Antidiabéticos: Tipos e Indicações

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Hipoglicemianres não insulínicos x insulina .... 3
3. Sulfonilureias ............................................................... 5
4. Glinidas (metiglinidas) .............................................. 9
5. Biguanidas ..................................................................12
6. Glitazonas ou tiazolidinedionas (TZD) .............15
7. Inibidores de alfa-glicosidase .............................19
8. Inibidores de DPP-IV (gliptinas) .........................22
9. Análogos de GLP-1 ................................................25
10. Inibidores de SGLT2 .............................................28
11. Recomendações gerais para o uso de 
medicamentos antidiabéticos ..................................32
12. Insulinoterapia ........................................................33
Referências bibliográficas ........................................44
3ANTIDIABÉTICOS
1. INTRODUÇÃO
A diabetes mellitus (DM) consiste 
numa doença metabólica caracteri-
zada por hiperglicemia crônica, ten-
do repercussões sistêmicas, de longo 
médio-longo prazo, que desenca-
deiam descompensações metabóli-
cas aguda. Em relação a sua etiopa-
togenia, a DM pode ser manifestar 
por conta de um déficit de insulina 
(absoluto ou relativo) e/ou uma resis-
tência insulínica. No entanto, ambas 
vias resultam na redução do uso peri-
férico de glicose e aumento de glico-
neogênese hepática. 
Sendo uma das doenças crônicas 
que mais atinge a população mundial 
(estima-se 415 milhões, com proje-
ção de aumento de 470 milhões de 
casos em 2035), sendo o Brasil o 4º 
país com maior incidência (aproxima-
damente 12 milhões de diagnostica-
dos). Vale ressaltar que é a 9ª doença 
que mais incapacita, em termos de 
anos, os brasileiros, ao ponto que cer-
ca de 12% do total gasto com atenção 
em saúde no Brasil está direcionada 
com sua relativa alta morbimortali-
dade. Sendo assim, há uma redução 
na qualidade de vida do paciente, 
além de acarretar numa sobrecarga 
familiar e na sociedade, por conta da 
perda de produtividade no trabalho, 
aposentadoria precoce e mortalidade 
prematura que a DM pode resultar.
Os pacientes com DM, por conta da 
falta relativa ou absoluta de insulina 
e/ou da resistência insulínica, podem 
apresentar uma grave hiperglicemia. 
Caso ela não seja tratada, podem 
manifestar quadros de retinopatia, 
nefropatia, neuropatia e outras com-
plicações sistêmicas de alta morbi-
mortalidade. Dessa forma, além do 
tratamento não farmacológico (mu-
dança no estilo de vida e introdução 
de uma dieta específica) a adminis-
tração de fármacos antidiabéticos 
orais e injetáveis não insulínicos e/
ou de insulinoterapia.
2. HIPOGLICEMIANRES 
NÃO INSULÍNICOS X 
INSULINA
A depender da demanda do pacien-
tes, a terapia farmacológica recorrida 
varia entre uso de hipoglicemiante 
não insulínico (monoterapia ou com-
binado), insulinoterapia ou uma asso-
ciação entre os dois.
Dentre os hipoglicemiantes não in-
sulínicos – maioria de administração 
oral –, temos biguanidas, glitazonas, 
sulfonilureias, glinidas, inibidores da 
DPP-IV, análogos da GLP-1, inibido-
res da SGLT-2 e inibidores da alfa-
-glicosidase. Geralmente, é indicado 
o uso desses antidiabéticos nas se-
guintes ocasiões:
• Nos pacientes pré-diabéticos ou 
DM2, em que há manutenção/reci-
diva da hiperglicemia mesmo após 
o tratamento não farmacológico 
(mudanças no estilo de vida);
4ANTIDIABÉTICOS
• Em pacientes DM2 com grau leve 
a moderado de hiperglicemia;
• Após a estabilização clínica e tra-
tamento insulínico (dose de ataque 
antes do controle hipoglicemiante) 
em pacientes DM2 com sintomas 
de hiperglicemia (grau grave).
Esses fármacos orais
Já a insulinoterapia, é recomendada 
para pacientes: com DM1; em fase 
tardia do DM2; e com glicotoxicidade 
ou insulinopenia em qualquer fase do 
DM2.
SE LIGA! A glicotoxicidade consiste 
nas altas concentrações de glicose que 
causam complicações sistêmicas em 
nosso corpo. Nos músculos, a hipergli-
cemia interfere na ação da insulina por 
uma variedade de mecanismos; no pân-
creas, aumenta o estresse oxidativo, re-
duzindo ulteriormente a secreção de in-
sulina por conta da indução de apoptose 
das células beta-pancreáticas; no rim, 
pode induzir uma nefroesclerose diabé-
ticas (doença renal crônica); no cérebro, 
por conta da cetoacidose diabética, há 
uma redução na osmolalidade plasmá-
tica, podendo edemaciar.
Podemos triar a melhor opção tera-
pêutica a partir da função da célula 
beta nas ilhotas pancreáticas. Abaixo, 
temos um gráfico que exemplifica tal 
ideia. À medida que um indivíduo com 
diabético “continua sua vida” sem o 
tratamento ideal, maior a chance de 
cronificar a DM2, mais se aproximan-
do da fase 4. Quando o paciente de 
DM2 chega na fase 4, ele se compor-
ta como um DM1.
 
Antidiabético oral 
(monoterapia))
Combinação de 
antidiabéticos 
orais
Combinação com 
insulina noturna
Insulinoterapia plena. 
Pode ou não associar 
com um sensibilizador 
de insulina
Figura 1. Terapia ideal em pacientes DM2 em função do funcionamento das células beta do pâncreas. Fonte: https://
slideplayer.com.br/slide/9552744/
5ANTIDIABÉTICOS
CONCEITO! As ilhotas pancreáticas 
(ilhotas de Langerhans/pâncreas en-
dócrino) consiste num conjunto de 
células especiais no parênquima pan-
creático responsáveis pela sua secre-
ção endógena de hormônios que agem 
como reguladores do metabolismo da 
glicose. Dessa forma, a ilhota é formada 
pelos seguintes tipos celulares:
• Células alfa: Secretam glucagon, 
que tem como papel metabólico a 
hiperglicemia;
• Células beta: Secretam insuli-
na, sendo seu papel metabólico a 
hipoglicemia;
• Células delta: Produzem somatos-
tatina, hormônio inibitório que traba-
lha no feedback negativo do GH, do 
TSH, de hormônios gastrointestinais, 
de hormônios pancreáticos (gluca-
gon e insulina) e do suco pancreático.
3. SULFONILUREIAS
As sulfonilureias são fármacos que 
atuam como secretagogos de in-
sulina independente, ou seja, esti-
mulam a secreção basal de insulina 
pelas células β da ilhota pancreáti-
ca. Por aumentarem a liberação de 
insulina no sangue, esses ADO são 
hipoglicemiantes.
CONCEITO! Os secretagogos insulíni-
cos independentes atuam estimulando 
a secreção de insulina independente 
da presença de açúcar no meio. Nesse 
grupo, temos as sulfonilureias e glinidas. 
Portanto, possuem maior predisposição 
de desencadear um quadro preocupan-
te de hipoglicemia no paciente, prin-
cipalmente se administrada de forma 
errônea. 
Já os secretagogos insulínicos depen-
dentes estimulam a secreção de insulina 
quando há a administração de glicose 
no corpo. Assim, são mais seguros que 
os secretagogos independentes, pois 
necessitam de um aumento de glicose 
sérica para sua eficácia, evitando possí-
veis hipoglicemias.
As principais drogas desse grupo são: 
glibenclamida, glicazida, glimepi-
rida, glipizida e clorpropamida. As 
duas primeiras são bastante usadas 
pelo SUS. 
Em geral, são antidiabéticos com uma 
alta efetividade no tratamento da hi-
perglicemia, aumentando os níveis 
séricos de insulina basal:
Célula 
alfa
Célula 
beta
Ilhota de 
Langerhans
Ácino 
pancreático
Hemácia
Célula delta
Ducto
Figura 2. Imagem aumentada de uma ilhota de Lan-
gerhans/pancreática. Fonte: https://saudecelulahumana.
blogspot.com/2016/09/o-que-sao-ilhotas-de-lan-
gerhans.html?view=flipcard
6ANTIDIABÉTICOS
• Redução da glicemia em jejum: 
60 a 70 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1,5 a 2%.
A posologia das sulfonilureias se-
guem a seguinte dosagem:
• Clorpropamida: 125 a 500 mg, 1 
a 2 tomadas por dia;
• Glibenclamida: 2,5 a 20 mg, 1 a 
2 tomadas por dia. Dose inicial de 
2,5 a 5 mg/dia;
• Glipizida: 2,5 a 20 mg, 1 a 2 to-
madas por dia;
• Glicazida (liberação imediata): 40 
a 320 mg, 1 a 2 tomadas por dia;
• Glicazida MR (liberação prolon-
gada): 30 a 120 mg, 1 a 2 toma-
das por dia;
• Glimepirida: 1 a 8 mg, 1 a 2 toma-das por dia.
Diante a alta potência hipoglicemian-
te, pode se prolongar durante todo o 
dia, atuando, principalmente na insu-
linemia basal em platô.
CONCEITO! A insulinemia basal consis-
te no nível sérico de insulina no organis-
mo durante o jejum. Ele se mantém rela-
tivamente constante num ciclo diário. Já 
a prandial (em bólus), ocorre após uma 
refeição, sendo representada por picos 
de insulina secretadas com o aumento 
hiperglicêmico.
O uso das sulfonilureias apresenta 
como vantagens: é uma droga bas-
tante usada e difundida; redução rela-
tivamente maior da HbA1c; redução do 
risco de complicações microvasculares 
(retinopatia, nefropatia e neuropatia). 
No entanto, vale destacar que não foi 
comprovado sua eficácia em complica-
ções macrovasculares (AVE e IAM).
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
As sulfonilureias são administradas na 
via oral e, ao serem absorvidas, se li-
gam a proteínas séricas. Quase todas 
são 100% biotransformadas pelo fí-
gado – por isso, cuidado ao administra-
rem esse fármaco em hepatopatas -, e 
excretadas nas vias renal e hepática. 
No entanto, como exceção, temos a 
clorpropamida, em que 30% dela é ex-
cretada pelo rim sem passar pelo fíga-
do, sendo relativa potência nefrotóxica.
A duração de sua ação consiste por 
12 a 24 horas.
O principal mecanismo de ação que 
aumenta a liberação insulínica é fei-
to por meio da ação inibitória desse 
fármaco, bloqueando os canais de K+ 
sensíveis a ATP. Esse bloqueio re-
sulta numa despolarização, repercu-
tindo no influxo de Ca2+ e exocitose 
de insulina. Além desse mecanismo, 
as sulfonilureias também diminuem, 
discretamente, a gliconeogênese e 
aumenta, discretamente, na sensibi-
lidade periférica insulínica.
7ANTIDIABÉTICOS
Efeitos adversos e 
contraindicações
As sulfonilureias apresentam como 
efeitos adversos: hipoglicemia, pela 
hiperinsulinemia, principalmente em 
idosos, etilistas, desnutridos, nefro-
patas e hepatopatas; ganho pon-
deral. Em relação a clorpropamida, 
especificadamente, ele pode cau-
sar efeito dissulfiram (intoxicação 
por aldeído após ingestão alcóoli-
ca – paciente apresenta rubor facial, 
sudorese e náusea) e hiponatremia 
(principalmente quando associada a 
um tiazídico), além de não reduzir o 
risco de retinopatia e aumentar, dis-
cretamente, a pressão arterial.
SAIBA MAIS! 
No cenário científico, há um certo debate sobre o efeito cardiotóxico que a sulfonilureias pode 
causar no tecido miocárdico. Por conta de seu mecanismo inibidor de canal de potássio, evi-
dências apontam que há uma probabilidade de interferir no inotropismo, interferindo no pré-
-condicionamento do miocárdio à isquemia. Embora estudos mais recentes não confirmaram 
esse efeito, ele parece não ocorrer com a glicazida MR 30 mg
Já as contraindicações desses fár-
macos, temos: 
• Absoluta: Gravidez e lactação. No 
entanto, vale destacar que é a gli-
benclamida, dentre as outras sul-
fonilureias, é a que menos ultra-
passa a barreira placentária e, por 
isso, é usada como uma alternativa 
à insulina na diabetes gestacional;
• Relativas: Insuficiência renal, pois, 
nesses pacientes, há uma disfun-
ção na taxa de filtração, reduzin-
do o teor da eliminação renal, po-
dendo intensificar a hipoglicemia; 
insuficiência hepática, pois esses 
pacientes não conseguem atender 
necessariamente as demandas 
metabólicas glicêmicas no cor-
po, podendo intensificar o quadro 
hipoglicemiante do paciente pela 
falta de reserva de glicose, levando 
a um possível coma.
Em pacientes idosos e/ou com dis-
função renal leve, caso necessite uso 
de alguma sulfonilureia, a glipizida ou 
glimepirida são opções mais seguras. 
Isso ocorre devido a metabolização 
hepática desses fármacos em produ-
tos inativos e com excreção predomi-
nantemente renal.
Interação medicamentosa
O uso de sulfonilureias combinadas 
com alguns outros fármacos, podem 
intensificar ou reduzirem sua eficácia 
terapêutica:
8ANTIDIABÉTICOS
• Fármacos que podem aumentar 
os efeitos da sulfonilureias: An-
tifúngicos azóis betabloqueadores, 
cloranfenicol, claritromicina, inibi-
dores da monoaminoxidase, pro-
benecida, salicilatos, sulfonamida;
• Fármacos que podem aumentar 
os efeitos da sulfonilureias: An-
tipsicóticos atípicos, corticosteroi-
des, diuréticos, niacinas, fenotiazí-
nicos, simpaticomiméticos.
FLUXOGRAMA DAS SULFONILUREIAS
Bloqueio do canal de 
K+ sensíveis a ATP
SULFONILUREIAS
Exemplos:
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Glipizida
Clorpropamida
Redução de 60 a 70 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 1,5 a 
2% na Hb1Ac
Muito usada
↓ relativa da Hb1Ac
↓ de riscos de complicações 
microvasculares
Hipoglicemia
Insuficiência hepática
Insuficiência renal
↑ de ganho ponderal
Gravidez
Lactantes
Pacientes com DAC 
(somente a glibenclamida
Mecanismo
Alta efetividade
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Influxo de cálcio
Aumento da 
secreção de insulina
9ANTIDIABÉTICOS
4. GLINIDAS 
(METIGLINIDAS)
As glinidas, assim como as sulfonilu-
reias, são fármacos que agem como 
secretagogos de insulina independen-
te, aumentando a liberação desse hor-
mônio no sangue. Assim, também são 
hipoglicemiantes, embora, por apre-
sentarem meia-vida mais curta e ação 
mais intensa pontualmente, são indica-
dos no controle da insulinemia prandial.
As principais representantes dessa 
classe são repaglinida e nateglinida. 
No entanto, diferente das sulfonilu-
reias, essas duas não são disponibili-
zadas pelo SUS.
Essas drogas possuem uma alta efe-
tividade no controle glicêmico, em-
bora ela seja menor que o efeito das 
sulfonilureias:
• Redução da glicemia em jejum: 
20 a 30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1 a 1,5%.
Em relação a sua posologia, temos:
• Repaglinida: 0,5 a 16 mg, 3 to-
madas por dia. Administrada antes 
das refeições;
• Nateglinida: 120 a 360 mg, 3 to-
madas por dia. Administrada sem-
pre antes das refeições.
Seu uso possui como vantagens: 
maior flexibilidade das doses; redu-
ção da variabilidade da glicose pós-
-prandial; redução do espessamento 
médio intimal carotídeo – específico 
do uso da repaglinida.
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
As glinidas são administradas via 
oral antes das refeições, tendo boa 
absorção. São biotransformadas no 
fígado em metabólitos inativos co-
nhecidos como CYP3A4. São excre-
tadas pela bile.
CONCEITO! O citocromo P450 3A4 
ou CYP3A4 é uma enzima de grande 
importância no metabolismo dos mamí-
feros, pois ela atua na oxidação de me-
dicamentos, toxinas e alimentos xeno-
bióticos ao organismo, inativando-as e 
facilitando sua excreção do corpo. Além 
disso, atuam na síntese colesterol e são 
as enzimas mais envolvidas em intera-
ções medicamentosas.
Como secretagogo, seu mecanismo 
de ação ocorre por meio da estimula-
ção a secreção de insulina, após esse 
fármaco se fixar na célula beta, em um 
local distinto que a sulfonilureia se liga-
ria, fechando os canais de K+ sensíveis 
a ATP. Assim, é iniciado aquela cascata 
metabólica presente na classe anterior. 
No entanto, diferente delas (principal-
mente da glibenclamida), as glinidas 
são relativamente seletivas para canais 
de K presentes nas células beta.
10ANTIDIABÉTICOS
Efeitos adversos e 
contraindicações
Os efeitos adversos das glinidas 
correspondem a: hipoglicemia (me-
nos acentuada que a da sulfonilureia); 
ganho ponderal discreto.
Já como contraindicações: gravidez; 
uso de repaglinida concomitante a 
genfibrozila – isso ocorre por causa 
de interação medicamentosa resul-
tante, podendo causar uma hipogli-
cemia severa.
Justamente por conta dessa menor 
hiperglicemia, as glinidas NÃO são 
contraindicadas em pacientes com 
insuficiência hepática ou renal
Interação medicamentosa
Se lembram da CYP3A4? Esse cito-
cromo, metabólito hepático das gli-
nidas, sofre interferência na eficá-
cia terapêutica do seu pró-fármaco 
(a própria glinidas) quando intera-
gem com alguns medicamentos que 
podem potencializar ou diminuir o 
Sulfonilureia 
ou glinidas Canal de K+
sensível a ATPCanal de Ca2+
dependente de 
voltagem
D
ES
PO
LA
RI
ZA
ÇÃ
O
¶$Ċ77Ş‹Ċ"6$"
5] ĊŞ‹5] 
Insulina
Figura 3. Mecanismo de ação dos secretagogos independentes. Fonte: https://pharmdaid.com/2018/09/09/
pharmacology-of-diabetes/
11ANTIDIABÉTICOS
efeito hipoglicemiante, principalmen-
te quando é administrado a repagli-
nida. Isso ocorre, porque esses medi-
camentos podem, respectivamente, 
inibir a metabolização da repaglini-
da em CYP3A4 ou induzirem a sua 
formação.
• Aumentam o efeito hipoglice-
miante da repaglinida por INI-
BIREM a produção de CYP3A4: 
Itraconazol, fluconazol, eritromici-
na e claritromicina;
• Reduzem o efeito hipoglice-
miante da repaglinida por INDU-
ZIREM a produção de CYP3A4: 
Barbitúricos, carbamazepina e 
rifampicina.
Portanto, quando houver necessida-
de da administração das glinidas com 
um desses fármacos, devemos fazer 
um reajuste em sua dosagem, au-
mentando, caso o medicamento re-
duza o efeito, e diminuindo, caso ele 
o intensifique.
FLUXOGRAMA DAS GLINIDAS
Bloqueio do canal de 
K+ sensíveis a ATP
GLINIDAS
Redução de 20 a 30 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 1 a 
1,5% na Hb1Ac
Flexibilidade nas doses
↓ variabilidade da 
glicose pós-prandial
↓ do espessamento médio 
intimal carotídeo (repaglinida)
Hipoglicemia 
(menor que a sulfa.)
Lactantes
↑ de ganho ponderal
Gravidez
Uso de repaglinida 
com genfibrozila
Mecanismo
Alta efetividade
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Repaglinida
Nateglinida
Influxo de cálcio
Aumento da 
secreção de insulina
12ANTIDIABÉTICOS
5. BIGUANIDAS
A metformina, o medicamento prin-
cipal dessa classificação, consiste 
num sensibilizador à insulina. Dife-
rente dos secretagogos, ele não atua 
aumentando a secreção de insulina, 
mas sim diminuindo a resistência in-
sulínica no paciente DM2. 
É a primeira opção de tratamento, 
quando o paciente não possui algu-
ma contraindicação, sendo uma op-
ção distribuída pelo SUS a pacientes 
pré-diabéticos e com DM2 (metfor-
mina convencional). Possui uma alta 
efetividade:
• Redução da glicemia em jejum: 
60 a 70 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 1,5 a 2%.
A posologia das biguanidas pode ser 
feita através de dois medicamentos:
• Metformina convencional (libe-
ração imediata): 1.000 a 2.550 
mg, 2 ou 3 tomadas por dia. Geral-
mente, a dose inicial pode ser de 
500 mg ou 850 mg por tomada;
• Metformina XR (liberação pro-
longada): 1.000 a 2.550 mg, 2 ou 
3 tomadas por dia. Sua dose inicial 
é de 500 mg por tomada. Por con-
ta da liberação prolongada, a XR 
tem intuito de amenizar os efeitos 
adversos. 
A metformina, dentre os outros ADO, 
possui como vantagens no uso: é 
uma droga bastante usada e difun-
dida; redução relativamente maior da 
HbA1c; diminuição dos eventos car-
diovasculares; prevenção do DM2; 
melhora o perfil lipídico; diminuição 
do peso
SAIBA MAIS! 
Estudos recentes comprovam que a metformina possui um considerável potencial redutor de 
risco cardiovascular no DM2, por alterar o metabolismo lipídico ao inibir a lipólise, diminuindo 
os níveis séricos de triglicerídeos, ácidos graxos e LDL e aumentando discretamente o de 
HDL. Além disso, ela melhora as funções endoteliais, provocando uma leve queda nos índices 
pressóricos, e reduz o peso dos indivíduos. Assim, é um medicamento que deve ser avaliado 
na terapia de uma síndrome metabólica.
Além de sua eficácia no tratamen-
to de DM2, a metformina também 
é uma opção terapêutica em casos 
de síndrome do ovário policístico 
(SOP). Pacientes com SOP usual-
mente apresentam resistência insu-
línica além do ganho ponderal. Nes-
ses casos, a metformina pode auxiliar 
13ANTIDIABÉTICOS
das proteínas de membrana tirosina-
-quinase (PTK), estimulando a trans-
locação intracelular de GLUT-4 até a 
membrana das células-alvo. Assim, 
permite-se uma maior sensibilida-
de insulínica e, portanto, uma melhor 
captação.
Já nos hepatócitos, há a inibição do 
complexo I da cadeia respiratória mi-
tocondrial pela metformina, reduzin-
do a ação da proteína cinase ativada 
pela AMP, enzima importante na ex-
pressão de genes que induzem a gli-
coneogênese no fígado.
Efeitos adversos e 
contraindicações
A metformina tem como efeitos ad-
versos: adversidades gastrointesti-
nais, como desconforto abdominal, 
diarreia e náuseas; deficiência de vi-
tamina B12; risco de acidose lática 
(evento mais raro).
Já em relação as contraindicações: 
gravidez; insuficiência renal grave 
(TFG < 30 mL/min/1,73 m3); insufici-
ência hepática; insuficiência cardíaca 
grave e descompensada; insuficiên-
cia pulmonar; acidose grave. 
Vale ressaltar que, em caso de insufi-
ciência renal moderada (TFG entre 30 
e 40 mL/min), a dose é reduzida em 
50%.
nessa diminuição da resistência e do 
aumento do peso, além de induzir a 
ovulação e facilitando uma possível 
gestação.
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
A metformina possui boa absorção 
pela mucosa gastrointestinal, sen-
do a administração de escolha a via 
oral. Ela não se liga a carregadores 
e outras proteínas séricas e nem so-
fre biotransformações ao longo de 
seu percurso. Sua excreção é por via 
renal.
Esse fármaco atua na sensibilização 
insulínica por meio de três mecanis-
mos de ação: 
• Inibição da gliconeogênese he-
pática, principal mecanismo hi-
perglicemiante durante o jejum em 
pacientes DM2;
• Aumento da sensibilização da 
insulina nos tecidos periféricos, 
melhorando a captação de glicose 
e seu uso no músculo esquelético;
• Redução do turnover de glicose 
no leito esplênico.
Ao nível celular, nas células mus-
culares esqueléticas, as biguanidas 
induzem o aumento nas atividades 
14ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DAS BIGUANIDAS
↑ na a atividade das 
PTK nas células musculares 
esqueléticas e adipócitos
BIGUANIDAS
Redução de 60 a 70 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 1,5 a 
2% na Hb1Ac
Bastante usada e tolerada
↓ relativa da Hb1Ac
↓ eventos CV
Risco de acidose lática
Insuficiência renal grave
Acidose grave
Deficiência de vitamina B12
Gravidez
Insuficiência cardíaca 
grave e descompensada
Insuficiência pulmonar
Mecanismo
Alta efetividade
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Metformina
Metformina XR
Inibição do complexo I 
da cadeia respiratória 
mitocondrial dos hepatócitos
Inibição da 
gliconeogênese hepática
Prevenção de DM2
↓ do peso
Melhora no perfil lipídico
Sintomas do TGI: desconforto 
abdominal, diarreia e náuses
Insuficiência hepática
↑ translocação de 
GLUT4 até a membrana
↓ da resistência 
insulínica periférica
15ANTIDIABÉTICOS
6. GLITAZONAS OU 
TIAZOLIDINEDIONAS 
(TZD)
Como as biguanidas, as TZDs são 
uma classe de fármaco que atua na 
sensibilização periférica de insulina, 
principalmente nos tecidos muscular 
estriado e adiposo. Também atua nos 
hepatócitos.
As principais TZDs são representa-
das pelas pioglitazona, troglitazona 
e rosiglitazona. No entanto, somen-
te a primeira é a escolha terapêutica 
nessa classe, visto que a rosiglitazo-
na e troglitazona foram retiradas do 
mercado mundial por conta de au-
mentar, respectivamente, os riscos de 
eventos macrovasculares (como IAM 
e AVE) e de danos hepáticos.
Possui uma relativa alta efetividade:
• Redução da glicemia em jejum: 
35 a 65 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1,4%.
Em relação a sua posologia:
• Pioglitazona: 15 a 45 mg, 1 to-
mada por dia. Preferencialmente, 
inicia-se com a dose mínima de 15 
mg, aumentando a dose em 15 mg 
em 15 mg de acordo com a redução 
de Hb1Ac. Monitorar se há apareci-
mento de algum efeito adverso du-
rante o aumento de dose.
As vantagens garantidas com o uso 
das TZDs consistem em: prevenção 
de DM2 em pacientes pré-diabéticos; 
melhora o perfil lipídico; redução da 
gordura hepática; raramente causa 
hipoglicemia; redução relativamente 
maior de Hb1Ac; redução do espes-
samento médio intimal carotídeo.
Vale ressaltar que é uma boa escolha 
na redução da hiperglicemia do DM2, 
principalmente quando associada 
à metformina,a alguma sulfonilu-
reia ou à insulinoterapia. Assim, ela 
é bem tolerada, mesmo em monote-
rapia ou em combinação com outros 
antidiabéticos. Diferente das demais, 
ela atua a nível genômico, demoran-
do um pouco mais para surtir efeito. 
No entanto, é mais dispendioso e não 
está disponível no SUS.
Da mesma forma que a metformina, 
o uso de TZDs proporciona a redução 
da resistência insulínica em pacien-
tes com SOP, auxiliando o processo 
de ovulação. No entanto, ela não au-
xilia na perda de peso, não sendo um 
medicamento de escolha caso a pa-
ciente apresente ganho ponderal por 
conta da SOP.
16ANTIDIABÉTICOS
SAIBA MAIS! 
Estudos recentes trazem a eficácia desses fármacos em paciente com esteatose hepática, 
embora esse uso tenha caráter off label, ou seja, na bula não consta o uso de TZDs como 
escolha no tratamento desse distúrbio.
CONCEITO! Os receptores ativados 
por proliferadores de peroxissoma 
tipo gama (PPARγ) são receptores 
nucleares que atuam como fatores de 
transcrições de estruturas intracelulares 
de extrema importância no mecanismo 
de sensibilização à insulina em adipóci-
tos. Essa ação metabólica influência di-
retamente no aumento da captação de 
glicose pelos músculos esqueléticos e 
fígado.
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
As TZDs são administradas por via 
oral. Após serem absorvidas para o 
sangue, se ligam fortemente à albu-
mina sérica. Sofrem biotransforma-
ção hepática pelas enzimas CYP450, 
produzindo metabólitos ativos e ina-
tivos como, sendo a grande maioria 
excretada pela bile e nas fezes; sua 
eliminação renal é negligenciável.
Insulina
#65Ă◊75Ġ≠
9 ‹57≠Ċ$
Figura 4. A nível celular, mecanismo de ação das TZDs na sensibilização à insulina em adipócitos. Fonte: http://tme-
dweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/thiazolidinediones
17ANTIDIABÉTICOS
Por serem agonistas seletivos do li-
gante do PPAR-gama, o mecanis-
mo de ação das TZDs consiste no 
aumento da transcrição de genes 
responsivos à insulina que atuam es-
timulando a proliferação de adipóci-
tos sensíveis à insulina (nas regiões 
da pernas, quadril, braços e glúteos). 
Esse mecanismo atua também na 
estimulação de GLUT4, promovendo 
maior captação de glicose nos mús-
culos, adipócitos e hepatócitos.
Assim, a consequência resultante 
desse mecanismo consiste redução 
da resistência insulínica, a qual se as-
semelham bastante com o resultado 
da metformina. No entanto, o efeito 
predominante dessa classe é na cap-
tação de glicose pelos tecidos perifé-
ricos, sendo a redução da gliconeo-
gênese efeito secundário – o oposto 
corre com a metformina. 
Efeitos adversos e 
contraindicações
As TZDs possuem como efeitos ad-
versos: retenção hídrica; anemia; ga-
nho ponderal (há aumento do tecido 
subcutâneo por conta da proliferação 
de adipócitos); edemas; insuficiên-
cia cardíaca; osteopenia (propiciando 
fraturas ósseas). Em relação a piogli-
tazona, ela pode aumentar o risco de 
neoplasia vesical; já a rosiglitazona, 
está relacionadas a eventos cardio-
vasculares e AVE.
As contraindicações dessa classe 
de fármaco são: insuficiência cardíaca 
NYHA III ou IV (por conta da formação 
edematosa que pode descompensar 
a insuficiência); insuficiência hepática; 
gestação.
18ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DAS GLITAZONAS
São agonistas seletivos do 
ligante do PPAR-gama
GLITAZONAS 
OU TZDS
Redução de 35 a 65 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 0,5 a 1,4% na Hb1Ac
Rara hipoglicemia
↓ relativa da Hb1Ac
Melhora no perfil lipídico
Insuficiência cardíaca
Edema
↑ risco de neoplasia 
vesical (pioglitazona)
↑ do ganho ponderal
Retenção hídrica
Osteopenia
↑ risco de eventos 
CV e de AVE (rosiglitazona)
Mecanismo
Alta efetividade
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Pioglitazona
Troglitazona
Rosiglitazona
Aumento na transcrição 
de genes no adipócito
Prevenção de DM2
↓ da gordura hepática
↓ do espessamento 
médio intimal carotídeo
Anemia
trocar
↑ da atividade transportadora da GLUT5 no 
músculo, adipócitos e hepatócitos
Proliferação de adipócitos 
sensíveis a insulina
Gestante
Insuficiência hepática
IC NYHA III e IV
19ANTIDIABÉTICOS
7. INIBIDORES DE 
ALFA-GLICOSIDASE
Os inibidores de alfa-glicosidase atu-
am retardando a absorção de glico-
se pela mucosa intestinal, reduzindo 
a elevação glicêmica pós-prandial, 
sendo fármacos usados quando o pa-
ciente DM2 apresenta glicemia de je-
jum normal, porém perfil de hipergli-
cemia pós-prandial. No entanto, esse 
medicamento não é a primeira esco-
lha por conta de seus diversos efeitos 
adversos no TGI.
São representantes dessa classe 
acarbose, miglitol e voglibose, exis-
tindo apenas a acarbose no mercado 
brasileiro.
Por conta de seu mecanismo de ação, 
a acarbose possui uma efetividade 
intermediária:
• Redução da glicemia em jejum: 
20 a 30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1%.
Assim, a posologia dessa droga se 
apresenta dessa forma: 
• Acarbose: 50 a 300 mg, 3 toma-
das por dia, após a refeição.
A acarbose possui como vantagens 
terapêuticas: prevenção de DM2 em 
pacientes pré-diabéticos; redução do 
espessamento médio intimal carotí-
deo; melhora do perfil lipídico; redução 
da glicemia pós-prandial; raramente 
causa hipoglicemia; diminuição dos 
eventos cardiovasculares.
Mesmo não sendo a droga de esco-
lha, ela pode ser usada como 2ª dro-
ga de escolha, sendo associada com 
a metformina, principalmente quando 
o paciente apresenta picos hipergli-
cêmicos pós-prandial.
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
A arcabose é administrada via oral, 
sendo POUCA absorvida pela muco-
sa intestinal. Ela é biotransformadas 
por bactérias intestinais, liberando os 
metabólitos que serão filtrados e ex-
cretados por via renal.
O mecanismo de ação desse fár-
maco atua na inibição de enzimas 
localizadas na borda em escova das 
microvilosidades intestinas: as alfa-
-glicosidase. Essas estruturas são 
capazes de hidrolisarem carboidratos 
mais complexos em monossacaríde-
os, como a glicose. Assim, a inibição 
atrasa a digestão do carboidrato após 
a refeição, liberando, aos poucos, gli-
cose na corrente sanguínea.
Efeitos adversos e 
contraindicações
Dentre os efeitos adversos da arca-
bose, temos: distúrbios gastrointesti-
nais como flatulência, distensão ab-
dominal, cólicas intestinais e diarreia, 
20ANTIDIABÉTICOS
por conta da má absorção dos carboi-
dratos pelo organismo, possibilitando 
uma maior substrato para o metabo-
lismo bacteriano da flora intestinal 
(isso limita o uso do medicamento 
em pacientes com doença intestinal 
inflamatória (DII), úlceras de cólon e 
obstrução intestinal); hipoglicemia 
severa, quando associada a insuli-
noterapia ou ADO secretagogo sem 
ajuste da dose.
NA PRÁTICA! Caso um paciente che-
gue DM2 com redução do nível dos ní-
veis de consciência e faça uso de acar-
bose associado a insulinoterapia ou 
ADO secretagogos, podemos suspeitar 
de hipoglicemia severa, pois, enquanto 
essas drogas agem potencializando a 
redução da glicemia, a outra impede que 
haja quebra de carboidrato em glicose. 
Portanto, o tratamento ideal seria admi-
nistração de solução com glicose por via 
oral, pois a acarbose não impede a ab-
sorção de glicose, mas sim a quebra de 
carboidrato nesse monossacarídeo.
Esse inibidor de alfa-glicosidase é ape-
nas contraindicado em gestantes. 
21ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE
Inibição da ação da 
alfa-glicosidase no TGI
INIBIDORES 
DE ALFA-
GLICOSIDASE
Redução de 20 a 30 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 0,5 a 1% na Hb1Ac
Rara hipoglicemia
↓ glicemia pós-prandial
Melhora no perfil lipídico
Gestante
Úlceras em cólon
Hipoglicemia severa quando é 
associada, sem ajuste na dose, a insulina 
exógena OU secretagogo
DII
Obstrução intestinal
Mecanismo
Efetividade intermediária
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Acarbose
Miglitol
Voglibose
Prevenção de DM2
↓ de eventos CV
↓ do espessamento 
médio intimal carotídeo
Distúrbios GI: flatulência, 
distensãoabdominal, cólicas 
intestinais e diarreia
↓ da formação de glicose
↓ da absorção de glicose no sangue
22ANTIDIABÉTICOS
8. INIBIDORES DE DPP-IV 
(GLIPTINAS)
Os inibidores de dipeptidil proteina-
se-4 (DPP-4) consistem em fármacos 
que atuam incretinomiméticos/se-
cretagogos insulínicos dependente 
de glicose. Diferente dos secretago-
gos independentes, elas não causam 
aumento de peso ou hipoglicemia, 
pois a secreção de insulina é con-
trolada pelas incretinas, que atuam 
quando a glicose é administrada por 
via oral.
SAIBA MAIS! 
As incretinas (GLP-1 e GIP) são hormônios, liberados por células enteroendócrinas responsá-
veis pela estimulação de insulina em nosso organismo, quando há administração de glicose 
por via oral. Ao chegarem no trato gastrointestinal, esses hormônios aumentam e diminuem, 
respectivamente, a liberação de insulina e glucagon.
A enzima responsável pela inativação dessas incretinas são as DPP-IV, regulando o feedback 
da glicemia. Em pacientes DM2, há um aumento relativo nos níveis de DPP-IV por conta da 
diminuição absoluta das GLP-1, inativando rapidamente a ação da incretinas.
Figura 5. Mecanismo de ação das enzimas DPP-4, relativamente aumentadas, em pacien-
tes com DM2. Fonte: https://www.wallstreetfitness.com.br/fique_por_dentro/artigo/5571/
inatividade-aumenta-riscos-de-desenvolver-diabetes-tipo-2/
23ANTIDIABÉTICOS
Os principais inibidores de DPP-IV são 
sitagliptina, vildagliptina, saxaglipti-
na, linagliptina e alogliptina. No en-
tanto, mesmo sendo drogas bastantes 
toleráveis pela maioria dos pacientes 
DM2, elas são relativamente dispen-
diosas quando comparadas com as 
outras, não sendo encontradas no SUS.
Esses fármacos possuem uma efeti-
vidade intermediária:
• Redução da glicemia em jejum: 
20 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,6 a 0,8%.
Em relação a posologia dos inibido-
res de DPP-IV, temos como doses 
padrões dos:
• Sitagliptina: 50 ou 100 mg, 1 ou 2 
doses por dia. Ou seja, 50mg/dose;
• Vildagliptina: 50 mg, 2 doses por 
dia;
• Saxagliptina: 2,5 ou 5 mg, 1 dose 
por dia;
• Linagliptina: 5 mg, 1 dose por dia;
• Alogliptina: 6,25, 12,5 ou 25 mg, 
1 dose por dia.
O uso terapêutico dessa classe pos-
sui como vantagens: alta segurança 
e tolerabilidade; efeito neutro no peso 
corporal; raramente causa hipoglice-
mia; aumento da massa de células 
beta (em modelos animais).
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
São administradas por via oral e não 
sofrem alteração na taxa de absorção 
pelos alimentos ingeridos. Em relação 
a biotransformação, parte da saxa-
gliptina é transformada em metabó-
lito ativo pela CYP3A4/5. Tanto seus 
metabólitos como a própria saxaglip-
tina são excretas por via renal. Alo-
gliptina e sitagliptina são eliminadas 
inalteradas na urina. Por fim, somen-
te a linagliptina é excretada pelo sis-
tema enteroepático, não precisando 
reajustar sua dose quando o paciente 
apresentar disfunção renal, diferentes 
dos outros inibidores de DPP-IV.
O mecanismo de ação desse fárma-
co atua na inibição da enzima DPP-
-IV, que regula a ação das incretinas, 
como GLP-1 e GIP. Assim, há um pro-
longamento na ação das incretinas, 
estimulando as células betas a pro-
duzirem insulina e inibindo a produ-
ção de glucagon pelas alfas. Assim, 
quando a glicose é ingerida, a increti-
nas entra em ação por conta dos se-
cretagogos dependentes de glicose, 
evitando alteração no peso.
Efeitos adversos e 
contraindicações
Mesmo sendo bem tolerados, os efei-
tos adversos mais comuns desses 
medicamentos são: angioedema e urti-
cárias; nasofaringite; cefaleia; náuseas; 
tontura. Em relação aos efeitos raros, 
24ANTIDIABÉTICOS
são observados casos de pancreatite 
aguda. Por fim, estudos recentes, po-
rém inconclusivos, debatem sobre a 
influência dos inibidores de DPP-IV no 
aumento de internações por IC.
Como contraindicação, temos a hi-
persensibilidade aos componentes 
do medicamento. Vale lembrar que 
essa contraindicação é de caráter re-
lativo, podendo ser feito um reajuste 
na dose do paciente – principalmen-
te os hepatopatas graves – para ele 
continuar com seu uso.
FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE DPP-IV
Inibição da ação das DPP-4
INIBIDORES 
DE DPP-4
Redução de 20 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 0,6 a 
0,8% na Hb1Ac
Alta segurança e 
tolerabilidade
Efeito neutro no peso
Rara hipoglicemia
Náuseas
Nasofaringite
Aumento na massa de 
células beta (em animais)
Angioedema e urticárias
Cefaleias
Mecanismo
Efetividade intermediária
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
↑ relativo das incretinas
↓ secreção de glucagon 
pelas células alfa
↑ secreção de insulina pelas células beta 
quando tem glicose no corpo
Pancreatite agude (raro)
Tontura
Hipersensibilidade aos 
componentes do medicamento
25ANTIDIABÉTICOS
9. ANÁLOGOS DE GLP-1
Essa classe de fármaco atua disponi-
bilizando peptídeos sintéticos homó-
logos a GLP-1, agindo como as incre-
tinas. Dessa forma, são considerados 
secretagogos insulínicos dependen-
tes de glicose (incretinomiméticos), 
atuando na redução da glicemia nos 
pacientes DM2.
Os principais análogos de GLP-1 são 
liraglutida, lixisenatida, dulagluti-
da e semaglutida. Da mesma forma 
que as gliptinas, os análogos de GLP-
1 possuem uma ótima tolerabilidade 
quando comparada com as outras 
drogas, embora tenha um altíssimo 
custo e, por isso, não chega a ser dis-
ponibilizada pelo SUS.
Podemos encaixar nessa classe tam-
bém a exenatida, que consiste num 
mimético do GLP-1, tendo mecanis-
mo de ação semelhante aos análogos 
e efeito terapêutico, efeito colateral e 
contraindicação idênticas a eles. 
Possuem uma efetividade interme-
diária: 
• Redução da glicemia em jejum: 
30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,8 a 1,2%. Como ex-
ceção, a semaglutida possui maior 
efetividade dentre as outras dessa 
classe, alcançando até 1,8%.
Em relação a sua posologia, temos:
• Liraglutida: 0,6, 1,2 e 1,8 mg, 1 
injeção ao dia sempre no mesmo 
horário, via subcutâneo (SC), inde-
pendente do horário da refeição;
• Lixisenatida: 10 e 20 mcg, 1 inje-
ção ao dia sempre no mesmo ho-
rário, via SC independente do ho-
rário da refeição;
• Dulaglutida: 0,75 e 1,5 mg, 1 inje-
ção por semana, via SC;
• Semaglutida: 0,25 e 0,5 mg, 1 in-
jeção por semana;
• Exenatida (liberação imediata): 5 
e 10 mcg, 1 injeção antes do desje-
jum e outra antes do jantar, via SC;
• Exenatida (liberação prolonga-
da): 2mg, 1 injeção por semana, 
via SC.
As vantagens apresentadas pelo 
tratamento com esses fármacos são: 
redução do peso; redução da pressão 
arterial sistólica (PAS); rara hipogli-
cemia; aumento de massa de células 
betas no pâncreas; redução da varia-
bilidade da glicose pós-prandial; re-
dução de eventos cardiovasculares 
e da mortalidade em pacientes com 
DCV (somente liraglutida, dulaglutida 
e semaglutida). Tanto a liraglutida e 
a semaglutida reduzem o quadro de 
nefropatia grava e proteinúria, poden-
do ser uma opção para pacientes dia-
béticos com DRC leve e moderada.
26ANTIDIABÉTICOS
A liraglutida, quando usada em altas 
doses (3 mg, 1 injeção diária, via sub-
cutânea), agem como droga de esco-
lha no tratamento de obesidade, pois, 
em alta concentração, esse análogo 
inibe a liberação de neuropeptídeo 
Y (NPY) nos centros hipotalâmicos, 
principal neurotransmissor que atua 
no estímulo da fome.
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
Diferente os outros antidiabéticos já 
abordados, os análogos de GLP-1 
são injetáveis (ADI), sendo sua admi-
nistração feita por via subcutânea.
Seu mecanismo de ação é bem in-
tuitivo: no organismo, ele potenciali-
za a ação das incretinas na secreção 
de insulina e inibição de glucagon, 
repondo os níveis de referência des-
se hormônio no corpo, visto que pa-
cientes DM2 apresentam menos in-
cretinas. Além disso, esses análogos 
também atuam retardando o esvazia-
mento gástrico, induzindo saciedade 
e reduzindo o apetite. Isso ocorre porconta do efeito inibidor deles a nível 
hipotalâmico. Dessa forma, é favore-
cida a redução de peso.
Efeitos adversos e 
contraindicações
Mesmo sendo bem tolerados, os efei-
tos adversos mais comuns desses 
medicamentos são: náuseas, vômi-
tos e diarreia – por conta de seu po-
der anoréxico; aumento da frequência 
cardíaca; hipoglicemia, principalmen-
te quando associada a outros secre-
tagogos. Em caso raro, paciente pode 
desenvolver uma pancreatite aguda.
Da mesma forma que os inibidores 
de DPP-IV, a única contraindicação, 
relativa, dos análogos de GLP-1 é a 
hipersensibilidade aos componentes 
do medicamento.
27ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DOS ANÁLOGOS DE GLP-1
Atua da mesma forma que 
as incretinas no organismo
ANÁLOGOS 
DE GLP-1
Redução de 30 mg/dL 
na glicemia em jejum
Redução de 0,8 a 
1,2% na Hb1Ac
↓ da PAS
↓ do peso
Rara hipoglicemia
Vômitos
↑ da FC
Hipoglicemia quando 
associada a outros secretagogos
Náuseas
Diarreia
Pancreatite agude (raro)
Hipersensibilidade aos 
componentes do medicamento
Mecanismo
Efetividade intermediária
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Liraglutida
Lixisenatida
Dulaglutida
Semaglutida
Exenatida 
(mimético de 
GLP1)
Aumento na massa de 
células beta (em animais)
↓ variabilidade da glicose pós-prandial
↓ quadro da nefropatia grave e 
proteinúria (liraglutida e semaglutida)
↓ de eventos CV e da mortalidade em pacientes 
com DCV (liraglutida, dulaglutida e semaglutida)
↑ absoluto das incretinas
↑ secreção de insulina e ↓ secreção de 
glucagon quando tem glicose no corpo
Inibição de NPY nos 
centros hipotalâmicos
Retarda o 
esvaziamento gástrico
↑ saciedade
↓ fome
28ANTIDIABÉTICOS
10. INIBIDORES DE SGLT2
Os inibidores de cotransportador 2 
sódio-glicose (SGLT2) são os únicos 
antidiabéticos que atuam na redução 
relativa da glicemia por meio de uma 
indução da glicosúria. Dentre as ou-
tras classes, elas são as mais novas 
no mercado, e possuem uma ótima 
tolerabilidade.
As principais representantes dessa 
classe farmacológica são dapagliflo-
zina, canagliflozina e empagliflozina. 
Em relação a redução da glicemia em 
DM2, eles possuem uma eficácia 
intermediária:
• Redução da glicemia em jejum: 
30 mg/dL;
• Redução de HbA1c (hemoglobi-
na glicada): 0,5 a 1%.
A posologia referida consiste em:
• Dapagliflozina: 5 a 10 mg, 1 vez 
ao dia, em qualquer horário (geral-
mente pela manhã);
• Empagliflozina: 10 a 25 mg, 1 vez 
ao dia, em qualquer horário (geral-
mente pela manhã);
• Canagliflozina: 100 a 300 mg. 1 
vez ao dia, em qualquer horário 
(geralmente pela manhã).
Como vantagens, os inibidores de 
SGLT2 apresentam: rara hipoglicemia; 
redução de peso; redução da pressão 
arterial; diminuição de internações em 
pacientes com IC; redução de even-
tos cardiovasculares e da mortalida-
de em pacientes com DCV (somente 
empagliflozina e canagliflozina). 
Por não realizar uma redução absolu-
ta da glicemia – ou seja, ela não retira 
glicose do sangue, mas sim impede 
sua reabsorção no néfron -, elas po-
dem ser associadas com qualquer 
outro antidiabético oral, injetável ou 
insulinoterapia. 
Farmacocinética e 
farmacodinâmica
Os inibidores de SGLT2 são adminis-
trados por via oral, geralmente antes 
da primeira refeição do dia. São bio-
transformados em glicuronidação e 
metabólitos inativos. Todos são ex-
cretados, completamente, por via 
renal, com exceção da canagliflozi-
na, que tem como via de eliminação 
primária as vezes (30% é excretada 
também na urina).
No túbulo contorcido proximal de cada 
néfron, encontra-se nas membranas 
apicais de cada célula tubular uma 
proteína transmembrana responsável 
por transportar 2 íons de Na+ e 1 mo-
lécula de glicose do lúmen tubular até 
a corrente sanguínea. Essa proteína 
corresponde ao cotransportador de 
2 sódio-glicose, que atua na reabsor-
ção de sódio e glicose presentes no 
ultrafiltrado.
29ANTIDIABÉTICOS
Assim, o mecanismo de ação des-
sa droga ocorre com a inibição da 
proteína de transmembrana SGLT2, 
diminuindo a reabsorção de glico-
se do néfron, reduzindo a glicemia 
e aumentando a excreção urinária. 
Além disso, ela também reduz a re-
absorção de sódio, favorecendo uma 
diurese osmótica no paciente.
Figura 6. Diferença do metabolismo da glicose no néfron de um diabético DM2 com e sem uso de inibidor de SGLT2. 
Fonte: https://www.pharmacodia.com/yaodu/html/v1/chemicals/ffedf5be3a86e2ee281d54cdc97bc1cf.html
30ANTIDIABÉTICOS
HORA DA REVISÃO!
As proteínas de cotransporte realiza um transporte ativo secundário, ou seja, 
elas usam a energia armazenada pelo gradiente eletroquímico feito durante 
o transporte ativo primário de uma substância X que, ao realizar transporte 
passivo (a favor do gradiente de concentração). Assim, ao usar essa energia, 
ela transporta uma substância Y contra o gradiente de concentração.
Quando a substância X e Y se direcionam para a mesma direção, a proteína 
realiza um cotransporte simporte. Caso elas sejam transportadas em sentido 
diferente, temos um cotransporte antiporte.
A SGLT2, ao perceber um aumento do gradiente de sódio no lúmen tubular, 
ela captura 2 íons de Na+ para o meio intracelular junto com o transporte de 
1 molécula de glicose contra seu gradiente de concentração. Dentro da célula, 
ela se difunde para o sangue através do transporte passivo da GLUT2. Por-
tanto, a SGLT2 realiza um cotransporte simporte 
Figura 7. Mecanismo de ação da SGLT2 (transporte ativo secundário – simporte). Fonte: 
https://pt.khanacademy.org/science/biology/membranes-and-transport/active-transport/a/
active-transport
depleção do volume (hiponatremia) 
– principalmente em idosos; aumento 
do LDL-c; aumento transitório da cre-
atinina; cetoacidose diabética (CAD).
Sendo assim, são contraindicados 
para pacientes com: disfunção renal 
moderada a grave (na melhor das hi-
póteses, essa droga não tem efeito 
nenhum em pacientes renais); candi-
díase de repetição.
Efeitos adversos e 
contraindicações
Os efeitos adversos apresentados 
por esses medicamentos são: in-
fecção fúngica como candidíase (a 
glicosúria modifica o pH vaginal e 
peniano, predispondo infecções fún-
gicas oportunistas); infecção urinária; 
poliúria; hipotensão e, na pior hipó-
tese, confusão mental por conta da 
31ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DOS INIBIDORES DE SGLT2
Inibição da ação das SGLT2
INIBIDORES 
DE SGLT2
Redução de 30 mg/dL na glicemia em jejum
Redução de 0,5 a 1% na Hb1Ac
↓ da PA
↓ do peso
Rara hipoglicemia
Poliúria
CAD
Disfunção renal moderada a grave
Infecção urinária
↑ de LDL-c
↑ transitório de Cr
Candidíase de repetição
Mecanismo
Efetividade intermediária
Vantagens
Efeitos adversos
Contraindicações
Exemplos:
Dapagliflozina
Canagliflozina
Empagliflozina
↓ reabsorção de glicose
↓ das internações em pacientes com IC
↓ de eventos CV e da mortalidade em pacientes 
com DCV (empagliflozina e canagliflozina)
Hipotensão e confusão mental (hiponatremia)
Infecções fúngicas (ex: candidíase)
↓ reabsorção de sódio
↓ glicemia
↑ excreção da urina Diurese osmótica
32ANTIDIABÉTICOS
11. RECOMENDAÇÕES 
GERAIS PARA O USO 
DE MEDICAMENTOS 
ANTIDIABÉTICOS
Em pacientes com diagnóstico de 
DM2 recente, além do incentivo a 
modificações no estilo de vida – prin-
cipalmente em pacientes com mal 
hábito alimentar, sedentarismo, etilis-
ta, tabagista ou portador de alguma 
doença crônica –, a droga padrão ouro 
administrada é a METFORMINA.
Com base nos objetivos de 
controle glicêmico
Quando o paciente possuir glice-
mia inferior a 200 mg/dL e Hb1Ac 
< 7,5% (sintomas leves ou assin-
tomático), o indicado é a o uso de 
antidiabéticos que não aumentem 
a secreção de insulina independen-
te de insulina – principalmente se o 
paciente for obeso. A METFORMI-
NA é o medicamento ideal. Em caso 
de intolerância, usa-se a sua forma 
XR. Se persistir, trocar por um outro 
antidiabético.
Já se ele apresentar glicemia supe-
rior a 200 mg/dL e inferior a 300 
mg/dL, e Hb1Ac > 7,5% e < 9% 
(sintomas moderados), na ausência 
de manifestaçõesseveras, devemos 
adicionar outro antidiabético asso-
ciada a METFORMINA. A escolha do 
segundo/terceiro fármaco depende se 
há predomínio no DM2 de resistência 
insulínica ou deficiência de insulina/
falência de célula beta. Como exem-
plos temos: INIBIDORES DA DPP-4, 
ACARBOSE, ANÁLOGOS DE GLP-
1, GLITAZONAS e INIBDORES DE 
SGLT2. Caso o paciente apresente 
perda ponderal, poderia ser adiciona-
da a combinação uma SULFONILU-
REIA ou uma GLINIDA.
Por fim, quando o paciente tiver 
uma glicemia superior a 300 mg/
dL e Hb1Ac > 9% (sintomas gra-
ves), inicia-se imediatamente a 
INSULINOTERAPIA.
Com base no quadro clínico
Pacientes DM2 que apresentam obe-
sidade e não conseguem controlar a 
glicemia em monoterapia, o ideal é 
associar a METFORMINA com algum 
antidiabético que auxiliem a redução 
do peso. São eles: ANÁLOGOS DE 
GLP-1 e INIBIDORES DE SGLT4.
Em caso de pacientes com doen-
ça cardiovascular, é estabelecido o 
uso de METFORMINA associado aos 
ANÁLOGOS DE GLP-1 e/ou INIBI-
DORES DE SGLT2. 
Mesmo se apresentar alguma DCV, 
mas com predomínio de insuficiência 
cardíaca, é preferível o uso dos INI-
BIDORES DE SGLT2, se não houver 
contraindicação.
Em pacientes com doença renal 
crônica leve e moderada, usa-
mos ANÁLOGOS DE GLP-1 e 
33ANTIDIABÉTICOS
INIBIDORES DE SGLT4, em mono-
terapia ou em combinação, caso não 
haja contraindicação. 
Caso haja evolução do DM2 durante 
a tentativa de uma monoterapia ini-
cial, podemos associar outros anti-
diabéticos. Se o paciente não surtir 
efeito terapêutico (Hb1Ac não es-
teja na meta ideal) OU apresentar 
sintomas de insulinoterapia (poliú-
ria, polidipsia, perda ponderal sig-
nificante), iniciamos a INSULINOTE-
RAPIA. O recomendado, inicialmente, 
seria:
• Associação dos ADO + 1 dose de 
insulina basal de ação intermediá-
ria ou prolongada a noite (exemplo: 
NPH-bedtime);
• Associação de ADI (análogo de 
GLP-1) + insulina basal de ação 
prolongada.
12. INSULINOTERAPIA
Como já foi dito, o uso de insulina 
exógena consiste na terapia ideal 
para pacientes: DM1; com glicotoxi-
cidade ou insulinopenia em qualquer 
fase do DM2; na fase tardia do DM2. 
Essa terapia atua fornecendo a con-
centração necessária de insulina que 
o paciente que deixou de produzir o 
hormônio OU apresentou produção 
insuficiente para atender suas de-
mandas metabólicas. 
A farmacocinética da insulina exóge-
na depende MUITO do tipo do uso da 
insulina (se ela é basal ou prandial) 
e de sua duração (ação curta, rápi-
da, intermediária, prolongada e bi-
fásica). No entanto, todas são admi-
nistradas, NORMALMENTE, por via 
subcutânea. Caso o paciente apre-
sente uma emergência hiperglicêmi-
ca, cetoacidose diabética gravíssima, 
podemos administrar insulina, de pre-
ferência a regular, por via intraveno-
sa, pois absorção será mais rápida, 
mesmo que reduza sua meia-vida.
A insulinoterapia apresenta como 
efeito adversos: 
• Hipoglicemia: O paciente pode 
apresentar cefaleia, ansiedade, 
taquicardia, confusão, vertigens, 
diaforeses, polifagia, visão turva, 
fraqueza/fadiga;
• Aumento de massa corporal;
• Lipodistrofia: A deformidade no 
tecido adiposo pode ser amenizada 
pela rotação do local de aplicação;
• Reação de hipersensibilidade. 
O grau de absorção da insulina 
depende:
• Local de aplicação/atividade: 
Quando administração via sub-
cutânea é feita em um local que 
vai ser usado numa atividade pos-
teriormente, haverá uma absorção 
mais rápida da insulina para a cor-
rente sanguínea, apressando o seu 
pico insulínico. Isso ocorre devido 
34ANTIDIABÉTICOS
ao uso da musculatura que vai 
acelerar a passagem do subcutâ-
neo até a circulação
◊ Exemplo: Após aplicar insu-
lina na perna, antes do café-
-da-manhã, e ir andando para 
o trabalho, Eren vai apresentar 
um pico insulinêmico rapida-
mente, quando comparado a 
sua esposa Mikasa, que conti-
nuou em casa trabalhando;
• Grau de hidratação: Quanto mais 
hidratado o paciente, maior a ab-
sorção da insulina no sangue
◊ Exemplo: Tanjirou e Nezuko 
são irmãos e possuem DM1. 
No entanto, a ingesta hídrica 
do Tanjirou é maior que a de 
Nezuko. Assim, o pico de insu-
lina do irmão apresentará du-
ração mais curta que a da irmã.
Portanto, devemos ter um conhecimen-
to sobre o tipo de insulina exógenas e 
como usá-las, seja em associadas a um 
ADO, ADI, a outra insulina, etc. 
Tipos de insulina 
Insulina basal
As insulinas basais têm como função 
impedirem a produção hepática de gli-
cose de forma deliberada, mantendo 
uma glicemia dentro dos valores de 
referência durante o sono e as refei-
ções. Portanto, ela realiza a cobertura 
da glicemia diária, não estando tão re-
lacionada com os picos insulinêmicos. 
Nesse grupo de insulinas, em relação 
a duração de sua ação no organismo, 
temos:
• Insulina de ação intermediária: 
NPH;
• Insulina de ação prolongada: 
Glargina, detemir e degludeca.
A NPH, única insulina basal disponí-
vel no SUS, consiste no produto da 
adição de zinco e protamina à insu-
lina regular. Essa combinação resulta 
num complexo menos solúvel, retar-
dando a absorção no tecido subcutâ-
neo para o sangue e, assim, prolon-
gando sua ação. Normalmente, é 
associada ao uso de uma insulina de 
ação curta ou rápida. Por durar cer-
ca de 12 horas, ao ser administrada 2 
vezes (pela manhã e pela noite), pode 
fazer a cobertura basal de 24 horas. 
No entanto, apresenta pico, o que a 
distância fisiologicamente da insulina 
basal endógena.
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: 4 a 8 horas;
• Duração do efeito: 10 a 16 horas.
A glargina é uma insulina basal de 
ação prolongada mais fisiologicamen-
te próxima da insulina basal endógena 
por: durar aproximadamente 24 horas 
no organismo; e não apresentar um 
35ANTIDIABÉTICOS
pico insulinêmico. Por isso, a cobertura 
insulínica é satisfeita quando a glargi-
na é aplicada 1 vez em qualquer horá-
rio do dia (de preferência a noite).
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: Não possui;
• Duração do efeito: 20 a 24 horas.
Já a detemir, possui em sua composi-
ção, na cadeia lateral, um ácido graxo 
que se liga fortemente com albumi-
na, resultando num prolongamento 
de sua ação, se assemelhando com a 
glargina, se assemelhando mais a in-
sulina fisiológica que a NPH. Embora 
seja administrado apenas 1 dose di-
ária, da mesma forma que a glargina, 
ela possui pico.
• Início da ação: 1 a 3 horas;
• Pico de ação: 6 a 8 horas;
• Duração do efeito: 18 a 22 horas.
Por fim, a degludeca consiste numa 
insulina de depósito, tendo uma ação 
bastante prolongada, dando uma co-
bertura insulínica de 42 horas! Assim, 
o paciente pode ter uma melhor fle-
xibilidade quanto ao horário de sua 
administração, embora ela tenha que 
ser diária. Como desvantagem, essa 
insulina é bastante dispendiosa e, por 
isso, pouco usada.
• Início da ação: 1 a 2 horas;
• Pico de ação: 6 a 8 horas;
• Duração do efeito: 18 a 22 horas.
Tempo desde a aplicação (horas)
Tratamento – Degludeca 0.4 U/kg
Ra
zã
o 
da
 in
fu
sã
o 
de
 g
lic
os
e
Figura 8. Gráfico do tempo da administração de degludeca em função da concentração de glicose no organismo. Fon-
te: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/203314lbl.pdf
Não é indicado associar insulina ba-
sal de ação prolongada com uma 
sulfonilureia, pois o paciente pode 
repercutir com uma sobrecarga pan-
creática, excretando muito insulina, 
gerando um quadro hipoglicêmico. 
36ANTIDIABÉTICOS
Insulina Prandial
Essas insulinas são antes das refei-
ções, complementando o esquema da 
insulina basal. Elas simulam os picos de 
insulina fisiológicos pós-prandial, ou da 
ingestão alimentar. Assim, geralmente 
todas são administradas, no máximo, 3 
vezes ao dia. Elas também podem ser 
administradas em caso emergenciais 
de correções rápidas de hiperglicemia. 
Nesse grupo de insulinas, em relação 
a duração de sua ação no organismo, 
temos:
• Insulina de ação curta: Regular;
• Insulina de ação rápida: Lispro, 
asparte e glulisina
A regular é a única insulina pran-
dial disponível no SUSe, por conta 
da menor semelhança fisiológica da 
insulina prandial endógena quando 
comparada as de ação rápido, podem 
causar hipoglicemia.
• Início da ação: 30 minutos a 1 
hora;
• Pico de ação: 2 a 3 horas;
• Duração do efeito: 5 a 8 horas.
Já a lispro, asparte e glulisina, são 
análogos da regular que resultam das 
modificações na sua sequência de 
aminoácidos. Essas modificações re-
sultando numa absorção e início mais 
rápido, além de uma duração mais 
curta do pico de insulina no sangue. 
As três possuem propriedades cinéti-
cas e dinâmicas similares.
• Início da ação: 5 a 15 minutos;
• Pico de ação: 30 minutos a 1 hora 
e meia;
• Duração do efeito: 4 a 6 horas.
Figura 9. Início e duração de ação das insulinas exógenas. Fonte: HOWLAND, R. D.; MYCEK, M. J. Farmacologia Ilus-
trada. 3. ed. Porto. Alegre: Artmed, 2008
37ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DOS TIPOS DE INSULINA EXÓGENA
INSULINA 
PRANDIAL
Ação rápida
INSULINA 
BASAL
Ação curta
Lispro, asparte 
e glulisina
Regular
• Início da ação: 5 a 15 minutos;
• Pico de ação: 30 minutos a 1 hora
• Duração do efeito: 4 a 6 horas.
• Início da ação: 30 minutos a 1 hora;
• Pico de ação: 2 a 3 horas;
• Duração do efeito: 5 a 8 horas.
NPH
Glargina
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: 4 a 8 horas;
• Duração do efeito: 10 a 16 horas.
• Início da ação: 2 a 4 horas;
• Pico de ação: Não possui;
• Duração do efeito: 20 a 24 horas.
Detemir
Degludeca
• Início da ação: 1 a 3 horas;
• Pico de ação: 6 a 8 horas;
• Duração do efeito: 18 a 22 horas.
• Início da ação: 1 a 2 horas;
• Pico de ação: Não possui;
• Duração do efeito: 42 horas.
Ação 
prolongada
Ação 
intermediária
Condutas da insulinoterapia
Primeiro, é de extrema importância 
deixarmos claro em nossa mente que 
“não existe conduta padronizada 
no tratamento da diabetes”. O tra-
tamento de cada paciente diabético é 
INDIVIDUALIZADO.
Para cada paciente, devemos le-
var em conta suas particularidades, 
como: doenças crônicas já existentes; 
necessidade de ganhar ou perder 
peso; se há hipoglicemia; ou algum 
outro sintoma resultante de um efei-
to adverso; se o paciente consegue 
financiar um medicamento mais dis-
pendiosos que o SUS não cobre; en-
tre outros.
Portanto, aqui focaremos em exem-
plos que usualmente se encaixam 
no perfil dos pacientes da realidade 
38ANTIDIABÉTICOS
brasileira e que atendam os objetivos 
preconizados pela Sociedade Brasi-
leira de Diabetes.
A diretriz da Sociedade Brasileira de 
Diabetes preconiza como metas no 
tratamento de pacientes diabéticos:
• Glicemia pré-prandial (em jejum) 
< 100 mg/dL – tolerando até 130 
mg/dL;
• HbA1c < 7% - em idosos, < 8%;
• Glicemia pós-prandial de 2 ho-
ras (TOTG 120’’) < 160 mg/dL
Só relembrando: o paciente vai ne-
cessitar de insulinoterapia quando: 
• Apresentar HbA1c > 9% associa-
da a um desses 3 critérios: glice-
mia > 300 mg/dL OU perda de 
peso significante OU sintomas 
graves e severos;
• Não atingir as metas mesmo 
após tratamento combinado de 
ADO.
Esquema 1: insulina basal noturna 
+ antidiabéticos orais
É a escolha mais simples, comum e 
eficaz para introduzir a insulinoterapia 
no paciente com DM2 refratário aos 
tratamentos com antidiabéticos orais, 
sem atingir as metas glicêmicas.
A ideia da insulina noturna ou bedti-
me é inibir a gliconeogênese hepática 
durante a madrugada, evitando uma 
hiperglicemia até o início da manhã. 
Assim, é facilitada a ação dos antidia-
béticos orais. 
Nesse paciente, o ideal é associação 
metformina com algum secretago-
go, como sulfonilureia, ou TZDs, que 
possa atender a demanda insulínica 
durante o dia do paciente. Essa te-
rapia combinada possibilita melhor 
controle glicêmico com menor chance 
de ganho de peso, menos episódios 
de hipoglicemia, e efeito poupador de 
insulina.
Análogos de GLP-1 e inibidores de 
SGLT2 também podem reduzir sig-
nificativamente a hemoglobina glica-
da e o peso do paciente, quando um 
desses é associado a terapia.
A dose da insulina bedtime varia de 
0,1 a 0,2 UI/kg/dia. A NPH deve sem-
pre ser administrada antes dormir, 
enquanto as outras, de ação prolon-
gada, podem ser injetadas qualquer 
momento do dia (preferência pela 
noite).
Esquema 2: insulina basal-plus 
com ou sem hipoglicemiantes 
orais
Essa etapa consiste na transição para 
insulinização plena ao adicionarmos 
uma ou mais doses de insulina pran-
dial no tratamento, sendo recomendo 
para pacientes com grau mais adian-
tado de perda/disfunção de célula 
beta. 
39ANTIDIABÉTICOS
A adição das insulinas prandiais é fei-
ta de forma a depender da necessida-
de do paciente. Deve-se saber qual é 
o tempo de início da ação da insulina 
injetada, para que coincida com o ho-
rário da refeição. Por exemplo, 
As drogas antidiabéticas orais ainda 
podem ser mantidas – com exceção 
dos secretagogos que devem ser re-
tiradas –, ou reduzidas.
Outra forma de implementar esse 
esquema é com as insulinas bifási-
cas, que combinam insulinas basal de 
ação intermediária com as prandiais. 
O recomendado é receber 2/3 da dose 
de insulina diária pela manhã (primei-
ra dose) e o 1/3 restante a noite (se-
gunda dose). Temos como exemplo: 
NPH/regular (70%/30% pela manhã, 
50%/50% a noite antes do jantar).
Figura 10. Reserva insulínica resultante da combinação bifásica de insulina NPH/regular, podendo causar hipoglice-
mia pela madrugada. Fonte: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/insulin_regimens
A intenção das insulinas bifásicas é 
diminuir o número de injeções diárias, 
embora elas acabem dificultando o 
ajuste dos componentes individuais 
durante o esquema. Além disso, es-
sas duas doses podem resultar em 
duas complicações:
• Efeito do alvorecer: Consiste na 
hiperglicemia que ocorre nas pri-
meiras horas da manhã (das 5 as 
8 horas), resultados da liberação 
de glicose hepática e supressão da 
insulina pela ação do pico circadia-
no do GH. Esse efeito é diagnosti-
cado quando o paciente relata gli-
cemias normais na madruga, mas 
com quadro hiperglicêmico pela 
manhã. O tratamento consiste no 
aumento da dose da insulina basal;
40ANTIDIABÉTICOS
• Efeito Somogyi: Marcado pela hi-
perglicemia matinal de rebote por 
conta da liberação de hormônios 
contrarreguladores (catecolami-
nas, cortisol, glucagon e GH) após 
a hipoglicemia na madrugada. 
Esse efeito é diagnosticado quan-
do o paciente possui hipoglicemia 
na madrugada e hiperglicemia ao 
acordar, chegando a relatar pesa-
delos constantes. O tratamento 
consiste em diminuir a dose de in-
sulina basal. 
Esquema 3: insulina basal-bolus
Esse é o esquema terapêutico inten-
sivo usado para todos pacientes DM1 
e para aqueles DM2 que necessitam 
de insulinização plena. Ele consiste 
na simulação das insulinas endóge-
nas liberadas pelo pâncreas: a insuli-
na basal é responsável pelo platô en-
quanto as prandiais simulam os picos 
insulínicos após a refeição.
Geralmente, é feito 1 dose de insu-
lina de ação prolongada/2 doses de 
insulina de ação intermediária com 
3 doses de insulina prandial de ação 
curta ou rápida. A dose total diária de 
insulina nos esquemas de reposição 
plena varia de 0,5 a 1,5 U/kg, varian-
do a depender do grau de resistência 
insulínica do paciente.
O método dessa insulinoterapia pode 
ser feito por múltiplas doses ou por 
uma bomba de infusão de insu-
lina. Essa técnica disponibiliza um 
dispositivo por onde é programado a 
liberação de insulinas basal e pran-
dial através de um cateter no tecido 
subcutâneo. Essa abordagem possui 
vantagens e desvantagens em rela-
ção a outra:
• Vantagens: Eliminação das múlti-
plas aplicações; melhora na redu-
ção de Hb1Ac; menores variações 
glicêmicas; reduz os episódios 
de hipoglicemia grave; elimina os 
efeitos imprevisíveis das insulinas 
de ação intermediária ou longa; e 
permite a prática de exercícios físi-
cos sem ingerir grandes quantida-
des de carboidratos.
• Desvantagens: Custo dispendio-
so do dispositivo; necessidade de 
manutenção; risco de infecção no 
local do cateter; risco de obstrução 
do cateter, levandoà cetoacidose 
metabólica.
Temos como alguns exemplos desse 
esquema basal-bólus:
• 2 doses de NPH ao dia (de ma-
nhã e a noite) como insulina basal 
+ 3 doses de regular/lispro ao 
dia (antes de cada refeição) como 
insulina prandial;
• 1 dose de glargina ao dia (de noi-
te) como insulina basal + 3 doses 
de regular/lispro ao dia (antes 
de cada refeição) como insulina 
prandial.
41ANTIDIABÉTICOS
Novamente, não existe um padrão 
ideal no tratamento basal-bólus 
quanto a dose e o tipo de insulina, 
além do horário de suas aplicações! 
Pode variar, por exemplo, um pacien-
te que tenha eficácia terapêutica com 
3 doses de NPH ou que prefira o uso 
da glargina pela manhã.
Um importante efeito adverso da in-
sulinoterapia plena em pacientes 
DM2 é o ganho de peso, além do 
maior risco de glicemia.
Figura 11. Exemplos de insulina basal-bólus. Em A temos associação de 1 dose de insulina basal de duração prolon-
gada (glargina) com 3 doses de insulina prandial (lispro ou aspart). Em B temos associação de 2 doses de insulina ba-
sal de duração intermediária (NPH) com 3 doses de insulina prandial (lispro ou aspart). Fonte: http://tmedweb.tulane.
edu/pharmwiki/doku.php/insulin_regimens
42ANTIDIABÉTICOS
FLUXOGRAMA DA CONDUTA TERAPÊUTICA DO DIABÉTICO
OU+
+
+
+
(facultativo)
Ex: Metformina + SU + TZD. 
Pode ser usado também análogos de 
GLP-1 ou inibidores de SGLT2
Paciente com glicemia 
< 200 mg/dL + Hb1ac 
< 7% + sintomas leves 
ou assintomático
Paciente com glicemia 
de 200 a 299 mg/dL + 
Hb1Ac de 7,5 a 8,9% 
(sintomas moderados)
Paciente com 
glicemia > 300 mg/dL 
OU Sintomas graves e 
severos OU Perda de 
peso significante
Pacientes que não 
atingiram as metas 
mesmo após a terapia 
combinada de ADOs
OBSERVAÇÃO: NÃO 
existe tratamento 
padrão, e sim tratamento 
INDIVIDUALIZADO
OU OU OU
Terapia 
combinada (TC) 
de antidiabéticos
Insulina basal
antes de dormir
1 dose de 
insulina basal
2/3 da dose 
diária (manhã) 
1/3 da dose 
diária (noite) 
METAS TERAPÊUTICAS: Glicemia 
pré-prandial < 100 mg/dL – tolerando até 
130 mg/dL; HbA1c < 7% - em idosos, 
< 8%; Glicemia pós-prandial de 2 horas 
(TOTG 120’’) < 160 mg/dL
METFORMINA 
(monoterapia)
METFORMINA 
+ 1 ou 2 ADO
(terapia combinada)
INSULINOTERAPIA
(c/ ou s/ ADOs)
3 doses de 
insulina prandial 
após as refeições
2 doses de 
insulina basal 
de duração 
intermediária
(manhã e noite)
ESQUEMA 1
(insulina bedtime + TC)
2 doses de 
insulina bifásica
ESQUEMA 2
(insulina basal-plus 
c/ ou s/ ADOs)
ESQUEMA 3
(insulina basal-bolus)
1 ou + doses de 
insulina prandial
TC
OU
1 dose de insulina 
basal de duração 
prolongada
Ex: NPH/regular.
70%/30% pela manhã
50%/50% a noite
43ANTIDIABÉTICOS
MAPA MENTAL GERAL
Insulinoterapia
Insulina basal
Antidiabéticos orais
Antidiabéticos 
injetáveis
Ação prolongada
Ação intermediária
Glargina
Detemir
Degludeca
NPH
Insulina prandial
Ação rápida
Ação curta
Lispro
Asparte
Glulisina
Regular
Sulfonilureias
Glinidas/TZDs
Inibidores de 
DPP-4
Glitazonas
Inibidores de 
alfa-glicosidase
Análogos 
da GLP-1
Biguanidas
Inibidores
 de SGLT2
SECRETAGOGOS 
INSULÍNICOS 
INDEPENDENTES 
DE GLICOSE
SENSIBILIZADORES 
À INSULINA
REDUTORES DA 
VELOCIDADE DE 
ABSORÇÃO DA GLICOSE 
NO INTESTINO
INDUTORES DE 
GLICOSÚRIA
SECRETAGOGOS 
INSULÍNICOS 
DEPENDENTES 
DE GLICOSE
44ANTIDIABÉTICOS
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2019.
WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016
RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M. Farmacologia. 8ª ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
GOMEZ, Rosane Farmacologia clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
LONGO, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 
2015.
GOLDMAN, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saun-
ders, 2016.
Goldberg T, Wong E. Afrezza (Insulin Human) Inhalation Powder: A New Inhaled Insulin for 
the Management Of Type-1 or Type-2 Diabetes Mellitus. P T. 2015;40(11):735–741.
45ANTIDIABÉTICOS