Leiomiomas, pólipos, adenomiose

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LEIOMIOMAS 
 Tumor benigno uterino formado por hiperplasia da 
célula miometrial – Na adenomiose é uma 
hipertrofia 
 É um tumor benigno, podendo ser múltiplo, quando, 
cada mioma provém de uma única célula miometrial, 
portanto, com comportamento biológico distinto – 
também pode ser único 
 O tumor se inicia no miométrio, podendo crescer 
tornando-se submucoso ou sub-seroso. 
Obs: Submucosos significa que ele está crescendo na parede do 
miométrio. A partir do momento que ele começa a crescer a 
nível de serosa (no revestimento uterino), ele passa a se 
chamar mioma sub-seroso. Tendo várias formas dentro 
submucoso como: mioma pediculado, intramural e parido. 
*Os miomas submucosos são os que provocam mais clínica 
(irregularidade menstrual, dor, podendo evoluir para 
infertilidade também) e vai depender do tamanho dele para 
que possa proporcionar alguma sintomatologia (dor ou torção 
– pode mudar a arquitetura do orgão). 
*Pacientes que nascem com útero em RVF (retroverso flexão) 
e não interfere em nada a sua vida, já pacientes que nascem 
com o útero em AVF (antiverso flexão) e por alguma patologia 
muda para RVF aí sim acabam tendo alguma sintomatologia 
importante. 
SINTOMAS 
 Muitos são assintomáticos, por isso muitas vezes é 
um achado clínico. 
 Miomas subseroros raramente irão dar 
sintomatologia, a não ser que estejam muito grandes 
e façam uma torção do pedículo → dor → isquemia 
→ necrose tecidual local. 
 Podem promover cólica (dismenorreia) e 
irregularidade menstruais (especialmente os 
intramurais e submucosos). 
 Pode trazer dismenorreia, dispareunia, dor pélvica 
ou pressão ou peso sobre os órgãos abdominais 
(especialmente tumores maiores), infertilidade, 
abortamentos, torção, retenção urinária aguda, 
tromboembolismo ou hemorragia intra-peritoneal. 
 Outras manifestações clínicas com Síndrome da 
eritrocitose miomatosa (produção excessiva de 
eritropoietina. 
 Síndrome da Pseudo-Meigs → Ascite, Derrame 
pleural e Fibromas ovarianos. 
 
Obs.: Principalmente nesses miomas eles fazem com que o 
útero mude a sua anatomia e passem a ser volumosos. Então 
toda vez que o útero ultrapasse 200 de volume ele começa a 
dar uma sintomatologia na paciente, porque 200cm³ ou ml 
como é chamado na radiografia, acaba promovendo 
compressão da vagina, intestinal e vesical, levando a dor. O 
normal do volume é de 25 a 70cm³ para quem nunca 
engravidou, já para as que já engravidaram 1 vez o normal é 
de 90cm³, para as que engravidaram 2 vezes o normal é de 
110m³ e por fim as que engravidaram mais de 2 vezes o normal 
é de 140m³. 
DIAGNÓSTICO 
 Exame clínico as vezes precisa ser complementado 
com toque vaginal, que permite boa avaliação do 
tamanho uterino. Se você não tem o recurso 
adequado (exame de imagem) o toque nos ajuda a 
dimensionar o tamanho do útero da paciente e se 
está dentro da normalidade para sua idade e para 
sua paridade. 
 Ultrassom endovaginal → é o mais confiável desses 
casos 
 Ressonância magnética → para diferenciar 
leiomioma de leiomiosarcoma 
 Vídeolaparoscopia = diagnóstico e tratamento. 
 
Obs: Esses dois últimos métodos é para quando há dúvidas 
ainda na ressonância. Mas não é qualquer leiomiomatose que 
conseguimos fazer histeroscopia ou videolaparoscopia tudo 
tem uma angulação em relação para a utilização do aparelho. 
Porque as vezes você causa mais danos do que traz benefícios, 
por exemplo você traumatiza o útero ou até perfura-o se você 
conseguir a retirada do mioma. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 Tem que analisar se: 
o Pacientes tem prole constituída? 
o Pacientes com poucos sintomas? 
 A partir daí vamos tomar a primeira abordagem de 
tratamento. 
 O tratamento clínico NÃO é curativo, apenas visa a 
melhora dos sintomas, ou seja, o tratamento 
medicamentoso é paliativo – estabilizar a lesão 
 Antiinflamatórios → 1ª escolha, pois ajuda a aliviar 
o desconforto abdominal (dor) – principalmente pré 
ou intramenstrual 
 Progesterona na segunda fase do ciclo, 
principalmente para mulheres que queiram 
engravidar durante o tratamento – Para tratamento, 
a dose é o dobro daquela utilizada para 
contracepção (a paciente menstrua, ai conta até o 
14º dia, aí no 15º ela começa a tomar até o 28º, que 
é a segunda fase do ciclo) 
 Progesterona de uso contínuo, para pacientes que 
não querem engravidar no momento. 
 Pílula hormonal combinada de baixa dose em forma 
tradicional (21 dias com pausa de 7 dias) ou 
contínua (25 dias sem descansar) - tem também as 
injetáveis e mirena - Porque? Como é uma lesão 
benigna, toda lesão benigna ela é hormônio 
dependente, portanto quanto menos essa pessoa 
menstruar mais essas lesões vão regredir ou 
estacionar – toda vez que você passa uma medicação 
de uso continuo para a paciente você tem que 
explicar que pode dar escape 
 Análogos do GnRH → goserelina (dose de 10,8mg 
subcutânea a cada 3 meses) Isso é importante para 
pacientes que vai fazer cirurgia quando o útero é 
muito volumoso, então acaba prescrevendo para 
diminuir a redução – Indicados quando o mioma 
ultrapassa 3 cm do seu maior volume e/ou o útero 
ultrapasse 300cm³ do seu volume (é protocolo, 
mesmo para pacientes que você vá indicar cirurgia, 
assim você reduz um pouco o volume e torna a 
técnica cirúrgica e resposta cirúrgica melhores) 
*Em todo útero acima de 300cm³, a fertilização não tem uma 
boa resposta, geralmente a mulher acaba tendo descolamento 
de placenta por exemplo 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Com a falha da terapêutica clínica então pensa-se na 
cirurgia. 
 Miomectomia é a primeira escolha para pacientes 
sem prole constituída – pode ser por histeroscopia, 
laparoscopia ou laparotomia, isso tudo vai depender 
da localização do mioma, tamanho e 
posicionamento da parede do útero. 
 Todo mioma que estiver para dentro da cavidade do 
endométrio (intramural) a uma distância maior de 
10mm da serosa existe indicação para fazer 
histeroscopia cirúrgica. - Só pode fazer quando ele 
for < que 3 cm e a 1 cm de distância da serosa 
 Agora todos os miomas que estão mais próximos da 
serosa existe indicação de laparotomia 
convencional, ou seja, abrir a barriguinha e fazer a 
retirada de mioma em mioma; porque nesse método 
você tem uma visão mais ampla diferente dos outros 
dois métodos que é mais específica. 
 Embolização dos miomas → Entra com cateterismo 
da artéria femural e a partir daí faz a embolização 
dos vasos interrompendo os nutrientes do mioma. É 
indicada quando esses miomas forem submucosos 
ou intramurais, se for subseroso tem que tomar 
cuidado (pode fazer isquemia e necrose de 
pedículo). Existem alguns problemas: 
1) Pode afetar os folículos maduros a nível de 
ovário, porque a partir do momento que 
você faz uma embolização dos miomas você 
acaba agredindo tecido normal também. Por 
isso, tem que ter consentimento para esse 
tipo de procedimento. 
2) Falha no tratamento (não regredir os 
miomas) 
3) Ocasionar TEP: tromboembolismo 
pulmonar 
 Embolização dos miomas com álcool 
polivinílico(PVA), Gelfoam® ou esferas de 
polipropileno. 
 
 Histerectomia (abdominal, vaginal ou 
laparoscópica): fazemos quando a embolização 
falhou ou quando a pessoa já tem uma prole 
constituída. 
o Vaginal – se o útero não for tão grande e os 
ligamentos não tiverem aderidos (na vaginal 
as vezes você não consegue avaliar anexos) 
Quando fazer? Isso depende da idade da paciente, se ela tem 
prole constituída e a sintomatologia da paciente (compressão 
abdominal, dor pélvica, irregularidade menstrual e 
dismenorreia), isso tudo leva ao procedimento de 
histerectomia. 
Obs.: Geralmente os miomas afetam mulheres na 3ª a 4ª 
década, agora se a paciente estiver próxima de entrar na 
menopausa o tratamento é sintomático, porque 
automaticamente esses miomas vão calcificar e não vão 
causar danos 
*Às vezes tem paciente que você resolve com progesterona na 
segunda fase do ciclo e em outras que resolve com 
progesterona continuo, mirena, gosorelina,injetáveis, 
miomectomia, embolização, mas tem pacientes que só 
resolvem com histerectomia. 
*Todo útero maior que 300cm³ e/ou miomas maiores que 3cm³ 
respondem mal a tratamento clínico medicamento → 
afirmação pautada em estudos de medicina baseada em 
evidência. 
 PÓLIPOS 
DEFINIÇÃO 
 Pólipo: crescimento de uma lesão tissular localizada, 
a qual possui um eixo conjuntivo vascular coberto 
por epitélio. 
 Podem ser endometriais ou endocervicais, ou uma 
associação dos dois, mas é raro (30%) 
 Número de vasos e tipo de epitélio de revestimento 
são variáveis, pois depende da localização e se é 
familiar ou não. 
 Na maioria das vezes no trato genital feminino eles 
são: 
o Endocervicai: saindo do orifício do colo 
uterino 
o Endometriais 
POLIPO ENDOCERVICAL - CARACTERÍSTICAS: 
 Dentre as patologias hemorrágicas 2% dos casos 
estão sangrando por causa de polipose 
 Frequentemente benignos 
 4,8% malignos 
 A grande maioria sofre influência hormonal e são 
revestidos por epitélio cilíndrico glandular 
 Únicos (maioria) ou múltiplos 
 Pós-menopausa: estão presentes somente se houver 
administração de estrogênio. São redicivantes. 
 Início de gestação: o pólipo fica maior e sangra com 
facilidade, pode ser confundido com abortamento 
ou até proporcionar um abortamento dependendo 
do tamanho da sua estrutura. Até porque pode 
causar a dismenorreia (contrair muito) para tentar 
retirar o corpo estranho e acaba eliminando o saco 
gestacional. 
POLIPO ENDOCERVICAL - QUADRO CLÍNICO: 
 Assintomáticos (maioria) – é um achado. 
 Sangramento espontâneo ou ao contato 
o sinusiorragia: sangramento na relação 
 Leucorreia de repetição: aumento da secreção 
vaginal inespecífico (refere fluxo vaginal intenso, 
sem odor, sem ardência, porém precisa usar 
protetor diário) 
 Dor do tipo cólica (expulsão) em casos de pólipos 
pediculados 
POLIPO ENDOCERVICAL - DIAGNÓSTICO: 
 Exame especular 
 Colposcopia: só em casos que é muito pequeno e 
não conseguimos ver a zona de transição 
 Raramente malignizam, mas se torna mais comum 
quando tem pólipo na família (relacionado a 
genética da paciente) – Se tiver história de câncer na 
familia é importante investigar 
POLIPO ENDOCERVICAL - TRATAMENTO: 
 Cirurgia de alta frequência ou histeroscopia; 
 Remoção e análise sempre: tudo que você retirar da 
paciente você manda para análise. 
 Cauterização do local de onde foram retirados, 
porque se não dentro de 6 meses a 1 ano forma 
outro novamente. 
 
Obs: Tem que tomar cuidado com a retirada por conta da 
recidiva e por conta de sangramentos que não param depois 
também porque não tem cauterizador. 
Ferida que parece uma carne crescida (analisado no exame 
especular) 
*Miomas são mais fixos 
*Pólipos são mais pediculados 
 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS 
 Epidemiologia: Incidência aumenta com a idade 
durante os anos férteis, sendo mais comuns entre 40 
e 49 anos 
 Características: 
 Possuem estroma fibroso e vasos de parede espessa 
 O epitélio de revestimento pode ser atrófico, 
hiperplásico ou funcionante e por isso se dá nome ao 
pólipo. 
 Únicos (em geral) 
 Tamanho variável (pequenos a vultuosos) ex.: tem 
pólipos que confundem com miomas de tão 
volumosos que são 
 Local de preferência: fundo do útero 
 Podem estar associados à leiomiomas – raramente 
malignizam ao não ser que tenha história familiar 
 Pediculados ou sésseis 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS – TIPOS 
 Atrófico: Epitélio atrófico (colunar baixo e glandular 
cubóide) 
o Origina-se de pólipo hiperplásico ou 
funcional 
o Mais frequente na pós-menopausa 
*É o que falei pra vocês, paciente na pós-menopausa tem uma 
atrofia do endométrio e quando ela passou a utilizar uma 
reposição hormonal apareceu a lesão. 
 Funcional: 
o Acompanha a histofisiologia do endométrio 
 
 Hiperplásico: 
o Proliferação variável do endométrio 
o Pode haver atipias celulares, 
correspondendo ao endométrio 
Esse tipo é o mais perigoso, porque tem uma mudança celular, 
o corpo tenta realizar apoptose dessas células e não êxito e a 
partir daí esse pólipo passa a produzir células diferentes 
(células atípicas/ hiperplásicas) – pode virar um 
adenocarcinoma de endométrio 
 Hiperplásico Atípico (focal): 
o Estímulo estrogênico (TRH) 
o Pode ocorrer hiperplasia restrita ao pólipo, 
sendo o endométrio normal ou atrófico 
o Não é obrigatória a consonância histológica 
do pólipo e endométrio (é uma guerra na 
literatura, mas o professor disse que tudo 
tem que ser mandado para análise porque 
lesões que ele jamais imaginou que teriam 
malignidade e foram para exame voltaram 
com afirmação de mau prognóstico) 
o Estrogênios ou substâncias estrogênio-
agonistas podem provocar pólipos, por 
exemplo Tamoxifeno e Toremifeno 
*O tamoxifeno é utilizado por mulheres com CA de mama/ 
hiperplasia mamária em torno de 5 anos. O problema dele é 
que faz hiperplasia cística ao regredir a hiperplasia mamária, 
ou seja, arruma de um lado e piora de outro. Por isso tem que 
avaliar o endométrio dessas pacientes que fazem o uso do 
medicamento a cada 6 meses. 
 Tem também a hiperplasia complexa ou cística, 
sendo essas as mais perigosas do que a focal. Elas 
podem evoluir para malignidade, mas ainda bem que 
tem menor incidência. 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS – CLÍNICA 
 Assintomáticos (80% dos casos – especialmente na 
menopausa) 
 Sangramento intermenstrual 
 Hipermenorragia no menacme 
 Metrorragia na pós-menopausa 
 Dismenorreia (cólica menstrual) 
 28,5% das metrorragias da pós-menopausa devem-
se aos pólipos 
 Infertilidade devido a contratilidade (dor/cólica) que 
o pólipo estimula, eliminando. 
 PÓLIPOS ENDOMETRIAIS - DIAGNÓSTICO 
 USG Endovaginal 
 Histeroscopia / Sonohisterografia 
 Histopatológico (biopsia) 
Obs.: O professor não orienta fazer curetagem normal em 
pólipo endometrial, porque ela só acaba tirando 50% do tecido, 
então as vezes você acaba tirando só tecido normal e deixando 
o com alterações na pessoa. 
*Adenocarcinoma parece carne de peixe: você bate o olho e 
sabe que é câncer 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 Adenocarcinoma endometrial (polipóide) – as vezes 
você acha que é um pólipo e a paciente está com um 
adenocarcinoma 
 Miomas (especialmente submucosos) 
 Hemorragia não orgânica – as vezes existe é um 
coagulo, devido ao sangramento 
 Adenomiose (reverberação pela hipertrofia 
confundindo) 
 Espessamento endometrial hiperplásico (na 
menopausa, quando > 5 mm, após menstruação, 
quando > 8 mm) - se a mulher faz reposição 
hormonal aumenta do mínimo para 6mm. 
 Fazer biópsia ambulatorial (histeroscopia) - não dá, a 
paciente não aguenta, precisa de anestesia, mas tem 
muito médico que faz 
 Teste de progesterona: usar progesterona 10 dias e 
espera descamação endometrial, repetindo o 
ultrassom para avaliar a imagem intrauterina. As 
vezes a paciente chega e você está na dúvida se é 
espessamento, coagulo, mioma ou um pólipo, então 
você passa a progesterona por 10 dias. Do 10 ao 15 
dia ela vai descamar o endométrio e sangrar e você 
repete o exame para ver a cavidade se está atrófico 
ou hiperplásico. 
 Exame histopatológico da base do pólipo: 
o Carcinoma na base: Adenocarcinoma 
Primário (polipoide) - (importante) 
o Neoplasia apenas na extremidade: 
transformação maligna 
 
 
Foi injetado soro fisiológico na cavidade intrauterina e fez um 
ultrassom a seguir. O soro serviu para distender a cavidade e 
realçar a imagem. Hoje já tem um ultrassom melhor que não 
precisa injetar soro fisiológico. Cavidade distendida indicando 
um pólipo. 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS – TRATAMENTO 
 Retirada através de curetagem (em último caso) ou 
extirpação guiada por histeroscopia (padrão-ouro) 
 Extirpação: pega a pinça e roda 
 Na retirada de pólipo por curetagem a chance de 
retirar o pólipo é de 30% 
 Na retirada por MIL: chance de retirada completa de 
50% 
 Na histeroscopia:chance de retirada de 90% 
 Alguns autores somente retiram se estiver 
crescendo ou trazendo sintomas (dor, sangramento, 
dispareunia e infertidade) outros retiram 
rotineiramente. 
 Pólipos em paciente menopausada sem sintomas e 
sem crescimento, podem ser acompanhados. 
 
Obs.: Na literatura alguns vão falar assim → apareceu pólipo 
não é normalidade retira, outros vão ver a sintomatologia (dor, 
sangramento, sangramento no ato sexual, infertidade). Então 
vai depender muito de cada um. O professor faz assim 
começou ver modificação, retira, se não acompanha. 
ADENOMIOSE 
 É o implante de endométrio na parede uterina 
(miométrio), ou seja, ele está ectópico, fazendo uma 
hipertrofia. 
 De incidência variável, seu diagnóstico definitivo só 
pode ser estabelecido pelo exame 
anatomopatológico do útero (biópsias ou produto 
de histerectomia). 
 Focos adenomióticos mais responsivos às alterações 
hormonais funcionam como verdadeiras glândulas, 
apresentando secreção e descamação celular, 
promovendo a formação de coleções císticas 
intramiometrais, fazendo diagnóstico diferencial 
com cistos congênitos e divertículos uterinos; 
 No USG: geralmente útero hipertrófico (inchado) – 
em meninas que nunca engravidaram o volume 
uterino normal é entre 50-70mm³ 
 Clinicamente cursa com dor pélvica crônica, 
dispareunia (pois o útero, devido a hipertrofia, 
torna-se mais fixo), dismenorreia secundária 
progressiva (cólica arrastada maior que o habitual), 
sangramento vaginal irregular. 
 O exame físico pode trazer aumento difuso, 
simétrico e discreto do volume uterino, sem 
caracterização de miomas. 
 O ultrassom endovaginal na segunda fase do ciclo 
(quando o endométrio está mais proliferado) pode 
sugerir o achado de adenomiose, por focos de áreas 
hipoecogênicas dispersas no miométrio. 
*Hipoecogênico: densidade menor que o do tecido, ou seja, 
tons de cinza claro 
Hiperecogênico: densidade maior que a do tecido, ou seja, 
branco 
*Anecoico: preto 
 
 A ressonância magnética é mais conclusiva para o 
diagnóstico porque ela consegue delimitar certinho 
os espaços do útero 
 *Ou seja, na escavação vesico-uterina, ou seja, entre a bexiga 
e o intestino; e na escavação reto-uterina, ou seja, entre útero 
e parte intestinal 
 Podem ser tratadas com anti-inflamatórios, 
contraceptivos hormonais (contraceptivos de 
progesterona), progesterona na segunda fase do 
ciclo, todos, na tentativa de diminuir a proliferação 
endometrial e o foco de adenomiose. 
*Quanto menos fluxo menstrual, menor a sintomatologia 
 O tratamento clínico, em geral, tem má resposta, 
sendo o tratamento cirúrgico por histerectomia o 
tratamento definitivo. Mas antes de realizar a 
cirurgia deve-se analisar a idade da paciente e sua 
sintomatologia. 
Obs: A clínica da paciente associada a exame de imagem nos 
dá o diagnóstico. 
*É uma menstruação retrograda, o que acontece que é são 
descamação das células endometriais e elas fazem refluxo 
migram para o orifício dos óstios e vai impregnando no 
miométrio. 
*Às vezes quando você olha no ultrassom você vê um cistinhos 
na parede do miométrio; 
 
CONCLUSÃO 
 Segundo à FiGO, a nova nomenclatura estimula o 
clínico e pesquisadores a realizar o diagnóstico 
preciso e o tratamento eficaz (FIGO, 2011). 
 O tratamento do SUA é complexo e muitas vezes 
realizado de forma equivocada em nossos meios. 
 O clínico deve estar muito atento para o risco de 
malignidade como causa de SUA, que devem ser 
sempre excluídos sempre que houver suspeita. 
 Procedimentos cirúrgicos devem ser reservados a 
casos realmente necessários ou onde a indicação é 
estrita. 
 É importante propor terapias individualizadas e 
personalizadas, incluindo a paciente na decisão, 
oferecendo o máximo de informações possível. 
*Hiperplasia: aumento do número de células 
*Hipertrofia: aumento do volume das células