Caso Clínico Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus

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@NOVAIISVITORIA VITÓRIA NOVAIS – MEDICINA UFJF 
 
1 FARMACOLOGIA IV 
CASO CLÍNICO – DIABETES MELLITUS: 
MCS, 62 anos, pardo, caminhoneiro, residente em Juiz de Fora e natural de Santos 
Dumont, sem acompanhamento médico há dois anos, chega ao seu consultório para 
“controle da saúde”. Senhor MCS é sabidamente hipertenso há 16 anos, obeso (IMC 
34,5), portador de DM tipo 2 há 12 anos. Está em uso de Metformina 850 mg, 3 
comprimidos ao dia, num total de 2550 mg por dia e de Glibenclamida 5mg, 4 
comprimidos ao dia, totalizando 20 mg diários. Além dos hipoglicemiantes orais, utiliza 
Hidroclorotiazida 25mg, Nifedipino 30mg. Durante a consulta você avalia a PA de M.C.S 
e encontra um valor de 138 x 82 e presença de certo hálito cetônico, sem demais 
alterações no exame físico a não ser um sinal típico de resistência à insulina – a Acantose 
Nigricans: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MCS relata ainda perda de peso nos últimos 3 meses, sem ter feito quaisquer mudanças 
na dieta ou na atividade física (perda ponderal de 6 kg, de 108 para 102kg). 
Quinze dias após a consulta, senhor MCS retorna ao seu ambulatório e traz os exames 
solicitados: 
Glicemia de jejum: 188 
Hemoglobina glicada: 9,2 
Creatinina: 1,6 (TFG estimada pelo método MDRD 46,7) DRC estágio III 
Alguns dados da história do senhor chamam a sua atenção para a falência endócrina 
do pâncreas- longa data do DM, perda ponderal recente inexplicável, ausência de 
controle glicêmico com doses máximas de biguanida e sulfoniluréia. 
Foram dadas as orientações adequadas sobre uma dieta rigorosa e prática de 
atividade física regular. Agora é necessário ajustar os medicamentos do paciente. 
Responda de forma concisa: 
1) 
a) Explique o mecanismo de ação das Sulfoniluréias e seus efeitos colaterais. 
 
 
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As sulfoniluréias são fármacos higlicemiantes que reduzem a glicemia através 
da estimulação da secreção de insulina pelo pâncreas. Seu mecanismo de 
ação consiste em bloquear os canais de potássio sensíveis a ATP na célula 
beta pancreática o que resulta em redução do efluxo de potássio que leva 
a uma despolarização transiente pelo influxo de sódio na célula. Tal influxo de 
sódio promove a abertura de Canais de Cálcio Voltagem Dependentes com 
consequente influxo de cálcio que, por sua vez, mobiliza vesículas contendo 
insulina e a libera no plasma. 
Como consequência da maior liberação de insulina, o uso de sulfoniluréias 
pode levar a hipoglicemia e, em casos mais graves, coma. Assim, são 
contraindicadas para gestantes, etilistas, hepatopatas, nefropatas, lactantes 
e idosos. 
b) Quais os cuidados devemos tomar com o uso da metformina neste paciente? 
 
A metformina é um anti-hiperglicêmico da classe das biguanidas e, por isso, 
atua aumentando a atividade da enzima AMPK que participa da sinalização 
intracelular da insulina, melhorando o quadro de resistência insulínica através 
da melhor sensibilização dos tecidos à mesma. Dessa forma, ela evita 
episódios de hiperglicemia e raramente causa hipoglicemia. No entanto, este 
paciente apresenta sinais que contraindicam o uso de metformina como: 
hálito cetônico, um indicativo de acidose metabólica (cetoacidose 
diabética) e doença renal crônica em estágio 3 com creatinina levemente 
aumentada e taxa de filtração glomerular diminuída. Além disso, adicionado 
ao fato de o paciente apresentar doença renal crônica com diminuição da 
função renal, ele faz uso de anti-hipertensivo (hidroclorotiazida) e nifedipino, 
dois medicamentos que também interferem na função renal. 
 
2) Além das sulfoniluréias e das biguanidas, que outras classes de drogas orais 
existem para tratar o DM2? Explique os seus mecanismos de ação e suas 
vantagens terapêuticas. 
 
Considerando que as glinidas possuem mesmo mecanismo de ação e efeitos 
adversos que as sulfonilureias, outros fármacos que podem ser usados para o 
tratamento do diabetes mellitus tipo 2 são os pertencentes às classes de 
agonistas do receptor de GLP-1, Inibidores da DPP-4, Tiazolidinadionas e 
Inibidores do SGLT2. Além das insulinas, nos casos mais graves de DM 2. 
Sobre seus mecanismos de ação e vantagens terapêuticas: 
1) Os Agonistas do Receptor de GLP-1 são fármacos hipoglicemiantes que 
ativam o receptor de GLP-1 na célula beta-pancreática estimulando a 
síntese e secreção de insulina, pois este receptor é uma incretina (um 
hormônio insulinotrópico). Suas vantagens são a redução da hemoglobina 
glicada, perda de peso e possibilidade de administração única diária 
(liraglutida subcutânea antes da refeição). 
2) Os inibidores da DPP-4 também são hipoglicemiantes que diminuem a 
glicemia através da maior secreção de insulina. Entretanto, seu mecanismo 
de ação é diferente do anterior. Os inibidores da DPP-4, provocam o 
aumento das incretinas através da inibição da DPP-4, uma enzima que 
inativa as incretinas GIP e GLP-1 e, dessa forma, essas incretinas não são 
 
 
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inativadas e aumentam em concentração no plasma, levando à maior 
secreção de insulina. São administrados por via oral em dose diária única e 
atuam por 12 horas. 
3) As Tiazolidinadionas são, assim como as biguanidas, fármacos anti-
hiperglicêmicos e, por isso, atuam de maneira diferente das duas classes 
anteriores. Os anti-hiperglicêmicos são fármacos que evitam a hiperglicemia 
ao tratar a resistência à insulina. As Tiazolidinadionas atuam como agonistas 
do receptor nuclear PPARγ que, ao ter sua ativação aumentada, modulam 
a transcrição gênica melhorando o quadro de resistência insulínica. Possui 
efeitos semelhantes aos da metformina e, quando comparada à 
metformina, a troglitazona tem maior efeito potencializador da ação 
periférica da insulina e menor efeito em diminuir a produção hepática de 
glicose. A associação de tiazolidinediona com metformina é interessante, 
pois tem efeitos aditivos. 
4) Os inibidores do SGLT2 são uma classe mais recente e, na maioria das vezes, 
são usados em associação a outras classes. O SGLT2 é um co-transportador 
de sódio-glicose nos rins e, por isso, reduzem a glicemia através do aumento 
da excreção de glicose pela urina. Apresentam vantagens de reduzirem 
também os eventos cardiovasculares e renais e, consequentemente, a 
mortalidade. Reduzem a hemoglobina glicada, o peso e a esteatose 
hepática. 
 
3) O que você sugeriria fazer neste caso descrito, no qual persiste elevada a 
glicemia de jejum a despeito da associação de 2 hipoglicemiantes orais em 
doses máximas? 
 
Inicialmente, sugeriria a troca da associação entre metformina (biguanida) e 
glibenclamida (sulfolinuréia) por outra associação. Um sensibilizador de insulina 
como, por exemplo, a tiazolidinadiona rosiglitazona que não tem sua 
farmacocinética alterada pela insuficiência renal leve a moderada, associada 
a inibidores do SGLT2 (dapagliflozina,, empagliflozina e canagliflozina), pois estes 
reduzem os eventos cardiovasculares e renais além de diminuírem a glicemia, 
HbA1c, dentre outras vantagens. Além das instruções a cerca da importância 
de mudar os hábitos alimentares e dar início à prática regular de atividade física. 
 
4) Explique um esquema inicial de insulinoterapia para o paciente, no qual você 
mantenha a medicação oral. 
 
Inicialmente, um esquema de insulinização para este paciente seria a 
associação da medicação oral com a insulina. Neste caso, considerando que o 
paciente possui contraindicação para o uso de metformina, o único 
sensibilizador de insulina possível é a rosiglitazona. Dessa forma, associaria este 
anti-hiperglicêmico (para melhorar a resistência insulínica do paciente) à insulina 
noturna. Caso, ainda assim, o paciente não apresentasse melhora, a ultima 
opção de tratamento passa ser a insulinização plena. 
 
5) Após tentar o esquema inicial, passado 4 meses, MCS é relutanteem seguir a 
dieta e tem apresentado grande dificuldade de controlar sua glicemia. Traz 
exames: 
 
 
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Glicemia de jejum: 240, 
HbA1c: 11,3, 
glicemia pós prandial 290. 
Você decide por abandonar as medicações orais e iniciar a insulinização plena 
de MCS. Esquematize um esquema de insulinoterapia intensiva para o paciente 
(agora com 96kg). 
 
A indicação da insulina no tratamento do DM2 reserva-se para diabéticos 
sintomáticos, com hiperglicemia severa, cetonemia ou cetonúria, ou para 
diabéticos que não respondam ao tratamento com dieta, exercício e/ou 
hipoglicemiante oral, anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da ação de 
insulina, que é o caso do paciente em questão. 
 
A insulina humana e a insulina suína associam-se frequentemente em hexâmeros 
e a velocidade de dissociação em monômeros e a de absorção pelo 
subcutâneo são lentas. Como consequência, a glicemia 1 a 2h após a refeição 
se eleva muito. Quando se administra insulina regular ou simples por via 
subcutânea resulta numa inapropriada hiperinsulinemia (4 a 5h após), a qual 
aumenta a chance de hipoglicemia entre as refeições. Os análogos de insulina 
de ação mais rápida do que a insulina humana diminuem este risco. Diversos 
tipos de análogos de insulina já foram recentemente sintetizados: a lispro, a 
aspart e a glargina. A insulina lispro (Humalog), tem ação ultra-rápida e a lispro 
NPL (neutralprotamine lispro), tem ação intermediária. A lispro tem troca das 
posições da prolina e lisina na cadeia beta da insulina, com mais rápida 
dissociação de dímeros e hexâmeros em monômeros, com mais rápida 
absorção e ação da insulina. O pico da lispro ocorre 1h após sua administração, 
com duração de efeito durante 4h. A insulina aspart (Novorapid) tem uma 
substituição de prolina por ácido aspártico na posição 28 da cadeia beta da 
insulina e o seu pico e duração de ação é semelhante à insulina lispro. A insulina 
glargina (Lantus), tem ação intermediária, a qual tem modificação no peptídio 
terminal da cadeia beta da insulina com adição de duas moléculas de arginina 
e troca do aminoácido asparagina por glicina na cadeia alfa da insulina, o que 
lhe confere maior estabilidade e absorção contínua, mais lenta e mais 
prolongada, sem pico, o que a difere da insulina NPH, com menos episódios de 
hipoglicemia noturna. A insulina glargina não deve ser misturada com insulinas 
de ação rápida, mas pode ser associada à insulina lispro. 
 
Dessa forma, uma opção de esquema para insulinização plena deste paciente, 
é a associação entre 3 ou 4 doses de insulina bolus ou pré-prandial a uma dose 
de uma insulina de longa duração (basal). Neste caso, a insulina lispro associada 
à glargina é uma boa opção.