Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Louyse Jeronimo de Morais Dismorfismo Referência: aula do prof. HGNM Questões • O que são malformações congênitas? • Como são classificadas as malformações congênitas? • O que fazer diante de um RN malformado? • O que e como investigar um RN malformado? • Como caracterizar uma malformação congênita? • Qual a conduta diante da família com criança malformada? O que são malformações congênitas? • Sinonímia: malformações congênitas, anomalias do desenvolvimento, defeitos morfogênicos, defeitos congênitos, dismorfismos. Malformações congênitas [MC] se referem a uma anomalia estrutural. Defeitos enzimáticos também podem acarretar malformações congênitas, mas não obrigatoriamente. Quando se fala de MC, fala-se de defeito estrutural. Desenvolvimento humano – programação genética Quando uma criança nascia malformada antigamente, era natural que o médico ou a família procurasse uma explicação para aquilo, seja alimento, seja atitude religiosa ou étnica. Isso persiste até hoje. Com o conhecimento da genética molecular, sabemos que as malformações são alterações do desenvolvimento humano. Essas anomalias resultam de uma alteração do programa genético. Então, toda malformação é uma alteração de um programa, que está gravado no genoma humano, no DNA. Essa alteração do programa pode ocorrer em diferentes fases, pode ser herdada, pode ser durante a gestação – principalmente no primeiro trimestre, mas sempre é uma alteração do programa. Esse programa pode mudar, resultando na famosa mutação. Perturbação da programação genética A anomalia do desenvolvimento é sempre uma perturbação da programação genética do indivíduo. A primeira delas é pré-transcricional, em que a alteração é herdada de um dos pais ou dos dois. Também pode ser transcricional, que ocorre durante a transcrição. Geralmente o próprio DNA tem gravado informações para que as enzimas possam corrigir, o que é chamado de mecanismo de reparo, os quais atuam principalmente na fase de transcrição. Existem, ainda, alterações pós- transcricionais, seja de RNA mensageiro, transportador ou a própria proteína. Repercussão das anomalias do desenvolvimento • 1ª semana: proteção da totipotência • 2ª semana: letalidade • 3ª-8ª semana: máxima ação • 9ª-12ª semana: ação atenuada Existe uma tentativa de classificar o período gestacional, em que as alterações genéticas ocorrem com maior frequência ou grande potencialidade de ser corrigida. Existe um período em que não é corrigido, ocorrendo perda de células ou o organismo inteiro, o que chamamos de mutação letal. Se morrer após o nascimento, chamamos de mutação semiletal. A ação dessa repercussão vai da 9ª até a 12ª semana, que é uma ação atenuada da seleção natural. Toda essa interação – mutação e eliminação, é resultado da seleção natural. Então, nós estamos constantemente sobre a ação desse fenômeno. A expressão “defeitos congênitos” abrange malformações e erros inatos [defeitos funcionais]. Essa distinção é importante, sabendo que malformação está relacionada com anomalia morfológica, a qual geralmente é evidenciável ao nascimento [daí a expressão “congênito”], mas pode haver uma anomalia morfológica, principalmente de órgãos internos, que pode passar despercebido no termo. Teratologia O primeiro estudo registrado foi durante a idade média, que foi quando surgiu a teratologia, a qual se refere ao “estudo dos monstros”. É um termo totalmente inadequado, embora ainda hoje se use os adjetivos [agentes teratogênicos etc.]. Na idade média, semelhante ao que está ocorrendo agora nessa pandemia, a mortalidade era muito grande, e as condições sanitárias e de saúde eram precárias. Então, muita gente morria e muitos estudantes levavam os corpos para estudar anatomia e etc. Foi nesse período, pela abundância de grupos que estavam dissecando, que foram descobertas várias anomalias congênitas, daí o nome teratologia. Dismorfologia 2 Louyse Jeronimo de Morais Atualmente, o termo dismorfologia [morfologia anômala] estuda conceitos da genética, da embriologia clínica, da epidemiologia, da neonatologia e da pediatria. De um modo geral, é multidisciplinar. Epidemiologia das malformações congênitas • Aumento relativo progressivo • Observação: o Recém-nascidos [3%] o Crianças até 10 anos [6%] o Adolescentes [8%] Em relação à dismorfologia, há uma discussão de que há um aumento progressivo das malformações. Muitos querem argumentar que esse aumento seja devido ao grande número de substâncias teratogênicas e carcinogênicas atuais, as quais estão nos alimentos, na poluição do ar etc. Esse é um forte argumento, mas existe outro de que as novas tecnologias diagnósticas estão diagnosticando cada vez mais cedo e com mais precisão essas malformações, coisa que não acontecia no passado, em que os indivíduos iam à óbito por outras patologias mais frequentes. Do ponto de vista epidemiológico, é um percentual considerável de malformações. Uma boa parte, se não a maioria, é de malformações com pouca repercussão clínica, com impacto estético e não funcional. A morbidade e mortalidade devido aos defeitos congênitos aumenta proporcionalmente ao aumento do desenvolvimento socioeconômico de uma população. Contradição? Depende não só do desenvolvimento econômico, mas também das políticas de prevenção. Essa contradição diz respeito não só ao aspecto econômico, mas também à assistência social. O Brasil tem tido exemplos espasmódicos de excelência nessa área, com uma época em que a prevenção de doença era no período neonatal, na pediatria, na adolescência... então houve um período em que as políticas públicas do Brasil foram bastante resolutivas. Atualmente, é ao contrário. [seria Gil #ForaBolsonaro?] Como são classificadas as malformações congênitas? Classificação quanto a: 1. Natureza etiológica • Dismorfismo monogênico: apenas um gene, seja dominante ou recessivo. Um exemplo seria a acondroplasia. • Dismorfismo cromossômico: síndromes malformativas com comprometimento neurológico variável. • Dismorfismo multifatorial: implica na interação genética-ambiental. É necessário que, quando ocorre a mutação, haja uma interação com um agente teratogênico do meio ambiente. • Dismorfismo de etiologia desconhecida Sempre lembrar que malformação é resultado de alteração do programa genético. 2. Tipo histopatológico • Aplasia • Hipoplasia • Hiperplasia • Displasia • Agenesia • Hipertrofia • Atrofia • Hipotrofia • Distrofia Uma mesma doença pode apresentar mais de um padrão histopatológico. Ela não classifica um indivíduo, apenas um tipo específico de malformação. 3. Estágio de desenvolvimento • Malformação: toda anomalia estrutural do desenvolvimento, podendo ser única ou múltipla, unisistêmica ou multisistêmica. o Ex.: fissura maxilopalatina é um exemplo de malformação do tipo espectro, porque vai desde sinais frustros, como uma cicatriz congênita no sulco nasolabial até uma úvula bífida ou uma guela de lobo [abertura completa na linha média facial]. • Disrupção: defeito congênito causado por destruição de estruturas normais. Pode ser causada por compressão, isquemia, hemorragia ou adesão de estruturas. Nem sempre descobre o defeito primário que causou. o Ex.: fendas faciais por bridas amnióticas. • Deformação: anomalia congênita causada por distorção mecânica de estruturas anatômicas do feto [osso, cartilagem e articulação]. A maioria das deformações tem regressão espontânea. o Ex.: curvamento tibial e micrognatia. 4. Gravidade clínica • Anomalias Minor [menores]: normalmente não têm repercussão funcional, apenas estética. 3 Louyse Jeronimo de Morais Podem estar ligadas a grupos raciais, como depressão da ponte nasal e epicanto [Down, asiáticos etc.]. • Anomalias Major [maiores] Obs.: nãodeve ser usada os temos “anomalias principais” e “anomalias secundárias”, porque uma pode ser principal em um indivíduo e secundária em outro. 5. Vínculo associativo • Associação: associação de malformações. Ocorrência de duas ou mais anomalias não aleatória e não sequencial. Não é uma associação que tenha uma racionalidade, uma ligação. Apesar de não ter relação uma com a outra, é um padrão que aparece entre os indivíduos. o Ex.: associação CHARGE [coloboma da íris, cardiopatia congênita, atrésia das coanas, retardo do crescimento, malformações genitais, malformações de palvilhão auricular]. • Síndrome: conjunto de defeitos congênitos [estrutural e/ou funcional] com padrão constante e com etiologia específica. o Ex.: síndrome de Hurler. • Sequência: conjunto de defeitos congênitos decorrente de uma única malformação. Defeitos sequenciais. o Ex.: sequência de oligoidrâmnio e sequência de Moebius [relacionado com misoprostol]. • Anomalias de campo: conjunto de anomalias estruturais múltiplas originárias de um único campo do desenvolvimento. ACD politópico e ACD monotópico. o Ex.: síndrome oto-renal [relação entre malformação auricular com malformação renal], displasia ectodérmica [ectoderma dá origem ao sistema nervoso e à pele]. • Complexos: não temos grande entendimento. Anomalias estruturais localizadas em uma área anatômica específica geralmente resultam de anomalias vasculares. o Ex.: microssomia hemifacial. • Espectro: pode ser visto em uma população e em uma família, como o defeito de fechamento de tubo neural, que vai desde anencefalia até espinha bífida. Conjunto variável em gravidade e localização de malformações múltiplas de determinados sistemas. o Ex.: DFTN e FLMP. Período de investigação ou detecção • Pré-natal • Natal • Pós-natal: durante a infância e adolescência. Período de exuberância clínica é o nascimento, mas cada vez mais identificamos ainda no pré-natal. Conceitos modernos • Janela de dano: é um conceito que foi desenvolvido nos últimos anos e está relacionado principalmente com um agente teratogênico. Muitos genes só são mutados quando eles estão “abertos”, durante o desenvolvimento do primeiro trimestre. Hoje em dia, conseguimos identificar a janela de dano para várias substâncias e infecções. A talidomida, por exemplo, tem um período específico em que causa malformação. • Interação genético-ambiental: intimamente relacionada com a janela de dano. O que fazer quando a criança nasce malformada? 1. Estabelecer a gravidade clínica do quadro malformativo • Malformação gravíssima • Malformação grave • Malformação de moderada gravidade No caso de um RN afetado por malformação gravíssima [ex.: anencefalia], deve-se seguir protocolo da instituição. Quando não tem o protocolo, a medida comum é: medidas de estabilização, medidas de manutenção de vida, medidas de avaliação específica [cardiorrespiratória, gastrointestinal, geniturinária]. Só depois disso é que vai caracterizar a malformação. 2. RN afetado por malformação minor • Caracterização da malformação: variação da normalidade, característica étnica ou familiar. • Verificar associação • Orientar acompanhamento pós-natal Quando o geneticista deve ser chamado para examinar o RN malformado? Só depois de resolvido esses problemas, após sair do hospital, ou quando tem dúvida no diagnóstico. O que e como investigar um RN malformado? • Exposição a agentes teratogênicos • Indícios de anomalias cromossômicas • Consanguinidade 4 Louyse Jeronimo de Morais • Casos semelhantes entre parentes • Faixa etária e atividade ocupacional Como investigar o diagnóstico do RN malformado? • Antecedentes médicos o Antecedentes familiares o Antecedentes gestacionais o Antecedentes perinatais • Exame físico o Distinguir variações da normalidade o Caracterizar a malformação: caracterização de todos os aspectos, tais como gravidade clínica, extensão, associação etc. • Exploração complementar o Exploração de imagens [RX, USG, TC, PET] o Cariótipo o Análise bioquímica o Análise molecular • Interconsulta • Exame anatomopatológico [biópsia, autópsia] Situações apresentadas pelo RN que devem gerar uma investigação de um quadro malformativo amplo • Principais entradas de investigação de um quadro malformativo amplo: cardiopatia congênita, hipotonia, dismorfismo crânio-facial, defeitos de extremidades, pé torto congênito, fenda palatina, anomalia do desenvolvimento sexual, defeito do tubo neural, defeito do aparelho abdominal. Isso está relacionado com síndromes cromossômicas e gênicas, principalmente defeito metabólico. Como caracterizar uma malformação congênita? – Investigação diagnóstica das malformações congênitas • Se a malformação é uma variação da normalidade. o Exemplo: macrogenitália, epicanto, ponte nasal em sela. Desistiu de dar o resto dos slides...
Compartilhar