Casos clínicos fisiopatologia I

Prévia do material em texto

1 
Universidade Nove de Julho – São Bernardo do Campo 
Beatriz de Paula | @plannedmed | FISIOPATOLOGIA I 
 
Identificação: Homem, de 50 anos, pardo, 
professor, portador de diabetes e hipertensão 
arterial sistêmica. 
 
QP: Apresenta-se com desconforto abdominal 
à direita após consumir paracetamol para 
cefaléia. 
 
Anamnese: Negou outras doenças. Referiu 
consumir bebidas alcoólicas de rotina e dieta 
hiperlipídica com frequência. Utiliza 
medicações hipoglicemiantes oral e anti-
hipertensivos. 
 
Exame físico: Apresentou discreto 
desconforto à palpação no hipocôndrio direito, 
indolor. 
 
Exames complementares: Enzimas hepáticas 
normais, bilirrubina direta e indireta normais. 
US abdome: imagens hipoecóicas hepáticas 
compatíveis com esteatose hepática. 
 
Conduta: Foi mantido em observação e 
privação do uso do álcool e do paracetamol. 
Apresentou melhora clínica em alguns dias e 
recebeu alta médica. 
 
Após 1 mês, o paciente voltou ao PS 
apresentando intensa dor abdominal, estava 
ictérico e apresentava petéquias por todo o 
corpo. Na internação foram avaliadas: a 
função renal que estava diminuída e as enzimas 
hepáticas que estavam aumentadas em pelo 
menos 10 vezes. Tendo em vista a história 
pregressa do paciente foi avaliado o nível 
sérico de acetaminofeno que estava 
elevado. No dia seguinte a internação o 
paciente apresentou piora do quadro sendo 
transferido para a Unidade de Terapia 
Intensiva com quadro de encefalopatia e 
insuficiência hepática evoluindo com óbito 
após 72 horas da entrada no hospital. 
 
 
Figura 1: Fotomicrografia de fragmento de 
tecido hepático colhido na necrópsia. Nota-se 
necrose avançada (lado direito) e necrose mais 
recente (lado esquerdo). Escasso infiltrado 
inflamatório . 
 
 
1 - Pesquisar sobre hepatotoxicidade do 
paracetamol. 
A intoxicação pelo paracetamol, ou 
acetaminofeno, constitui uma das principais 
causas de insuficiência hepática aguda, no 
entanto, o mecanismo preciso de 
hepatotoxicidade deste fármaco ainda possui 
muitas questões em aberto. Na intoxicação 
pelo paracetamol, é formado um metabólito 
extremamente reativo, o N-acetil-p-
benzoquinonaimina (NAPQI), que se 
acumula em quantidades de tal ordem, que 
superam a capacidade das vias 
inativadoras, nos hepatócitos. O NAPQI é 
particularmente tóxico para as mitocôndrias, 
desacoplando a cadeia respiratória, levando ao 
stress oxidativo e à disfunção mitocondrial. A 
disfunção destes organelos, combinada com 
a fragmentação nuclear associada, 
culminam na necrose dos hepatócitos. Ao 
mesmo tempo, o stress oxidativo ativa as 
vias de sinalização c-jun-N-terminal kinase 
(JNK), p53, fissão mitocondrial, stress do 
 
2 
Universidade Nove de Julho – São Bernardo do Campo 
Beatriz de Paula | @plannedmed | FISIOPATOLOGIA I 
retículo endoplasmático e aumento do cálcio 
citoplasmático, que exacerbam a toxicidade 
hepática do paracetamol, enquanto que vias de 
sinalização, como a nuclear factor-like 2 
(Nrf2) e a mitofagia, mostraram um papel de 
contrarregulação deste mecanismo. A seguir à 
necrose dos hepatócitos, o sistema imune é 
chamado a intervir e cada um dos tipos de 
células efetoras poderá ter um papel 
potenciador ou protetor da lesão hepática. 
 
- Petéquias = manchas vermelhas pelo corpo 
devido a problemas de coagulação. 
- Ictérico = fica claro o problema no fígado. 
- O produto do metabolismo do paracetamol é 
tóxico, devido o abuso do medicamento (em 
excesso). 
PARACETAMOL → METABÓLICO 
TÓXICO (radical livre) → ESGOTAMENTO 
DA GLUTATIONA → ESTRESSE 
OXIDATIVO → PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA 
/ LISE DAS PROTEÍNAS / INTERAÇÃO 
COM DNA. 
- O paracetamol é metabolizado em um 
metabólico tóxico pela enzima CYP450. 
- A glutationa é esgotada na tentativa de 
eliminar o metabólico tóxico (que é muito, 
então ela não dá conta). 
- O etilismo crônico piora a situação, além de 
ser um fator de risco. 
- O fato do paciente ser diabético e hipertenso 
também influenciaram no óbito. 
- Etiologia: abuso do paracetamol (etiologia 
tóxica). 
 
 
2 - Explicar detalhadamente o mecanismo 
de lesão celular envolvido na insuficiência 
hepática que o paciente apresentou. 
- O paciente apresentou esteatose, que é o 
acúmulo de gorduras neutras no citoplasma das 
células. Sendo assim, ele sofreu uma 
degeneração gordurosa; 
 
- Essa lesão é provocada por agentes 
etiológicos tóxicos (no caso do paciente álcool 
e o paracetamol) que aumentam a síntese e 
captação, dificultam a utilização, o transporte 
e a excreção dos ácidos graxos. 
 
- A menor disponibilidade de NAD, que é 
necessário para a oxidação de lipídeos, faz com 
que sua redução contribua para o acúmulo de 
gorduras nos hepatócitos; 
 
- A maior disponibilidade de acetil-CoA irá 
induzir a síntese de ácidos graxos, que, 
somados aos provenientes da circulação, 
originam triglicerídeos que se acumulam nas 
células; 
 
- O acúmulo de triglicerídeos ocorre também, 
porque o transporte das vesículas de 
lipoproteínas está comprometido devido à ação 
do acetaldeído e de radicais livres gerados do 
metabolismo do etanol no retículo 
endoplasmático liso sobre microtúbulos e 
microfilamentos. 
 
- Por fim, o excesso de ácidos graxos pode 
gerar ceramida, que é um potente indutor de 
apoptose, podendo ainda esses hepatócitos 
repletos de gordura se romper e haver a 
formação de cistos gordurosos. A formação 
desses cistos gordurosos pode gerar 
uma reação inflamatória e ainda, uma embolia 
gordurosa, caso ocorra a ruptura desses cistos 
gordurosos na circulação. 
 
Um homem de 59 anos de idade se apresenta 
no departamento de emergência com uma 
história de 4 horas de dor torácica “em aperto”. 
Seu exame cardíaco é normal, sem sopros e 
com bulhas cardíacas normais. Um ECG revela 
 
3 
Universidade Nove de Julho – São Bernardo do Campo 
Beatriz de Paula | @plannedmed | FISIOPATOLOGIA I 
elevação do segmento ST nas derivações 
precordiais laterais, e as enzimas cardíacas 
mostram evidências de lesão miocárdica. Ele 
foi imediatamente submetido a terapia de 
reperfusão. Após 3 horas da intervenção o 
paciente evoluiu com óbito. 
 
1 - Pesquisar sobre lesão - isquêmica por 
reperfusão. 
As consequências da isquemia em diferentes 
tecidos depende de sua duração, e que muitas 
das lesões são desenvolvidas durante o estágio 
de reoxigenação decorrente da reperfusão 
tecidual. As mitocôndrias são alvos 
importantes dos danos provocados pelos 
processos de isquemia e reperfusão, nelas 
ocorrem diminuição das atividades da 
nicotinamida adenina dinucleotídeo ligada 
com hidrogênio (NADH) desidrogenase, do 
carreador de adenosina difosfato / adenosina 
trifosfato (ADP/ATP) e da ATP sintase. 
Ocorre ainda, acentuado acúmulo de cálcio e 
aumento da geração de radicais livres pelas 
mitocôndrias. 
 
- Reperfusão = uso de fármacos trombolíticos 
que agem na área obstruída para desobstruir. 
- Mitocôndrias que ainda não morreram, 
quando forem reoxigenadas, passarão por um 
processo de fosforilação oxidativo 
incompleto, o que fará com que haja maior 
formação de radicais livres. 
 
2 - Descrever a patogênese do processo que 
culminou em piora do quadro cardíaco do 
paciente. 
O paciente teve uma isquemia prolongada, que 
fez com que o aporte de oxigênio da célula 
fosse diminuído (hipóxia). Como a hipóxia 
perdurou, as perturbações eletrolíticas e a 
síntese de proteínas e lipídeos passaram a 
agredir as membranas citoplasmáticas e das 
organelas, agravando progressivamente as 
condições da célula, podendo ainda essas 
alterações se tornam irreversíveis e a célula 
morrer. 
Porém, esse paciente foi reoxigenado, pois 
passou pelo processo de reperfusão, e nos 
casos de isquemia prolongada essa 
reoxigenação agrava a lesão, porque teremos 
a formação de radicais livres de oxigênio a 
partir das primeiras moléculas de O2 que 
chegamaos tecidos após a recuperação do 
fluxo sanguíneo.