Enxertos e retalhos - Cirurgia Plástica (Resumo)

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1 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Enxertos e Retalhos 
ENXERTOS CUTÂNEOS 
• Pele: 
o É o maior órgão do corpo 
o Tem espessuras variadas → Por exemplo, a pele do dorso tem uma espessura mais grossa que a da pálpebra 
▪ É importante saber disso porque, quando vamos enxertar, sempre tentamos usar peles da mesma 
espessura para determinado defeito 
o Independente da espessura, sempre vai ter 2 camadas (epiderme e derme) 
▪ A derme é mais profunda 
▪ A epiderme é mais superficial, sendo que origina embriologicamente da derme 
• Definição de enxerto: 
o É uma área doadora que se transfere para uma área receptora 
o Transferência da pele sem irrigação direta → O que vai irrigar é o contato com o leito vascularizado, que vai 
criar uma difusão plasmática, não deixando a pele morrer 
▪ Depois vai ocorrer uma angiogênese e aí sim essa pele terá sua microcirculação própria 
• Origem: 
o O 1º trabalho sobre enxerto de peles foi na Alemanha em 1822 → Tentativa bem-sucedida de reconstrução 
do nariz com um pedaço de pele completamente separado da perna 
▪ Prof. Dr. Bünger, Marburg, Germany (Journal der Chirurgie and Augenheilkunde, 4: 569, 1822) 
o Foi na 2ª Guerra Mundial que os enxertos cutâneos começaram a ser mais usados, para poder resolver as 
múltiplas feridas 
• Indicações: 
o Feridas traumáticas 
o Ressecções oncológicas 
o Queimaduras → Caso mais comum de enxertia 
o Contratura cicatricial 
o Reconstrução de aréola → Usa pele de região medial de coxa (pele + escura, dando coloração próxima à da 
outra aréola) 
• Escada da reconstrução em cirurgia plástica: 
o Em cirurgia plástica, eu tento fazer sempre o + simples possível e que tenha menor sequela estética e 
funcional 
▪ Se eu conseguir fazer o mais simples possível que vai dar um resultado estético/funcional satisfatório, eu 
utilizo essa opção 
PROF. FELIPE MOSCON 
 
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▪ Agora, se a opção mais simples vai causar uma sequela motora ou funcional, aí tentamos subir na escada 
o Ordem da escada: 
▪ 1º (fechamento primário) → Quando se tem uma ferida, primeiramente se tenta fechar primariamente 
(pontos e aproximação das bordas da ferida) 
❖ Existe uma coisa + simples que isso, que seria deixar fechar sozinho (fechamento por 2ª intenção) → Se 
é uma ferida suja, que parece que não dá para fechar ainda que vai gerar sequela/infecção etc. 
▪ 2º (enxerto) → Se não consigo dar ponto, vamos tentar enxertar para resolver 
❖ Se o enxerto for deixar alguma sequela, vamos para os retalhos 
▪ 3º (retalho local) 
▪ 4º (retalho à distância) 
▪ 5º (retalho livre ou microcirúrgico) 
o O enxerto, então, em termos de execução e eficácia, está bem no início da escada, sendo bem simples de 
fazer e resolve muitos problemas 
CLASSIFICAÇÕES 
• Podemos classificar os enxertos de 3 maneiras: 
o Quanto à forma de obtenção 
o Quanto à espessura 
o Quanto à forma 
• Classificação pela forma de obtenção: 
o Autoenxerto → Tira a pele doadora do mesmo paciente que tem a ferida (área receptora) 
▪ Nesse caso, não há risco de perda do enxerto em relação à rejeição 
o Homoenxerto/Aloenxerto → Transfere a pele entre indivíduos da mesma espécie, porém não geneticamente 
iguais (doador cadáver) 
▪ Nesse caso vai haver a perda do enxerto, a não ser que seja irmão gêmeo univitelino 
▪ O objetivo do homoenxerto não é ser um definitivo e sim ser um curativo biológico (para poder evitar 
perdas de evaporação, evitar infecção e ganhar tempo para a epitelização ou para um autoenxerto) 
o Xenoenxerto → Transfere a pele entre espécies diferentes 
▪ Ex.: Pele de porco, rã, tilápia etc. 
▪ Obviamente o enxerto não vai integrar ao paciente, 
mas ganha tempo para poder epitelizar ou, se 
precisar, fazer um enxerto com pele dele mesmo 
(autoenxerto) 
• Classificação por espessura: 
o De pele parcial → Tira do doador apenas parte da pele, 
deixando parte da derme (até C na imagem) 
▪ Se sobra derme, a epiderme vai voltar a crescer pela 
derme, então essas áreas tendem a reepitelizar 
 
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▪ Então, áreas para doação de pele parcial não são limitadas → É permitido tirar da mesma área doadora 
vários enxertos (espera reepitelizar e tira de novo e assim segue) 
o De pele total → Tira do doador a epiderme e a derme inteiras (pele na totalidade, até D na imagem) 
▪ Nesse caso, sobra apenas o subcutâneo no doador, então essa área doadora não vai fechar sozinho, não 
vai crescer pele de novo → Então, como é preciso fechar a área, não se pode tirar muita pele, para ser 
possível aproximar a ferida borda a borda para o fechamento 
▪ Então, áreas para doação de pele total são limitadas 
 
 
• Contratura primária: 
o Contração que o enxerto sofre quando é retirado da área doadora → A pele encolhe/murcha 
o Causado pela elastina → A elastina fica na derme, ou seja, o enxerto que normalmente terá contratura 
primária é o de pele total 
▪ Sendo assim, nos enxertos de pele total, é preciso sempre tirar um pedaço um pouco maior que a ferida 
• Contratura secundária: 
o Contração que ocorre no seu leito receptor → Ocorre depois que cicatriza, já enxertado 
o É causada não pelo enxerto, mas pelo rebordo da ferida, devido à atividade dos miofibroblastos 
o A área encolhe e fica retraída 
o Essa contratura normalmente acontece no enxerto de pele parcial, porque ele é fininho e não tem elastina 
para segurar a atividade dos miofibroblastos 
▪ Nos enxertos de pele parcial, então, podemos tirar o tamanho exato que precisamos para a ferida 
• Escolha da espessura: 
o Na hora que vamos escolher um enxerto, devemos escolher muito bem como vamos tirar, o tamanho de área 
doadora, de onde estou tirando a pele, para qual área estou doando etc. 
▪ Ex.: Enxerto de pele parcial abaixo da pálpebra → Vai retrair, puxando a pálpebra para baixo (ectrópio) 
▪ Ex.: Enxerto no dorso do dedo → Vai retrair, impedindo o fechamento completo do dedo 
o Áreas de dobradura e articulação, áreas que precisam mover, deve ser levado sempre enxerto de pele total 
(porque os de parcial levarão à contratura secundária) 
o Já em áreas que não terão tanta alteração de mobilidade (Ex.: Peito) pode ser feito o enxerto de pele parcial 
• Classificação quanto à forma: 
Exemplo 1 – Enxerto de pele total 
 
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o Selo / Estampilha → Vários pedacinhos de enxerto são 
colocados entre espaços sem enxerto que vão 
fechando por segunda intenção (quase não é feito 
assim) 
o Malha → Faz bastante. Ao tirar o enxerto do doador, 
de pele parcial normalmente, coloca ele numa máquina 
que corta o enxerto com fenestras, ganhando extensão 
▪ Essas máquinas podem ter várias configurações (1 
para 2, 1 para 3, 1 para 6 etc.), que significam que 
para cada 1cm de enxerto originalmente a máquina 
transforma em mais (1 para 2 → 1cm vira 2cm) 
▪ Isso serve para ganhar extensão, quando o paciente possui pouca cobertura de pele e é preciso maximizar 
o uso de pele dele 
▪ É vantajoso por aumentar a cobertura do que é preciso, tem fenestras que permitem que o exsudato ou 
hematoma que tiver possam sair (drena melhor), porém tem aspecto estético feio 
o Laminar 
ÁREA DOADORA x ÁREA RECEPTORA 
• Área doadora: 
o Depende do tamanho da lesão 
o Se for de pele parcial, a área doadora vai se regenerar 
o Se for de pele total, a área doadora não regenera, então é preciso fechar (fechamento primário) 
 
 
 
Exemplo 3 – Ferida grande na perna do paciente. Nesse caso 
não dá para colocar pele total, porque precisaria de muita área 
doadora de pele total, o que não temos. Em compensação, não 
há nada que atrapalharia muito o movimento nessa região de 
panturrilha, então o enxerto de pele parcial é suficiente 
Exemplo 2 - Lesão pequena na ferida, eu poderia tirar e fecharprimariamente, porém pescoço é uma região que precisa esticar, então devemos evitar de 
tirar pele. Nesse caso, eu escolho fazer um enxerto de pele total (de parcial não porque a retração secundária pode levar a uma sequela de movimento), 
então eu retiro um pedaço de pele da região medial do braço, onde há flacidez de pele 
Enxerto em malha 
 
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Regiões de cada tipo de enxerto – 
Existem poucas áreas de pele total, 
que são as regiões de dobra. Já 
áreas de pele parcial são muitas e 
há áreas doadoras infinitas 
Área doadora de pele total x de pele parcial – Na de pele total, foi preciso fazer o fechamento primário, já na de pele parcial não porque foi tirado só a 
epiderme e um pouco de derme, ficando derme lá que vai reepitelizar 
Exemplo 3 – Mesma ferida da anterior, tirou a necrose e 
colocou o enxerto de pele parcial. Nesse caso, não foi malha, 
mas o próprio cirurgião fez incisões de bisturi, não para ganhar 
em extensão, mas sim para drenar caso fiquem saindo 
seromas, evitando que se perca o enxerto 
 
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• Como deve estar a área receptora? 
o Limpa → A área tem que estar limpa, sem infecção e necrose. Se tiver necrose, sujeira, pus etc. não dá para 
enxertar, é preciso fazer curativo primeiro, limpar aquela área e só depois fazer enxertia 
o Hemostasia → A área deve estar sem sangramento ativo nenhum. Se tiver sangue fora de vaso pode criar um 
coágulo que vai criar uma interface, impedindo o contato do enxerto com o leito receptor 
o Granulada → A área tem que estar bem vascularizada (sangue dentro do vaso) 
INTEGRAÇÃO DO ENXERTO 
• Fases de integração: 
o Embebição → Fase imediata 
▪ Primeiro contato com o leito doador com receptor 
▪ 2 primeiros dias 
▪ Sai o exsudato, começa a ter uma difusão plasmática e a ter aquele contato e a cascata de cicatrização 
o Inosculação → 2ª fase 
▪ Do 3º ao 5º dia 
▪ Começa a criar uma rede de fibrina, ou seja, começa a colar o enxerto no leito → Por isso só abrimos 
curativo de enxerto no 5º dia (se abrir antes pode mexer e deslocar o enxerto e toda rede de fibrina se 
perde) 
o Neovascularização 
▪ Depois dos 5 dias 
▪ O enxerto já começa a ser irrigado por microcirculação, não mais por embebição plasmática 
Dermátomo elétrico – Instrumento mais moderno para retirada de área doadora para enxerto, também é uma lâmina que regula a abertura 
Faca de Blair – É uma lâmina em que é possível regular a abertura e se 
passa tangencialmente à pele para retirar a pele para enxerto. É um 
instrumento um pouco arcaico, não sai uma pele de boa qualidade, pode 
acabar “mastigando” a pele toda, então exige melhor técnica para ser 
usada. 
 
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• Complicações: 
o Não integração do enxerto 
▪ Principal complicação 
▪ O enxerto morre, é perdido 
▪ Má vascularização do enxerto 
o Hipertrofia da área doadora 
o Hipercromia da área doadora 
o Sequelas de contratura 
 
 
 
 
Exemplo 4 – Ferida em dorso da mão, se usar um enxerto de pele parcial pode ser que altere um poco de mobilidade na mão. Então, o cirurgião optou por 
pele total, tirando pele da região medial do braço e fazendo o fechamento primário da área. Observar que o enxerto já retraiu na hora. Foram feitos 
cortezinhos no enxerto caso tenha algum hematoma ou algo para sair. Depois foi feito um curativo de Braun, com gaze e pontos, para poder aumentar o 
contato do leito receptor com o enxerto para melhorar a difusão plasmática 
 
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RETALHOS CUTÂNEOS 
• Definição: 
o Lembrando que o enxerto não tem nenhum vaso ligando-o diretamente, o retalho tem 
o Retalho é a transferência de um segmento de pele de um local para outro, mantendo-se um pedículo vascular 
o Na escada de reconstrução em cirurgia plástica, os retalhos já são do meio para mais avançados em 
comparação ao fechamento primário e o enxerto 
• Irrigação: 
o A irrigação de um retalho é composta por 2 tipos 
▪ Macrocirculação → Grandes vasos, que dão artérias segmentares, que vão dar as artérias perfurantes 
❖ Geralmente é usada em retalhos maiores/compostos 
▪ Microcirculação → Plexo subdérmico e dérmico 
❖ São usados para retalhos cutâneos 
 
 
 
 
Microcirculação 
Macrocirculação 
 
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• Alterações fisiológicas após elevação de retalho: 
o Interrupção do fluxo sanguíneo → As incisões vão interromper o fluxo vindo de algumas direções para aquela 
área de pele do retalho 
o Autonomização do retalho → Em compensação à interrupção do fluxo, a área de pele do retalho e a direção 
que ainda irriga começam a trabalhar mais para aumentar o fluxo e conseguir irrigar corretamente 
o Neovascularização → Depois de um tempo que já elevou o retalho, também como processo de compensação, 
há a formação de novos vasos para a volta do fluxo nas direções interrompidas pelas incisões 
• Regra 1:3: 
o A base do retalho não pode ter mais do que 3x do que o retalho que quero elevar 
o Caso a parte elevada tiver mais do que 3x o tamanho, fica muito comprido e não vai chegar sangue o 
suficiente na parte distal, podendo necrosar essa pontinha 
CLASSIFICAÇÕES 
• Classificação quanto ao suprimento sanguíneo: 
o Randomizado → Quando não se sabe o nome específico do vaso que está irrigando o retalho (é um 
suprimento exclusivamente subdérmico/dérmico 
▪ A maioria dos retalhos cutâneos é randomizado 
o Axial → Quando tem uma artéria dominante levando sangue diretamente para o retalho 
▪ Retalhos maiores, quando se sabe o nome da artéria que vai irrigar, sendo mais seguro 
 
 
• Classificação quanto à localização: 
o Retalho local 
▪ Retalho de avanço → Nesse caso, se fica tudo incisado em volta, o sangue vem do plexo subdérmico 
▪ Retalho de rotação → Retira a ferida e faz uma rotação da pele ao redor (a pele é muito elástica e aceita 
esse tipo de rotação) 
▪ Retalho de transposição → Parece muito com o de rotação, porém não só roda, mas transpõe a pele 
▪ Retalho de interpolação → Tira uma ilha de pele para a parte do defeito, geralmente é feito em 2 estágios 
❖ 1º estágio → Para tapar o defeito, ficando preso por um pedículo de pele para levar o sangue por 21d 
Randomizado x Axial 
 
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❖ 2º estágio → Retirada do pedículo de pele 
o Retalho à distância 
▪ Distância pediculado → É como um retalho local de interpolação, mas pegando o retalho de uma área 
mais distante, também mantém um pedículo preso para irrigação por 21 dias até angiogênese local 
▪ Distância livre (retalho microcirúrgico) → Pega o retalho de um local distante levando a artéria de 
irrigação e fazendo uma anastomose na área que vai receber 
 
 
 
 
Retalho de rotação – No caso desse paciente foram 2 rotações, uma de um lado e uma do outro, para fechar um defeito que estava no meio 
Retalho de avanço – Retalho de avanço em VY, sobe em V e termina em Y 
 
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Retalho de transposição – Retalho bilobado, de dupla de transposição 
Retalho de transposição – Retalho do romboide ou retalho de Limberg 
 
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Distância pediculado – Defeito no cotovelo do paciente com prótese ortopédica exposta (não é possível o enxerto pela placa de metal presente, além de 
atrapalhar a mobilidade). É feito um retalho pediculado, recebendo o sangue de uma artéria epigástrica por 21 dias, depois é ressecado esse pedículo e fica 
solto o braço 
Distância pediculado - Retirada da pele da testa para tapar odefeito no nariz, mantém um pedículo por 21 dias para irrigação com a A. Supratroclear até 
começar angiogênese local e depois resseca 
Retalho de interpolação 
 
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• Classificação quanto à composição: 
o Simples → Única estrutura anatômica 
▪ Na maioria dos casos, leva só pele 
o Composta → 2 ou + estruturas anatômicas 
▪ Pele com outra coisa junto, como músculo, osso etc. 
▪ Quanto + estrutura anatômica, mais tem que ter um vaso nutrindo isso 
▪ Então, não pode ser só um retalho randomizado para levar várias estruturas anatômicas, tem que ser 
geralmente um retalho axial (uma artéria calibrosa para irrigar) 
Distância livre – Paciente com tumor de mediastino que foi retirado, deixando expostos vários órgãos. Para fechamento, foi feito um retalho anterolateral 
da coxa, levando a artéria de irrigação desses local junto, fazendo a anastomose no mediastino e depois fechando o defeito 
 
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PRINCIPAIS RETALHOS 
 
 
 
 
Retalho nasolabial/nasogeniano 
Retalho frontal mediano (retalho indiano) – É um retalho interpolado usado muito na Índia para poder tampar defeitos de uma forma de punição em que 
se arrancava o nariz da pessoa 
 
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Retalho romboide (de Limberg) 
Retalho bilobado 
 
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Exemplo de retalho romboide – Paciente com sequela de mielomeningocele, uma fístula liquórica que evoluiu com deiscência, que foi reparado com 
retalho romboide