AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DAS FUNÇÕES SUPERIORES

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Karenn Cruz | Habilidades Clínicas V - Neurologia (P5)
	
Avaliação Neurológica das Funções Superiores
Introdução
O termo funções superiores é utilizado para incluir a linguagem, o pensamento, a memória, a compreensão, a percepção e o intelecto.
Há muitos testes sofisticados das funções superiores. Eles podem ser utilizados para medir a inteligência e também na avaliação de doentes. Entretanto, muita informação útil pode ser obtida por meio de testes simples realizados à beira do leito.
O propósito desses testes simples é:
• Documentar o nível de função de uma forma reprodutível.
• Distinguir déficits difusos e focais.
• Avaliar o nível funcional dentro da comunidade.
As funções superiores podem ser divididas nos seguintes elementos:
• Atenção.
• Memória (imediata, de curto e de longo prazo).
• Cálculos.
• Pensamento abstrato.
• Percepção espacial.
• Percepção visual e corporal.
Todos os testes dependem de uma fala intacta. Logo, a fala deve ser testada em primeiro lugar. Os testes não podem ser interpretados se o paciente não presta atenção, já que isso irá interferir em todos os demais aspectos dos testes. Os resultados devem ser interpretados à luz do nível pré-mórbido de inteligência ou instrução. 
O exame das funções corticais superiores analisa a consciência, que pode ser definida como o estado em que o indivíduo é capaz de reconhecer a si próprio e interagir com o meio.
Nível de consciência: é o grau de alerta que pode variar de vigilia a coma. 
Conteúdo de consciência: conjunto de todas as funções cognitivas e afetivas de um individuo (linguagem, humor, memoria, critica, etc) que depende da integridade do cortex cerebral e dos principais núcleos subcorticais.
Exame do estado mental
A observação meticulosa do paciente durante a anamnese pode ajudar a avaliar o estado emocional, a memória, a inteligência, a capacidade de observação, o caráter e a personalidade. Observe a aparência geral, a atitude e o comportamento, inclusive se está asseado, limpo e bem cuidado ou desleixado, sujo e amarrotado. Observe o comportamento, a fala e a postura do paciente e verifique se há anormalidades da expressão facial. 
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parâmetros: 
· Atenção e concentração
· Orientação no tempo e espaço
· Memória
· Capacidade de calcular
· Linguagem
· Pensamento abstrato
· Insight e julgamento
Atenção e concentração
Este parâmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultório através do modo que ele se apresenta. A atenção e a concentração encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias tóxicas-metabólicas, disfunção do lobo frontal.
A desatenção não é comum em pacientes com doenças demenciais até que haja déficit cognitivo grave. Quando o paciente está desatento, deve-se cogitar a possibilidade de um distúrbio tóxico ou metabólico do sistema nervoso central.
O aspecto e o compartimento interpessoal também devem ser avaliados, para diferenciar um aspecto agradável e bem humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e agressivo.
Área pré-frontal: responsável pelos planejamentos motor e comportamental. Pacientes com lesão desta área apresentam dificuldade de concentração.
TESTES
Vigilância: Instruir o paciente a fazer um sinal a cada vez que ouvir a letra A enquanto o examinador lê uma série de letras ou instruir o paciente a riscar todas as letras A escritas em uma folha é uma estratégia que pode revelar desatenção ou impersistência. 
Teste de cancelamento por traço: o paciente é instruído a dividir ao meio várias linhas em posição aleatória. Pacientes desatentos e distraídos podem não concluir a tarefa. Aqueles com heminegligência podem dividir ao meio todas as linhas na periferia ou podem ignorar as linhas de um lado da página.
A repetição de uma sequência de números em ordem direta (digit span forward) é um bom teste de atenção, concentração e memória imediata. O médico dá ao paciente uma série de números crescentes, começando com 3 ou 4, em um ritmo aproximado de 1 por segundo, e ele é instruído a repeti-los. Os números devem ser aleatórios, sem padrão identificável, como um número de telefone.
A repetição da série de números em ordem inversa (backward digit span) é um processo mental mais complexo que exige o uso da memória operacional e requer a capacidade de guardar e manipular a sequência de números. 
É possível também pedir para que o paciente fale todos os meses na ordem inversa.
O desempenho esperado é de 7 ± 2 na ordem direta e de 5 ± 1 na ordem inversa. A repetição dos números em ordem inversa não deve ser maior que 2 números a menos que na ordem direta.
• Normal: sete para a frente, cinco ao revés.
Tarefa em 3 etapas: teste de atenção e concentração. Por exemplo, corte uma folha de papel ao meio, depois corte a metade ao meio e faça isso mais uma vez, de modo que haja 3 tamanhos diferentes. Diga ao paciente algo como: “Entregue a mim o pedaço maior, deixe o pedaço menor sobre a cama e segure o outro pedaço.” Outra tarefa em várias etapas poderia ser: “Levante-se, fique de frente para a porta e abra os braços.”
A atenção tem um componente espacial importante e os pacientes podem não prestar atenção a um lado do espaço (hemidesatenção ou heminegligência). O hemisfério cerebral direito é o mais relacionado com os processos visuoespaciais e tem mais influência que o esquerdo na manutenção da atenção. No hemisfério esquerdo as regiões parietal e frontal do lado esquerdo são responsáveis pela focalização da atenção do lado contralateral. Contudo, o hemisfério direito é responsável pela percepção de ambos os lados
O hemisfério não dominante (geralmente o direito) tem responsabilidades especiais relativas à atenção, e parece manter a atenção tanto no hemiespaço direito quanto no esquerdo. Já o hemisfério dominante mantém a atenção apenas no hemiespaço contralateral. Os pacientes com lesões parietais à direita costumam apresentar heminegligência em relação ao lado esquerdo do espaço. Eles também podem ignorar até mesmo um déficit neurológico profundo que acometa o lado esquerdo do corpo (anosognosia). Nas lesões dominantes, o hemisfério não dominante assiste suficientemente bem os dois lados do espaço e a heminegligência não é característica proeminente.
Tabela 6: Principais déficits de atenção e correlação topográfica
	Tipo de déficit de atenção
	Correlação anatômica
	Sonolência
	Sistema reticular ativador ascendente
Lesão hemisférica bilateral
	Distratibilidade
	Lobo frontal
	Negligência unilateral
	Sensitiva
	Tálamo, lobo parietal
	Motora
	Núcleo caudado, lobo frontal
Cummings e Mega, 2003
Orientação no tempo e espaço
Diz-se que os pacientes estão orientados em relação à própria pessoa, ao espaço e ao tempo quando sabem quem são, onde estão e a data. Alguns examinadores avaliam a introvisão (insight) ou a consciência da situação como quarta dimensão da orientação.
Teste a orientação no tempo, lugar e pessoa:
• Tempo: Que dia é hoje? Qual é a data? Qual é o mês, o ano? Qual é a estação do ano? Qual é a hora do dia?
• Lugar: Como se chama este lugar? Qual é o nome da clínica/hospital? Qual é o nome da cidade/estado?
• Pessoa: Qual é o seu nome? Qual é a sua profissão? Onde você mora?
Tome nota dos erros cometidos.
Outra roma de testar a noção espacial é solicitar que ele copie um desenho previamente feito, como uma casa ou um relógio.
Memória
É a capacidade de assimilar informações ou atos, manter um aprendizado, acessá-lo e modificar um comportamento diante de um estímulo
Uma classificação de memória usada com frequência é a de memória imediata (operacional), recente (de curto prazo) e remota (de longo prazo). 
A memória episódica diz respeito ao sistema implicado na recordação de episódios ou experiências específicos, como o filme a que você assistiu no último fim de semana ou a reunião da véspera.
Memória Recente/imediata/curto prazo: informações recentes
A memória operacional refere-se aos circuitos usados para registrar, recordar e manipular mentalmente informaçõesna memória de curto prazo. A memorização de uma sequência de números é um teste de atenção e memória imediata, uma função de prazo muito curto, na qual o conteúdo não é realmente registrado na memória. O acervo de informações do paciente reflete sua memória remota. Esse acervo inclui fatos escolares básicos, como capitais dos estados.
Verbal: para nomes e palavras, relacionada com a linguagem. 
Não verbal: associada a objetos, música e faces. 
Para testar: esconder objetos na sala, enquanto o paciente observa e depois pedir para ele lembrar onde está cada objeto; utilizar a evocação tardia (em que o paciente deve-se lembrar da informação após alguns minutos, em geral, acima de 15 minutos),.
Recordação imediata e atenção
Teste do nome e endereço: Diga ao paciente que você quer que ele memorize um nome e endereço. Use o tipo de endereço com o qual o paciente estaria familiarizado, por exemplo, “João das Couves, Avenida Principal, casa 56, Cidade Bela” ou “Luís Moreno, Avenida Copacabana, 328, apartamento 101, Rio de Janeiro.” Peça a ele que repita imediatamente o endereço para você.
Anote quantos erros de repetição são cometidos e quantas vezes você precisou repetir o endereço antes que ele fosse repetido corretamente.
• Normal: retenção imediata
Teste da lista: Algumas listas usadas com frequência são maçã, mesa, moeda; mão, neve, telefone; cidade, nariz, sal; e água, cadeira, estrada. Os itens podem ser de classes diferentes. Depois de ter certeza de que o paciente memorizou os itens, faça outros testes. Após cerca de 5 minutos, pergunte quais eram as palavras. Os pesquisadores constataram considerável variação ao usarem listas de 3 palavras; alguns indivíduos normais podem não se lembrar de nenhuma palavra ou de apenas uma. 
Teste alternativo: frase de Babcock: Peça ao paciente que repita esta frase: “Uma coisa que uma nação precisa ter para ser rica e grandiosa é um suprimento grande e seguro de madeira.”
• Normal: correto em três tentativas.
Memória de Longo prazo
Pedir para lembrar algo de uma data comemorativa
A perda da memória é denominada amnésia e, de uma forma geral, podemos classificá la, como: 
· Amnésia anterógrada: o paciente é incapaz de adquirir novas informações após a instalação do processo mórbido (doença, trauma), como o ocorrido com o caso clássico H.M. após cirurgia de epilepsia com remoção do lobo temporal (hipocampo e tonsilas). 
A amnésia anterógrada ocorre, por exemplo, na doença de Alzheimer, no trauma cranioencefálico (TCE), na encefalite herpética e na síndrome de Korsakoff. 
· Amnésia retrógrada: o paciente não consegue lembrar-se de informações que foram armazenadas antes do dano cerebral. Este tipo de amnésia pode ocorrer após um TCE.
Linguagem
Fala espontânea
Fluência: pode ser testada, pedindo-se que o paciente fale o maior número de palavras com determinadas características:
· Fluência verbal fonêmica: solicitar ao indivíduo que fale a maior quantidade de palavras iniciadas por uma dessas letras (“F”, “A”, “S”) em 1 minuto, espera-se que um indivíduo de escolaridade média seja capaz de falar 12 ou mais palavras por letra em um minuto
· Fluência verbal semântica: anotar quantos animais o paciente consegue falar em 1 minuto. Deve-se contar somente uma espécie por vez, ou seja, se o paciente citar o macho, a fêmea e o filhote, só vale um ponto, como, por exemplo: boi, vaca e bezerro, só se conta um animal. O corte para o teste são 13 palavras (se o indivíduo tiver 8 anos incompletos de escolaridade: 9 palavras)
· Estereotipia verbal: é a repetição automática de um som, palavra ou expressão sem sentido comunicativo
· Aprosodia: consiste na falta de melodia, entonação
Compreensão oral
Para testar, solicitar que o paciente obedeça a comandos verbais (“abra a boca”). Se não obedecer, verificar se ele consegue dizer sim e não com a cabeça e, então, lhe fazer perguntas absurdas (“um elefante pode voar?”). 
Nomeação
A anomia, que é incapacidade de nomeação, é o achado mais encontrado nas afasias. É importante verificar se a anomia é fonológica (quando o paciente sabe o significado do objeto), semântica (quando o paciente não sabe o significado do objeto) ou se a dificuldade de nomear é consequência de uma agnosia visual (neste caso, um objeto não reconhecido pela visão, mas pode ser facilmente identificado pelo tato). Quando solicitado a dizer o nome de um objeto, o paciente pode dizer neologismos (criar palavras ou atribuir a elas um novo significado); circunlocuções (utilizar palavras para substituir uma palavra que não se recorda, em vez de dizer tesoura ele diz “usado para cortar”); e parafasias (substituição de fonemas, sílabas ou palavras
· Parafasia fonêmica: o paciente comete um erro fonético, e a palavra dita é semelhante à correta. Por ex.: diz “láfis” em vez de “lápis”
· Parafasia semântica: se o paciente enunciar uma palavra que pertence à mesma categoria da palavra-alvo. Por exemplo, “caneta” no lugar de “lápis” ou “gato” em vez de “tigre” 
Leitura
Deve-se testar a capacidade de compreensão dos símbolos da linguagem, pedindo que obedeça ordens escritas, como “mostre os dentes” ou solicitando que leia um texto em voz alta. A incapacidade de leitura denomina-se Alexia.
Escrita
Solicitar ao paciente que escreva uma frase que deve conter sujeito e predicado e fazer sentido, bem como que anote um ditado. Para a correção, não são considerados erros gramaticais
Repetição
O paciente é instruído a repetir palavras e frases, inicialmente mais simples e progressivamente mais complexa
Funções executivas
São um conjunto de habilidades cognitivas associadas à supervisão de um objetivo. Está relacionado com a organização dos pensamentos e comportamentos através do planejamento, execução e monitoramento desse objetivo. Os déficits de funções executivas associam-se a lesões das porções pré-frontais dos lobos frontais e das conexões dessas regiões com os núcleos da base e tálamo.
A sequência de Luria: avalia a organização dinâmica, que é a capacidade de executar movimentos repetidos e em sucessão. Nas lesões pré-motoras, há dificuldade de passar de um movimento a outro e de inibir movimentos que foram iniciados. A diferença entre lesões pré-motoras e frontais é que nas pré-motoras, o paciente percebe seus erros e tenta corrigi-los, enquanto nas lesões frontais, a crítica não está preservada
O teste do desenho do relógio (TDR) é um instrumento rápido de ser aplicado e utilizado para avaliar funções executivas. 4 O paciente é solicitado a desenhar um mostrador de relógio com os números e ponteiros indicando um horário estabelecido (p. ex.: 11:10 h). Para um bom desempenho neste teste, o paciente deve ter a habilidade de planejamento, sequência de respostas e monitoramento intactas. O TDR avalia múltiplos domínios cognitivos (memória semântica, visuoconstrução e funções executivas).
Alguns testes de fácil aplicação podem avaliar as funções executivas: o teste de fluência verbal (pede-se ao paciente que diga o maior número de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste “go-no-go”
Pensamento Abstrato
A avaliação típica do raciocínio abstrato consiste em pedir que o paciente descreva semelhanças e diferenças, encontre analogias e interprete provérbios e aforismos. Pode-se pedir que ele indique as semelhanças entre uma maçã e uma banana, um carro e um avião, um relógio e uma régua ou um poema e uma estátua. Pode-se solicitar que indique a diferença entre mentira e erro, entre preguiça e ócio ou entre cabo e corrente
Para testar a capacidade de fazer analogias, pode-se perguntar: “A mesa está para a perna assim como o carro está para quê?” O paciente pode ser incapaz de interpretar um provérbio ou pode fazer uma interpretação concreta ou literal. Ao interpretar “não chore pelo leite derramado”, o paciente que raciocina concretamente fala sobre acidentes, leite, derramamento, limpeza e outros assuntos não relacionados.
Insight e Julgamento
Consiste no teste do cortex orbitofrontal (área que julga o que é certo ou errado), deve-se avaliar se o pacientetem noção do que é correto no que diz respeito a condutas e valores da sociedade.
As questões comuns para avaliação da introvisão (insight) e do julgamento – como perguntar ao paciente o que ele faria se encontrasse uma carta fechada, endereçada e com selo na calçada ou se sentisse cheiro de fumaça em um cinema lotado – podem ser menos úteis que verificar se ele tem consciência (insight) da própria doença e das implicações do comprometimento funcional. As informações oferecidas pelos parentes acerca do julgamento do paciente em situações da vida real podem ser mais esclarecedoras que essas fórmulas artificiais.
Afasia, apraxias e agnosias
· AFASIAS
Afasia de Broca (Motora, de Expressão, Eferente) 
O paciente apresenta alteração da capacidade de expressão oral, escrita ou por gestos, com fala não fluente. Caracterizada por pausas, com esforço para encontrar palavras, anomia, dificuldade na estruturação gramatical (agramatismo) e perseverações. É decorrente de lesão na área de Broca que corresponde ao giro frontal inferior esquerdo, áreas 44 e 45 de Brodmann
Afasia de Wernicke 
Há alteração da capacidade de compreender a linguagem oral, escrita ou por gestos. A fala é fluente, por vezes, até excessiva (logorreia), desprovida de conteúdo significativo e com presença de neologismos.
A área de Wernicke tem localização imprecisa, mas é tradicionalmente conhecida por incluir a região posterior do lobo temporal, área 22 de Brodmann. A afasia de Wernicke é causada por lesão do córtex temporal posterossuperior, que inclui o córtex de associação auditivo e os giros angular e supramarginal.
Afasia de Condução 
Neste caso, a repetição da linguagem está prejudicada. Ocorre após uma desconexão entre a área de Wernicke e de Broca, com lesão do fascículo arqueado
Afasia Transcortical
Existe a anterior (motora; não fluente), similar à afasia de Broca. E a posterior (sensorial;fluente), similar à afasia de Wernicke. O que ajuda a diferenciá-las das outras afasias é que ambas, juntamente com a afasia anômica, apresentam repetição intacta.
Afasia Global Combinação: 
Características da afasia de Wernicke com a de Broca. Em alguns casos em que o paciente mantém a repetição parcialmente preservada, pode ocorrer ecolalia. 
Afasia Anômica 
O paciente é fluente, porém apresenta parafasias, circunlocuções. É o distúrbio de linguagem que é mais encontrado, quando um paciente tem TCE, encefalopatia metabólica, doença de Alzheimer e afasia progressiva fluente (demência semântica). 
Afasia Subcortical 
O paciente apresenta déficits combinados das outras afasias, ocorre geralmente por lesão do striatum e tálamo do lado esquerdo. 
· APRAXIAS
Ideomotora: 
De forma geral indica alteração com gestos. O paciente é incapaz de imitar o uso de objetos através de pantomima (mímica) ou não consegue demonstrar gestos específicos (acenar, pentear-se). Alguns pacientes conseguem imitar o uso do objeto, quando demonstrado pelo examinador. 1 Por exemplo, o paciente é incapaz de mostrar a utilização de uma escova de dentes através de mímica, porém consegue, em um ato automático, escovar os dentes. 
Essa apraxia ocorre em razão de uma desconexão entre a rede de linguagem ou visual e as áreas motoras, ou seja, entre a rede que compreende o comando e as áreas motoras que o executam
Ideatória ou Ideativa
Dificuldade na manipulação de ferramentas ou outros objetos, associada a déficits conceituais do movimento. O paciente não consegue realizar uma sequência correta de uma ação, embora consiga executar cada etapa do ato motor complexo
A apraxia ideatória está associada à lesão da junção temporoparietal posterior esquerda ou em pacientes com comprometimento cortical mais difuso, sendo comum em demência
Do vestir
Incapacidade de vestir uma camisa, dar um nó na gravata
· AGNOSIAS
Agnosia é a alteração da percepção, ou seja, da capacidade de reconhecer e interpretar o significado de estímulos de determinada modalidade sensorial, porém com as vias sensitivas preservadas.
As agnosias são causadas por lesões das áreas secundárias. O paciente perde a capacidade de reconhecer objetos por determinada modalidade sensorial, mas consegue reconhecer através de outra. 5 Portanto, se o paciente não consegue reconhecer o que vê, ele pode fazer o reconhecimento de um objeto por outras vias sensitivas (p. ex.: tátil, auditiva). Assim, no exame do paciente com agnosia, a sensibilidade deve estar normal; o objeto em questão deve ser conhecido e familiar; o nível de consciência deve estar intacto; o sujeito deve ser capaz de reconhecer o objeto em questão quando este lhe é apresentado por outra modalidade sensorial.
Visual
Nas agnosias visuais, há alteração da capacidade de reconhecimento visual, apesar de a visão estar intacta (cegueira psíquica). 
Agnosia Visual para Objetos 
É um tipo de agnosia associativa em que o paciente pode até descrever o objeto, mas é incapaz de identificá-lo. É importante diferenciar essa agnosia da anomia. Na anomia, o paciente não reconhece o objeto por outra modalidade (p. ex., auditiva), não consegue produzir listas de palavras (p. ex., nome de animais), porém é capaz de demonstrar o objeto por gestos (p. ex., escova de dente)
Agnosia Visual para Cores 
Incapacidade de nomear ou identificar cores é ocasionada por lesão do córtex occipital
Agnosia Visual por Categorias
Incapacidade de reconhecer, por exemplo, determinadas categorias (mais comumente animais) em razão da lesão occipitotemporal bilateral.
Prosopagnosia 
É a incapacidade de reconhecer rostos familiares, porém o paciente consegue reconhecer as pessoas imediatamente pela voz. Ele consegue descrever o rosto, mas falha ao tentar reconhecer quem é a pessoa e pode ser incapaz de reconhecer a si próprio no espelho
Simultagnosia 
Incapacidade de perceber uma imagem completa. O paciente consegue perceber apenas um objeto de cada vez, por exemplo, “vê as árvores, mas não a floresta”.
Auditiva
Do Som Ambiente: É a incapacidade de reconhecer sons
Fonagnosia: É a incapacidade de reconhecer vozes familiares
Amusia: O paciente tem dificuldade em reconhecer sons musicais.
Somestésica
Autotopagnosia: É a agnosia da imagem corporal, diminuição da capacidade de nomear e reconhecer partes do corpo
Tátil:
Astereognosia (estereoanestesia): incapacidade de identificar um objeto pelo tato
Agrafestesia: perda da capacidade de reconhecer números escritos na palma da mão ou nas pontas dos dedos do paciente
Agnosia digital: tipo de autotopagnosia relacionada com os dedos. É a diminuição da capacidade de reconhecer ou selecionar dedos específicos das próprias mãos ou das mãos do examinador.