MÉTODO SOAP

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MÉTODO SOAP
HAM 3
 
 O correto registro do exame clínico contribui tanto para interesses
Individuais do paciente quanto para a gestão dos serviços de saúde.
O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do
caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora,
assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Em Portugal já é utilizado há mais de 30 anos como método de registro com
adequada respostas às necessidades.
É vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe
fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias
à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a
terceiros.. 
DOCUMENTOS MÉDICOS
FONTE: Código de Ética Médica (CEM)
O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um Prontuário Orientado por Problemas e
Evidências para registro da evolução dos problemas das pessoas atendidas na sua
prática médica diária.
 Finalidades do SOAP 
 
 • Avaliar rapidamente toda a história clínica prévia da pessoa de modo a esclarecer o
problema atual
 • Orienta o raciocínio clínico (pensando no diagnóstico e na conduta) 
 
 
ISABELLA AFONSO
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HAM 3
 S
SUBJETIVO
Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa
que está sendo atendida. Podemos anotar além das queixas, os
sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s)
apresentado(s).
 
O
OBJETIVO
Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço.
Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.
 
A
AVALIAÇÃO:
 
 É o espaço para incluímos o(s) problema(s) evidenciado(s) na consulta
relacionando-o(s) com sua resolução ou não (diabetes
descompensada, hipertensão arterial controlada, etc.). Caso não haja
elementos para elaborar um diagnóstico preciso durante a consulta,
aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais
pertinente para sua linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia
hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc.). Deve
o médico optar por não registrar hipóteses diagnósticas neste item do
S.O.A.P.
P
Plano: 
A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrar se
neste item; medicações prescritas, solicitações de exames
complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e
pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação
para o seu paciente.
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 S- SUBJETIVO
A documentação deste título vem de experiências “subjetivas”, opiniões 
 pessoais ou sentimentos de um paciente ou d e alguém próximo a ele. 
No ambiente de internação, as informações provisórias estão incluídas aqui. 
 
 Esta seção fornece contexto para a Avaliação e Plano. 
 
RECLAMAÇÃO PRI NCIPAL (CC )
O CC ou problema apresentado é relatado pelo paciente.
Pode ser um sintoma, condição, diagnóstico anterior ou outra declaração curta que
descreva por que o paciente está se apresentando hoje. 
 Um paciente pode ter vários CCs e sua primeira reclamação pode não ser a mais
significativa.
 Deve-se em encorajar os pacientes a expor todos os seus problemas , para
descobrir o problema mais urgente. 
 
 Exemplos: dor no peito, diminuição do apet ite, falta de ar. 
 uma declaração de abertura simples de uma linha, incluindo a idade, sexo e motivo da visita. 
 Esta é a seção onde o paciente pode elaborar sua queixa principal;
Início: quando o CC começou ? Localização: Onde está l ocalizado o CC? 
 Duração: Há quanto t empo o CC está acontecendo? Caracterização: Como o paciente
descreve o CC? 
 Fatores atenuantes e agravantes: o que torna o CC melhor? Pior? 
 Radiação: o CC se move ou permanece em u m local? 
 Fator temporal: o CC está pi or (ou melhor) em um determinado h orário do dia? 
Gravidade: Usando uma escala de 1 a 10, sendo 1 o mínimo e 10 o pio r, como o paciente avalia 
 o CC? 
 É importante que os médicos se concentrem na qualidade e clareza da s anotações de seus
pacientes, em vez de incluir detalhes excessivos.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HPI) 
Exemplo: Mulher de 47 anos apresentando dor abdominal. 
 "OLDCARTS": 
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 Histórico médico: Condições médicas atua is ou anteriores pertinentes 
 História cirúrgica: tente incluir o ano da cirurgia e do cirurgião, se possível.
 História familiar: inclua a história familiar pertinente. Evite documentar o histórico médico de cada
pessoa da família do paciente. 
História Social: Casa e Ambiente; Educação, emprego, alimentação; Atividades; Droga s; Sexualidade; e
Suicídio / Depressão
HISTÓRIA
 
 Os medicamentos de uso continuo e alergias atuais podem ser listados nas seções:
Subjetivo ou Objetivo. 
 Lembrar de anotar do medicamento: nome do medicamento, a dose, a via e a 
 frequência. 
MEDICAMENTOS ATUAIS E ALERGIAS
 
ISABELLA AFONSO
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O- OBJETIVO
Dados objetivos do o paciente. Isso inclui:
Sinais vitais; Achados do exame físico; Dados de laboratório, Resultados de imagem, Outros dados de
diagnóstico, Reconhecimento e revisão da documentação de outros médicos.
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A- AVALIAÇÃO 
Documenta a síntese de evidências “subjetivas” e “objetivas” para chegar a um Diagnóstico.
 
Pra que serve O SOAP? 
 
• Longitudinalidade (acompanhamento do paciente ao longo da vida) → histórico do
paciente 
 • Anotação continuada dos problemas 
• Fácil entendimento da história prévia 
• Avaliação da frequência de consultas → autoavaliação e avaliação das consultas e
condutas feitas 
 • Educação continuada → focada nos principais problemas 
• Fonte de dados para pesquisas 
 Produtividade; ações preventivas • Rápido acesso aos dados 
 • Resgate de prescrições e exames 
• Questões legais, laudos/relatórios 
 
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ISABELLA AFONSO
P- PLANO
REFERENCIAS:
CORIOLANO, D. MÉTODO SOAP NA MEDICINA. Núcleo M.D. 2017. Disponível em:
www.profissaomedica.com.br
 
 Queiroz MJ. SOAP revisitado.Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, [S.l.]; 2009, 25(2):221-7.
ISSN2182-5173. Disponível em: http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php?
journal=rpmgf&page=article&op=view&path%5B%5D=10610&
path%5B%5D=10346.
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S
Paciente comparece com relato de quadros álgicos em joelho esquerdo
e quadril, afirma que o fato ocorreu há aproximadamente 1 ano com
períodos de remissão e retorno da dor. Relata que nas crises, que
duram dois ou três dias, suas atividades habituais ficam
comprometidas. Ao uso de ibuprofeno por conta própria, apresenta
alívio parcial. Afirma que sua qualidade de vida é menor desde os
primeiros meses do agravo. Nega outros problemas de saúde ou uso de
outros fármacos. Apresenta exame solicitado por médico no pronto
atendimento, quando foi orientada a procurar unidade de atenção
primária à saúde.
O
Ao exame físico crepitações em joelho esquerdo, sem sinais flogísticos
no momento. Amplitude de movimento adequada. ACV: Bulhas
normofonéticas, ritmo cardíaco regular, sem sopro audível. AR:
Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. IMC: 36.
Radiografia de quadril e joelho esquerdo evidenciando redução do
espaço interarticular e presença de osteófitos.
A
Uso crônico de AINE; Osteoartrose de joelho esquerdo e quadril;
Obesidade.
P
Orientações sobre os riscos que está submetida ao utilizar AINE de
maneira crônica e sem orientação médica; Esclarecimento sobre
osteoartrose; Prescrição de paracetamol para redução da dor quando
necessário; Orientação dietética; Solicitação de exames complementares
pré-liberação para atividades físicas que podem beneficiar na terapêutica
não farmacológica da osteoartrose e obesidade; Encaminhamento para
nutricionista; Considerar encaminhamento para educador físico próxima
consulta após resultado dos exames; Abordar outros aspectos da vida
diária em próximo encontro.
EXEMPLO DE REGISTRO: 
ISABELLA AFONSO