TBL - NOCICEPÇÃO - Compreender a transmissão do impulso nervoso que gera a sensação de dor

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CAMILA MATOS PAIXÃO | 5º SEMESTRE | MEDICINA 
Compreender a transmissão do impulso nervoso que gera a 
sensação de dor. 
Caso disparador 01: Paciente masculino de 42 anos, admitido em hospital no 
oeste da Bahia, após FAF na região cervical direita. Ao exame físico apresentou 
vias aéreas preservadas, estando hemodinamicamente estável com pulso 
periférico presente e boa perfusão, corado e afebril. Ao exame físico 
neurológico apresentou escala de coma de Glasgow de 15, pupilas isocóricas, 
força muscular grau dois em membro superior e em membro inferior direito, 
hemiparesia à direita, sinal de Babinski à direita, perda da sensibilidade 
proprioceptiva à direita, perda da sensibilidade termoalgésica à esquerda. A 
tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical (Figura 1) revelou que o 
projétil se alojou na hemimedula direita no nível de C2. Procedeu-se com 
antibioticoterapia e conduta conservadora. Após três semanas de internação, 
o paciente recebeu alta hospitalar com quadro clínico estável, porém, com 
déficit neurológico permanente. Retornou para consulta 45 dias após a alta 
hospitalar, apresentando ao exame físico neurológico discreta melhora do 
quadro clínico, com manutenção da hemiparesia completa, mantendo grau 
dois de força muscular em membro superior direito, porém com grau três de 
força muscular em membro inferior direito, e hemianestesia à esquerda com 
discreta melhora. 
Fonte: Pazinato EF, Araújo MA, Campos TR, Silva LNP, Sobreira CR, Reis LFCL - Síndrome J Bras 
Neurocirur 30 (1): 80-84, 2019 de Brown-Séquard Causada por Ferimento de Arma de Fogo. Relato 
de caso 
 
Após estudo a respeito do caso em questão, explique a neurofisiologia da 
síndrome apresentada pelo paciente, enfocando no aspecto de perda da força 
muscular à direita e perda da sensibilidade álgica contraleral. Por que isso 
acontece? 
A apresentação clínica dessa síndrome se deve à interrupção anatômica dos 
principais tratos que percorrem uma metade da medula espinhal e os sintomas 
são identificados abaixo do nível da lesão. Os sintomas resultantes da secção 
dos tratos que não se cruzam na medula espinhal e aparecem do mesmo lado 
da lesão. Em contrapartida, os sintomas decorrentes da lesão de tratos que se 
cruzam na medula e são observados no lado oposto da lesão. 
Assim, a síndrome apresenta-se com perda da motricidade voluntária e 
aparecimento do sinal de Babinski ipsilateral à lesão, indicando interrupção do 
trato corticoespinhal lateral; perda do tato discriminativo, da sensibilidade 
proprioceptiva e vibratória ipsilateral à lesão, resultado da interrupção dos 
fascículos grácil e cuneiforme; e, perda da sensibilidade termoalgésica 
contralateral à lesão, o que indica a interrupção do trato espinotalâmico lateral. 
 
 
CAMILA MATOS PAIXÃO | 5º SEMESTRE | MEDICINA 
Caso disparador 02: José perdeu o emprego. Com 5 filhos e único responsável 
pelo rendimento de sua família, usou suas economias e comprou uma 
motocicleta para fazer entregas. Sofreu um grave acidente. Seu membro inferior 
esquerdo precisou ser amputado ao nível do terço proximal da coxa. Algum 
tempo depois disse que sentia dor que parecia ser naquele membro amputado. 
 
Como podemos explicar a sensação de José? 
A patogênese deste agravo percorre desde as lesões nas inervações periféricas, 
às mudanças funcionais medulares e às alterações de circuitos corticais, como 
também fatores psicológicos. 
Em razão do trauma nos nervos e tecidos na amputação ocorre a interrupção 
dos sinais aferentes e eferentes normais com o membro ausente. Nas porções 
proximais dos nervos seccionados ocorre brotamento de neuromas, e essas 
estruturas tornam-se hiperexcitáveis devido ao aumento dos canais de sódio, 
resultando em descargas elétricas. 
Na medula espinhal Nessa estrutura ocorre uma sensibilização central, a qual a 
atividade neural aumenta, o campo receptivo neuronal se expande e os nervos 
tornam-se hipersensíveis. Isto porque há o acréscimo da atividade do N-metil-
aspartato (NMDA) no corno dorsal da medula, tornando os neurônios suscetíveis 
à ativação pela substância P, taquicininas ou neurocininas, seguidos por 
regulação positiva dos receptores. Ademais, a reestruturação dos 
componentes medulares faz com que fibras inibitórias descendentes percam a 
atuação em seus locais-alvo, contribuído para neurotransmissão excitatória. 
Além disso, há uma teoria que áreas do córtex que representam a região 
amputada são ocupadas por novas redes de transmissão tanto no córtex 
somatossensorial primário quanto no motor. Essa reorganização cortical explica 
como a estimulação nociceptiva no membro residual e na área circundante 
provocam dor e sensação mesmo na ausência do membro. Desta forma, essas 
alterações no sistema somatossensorial ao longo do eixo neural contribuem 
para dor do membro fantasma e para a dor no coto de amputação. 
 
 
Referências: 
DOR FANTASMA: FISIOPATOLOGIA E ABORDAGENS TERAPÊUTICAS. Brazilian 
Journal of Development. 
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD CAUSADA POR FERIMENTO DE ARMA DE FOGO. 
RELATO DE CASO. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia.