Distúrbios esofágicos motores

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Vict�ria K. L. Card�so
Distúrbi�s es�fágic�s m�t�res
Introdução
Esôfago: tem sua principal função o
transporte do alimento da boca ao
estômago.
● Doenças funcionais relacionadas ao
esôfago:
○ Principal ponto: motilidade
esofágica, por causas primárias
ou secundárias.
○ Causas primárias: caso a
alteração motora seja a própria
expressão da doença.
■ Distúrbios motores
primários: acalásia,
espasmo esofagiano
difuso, esôfago em
quebra-nozes e esfíncter
inferior hipertenso.
○ Causas secundárias: caso a
doença de base seja sistêmica e
o comprometimento esofágico
seja apenas uma das
manifestações
○ Distúrbios motores
inespecíficos: são a maioria dos
casos, ocorrem por ondas de
baixa amplitude e/ou por falhas
de condução peristáltica.
Conceito das doenças esofágicas de forma
geral: são doenças idiopáticas, secundárias à
perda seletiva da função dos neurônios
inibitórios dos plexos mioentéricos,
provavelmente devido a fenômenos
autoimunes em resposta a antígenos
desconhecidos.
Sintomas gerais: disfagia e regurgitação.
Pré-resumo das seguintes patologias:
● Acalásia: ocorre quando o esfíncter
inferior do esôfago (EIE) não consegue
relaxar durante a deglutição e a
peristalse; assim o bolo alimentar não
consegue passar adequadamente para
o estômago.
● Espasmo difuso: quando o esfíncter
esofagiano inferior fica com maior
pressão em seu interior (EEIH), ou seja
a pressão basal do EEI fica > 45
mmHg.
● Esôfago em quebra-nozes; nesse
caso, as ondas peristálticas se
encontram com elevada amplitude na
parte do esôfago distal (a média da
pressão aqui se encontra > 180
mmHg).
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Dica:
● Pressão de zero é acalasia →
Aperistáltico.
● Pressão > 45 mmHg é espasmo.
● Pressão > 180 mmHg é quebra nozes.
Acalásia
Conceito: é um distúrbio de motilidade
esofágica congênito que possui um
peristaltismo defeituoso, associado a
incapacidade de relaxamento do esfíncter
esofágico inferior durante a deglutição.
● Geralmente começa entre 20 e 60
anos, tendo o início insidioso e
progressão gradual, durante meses ou
anos.
Principais sintomas:
● Disfagia de progressão lenta → para
sólidos e para líquidos.
○ Principal problema.
● Regurgitação de alimento não
digerido.
○ Comumente a regurgitação é
noturna.
○ Pode causar tosse e aspiração
pulmonar.
● Dor torácica → é menos comum, mas
pode ocorrer a partir da deglutição ou
espontaneamente.
● Perda ponderal de leve a moderada.
○ Se houver perda ponderal
rápida, principalmente em
idosos com sintomas de
disfagia, investiga-se acalásia
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secundária a um tumor da
junção gastroesofágica.
Escore de Eckhart: é o sistema de avaliação
de sintomas mais utilizado para verificar a
gravidade da doença e a eficácia do
tratamento.
Diagnóstico:
● A avaliação geralmente é feita por
manometria, esofagograma com
ingestão de bário e endoscopia.
● Estudo radiológico contrastado:
○ Trata-se de um exame
diagnóstico que verifica a
morfologia do esôfago
(diâmetro e eixo).
○ Achados clássicos de acalásia:
■ Esôfago distal afunilado
com configuração de
“bico de pássaro”.
■ Dilatação proximal do
esôfago, podendo haver a
presença de níveis
hidroaéreos.
■ Ausência da bolha
gástrica.
● Classificação de Rezende: avalia o
grau de dilatação do esôfago no
estudo radiológico contrastado.
○ Grau I: esôfago hipotônico e
com bolha gástrica (asterisco).
○ Grau II: esôfago
moderadamente dilatado e com
ondas terciárias frequentes
(cabeças de setas).
○ Grau III: esôfago dilatado e
com aspecto de “bico de
pássaro” da cárdia (seta).
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■ Há ondas terciárias, mas
com menor frequência.
○ Grau IV: dolicomegaesôfago
acinético e com aspecto de
“bico de pássaro” da cárdia
(seta).
● Manometria esofágica: verifica a
incapacidade do esfíncter inferior do
esôfago (EIE) em relaxar durante a
deglutição e a peristalse.
● Endoscopia digestiva alta:
○ Importante para o diagnóstico,
pois exclui possíveis causas
orgânicas, como disfagia
(pseudo acalasia) e também
diagnostica complicações,
como carcinoma epidermóide
de esôfago, esofagite por estase
e impactação alimentar.
Tratamento:
● Opções:
○ Dilatação pneumática da cárdia.
○ Injeção de toxina botulínica no
EEI.
○ Miotomia endoscópica peroral.
○ Próteses endoscópicas.
● Dilatação pneumática da cárdia: aqui
se faz a dilatação EEI, mais
precisamente na cárdia - posicionado
na JEG -, a partir da inflação de balões
pneumáticos com marcador
radiopaco, conectados a um fia guia
metálico flexível.
○ Calibres disponíveis: 30, 35 e
40 mm.
○ Nesse método há ruptura das
fibras musculares do EEI por
pressão, sendo o método
endoscópico mais utilizado.
● Toxina botulínica: uso de neurotoxina
que inibe a liberação de cálcio
dependente de acetilcolina das
terminações nervosas, que tem ação
excitatória no tônus do EEI.
○ Objetivo: desnervação química
do músculo com relaxamento
do esfíncter.
○ Indicação: pacientes idosos e
com alto risco cirúrgico, que
não puderam ser submetidos à
cirurgia ou DPC.
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● Miotomia endoscópica peroral
(POEM): é uma técnica mais atual e
menos invasiva.
○ Primeira etapa: criação de um
túnel na submucosa, seguido de
incisão longitudinal mucosa
para criar um acesso pela
submucosa, realizando uma
dissecção da submucosa até o
estômago.
○ Segunda etapa: dissecção do
esfíncter.
Espasmo difuso do esôfago
Conceito: presença de distúrbios da
motilidade com contrações não propulsivas
e contrações hiperdinâmicas, às vezes
associado a elevada pressão do esfíncter
esofágico inferior.
● Pressão basal do EEI > 45 mm Hg.
● Pode ser assintomático e encontrado
de modo incidental.
● Ao longo dos anos a doença pode
evoluir para acalasia, por conta de
comprometimento do peristaltismo
esofágico e ausência de relaxamento
do esfíncter esofágico inferior
durante a deglutição.
Sintomas:
● Dor torácica subesternal.
○ Líquidos muito quentes ou
muito frios podem agravar a
dor.
● Disfagia para líquidos e sólidos.
Diagnóstico:
● É importante excluir causas
coronarianas, por conta da dor
torácica.
● Realiza-se exame contrastado com
bário e manometria esofágica.
● Exame contrastado com bário:
○ Evidenciam a progressão
inadequada e desordenada do
bolo alimentar, além de
contrações simultâneas ou
ondas terciárias.
○ Espasmos intensos podem
mimetizar a aparência
radiográfica de divertículos,
mas variam em tamanho e
localização.
● Manometria esofágica:
○ É o melhor exame para
diagnosticar o EED.
○ Evidencia contrações
prolongadas (> 2,5 s), com
grande amplitude (> 120
mmHg), ocorrendo entre
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20-90% das deglutições
intercaladas com contrações
normais.
● Esofagografia baritada: exame que
permite a visualização de contrações
terciárias não propulsivas, referidas
como esôfago em saca-rolha.
Tratamento:
● Tratamento não farmacológico:
medidas comportamentais, como
relaxamento, biofeedback e
psicoterapia.
● Tratamento farmacológico:
○ Fármacos relaxadores da
musculatura lisa → isossorbida
10 mg, ou nifedipina 10 mg
antes das refeições.
○ Antidepressivos tricíclicos →
amitriptilina de 25 a 50 mg, à
noite.
Esôfago em Quebra-Nozes
Conceito: é uma anormalidade manométrica,
com ondas peristálticas de elevada
amplitude em esôfago distal sendo um
distúrbio motor primário do esôfago.
● Aqui o EEI está hipertônico, porém,
mantendo o seu relaxamento
fisiológico pós-deglutição.
● Comumente é inicialmente descrita
em pacientes com dor torácica
não-cardíaca.
● Pressão > 180 mmHg.
● Pode também ser um achado
ocasional na investigação de DRGE.
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Sintomas:
● Dor torácica.
● Disfagia.
● Pirose.
● Manifestações otorrinolaringológicas.
● Dispepsia.
Diagnóstico:
● O diagnóstico é manométrico.
Tratamento:
● Fármacos mais comuns:
○ Nitratos.
○ Bloqueadores de canais de
cálcio.
■ A redução da amplitude
das contrações com
esses bloqueadores não
necessariamente
melhoram a dor.
○ Antidepressivos.
■ Essa síndrome pode estar
relacionadacom
depressão e ansiedade,
por isso do tratamento
com antidepressivos.
○ Inibidores de bombas de
prótons, como o omeprazol,
principalmente se houver
refluxo patológico.
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