SUA- SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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Temos a produção do núcleo arqueado do hipotálamo, que faz a produção do GnRh, que tem a 
função de liberar as gonadotrofinas na hipófise e saber que a secreção é pulsátil. Ele é o maestro, 
produzido no hipotálamo, dando ordem para as gonadotrofinas para que haja uma secreção 
ovariana de estradiol, lembrando que o estradiol é o hormônio da mulher. Então, as gonadotrofinas 
atuam nos ovários e teremos uma maturação de todo epitélio germinativo, seguindo mais ou menos 
essa sequência: 
Gonócito – ovogônia – ovócito 1º, 2º e 3º até que o folículo de graaf. 
 
A maior função do ciclo menstrual não é o sangramento, é fazer a gametogênese e produzir então 
o hormônio da mulher (estradiol). 
Ciclo ovariano 
 
• Temos primeiro a granulosa, depois dela temos outra camada importante, que é a teca, onde 
temos as células do folículo pré-antral. 
• Saber que as células da granulosa sintetizam 3 classes de esteróides; 
• Células da Teca- temos receptores de LH 
• Células da granulosa – temos receptores de FSH. 
Ovulação 
 
Se tudo der certo no ciclo da mulher, 10 a 12 horas após o pico de LH, ocorre a ovulação. Estamos 
falando isso pois no sangramento uterino anormal (SUA) vai ter um distúrbio desse ciclo menstrual, 
muitas vezes tem pacientes que não ovulam. O normal é ter uma boa quantidade de estradiol, 
depois temos o pico de LH. 
Antes do pico de LH, temos o estradiol bem elevado, que vai proporcionar esse pico de LH. Tem a 
ovulação e depois dela tem-se a produção da progesterona, esta, por sua vez, tendo seu pico 9 dias 
após a data da ovulação. 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
Antes, existiam vários termos: menorragia, metrorragia, poliomenorreia, etc. Porém, hoje em dia 
todos esses termos foram substituídos por Sangramento Uterino Anormal (SUA). Se estamos 
falando de ANORMAL, é bom sabermos o que é considerado NORMAL. 
Existem os conceitos de REGULARIDADE, DURAÇÃO, FREQUÊNCIA e INTENSIDADE. Considera- 
se a duração normal do ciclo menstrual de 21 a 35 dias (na teoria), na prática, é de 24 a 32 dias. 
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Menorragia era um termo muito usado, que significa sangramento intenso (maior que 80 ml). Tem 
a ver com quantidade, mas não importava quanto a paciente menstruava, se ela gastasse uma 
quantidade absurda de absorvente, já era considerado menorragia. 
Oligomenorréia: paciente que seu ciclo menstrual é muito longo, acima de 35 dias. 
 
Hipomenorréia: redução de fluxo. 
 
Normalidade: ciclo menstrual de 28 dias (mais ou menos) 
 
 
CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
DECORAR ESSE ESQUEMA!!! 
 
ESTRUTURAIS NÃO ESTRUTURAIS 
 
Pólipo Coagulopatia 
 
Adenomiose Ovulatória (disfunções) 
 
Leiomioma Endometrial (geralmente endometrite) 
 
Malignidade e hiperplasia Iatrogênica 
 
Não classificada 
 
 Existem vários tipos de mioma, o submucoso (dentro do útero) é a causa mais comum de 
sangramento. 
 
 
Há uma grande confusão na colocação dos termos (metrorragia, menorragia etc.), hoje em dia 
usamos Sangramento Uterino Anormal, e isso tem uma grande importância. Além disso, temos 
mais 2 conceitos: AGUDO e CRÔNICO. 
AGUDO: sangramento uterino aumentado que requer uma intervenção imediata. A paciente chega 
no pronto socorro necessitando de ajuda; 
CRÔNICO: sangramento uterino anormal presente há mais de 6 meses. Paciente vai ao ambulatório 
e faz referência a um sangramento. 
Temos dois extremos da vida da mulher: a puberdade, a adolescente tem uma imaturidade do 
neuro eixo, então é muito comum ela ter um SUA, é um sangramento não estruturado, é um 
sangramento da disfunção ovulatória. No climatério, essa paciente faz uma analogia com a menina 
que acabou de menstruar, que tem uma imaturidade do neuro eixo, a paciente senil já tem um 
desgaste/ esclerose gonadal, ela já passou por toda fase reprodutiva da mulher e agora está nesta 
fase de climatério, então ela vai ter um SUA. 
FISIOPATOLOGIA DO SANGRAMENTO ANOVULATÓRIO 
 
A paciente que tem SOP (síndrome do ovário policístico), ela fica 3/4 meses sem menstruar, ela 
tem uma proliferação constante do endométrio (enquanto ela não menstrua, não ovula). Mas esse 
endométrio, quando ele prolifera muito, os vasos sanguíneos não conseguem atingir o ápice do 
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endométrio, há focos de necrose e essa paciente, após um período de amenorréia ela sangra muito 
(hemorragia acíclica após um período variável de amenorréia). Esse quadro é característico, então 
pode ser que atenderemos alguma paciente que chega no PS sangrando muito, mas ela vai dizer 
que ela estava há 3,4 meses sem menstruar. 
Cabe um diagnóstico diferencial: toda paciente que está numa fase reprodutiva e faz uma 
amenorréia secundária (ainda teremos aula disso), temos que investigar se ela não está grávida. Só 
depois de um beta HCG que saberemos. Ela pode ter engravidado e está abortando. Então toda vez 
que a paciente fala para você: “tem 3,4 meses que não menstruo e estou menstruando agora, estou 
com excesso de sangramento”, essa paciente pode ser um SOP, ser um sangramento anovulatório, 
mas também pode ter engravidado e estar abortando. PRESTAR ATENÇÃO! 
DIAGNÓSTICO: 
 
Todas as vezes que eu tenho uma paciente com SUA, eu tenho que me referir às etapas abaixo: 
 
• Anamnese bem feita; 
• Exame físico; 
• Exames complementares; 
• E vamos querer saber: que paciente é esta que estou examinando? Pois eu posso ter um 
SUA numa criança, numa adolescente, numa paciente na fase reprodutiva e rambém na 
paciente senil. Então tenho que verificar que paciente é essa. 
Então, a gente costuma falar que é propedêutica: boa anamnese, exame físico e exames 
complementares para que eu tenha hipóteses diagnósticas. 
QUEIXAS: 
 
• “doutor, eu sangro muito” 
• “Vivo com anemia” 
• “Uso roupa descartável” 
• “Já precisei tomar sangue” 
PRESTAR BEM ATENÇÃO NA HISTÓRIA DA PACIENTE!!! Muito importante. 
 
40% das mulheres com fluxo maior que 80ml consideram seu fluxo moderado ou leve; 
26% das mulheres com fluxo sanguíneo menor que 60ml classificam como intenso. 
Então a intensidade é uma coisa muito pessoal, cada paciente pode reagir de um jeito. 
 
A paciente pode ter a seguinte frase: “Sangro muito desde a minha primeira menstruação”, 
“quando a menstruação vai vir já sei e nem saio de casa”, “fico meses sem sangrar, mas quando 
ela vem, eu fico o mês todo, não tem data certa”. Por isso é sempre importante colher uma boa 
anamnese. 
ANAMNESE 
 
• Idade da paciente 
• Estado emocional (muito importante) 
• Antecedentes menstruais (se menstrua todo mês, como é) 
• Antecedentes obstétricos 
• Uso de medicamentos 
• Doenças sistêmicas (coagulopatias, hiper e hipotireoidismo) 
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É muito comum você ter pacientes que estão fazendo dieta/malhando e estão usando fórmulas 
(muitas vezes tem hormônio tireoidiano). Então, o uso de medicamentos pode interferir totalmente 
no ciclo da mulher. É muito importante fazer uma anamnese dirigida, pedir a paciente para: 
• Classificar o seu distúrbio, como é a situação; 
• Saber se ela toma anticoncepcional errado; 
• Investigar doenças hematológicas (muito comum em jovens o distúrbio de Von Willebrand); 
• Afastar gravidez; 
• Distúrbios nutricionais (podem afetar muito e causar SUA); 
EXAME FÍSICO 
 
• Avaliar estado geral da paciente (as vezes no pronto socorro tem paciente chocando, de tanto 
que sangra); 
• Observar se há anemia nutricional; 
• Investigar doenças sistêmicas; 
• Fazer exame ginecológico de acordo com a anamnese; 
• Colpovirgoscopia (é um aparelho que é utilizado em pacientes que estão sangrando, 
geralmente em meninas pré púbere, que as vezes é causado por corpo estranho, então temos 
o colpovirgoscópio de Bicalho, que a gente introduz – e não lesa o hímen – e podemos ver lá 
dentro; 
• Se a paciente já tiver tido relação sexual faremos um toque vaginal, pois as vezes é um 
mioma parido que está sangrando; 
• Exame especular. 
Às vezes, no exame físico eu encontro bócio, hirsutismo, acantose nigricans (sinalde 
hiperinsulinismo – aumento de insulina por resistência à insulina, comum encontrar em paciente 
com SOP); 
É bom se eu conseguir ver a circunferência 
abdominal; 
Galactorreia (produção de leite pelas mamas fora do 
período normal): pode fazer parte de um 
sangramento uterino anormal; 
Pólipo cervical; 
 
Posso encontrar um quadro de cervicite, que aí posso 
imaginar que aquele SUA pode ser uma endometrite. 
Pois primeiro ela tem uma cervicite, depois uma 
endometrite e até uma doença inflamatória pélvica. 
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Na imagem ao lado, temos uma 
visão histeroscópica onde vemos 
um mioma submucoso, mioma que 
está lá dentro da cavidade, ele 
sangra muito. Por isso é 
interessante um bom exame físico 
para ver. 
Posso também lançar mão da USG 
transvaginal, ela ajuda muito. 
Temos mensuração do endométrio, 
do ovário etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos também a histeroscopia, e através 
dela posso ver uma área de hipertrofia focal, 
pólipo etc.É um exame que também ajuda 
muito. 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
tumores ovarianos. 
 
 
O diagnóstico vai depender da idade e da fase 
da vida em que a paciente se encontra. 
Exemplos: 
Sangramento no meio, CUIDADO, que esse 
sangramento numa criança, falam que pode 
ter até 5º/6º mês, mas geralmente vemos no 
RN mesmo, então tenho que excluir: 
Sangramento gastrointestinal; 
 
Lembrar da passagem transplacentária de 
estrogênio que vai causae um espessamento 
de endométrio na menina, que vai descamar 
depois do nascimento. 
 
 
 
 
Posso também ter meninas com: 
Vulvovaginites; 
Abuso sexual (infelizmente acontece muito; 
Trauma (foi andar de bicicleta e cair); 
Corpo estranho. 
Principais causas de SUA na infância: 
 
Vulvovaginites, traumatismo genital, 
prolapso de uretra, sarcoma botrióide e 
 
 
 
 
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PRINCIPAIS CAUSAS DE SUA NA ADOLESCÊNCIA: 
 
• Discrasia sanguínea; 
• Sd Von willebrand (coagulopatia); 
• Causas hematológicas; 
• Hipotireoidismo. 
NA SUSPEITA DE COAGULOPATIA (PRESTAR ATENÇÃO): 
 
Perguntar: 
 
• Quantos absorventes você usa durante o dia? 
• Há casos iguais a estes na sua família? 
• Tem gengivorragia? 
• Tem epistaxe? 
• O dentista reclama de sangramento? 
• Sangra muito desde a primeira menstruação? 
• Já fez transfusão sanguínea? 
MENACME (FASE REPRODUTIVA) – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Na fase reprodutiva, posso ter paciente com cervicite, colpite, ulceração cervical, câncer, pode 
estar abortando, pólipos endocervicais, prenhez ectópica, infecção puerperal por restos de placenta 
(saiu da maternidade e não parou de sangrar), mioma, BK genital e doença inflamatória pélvica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NO CLIMATÉRIO 
 
No climatério, tenho que valorizar uma hiperplasia de endométrio. É importante mensurar, se a 
paciente está na menopausa e se ela NÃO faz uso de TH (terapia de reposição hormonal), esse 
endométrio não deve passar de 4, até 5 mm é aceitável, depois disso não. 
Se a paciente está na menopausa e ela usa TH, esse endométrio pode chegar no máximo 10mm, 
se ela tiver 15mm de mensuração de endométrio vou ter que pesquisar mesmo. 
Além disso, pode também ter pólipo endometrial, tumores ovarianos, câncer de endométrio. 
 
Imagine o caso clínico seguinte: paciente encontra-se na menopausa já tem 5/6 anos e, de 
repente ela tem um sangramento. Após a realização de um USG abdominal, acaba por descobrir 
um tumor ovariano. Esse tumor, geralmente é chamado de Tecoma, é um tumor de ovário que 
incide na menopausa e produz estrogênio. Então quando a paciente está na menopausa e eu tenho 
um sangramento maior, a USG se impõe/é importante numa paciente que está sangrando após a 
menopausa para eu avaliar endométrio e saber se há tumor de ovário. 
• Uso de tamoxifeno: substância muito utilizada no tratamento do câncer de mama. Ele é 
antagonista na mama, mas é agonista no endométrio, ou seja, ele prolifera o endométrio. 
Então se tenho esse tipo de paciente, fazendo uso de tamoxifeno e sangrando, é porque ela 
desenvolveu uma hiperplasia de endométrio ou um pólipo endometrial, até mesmo um 
câncer. Então, o uso de tamoxifeno tem que ser vigiado!!! 
Lembrar que a atrofia do endométrio e da vulva, também é causa de sangramento. 
 
Muito cuidado: na menopausa, a paciente que é diabética, hipertensa e obesa, ela tem o que nós 
chamamos de TRÍADE DO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO. Então, essa paciente, tem tudo pra ter 
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uma lesão que precede o câncer de endométrio. Obesidade faz depósito de estrogênio, alguns 
remédios usados para HAS, tem função de ser estrogênio like. 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
• Preventivo (se estiver entre 25 e 64 anos) – colpocitologia, colposcopia e biópsia. 
• Beta HCG (se estiver em fase reprodutiva); 
• Ultrassonografia transvaginal/pélvica; 
• Histeroscopia-biópsia endometrial; 
• Curetagem fracionada (em casos de muito sangramento para realização de um 
histopatológico); 
• Provas funcionais/ estudo hematológico; 
• Lapatoromia/laparoscopia. 
 
 
TRATAMENTO – BUSCAR CAUSA ETIOLÓGICA 
 
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, vai depender da intensidade da hemorragia. 
 
• Qual a ferramenta para estimar a perda sanguínea? Hemoglobina é bom. Pois as vezes a 
paciente fala que sangra muito, mas tem hematócrito de 40 e hemoglobina de 12, ou seja, 
está ótimo, por isso temos que avaliar certinho. Parâmetros que chamam atenção: 
HEMOGLOBINA < 12 G/DL 
TROCA DE ABSORVENTE MENOR QUE 3 HORAS 
 
 
ENDOMETRITE CRÔNICA 
 
Uma paciente que está sangrando no meio do ciclo e este sangramento tem odor fétido: pensar em 
endometrite. 
• Doxiciclina 100 mg, 2x ao dia por 10 dias; 
Se na biópsia de endométrio apresentar plasmócito, pensar em endometrite crônica. Na paciente 
usuária de Tamoxifeno, observar se há sangramento e mensurar endométrio com USG 
transvaginal. 
ENDOMETRITE AGUDA 
 
Essa paciente vai ter sinais de doença inflamatória pélvica, quando examinar ela vai ter dor. 
 
• Se for ambulatorial, posso fazer CEFTRIAXONA 500 mg IM + Doxiciclina 10 mg de 12/12h 
por 14 dias. 
Com ou sem metronizadol associado, neste caso, seu uso torna-se facultativo. 
 
TRATAMENTO DE DIP QUANDO A PACIENTE ESTÁ INTERNADA 
 
CLINDAMICINA 900 mg EV DE 8/8 H + GENTAMICINA (dose de ataque: 120mg IM / dose de 
manutenção: 240 mg EV por dia dose única). 
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TRATAMENTO CLÍNICO 
 
Paciente que chegou e está sangrando MUITO, chegou se esvaindo em sangue, eu posso usar o 
ACO combinado de 8/8h por 7 dias. Se a paciente está tomando um Tâmisa 20, Primera 20, eu 
tenho 20 de etinilestradiol, então de 8 em 8 horas eu já vou ter 60 de etinilestradiol, atingindo o 
que eu desejo. 
Agora, se essa paciente está tomando por exemplo um Selene ou Diane, que é 35 de etinilestradiol 
eu faço de 12 em 12 horas. 60-70 de etinilestradiol por dia já está de bom tamanho. 
Eu posso acrescentar o ácido mefenâmico 500 mg 3x ao dia por 5 dias (ponstan), que parece ter 
uma certa atividade diminuindo esse sangramento e o Ibuprofeno 300mg duas vezes ao dia durante 
a menstruação também mostrou que ajuda. 
TRATAMENTO ADICIONAL 
 
Ácido tranexâmico (Transamin) -professora disse que gosta muito de usar pois quase não tem 
contraindicação, a única contraindicação dele é INSUFICIÊNCIA RENAL. Se a paciente for renal 
NÃO POSSO usar. Dose plena: 500 mg, VO de 6/6h. 
INFORMAÇÕES GERAIS 
 
Saber que aquela paciente que está na menarca, essa paciente, que está na puberdade, ela tem 
imaturidade do neuroeixo de até dois anos após a menarca. Então se a mãe ou a paciente falam: 
“Dr, está há 20 dias menstruando”, eu tenho que lembrar que é porque ela tem o neuroeixo imaturo, 
ainda não está ovulando, não produz boa dose de estrogênio. Então, eu posso fazer 
PROGESTERONA no 16º dia, faço no 16º e vou até o 26º dia. Faz por 3/4 meses e depois você 
retira, que ela já estará ovulando. 
No climatério: 
 
• Se o diagnóstico mostrar hiperplasia sem atipia, também faço progesterona,que é uma 
forma de atrofiar esse endométrio; 
• Avalio com USG; 
• Se essa hiperplasia persistir, pensar em ablação de endométrio, que é feito com 
histeroscopia. 
CASO HAJA DESEJO DE GRAVIDEZ 
 
Iniciar com medicamentos que induzem a ovulação e uso da progesterona natural na segunda 
fase do ciclo e faço um estudo ultrassonográfico seriado. 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
É feito quando as alternativas anteriores não deram certo e ela tem uma hiperplasia, aí eu vou tirar 
o excesso de endométrio com a alça do histeroscópio e aí vou diminuindo o excesso de endométrio. 
Mas se ela tiver um mioma submucoso, vou utilizar o histeroscópio para fazer uma histeroscopia 
com miomectomia e as vezes ela tem uma miomatose uterina que será necessário histerectomia 
mesmo. 
PROGNÓSTICO 
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Adolescentes: Há retorno dos ciclos regulares, ou seja, vou tratar e a paciente vai ficar bem. 
Menacme, SOP- pode haver recorrência, mas vou tratar e não vai ter problema. 
Climatério: A principal importância do sangramento uterino anormal é tentar diagnosticar/ 
afastar um câncer de endométrio. Então TODA PACIENTE que está sangrando pré menopausa, no 
climatério ou pós menopausa eu tenho OBRIGAÇÃO de afastar um câncer de endométrio. 
CASOS CLÍNICOS 
 
 
 
Na classificação de PALM E COEIN seria C (pensar em coagulopatia) não estruturado; 
 
Faríamos a propedêutica com as 5 perguntas. Uma delas é positiva (fez transfusão sanguínea) a 
outra também é (usa muito absorvente). Então teríamos que perguntar para ela se quando ela vai 
ao dentista se sangra muito, se tem epistaxe gengivorragia etc. 
Devemos encaminhar a paciente para o hematologista, pois a provável causa é coagulopatia. 
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A conduta está certa. Sempre seguir a propedêutica, o primeiro a pedir é o USG, se vier alterado aí 
sim solicitamos uma histeroscopia. 
 
 
A atrofia é a causa mais frequente. Sempre prestar atenção: qual é a causa MAIS FREQUENTE DE 
SUA NA MENOPAUSA? ATROFIA. 
 
Bons Estudos !