Anomalias morfológicas e processos inflamatórios da Mama

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Bianca Leal Ribeiro
Turma 91 - MEDUFPI
ANOMALIAS MORFOLÓGICAS
E PROCESSO INFLAMATÓRIO
DA MAMA
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INTRODUÇÃO 2
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS 3
Agenesia mamária 3
Politelia 4
Polimastia 4
DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO 4
Anomalias adquiridas 4
Assimetria mamária 5
Papila retraída 5
Hipomastia 5
Hipertrofia mamária 5
Simastia 6
MASTITES 6
Mastites lactacionais 7
Mastite não lactacional 9
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INTRODUÇÃO
Por volta das 5 semanas, há um espessamento do
ectoderma na região da faixa galáctea ou crista
mamária, que se estende da axila até a região
inguinal). Por volta da 7° semana, o espessamento
regride e se concentra em dois sítios ao nível da
região torácica, onde se desenvolvem as mamas.
Na 12° semana, há um desenvolvimento do
mesoderma inferior que forma o broto primário. O
broto sofre uma série de divisões arboriformes,
gerando os ductos lactíferos e seus ramos. Ao
nascimento, a papila é invertida e eleva-se acima da pele durante a infância. Se essa elevação
não ocorre, dá-se origem à papila invertida na idade adulta.
São originados cerca de 15 a 20 ductos, todos desembocando na papila mamária. Os lobos
principais se subdividem e formam estruturas denominadas lóbulos. Os ductos são circundados
por tecido conjuntivo denso (parênquima mamário) e
tecido gorduroso, o qual se deposita na mama durante a
puberdade.
A mama feminina repousa na parede torácica anterior,
com sua base se estendendo da segunda a sexta costela.
Cerca de dois terços da mama repousam sobre o músculo
peitoral maior, e o restante está em contato com o
músculo serrátil anterior e a porção superior do músculo
oblíquo abdominal. O tecido mamário frequentemente
se estende até a axila, e essa extensão é chamada de
cauda de Spence.
No complexo aréolo-papilar, pode-se observar um
conjunto de glândulas sebáceas, denominado de
complexo de Montgomery. Abaixo da pele da aréola existe uma fina camada de músculo liso
cujas fibras se distribuem no sentido radial e continuam na papila com fibras longitudinais e
circulares que envolvem os ductos lactíferos, juntamente com o tecido conjuntivo de
sustentação.
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Qualquer alteração que ocorra no percurso de desenvolvimento da mama resulta nas anomalias
morfológicas. As anomalias se dividem em dois grupos: malformações congênitas e distúrbios
do desenvolvimento (anomalias adquiridas).
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
As malformações congênitas podem ser de 3 tipos:
- Agenesia: ausência de desenvolvimento mamário
- Politelia: quando há formação de mais de 2 papilas mamárias
- Polimastia/mama aberrante:quando há formação de parênquima
mamário além dos sítios normais. Na polimastia, a mama
extranumerária localiza-se na crista mamária, enquanto que, na
mama aberrante, a formação da mama se dá fora da crista mamária
Agenesia mamária
- Amastia: ausência congênita de desenvolvimento mamário, frequentemente unilateral,
com ausência do complexo areolopapilar.
- Amasia: ausência do desenvolvimento mamário, com a presença do complexo
areolopapilar.
- Atelia: ausência congênita do complexo areolomamilar.
- Atrofia do músculo peitoral maior (síndrome de
Polland): ausência do músculo peitoral
- Anomalia congênita rara, de possível caráter
hereditário e penetrância variável.
- É uma herança ligada ao sexo e possivelmente
causada por um suprimento sanguíneo
embrionário deficiente (6° semana).
- A síndrome de Polland também apresenta
hipoplasia ou agenesia de musculatura torácica e
de mama
Tratamento: estético - cirurgia plástica.
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Politelia
Acomete 2 a 6% das mulheres. Consiste na presença de mais de 2
papilas mamárias (mamilo acessório). Pode ocorrer em qualquer
ponto da linha mamária, sendo mais comum logo abaixo da
mama normal e com formato bilateral em 50% das vezes. Não há
risco de transformação neoplásica.
Frequentemente, associa-se a malformações renais e do trato
geniturinário (23-40%). Deve ser retirada cirurgicamente apenas
se causar prejuízo estético.
Polimastia
Ocorre em 1 a 2% da população. Consiste na presença de tecido
mamário ectópico, e, mais frequentemente, a mama acessória é
axilar, podendo ser uni ou bilateral, com ou sem papila acessória
associada (rudimentares ou completas). O risco de
transformação neoplásica é pouco significativo. A conduta pode
ser conservadora, desde que não provoque desconforto estético
para a paciente. As mamas acessórias podem secretar leite
durante a lactação.
DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO
Anomalias adquiridas
São divididas em:
- Assimetria mamária (anisomastia)
- Inversão da papila - 10% da população feminina
- Hipotrofia mamária (hipomastia)
- Hipertrofia mamária
- Simastia: mamas que se aproximam
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Assimetria mamária
Trata-se da diferença entre as mamas quanto ao tamanho,
formato ou posição. Pode ser corrigido com cirurgia plástica
(mastopexia ou mamoplastia) no caso de desejo estético da
paciente. Tomar cuidado pois a presença de tumores pode
causar a anisomastia.
Papila retraída
Ocorre por falha do tecido conjuntivo em exteriorizar a
papila ao nascimento/na infância. Dessa forma, o tecido
epitelial da papila continua no interior do complexo. Essas
pacientes apresentam dificuldade para amamentar.
Hipomastia
A paciente apresenta mamas simétricas, porém pequenas, provavelmente devido a uma
deficiência do estímulo hormonal. Há várias origens possíveis. Na hipomastia de origem central,
há um distúrbio H-H que causa baixos níveis de gonadotrofinas. A paciente cursa com
amenorréia primária e infantilismo sexual. A hipomastia de origem ovariana é causada por uma
disgenesia gonadal a qual cursa com falência pré-menarca, com altos níveis de gonadotrofinas e
baixos níveis de estrogênio. Essa mulher pode apresentar cariótipos 46,XX, 45,X ou 46,XY.
Na origem adrenal, há uma deficiência enzimática (21 e 11b-hidroxilase,
3b-OH-desidrogenase). O resultado disso é ambiguidade genital, presença de cromatina sexual
e cariótipo 46,XX. Pode haver aumento de S-DHEA e 17 alfa-OH-P. A origem constitucional
ocorre por manipulação terapêutica ou lesão do primórdio mamário.
Hipertrofia mamária
Crescimento exagerado da mama. Em geral, é bilateral e pode ocorrer durante a adolescência ou
na gravidez. O tratamento com melhores resultados consiste na mamoplastia redutora.
Apresenta várias possíveis causas. A hipermastia puberal tem etiologia pouco conhecida,
provavelmente causada por anomalias dos receptores hormonais, causando deposição de tecido
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adiposo e conjuntivo na mama. Cursa com dor lombar. Quando o quadro é unilateral, deve-se
afastar a hipótese de neoplasia.
A causa endócrina está muito relacionada ao hipotireoidismo. A causa iatrogênica relaciona-se
ao uso de D-penicilamina, hidantoína, cimetidina, digitálicos, ACO a base de ciproterona,
ansiolíticos e ciclosporina. A causa gravídica apresenta uma etiopatogenia obscura. É bilateral e
regride após a gestação. Pode cursar com ulceração e necrose devido a baixa vascularização. É
comum possuir recidiva.
Simastia
É a confluência medial das mamas. Na região entre as duas mamas forma-se uma “ponte” de
tecido, dando a impressão de que as mamas estão coladas uma na outra. Pode ter origem
congênita ou iatrogênica.
MASTITES
Processo inflamatório da mama que pode ter causa infecciosa ou não infecciosa. As mastites
podem ser classificadas como: lactacionais ou não-lactacionais. As mastites não lactacionais se
dividem em:
- Inespecíficas: quando não há agente etiológico específico
- Periareolar recidivante
- Ectasia ductal
- Específicas: quando há um fator etiológico
- Tuberculose
- Micótica
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- Sarcoidose
- Parasitária
- Formas especiais: costumam acontecer após cirurgias
- Doença de Mondor - ocorre após cirurgias plásticas por uma inflamação da veia
toracoepigástrica (tromboflebite). O tratamento é sintomático e expectante
- Esteatonecrose: necrose de tecido gordurosoque possui um componente
mamário. Pode ocorrer após lesão traumática. É periódica
Mastites lactacionais
Ocorrem entre a 2° e a 6° semana do puerpério em 10 a 30% das lactantes. Costuma ser
unilateral e recidivante e acomete, principalmente, primíparas.
Quanto à etiologia, normalmente é causada pelo S. aureus coagulase positivo (70% dos casos).
Logo, não é necessário colher cultura para o tratamento. 36% das vezes é causada por bactérias
anaeróbias. Também pode ser causada por bactérias gram negativas (E. coli, Pseudomonas,
Serratia).
Quanto à fisiopatologia, pode se dar de forma hematogênica (muito rara) ou transpapilar - que
pode evoluir com inflamação intersticial (tecido conjuntivo) ou parenquimatosa (ductal).
Quando a inoculação se dá por uma fissura causada pela pega incorreta do bebê, as bactérias
invadem os vasos linfáticos superficiais, causando uma inflamação local -> linfangite/celulite.
Consequentemente, tem-se uma mastite intersticial que pode evoluir para um abcesso.
Quando a inoculação ocorre pelo orifício ductal, as bactérias migram pela via canalicular,
chegando até o leite. A infecção causa uma inflamação no local gerando uma galactoforite e
uma mastite parenquimatosa. A mastite pode evoluir para um abcesso.
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Fatores de risco:
- Malformações das papilas
- Primiparidade
- Técnicas incorretas para amamentar
- Fissuras papilares (mastite intersticial)
- Ingurgitamento mamário (mastite parenquimatosa)
- Higiene local inadequada
- Escabiose
Classificação topográfica do abscesso:
- Retroareolar
- Subcutâneo
- Intramamário
- Retromamário
Quadro Clínico
- Manifestações gerais: febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, anorexia
- Manifestações locais: turgência, dor, edema, calor, secreção purulenta
- Dor intensa à mobilização da mala (abcesso profundo)
- Ulceração/fístula láctea
Diagnóstico
- Parto recente
- Dificuldade no aleitamento
- Sinais inflamatórios na mama/fissuras papilares
- Cultura do leite/abcesso
- Leucócitos>10⁶ /ml de leite
- US/mamografia (suspeita de abcesso profundo)
- Biópsia
Tratamento
Clínico
- Sintomático
- Medidas gerais - compressão manual
- Interrupção temporária da amamentação no caso de abcesso e saída de pus
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- Esvaziamento mamário
- Antibioticoterapia (cefalexina, ceftriaxona, cefalotina)
Cirúrgico
- Drenagem de abcessos / punção com agulha grossa
- Interromper lactação da mama com abscesso
Profilaxia
- Evitar fatores predisponentes
- Água boricada (papila)
Mastite não lactacional
Periareolar recidivante
- 7% das afecções benignas de mama
- Inflamação periductal de origem
desconhecida
- Ocorre em pacientes com idade de 30 a 45
anos e em países desenvolvidos
- Forte relação com o tabagismo - 91% dos
casos (metabólitos tóxicos: nicotina,
cotinina, epóxido)
- Processo crônico e recorrente
- Inversão de papila
Fisiopatologia:
O cigarro provoca uma irritação e uma metaplasia escamosa ductal, tornando o epitélio
do ducto um epitélio colunar e criando um tampão de queratina que o obstrui. Os
microorganismos (bactérias anaeróbias ou gram -) penetram o ducto e se desenvolvem no
tampão de queratina (excelente meio de cultura), formando um abcesso.
O abcesso é drenado na região periareolar, pelo
tecido conjuntivo da papila mamária, formando uma fístula.
A drenagem pode ser simples (há apenas uma fístula) ou
complexa (são formadas duas ou mais fístulas). Ocorre um
período de melhora dos sintomas (acalmia) por cerca de 2
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semanas a 3 meses. Após esse período ocorre a reagudização da inflamação.
Tratamento
- Anti-inflamatórios
- Cessar tabagismo
- Metronidazol 400 / cefalexina 500 (7 a 10 dias)
- Cefazolina 500 IM (12/12 horas) + metronidazol/clindamicina 150 (6/6 horas)/
cloranfenicol 500 (6/6 horas)
- Bromoergocriptina
- Cirurgia (recidivante)
Ectasia ductal
Mastite de células plasmáticas periductais, varicocele mamária, comedomastite.
- Endurecimento retroareolar
- Inflamação crônica dos ductos lactíferos
dilatados e espessados (3 a 5 ductos com
0,5 cm de diâmetro)
- Pacientes multíparas >50 anos (25-30%
dos casos)
- Aumento da prolactina
- Retração papilar, com fluxo amarelado e
sebáceo
- Germes aeróbios (S. aureus e gram -)
+anaeróbios
O tratamento conservador envolve anti-inflamatórios, bromoergocriptina e antisséptico. O
tratamento pode ser cirúrgico (ressecção periareolar).
Mastite específica
Processo inflamatório crônico, não relacionado à lactação,
provocado por etiologias especiais: tuberculose (mais
frequente), actinomicose, sarcoidose, protozooses.
Observam-se lesões granulomatosas: nódulos/fístulas (20 a 50
anos). Ao exame físico, pode simular neoplasia maligna. A
histopatologia é o exame padrão ouro. O tratamento é ligado à
etiologia.
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Mastite tuberculosa: ocorre em pacientes jovens, multíparas e
que amamentaram. Pode ser primária (presente apenas na
mama) ou secundária (disseminada por via linfática e
hematogênica). Em 60% dos casos, observa-se um nódulo de
crescimento lento. Sua forma difusa causa a mastite. Pode
formar abcesso em conjunto com microrganismos piogênicos.
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