a pesquisa de gastrinoma (síndrome de ZollingerEllison – tumor neuroendócrino do pâncreas). 
O teste mais sensível e específico para diagnosticar gastrinoma é a demonstração de gastrina sérica elevada. A concentração sérica de gastrina em jejum acima de 1.000 pg/mL e a hipersecreção gástrica de ácido têm estabelecido o diagnóstico de gastrinoma. 
Em indivíduos normais ou com úlcera péptica duodenal, a injeção intravenosa de secretina pode provocar discreto aumento na gastrinemia. Ao contrário, pacientes portadores de gastrinoma apresentam aumentos acentuados na gastrinemia, sendo necessário localizar o tumor e resseca-lo.
Diagnóstico dos fatores etiológicos
Helicobacter pylori 
Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são importantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames negativos mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica antibiótica. 
Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser classificados em invasivos e não invasivos. Suas características e aplicabilidade clínica estão resumidas na Tabela 53.1.
Os MÉTODOS INVASIVOS são aqueles que necessitam de endoscopia acompanhada de biópsia gástrica. Segundo o III Consenso Brasileiro sobre H. pylori, caso haja opção pela pesquisa de H. pylori durante a endoscopia digestiva, a coleta de material para urease deverá ser realizada no corpo e no antro gástricos. 
#CULTURA Permite a correta identificação da bactéria. É caro, demorado e necessita de condições especiais para a sua realização. Os fragmentos de biópsia devem ser inoculados imediatamente em meio apropriado e mantidos até o máximo de 5 horas a 4°C. As amostras são homogeneizadas e semeadas em placas contendo meio de cultura.
*O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos: dois do antro, dois do corpo e um da incisura angular
Os MÉTODOS NÃO INVASIVOS, que não necessitam de endoscopia, são três, apresentados a seguir:
1. TESTE SOROLÓGICO: Geralmente, a IgG está aumentada em pessoas contaminadas pelo microrganismo. Como se trata de uma infecção crônica e que não melhora espontaneamente, o achado de IgG elevadanão significa infecção ativa, uma vez que os níveis de anticorpos decrescem vagarosamente após a erradicação da infecção. Portanto, não deve ser utilizado nos casos em que há necessidade de controle imediato de tratamento, embora uma queda acentuada dos níveis de anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento antimicrobiano signifique sucesso na erradicação.
A técnica de ELISA é a preferida, pela sua simplicidade e baixo custo. A detecção desses anticorpos não significa a presença de uma infecção ativa. 
2. TESTE RESPIRATÓRIO COM UREIA MARCADA: quando positivo, sempre significa infecção atual. Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após a terapia antibiótica, período em que os testes com anticorpos ainda são positivos. Nesse teste, o paciente ingere ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono 13 (não radioativo). Este último, por não ser radiativo, é seguro, podendo ser utilizado em mulheres grávidas e crianças. Se a bactéria H. pylori estiver presente, ele transforma a ureia em amônia e CO2 marcado, que é detectado no ar expirado por espectrômetro de massa ou por equipamentos de menor custo, como os analisadores por infravermelho. Este pode ser detectado e quantificado no ar expirado 30 minutos mais tarde em um balão de coleta.
É O PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO E, ESPECIALMENTE, NO CONTROLE DE ERRADICAÇÃO.
Para o teste respiratório, os pacientes devem suspender o uso de inibidores de bomba de prótons durante pelo menos 2 semanas antes do teste e de antagonistas dos receptores H2 1 dia antes. Qualquer antibiótico deve ser suspenso durante 4 semanas antes do teste.
*** Podem ser empregados no tratamento, em substituição aos IBPs, nesse período, os antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina, por apresentarem mínima interferências com os testes para diagnóstico do H.Pylori.
3. PESQUISA DO ANTÍGENO FECAL – HpSA: método que identifica, por reação imunoenzimática, antígenos do H. pylori nas fezes. É bastante conveniente para pesquisa da bactéria em população pediátrica. Está indicado para diagnóstico e controle da erradicação do H. pylori em adultos e crianças, com especificidade em 97,5% e sensibilidade de 94,7%.6 As fezes podem ser armazenadas por até 3 dias, entre 2 e 8°C ou indefinidamente, a menos 20°C. Os kits comerciais permitem realizar a determinação do antígeno em amostras de fezes de vários pacientes em um só dia, o que deve refletir em diminuição dos custos.
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para confirmar a negatividade do H. pylori ao teste da urease em pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos de biópsia para estudo histológico.
A utilidade de exames para confirmar a erradicação do H. pylori tem sido amplamente discutida. Como a maioria (80 a 90%) dos pacientes tratados é curada pelo tratamento antimicrobiano, parece sensato esperar uma recidiva sintomática da doença ulcerosa antes de verifcar o seu resultado. Na prática clínica, por sua vez, os excelentes resultados divulgados em trabalhos científcos bem conduzidos nem sempre são observados, especialmente nos locais onde a resistência ao metronidazol é alta. Nesse caso, é possível que 30 a 50% dos pacientes não erradiquem o microrganismo e, portanto, um número substancial de pacientes pode se beneficiar do exame de controle de cura e de uma eventual modificação de conduta. 
*Em algumas condições a verificação é obrigatória, como na doença ulcerosa péptica complicada (hemorragia, perfuração ou obstrução), úlcera recorrente e úlcera refratária.
A combinação de ao menos dois testes é recomendável (histologia, teste da urease, cultura).
Drogas anti-inflamatórias (AINE) 
Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas anti-inflamatórias, particularmente, em pacientes idosos. Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados, pois nesse grupo é frequente a ingestão regular de doses baixas de ácido acetilsalicílico na profilaxia de enfermidades cardiovasculares isquêmicas.
Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento instituído e existir suspeita de ingestão de AINE não admitida pelo paciente, o nível sérico dos salicilatos ou a atividade da cicloxigenase das plaquetas, se disponível, pode ser solicitado.
tratamento
O tratamento da úlcera péptica tem como objetivos: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de recidivas e complicações.
ALIMENTAÇÃO
Quanto à alimentação e à dieta é conhecido que alguns alimentos aumentam e/ ou estimulam a produção de ácido clorídrico e que outros são irritantes à mucosa gástrica. 
*Recomendar: evitar alguns alimentos, parar de fumar, pois o fumo pode alterar o tempo de cicatrização da úlcera.
medicação
As MEDICAÇÕES QUE PROMOVEM A CICATRIZAÇÃO DA ÚLCERA agem por 2 mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).
Os PRÓ-SECRETORES atuam estimulando os fatores responsáveis pela integridade da mucosa, como muco, bicarbonato, fatores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o fuxo sanguíneo da mucosa. São considerados pró-secretores: antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas, mas, na prática são pouco utilizados. 
*Devido ao alto custo, os efeitos colaterais (diarreia) e o uso indevido como abortivo, inviabilizaram a utilização e foram praticamente abandonados.
ANTIÁCIDOS: O mecanismo de ação inclui o aumento da secreção de bicarbonato e muco, aumento da produção e liberação de prostaglandinas e manutenção da microcirculação. Quando o poder de neutralização ácida é suficiente (pH>4), tanto a liberação de pepsina quanto a de gastrina é reduzida. Dessa forma, os mecanismos de auto-regulação associados à gastrina são acionados para aumentar o tônus do esfíncter inferior do esôfago. Isso explicaria a eficácia dos antiácidos no controle dos sintomas em pacientes com refluxo gastroesofágico. 
O hidróxido de magnésio administrado oralmente reage relativamente rápido com o ácido clorídrico no estômago, formando cloreto de magnésio e água. Aproximadamente 30 a 50% dos íons magnésio são absorvidos no intestino delgado
antissecretores
Os ANTISSECRETORES são os medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera e dois grupos são atualmente utilizados: os BLOQUEADORES DO RECEPTOR H2 DA HISTAMINA e os INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP).
bloqueador h2
O BLOQUEADOR H2 revolucionou o tratamento da úlcera péptica, diminuindo significativamente a indicação de cirurgias. Foram surgindo no mercado brasileiro a ranitidina, a famotidina e a nizatidina. Esse grupo de medicamentos atua bloqueando o receptor H2 existente na membrana da célula parietal, reduzindo significativamente a ativação da ATPase K+ ativada no canalículo secretor, com redução de aproximadamente 70% da secreção ácida estimulada pela refeição. Todos os bloqueadores de receptor H2 apresentam eficácia semelhante de cicatrização, em torno de 60 a 85%, com 4 semanas de tratamento e com resposta adicional de aproximadamente 10% após extensão do tratamento por mais quatro semanas. As doses preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina são 800 mg, 300 mg, 40 mg e 300 mg, respectivamente, podem ser administradas em dose única matinal ou noturna, embora com maior frequência sejam fracionadas em duas tomadas.
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS
As medicações da classe IBP bloqueiam diretamente a ATPase K+ ativada, enzima responsável pela união do H+ com o Cl− no canalículo da célula parietal, origem do HCl. Atualmente, no Brasil, os disponíveis são: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Esses medicamentos têm efIcácia semelhante, com cicatrização de 70% após 2 semanas e 92 a 100% após 4 semanas de tratamento. A dose de IBP é de 20 mg para o omeprazol e rabeprazol, 30 mg para o lansoprazol e 40 mg para o pantoprazol e esomeprazol. O medicamento é administrado pela manhã em jejum. 
*Nos poucos pacientes cuja úlcera permanece ativa após 4 semanas de tratamento, observa-se cicatrizaçãocom o aumento da dose.
Em razão de sua potente ação antissecretora, observa-se aumento nos níveis de gastrina plasmática de 2 a 3X a partir das primeiras 48 a 96 horas. Em geral, se mantém nesses níveis a despeito do uso prolongado. A possibilidade teórica de aumento na população das células enterocromafns-símile (ECL-like) e o aparecimento de carcinoide do estômago têm sido apontados como contraindicação do uso prolongado desse potente antissecretor. A supressão ácida com tendência a hipo e acloridria poderia favorecer o crescimento de bactérias no estômago e a formação de compostos nitrosos pela ação das bactérias sobre os radicais nitratos, oriundos de alimentos consumidos. 
HELICOBACTER PYLORI E ÚLCERA
As evidências atuais demonstram a importância da erradicação do H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa, seja ela gástrica ou duodenal. O tratamento da úlcera duodenal restrito à erradicação da bactéria seja indicado naqueles casos em que a lesão não é muito profunda nem múltipla. 
Nos casos em que a úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, o bom senso indica a manutenção do IBP por um período de pelo menos 10 a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.
Os esquemas tríplices são os mais indicados, e os esquemas quádruplos devem ser reservados para situações especiais, como nos casos de falha terapêutica ao esquema tríplice.
Atualmente, o ESQUEMA CONSIDERADO DE PRIMEIRA LINHA associa um inibidor de bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg, 12/12 H, por um período mínimo de 7 dias. O tempo de tratamento pode variar de 7 a 14 dias, havendo uma tendência, em nosso meio, a dar preferência por 7 dias, pois favorece a aderência e torna o custo mais acessível. MAS O IV CONSENSO DIZ QUE A AO AUMENTAR O TEMPO DE DURAÇÃO DO TRATAMENTO PARA 14 DIAS, HÁ UM GANHO DE 10% NA ERRADICAÇÃO DA BACTÉRIA.
SEGUNDO ESQUEMA TAMBÉM CONSIDERADO DE 1° LINHA: IBP dose plena 12/12 h + subcitrato de bismuto coloidal 240 mg 12/12 H + tetraciclina 500 mg 6/6 H ou doxicilina 100 mg 12/12 H + metronidazol 400 mg 8/9 horas, durante 10-14 dias.
PARA OS ALÉRGICOS A PENICILINA:
1) IBP dose plena 12/12 H + claritromicina 500 mg 12/12 H + levofloxacina 500 mg 24 H
2) IBP dose plena 12/12 H + tetraciclina 500g 6/6 H ou doxiciclina 100 mg 12/12H + metronidazol 400 mg 8/8 H + subcitrato de bismuto coloidal 240 mg 12/12 H, com duração de 14 dias
SEGUNDA E TERCEIRA LINHA:
1) IBP dose plena 12/12 H + amoxicilina 1000 mg 12/12 H + levofloxacina 500 mg 24 H, com duração de 10 a 14 dias
2) IBP dose plena 12/12 H + subcitrato de bismuto coloidal 240 mg 12/12 H + tetraciclina 500g 6/6 H ou doxiciclina 100 mg 12/12H + metronidazol 400 mg 8/8 H, com duração de 10 a 14 dias
3) IBP dose plena 12/12 H + amoxicilina 1000 mg 12/12 H + furazolidona 200 mg 12/12 H + subcitrato de bismuto coloidal 240 mg 12/12 H, com duração de 10 a 14 dias
4) IBP dose plena 12/12 H + IBP dose máxima 12/12 H + subcitrato de bismuto coloidal 240 mg 12/12 H + levofloxacina 500 mg 24 H + amoxicilina 1000 mg 12/12 H, com duração de 10 a 14 dias
Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão do paciente ao tratamento, além de efeitos colaterais, como diarreia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite e vaginite, que variam de centro para centro e podem chegar a 30% de frequência.
Com relação às LESÕES INDUZIDAS POR AINE, indubitavelmente o melhor tratamento é o profilático. Deve-se utilizar, sempre que possível, os AINE com menor potencial de agressão (COX-2 seletivos) e instituir o tratamento profilático concomitante para, naqueles pacientes considerados de alto risco, evitar complicações. Em pacientes com alto risco cardiovascular, recomenda-se que o AINE de eleição seja o naproxeno em associação a um IBP ou ao misoprostol. Todavia, é importante considerar que mesmo essa associação não é isenta de riscos em pacientes com múltiplos fatores de risco gastrointestinais. Em pacientes de baixo risco cardiovascular, AINE não seletivos podem ser utilizados associados a um IBP, naqueles com um ou dois fatores de risco para úlcera gastroduodenal. Na presença de múltiplos fatores de risco ou antecedente de úlcera complicada, deve-se optar pelo uso criterioso de inibidores seletivos da COX-2 em associação com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-benefício caso a caso.
Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica e, portanto, a ação sinérgica entre o H. pylori e os AINE vem sendo demonstrada para o desenvolvimento de úlcera péptica e hemorrágica. 
Recentemente, um consenso entre cardiologistas e gastroenterologistas norte-americanos concluiu que a associação de AAS e IBP, em pacientes cardiopatas com elevado risco gastrointestinal, é melhor que o uso de clopidogrel isoladamente na prevenção de úlceras complicadas. 
Já as úlceras duodenais, em geral, não necessitam de controle endoscópico, recomendando-se apenas o controle de erradicação do H. pylori após 4 a 8 semanas do término do tratamento, cujo método de escolha é o teste respiratório com ureia marcada
O tratamento de complicações pode ser abordado, primeiro, por meio de métodos endoscópicos, como nos sangramentos, fazendo a hemostasia endoscópica ou dilatação nas estenoses. Nos casos de perfuração e/ou terebração, a conduta é sempre cirúrgica.
complicações
Muitos pacientes que procuram os hospitais nunca apresentaram sintomatologia prévia de complicações. Curiosamente, em 10% dos ulcerosos, a hemorragia é a primeira manifestação da doença e, em ⅓ dos pacientes com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma.
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacientes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica.
As principais complicações da DUP são hemorragia digestiva alta, perfuração e estenose.
Hemorrágia digestiva alta
É a mais frequente, deve ter como 1° conduta a estabilização do paciente, para depois realizar a endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica.
Vômito de sangue vermelho-vivo ou de sangue parcialmente digerido - hematêmese ou fezes negras - melena ou evidentemente sanguinolentas (hematoquezia) podem ser sintomas de uma úlcera hemorrágica. A perda de sangue também pode causar fraqueza, redução da PA, sudorese, sede e desmaios. Embora a presença de pequenas quantidades de sangue nas fezes não seja perceptível, se persistente, esse quadro clínico pode causar anemia.
Se a hemorragia não for intensa, a endoscopia digestiva alta pode ser utilizada como método diagnóstico e curativo. Caso aúlcera hemorrágica seja identificada, é possível cauterizá-la. O médico pode também usar o endoscópio para injetar um material que provoca a coagulação da úlcera.
Se a fonte não puder ser encontrada e a hemorragia não for grave, os tratamentos incluem tomar medicamentos que inibem a produção de ácido, como bloqueadores de histamina-2 (H2) ou inibidores da bomba de prótons. A pessoa também recebe líquidos intravenosos e faz jejum absoluto, de modo que o trato digestivo possa descansar. Se essas medidas não forem eficazes, uma cirurgia é necessária.
perfuração
As úlceras na superfície frontal do duodeno ou, com menos frequência, no estômago, podem perfurar a parede desses órgãos, criando uma abertura voltada ao espaço livre no interior da cavidade abdominal. 
A dor resultante da perfuração é repentina, intensa e constante. A dor é agravada pela respiração profunda ou mudança de posição, motivo pelo qual a pessoa geralmente procura permanecer parada. O abdômen fica sensível ao toque, e a sensibilidade se agrava à descompressão abdominal.
Os sintomas da perfuração podem ser mais leves em idosos, em pessoas que estão tomando corticosteroides ou imunossupressores ou em pessoas muito debilitadas. Febre indica a presença de uma infecção na cavidade abdominal. Se o quadro clínico não for tratado,pode se desenvolver choque.
Portanto, a PERFURAÇÃO leva a um quadro de dor abdominal intensa, ao achado de peritonite difusa e pneumoperitônio ao raio X de tórax. O tratamento cirúrgico é urgente através de sutura da úlcera perfurada e epiplonplastia, preferencialmente, ou gastrectomia.
penetração
Uma úlcera pode perfurar (penetrar) a parede muscular do estômago ou duodeno (primeiro segmento do intestino delgado) e estender-se até um órgão adjacente, como o fígado ou o pâncreas. Essa penetração causa dor intensa, aguda e persistente, que pode ser sentida em outra região do corpo, além da envolvida. Por exemplo, as costas podem doer quando uma úlcera duodenal penetra no pâncreas. A dor pode aumentar quando a pessoa muda de posição.
Os médicos utilizam testes de diagnóstico por imagem, como a TC e  RM para diagnosticar as penetrações.
Se o tratamento medicamentoso não curar a úlcera, pode ser necessária uma cirurgia.
obstrução - estenose
O inchaço dos tecidos inflamados em torno de uma úlcera ou cicatrizes deixadas por crises de úlcera anteriores podem restringir a saída do estômago ou estreitar o duodeno, quando antropilórica, podendo obstruir o esvaziamento gástrico (resultado do processo de lesão – úlcera – reparo – cicatrização).
Uma pessoa com esse tipo de obstrução pode vir a vomitar repetidamente, frequentemente regurgitando grandes volumes de alimentos ingeridos horas antes. Uma sensação desconfortável de plenitude gástrica após as refeições, inchaço e falta de apetite são sintomas de obstrução.
O médico faz um diagnóstico de obstrução tomando por base os resultados das radiografias.
O tratamento das úlceras e do inchaço alivia a obstrução na maioria dos casos, porém, obstruções graves causadas pela formação de tecido cicatricial podem exigir uma dilatação endoscópica ou cirurgia – gastrectomia.
ca gástrico
As pessoas com úlceras causadas por helicobacter pylori têm uma propensão 3 a 6 vezes maior de desenvolver câncer de estômago no futuro.