apg 25 o toque que faz diferença

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APG 25 O TOQUE QUE FAZ DIFERENÇA 
OBJETIVOS 
• compreender a morfofisiologia das mamas 
• revisar o exame físico das mamas 
• diferenciar alterações benignas e maliganas 
• compreender os exames complementares das 
alterações patológicas 
MORFOFISIOLOGIA DAS MAMAS 
• órgão par situado na região anterior do tórax 
• localizada sobre o mpusculo peitoral maior 
• é uma glândula sudorípara modificada de 
origem ectodérmica 
• limite superior: 2° costela; limite inferior:6-7° 
costela; limite medial: borda esternal; limite 
lateral: linha axilar anterior 
 
Estruturalmente a mama divide-se em cerca de 15 a 20 
lobos, e cada um, por sua vez, é formado por 20 a 40 
lóbulos (unidade funcional da mama) e esses por 10 a 
100 alvéolos (unidade secretora em repouso) ou 
ácinos (unidade secretora desenvolvida na gestação e 
lactação). 
Por meio de ductos o produto das glândulas é drenado 
até os seios lactíferos, localizados sob os mamilos. 
A maior parte do estroma da mama consiste em 
tecido fibroconjuntivo denso associado a tecido adi-
poso (estroma interlobular), contendo fibras elásticas 
que sustentam os grandes ductos. Os lóbulos estão 
contidos num estroma mixomatoso frouxo, específi-co 
da mama e hormonalmente responsivo (estroma 
intralobular). 
O ducto mamário em repouso apresenta duas camadas 
celulares: uma de células epiteliais, voltada para a luz 
do ducto, e uma de células mioepiteliais em contato 
com a membrana basal. 
 
Os ligamentos de Cooper, ou ligamentos suspensores 
da mama, são prolongamentos de tecido fibroso denso 
que vão da fáscia do músculo peitoral maior em 
direção ao folheto anterior da fáscia superficial. Em 
casos de acometimento desse ligamento por tumores 
malignos pode ocorrer retração da pele. Existe, 
também, uma fáscia de muita importância 
para a dissecção axilar, a fáscia costocoracoide, que 
envolve o músculo peitoral menor, sendo incisada na 
borda lateral desse para exposição do conteúdo axilar. 
MUSCULATURA: 
• m. peitoral maior; 
• m. peitoral menor; 
• m. serrátil anterior; 
• m. grande dorsal; 
• M. subclávio; 
• M. subescapular. 
IRRIGAÇÃO ARTERIAL 
• Porção lateral da mama: artéria torácica 
lateral (artéria mamária externa; derivada da 
artéria axilar) 30% da irrigação 
• Porção medial e central da mama: artéria 
mamária interna (se origina da subclávia e se 
situa 2cm lateralmente ao esterno) 60% da 
irrigação mamária. 
• Ramificações da terceira à quinta artérias 
intercostais : 10% da irrigação mamária 
DRENAGEM VENOSA 
A drenagem venosa do tecido glandular mamário é 
dada por veias superficiais e profundas. 
A drenagem superficial, que forma a rede de Haller na 
região subareolar, apresenta dois padrões: o grupo 
transversal, que converge nas veias mamárias internas, 
e o grupo longitudinal, que converge nas veias 
jugulares. 
A drenagem profunda converge basicamente para a 
veia axilar, através das suas tributárias, as quais 
acompanham os ramos artérias já citados, e para a veia 
mamária interna. 
DRENAGEM LINFÁTICA 
É composto por 3 plexos dérmicos (subepitelial 
superficial; intermédio; profundo) e plexo fascial 
profundo . 
• A drenagem linfática ocorre de forma 
centrifuga: em direção aos linfonodos axilares 
e/ou mamários internos 
• 97% da linfa flui para os linfonodos axilares e 
3% para os linfonodos da cadeia mamária 
interna. 
DIVISÃO DOS LINFONODOS AXILARES: 
• Grupo da veia axilar ou lateral 
• Grupo mamário externo ou peitoral 
• Grupo subescapular ou posterior 
• Grupo central 
• Grupo interpeitoral ou de Rotter 
• Grupo subescapular ou apical 
 
DIVISÃO COM BASE NO MÚSCULO PEITORAL MENOR 
(PROPOSTA DE BERG EM 1955) 
• NIVEL I: lateralmente ao m. peitoral menor 
• NIVEL II: entre as bordas lateral e medial do 
peitoral menor (podendo ser posteriores ou 
anteriores) 
• NIVEL III: medialmente ao musculo peitoral 
menor 
FISIOLOGIA DA MAMA 
A mama é uma glândula exócrina que sofre 
modificações desde o nascimento até a senilidade 
devido à ação de vários hormônios. 
Alguns deles exercem efeitos indiretos por meio do 
estímulo em seus respectivos órgãos-alvo. A principal 
função da glândula é a produção de leite, que, em 
condições fisiológicas, ocorre apenas no período pós-
parto. 
• O desenvolvimento intrauterino das mamas 
ocorre por influência dos hormônios 
estrogênios e progesteronas placentários. 
• Durante a infância, devido à baixa 
concentração de estrogênio, não se observam 
alterações significativas na mama. Nessa fase, 
o seu crescimento é isométrico em relação ao 
crescimento corporal, não havendo 
crescimento lobular antes da puberdade. 
• Pré-puberdade: com a ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovários, a mama começa 
a sofrer influencia hormonal. Há aumento 
acentuado dos androgênios da adrenal -> 
presença dos primeiros pelos pubianos e 
axilares e ao início do crescimento da mama 
(TELARCA), que precede cerca de 2 anos a 
menarca. 
Na puberdade, o principal agente que leva ao 
desenvolvimento mamário é o estrogênio, responsável 
pelo crescimento dos componentes ductais da 
glândula. A primeira resposta à elevação dos níveis de 
estrogênio é o aumento de tamanho e pigmentação da 
aréola e a formação de tecido subareolar. A prolactina 
(PRL) contribui com o desenvolvimento de tecido 
adiposo e é necessária, na presença do hormônio do 
crescimento (GH) e cortisol, ao desenvolvimento do 
epitélio mamário, além de atuar sinergicamente com 
os hormônios esteroides. 
• O desenvolvimento completo da glândula 
mamária só acontece após uma gestação a 
termo, com a conversão de células alveolares 
terminais inativas em unidades ativas 
secretoras do leite. 
• No climatério, ocorrem alterações regressivas 
da mama que se caracterizam por diminuição 
do tecido glandular, lipossubstituição e 
modificação do estroma. Na senilidade, os 
ductos e vasos sanguíneos obliteram-se, 
podendo, por vezes, calcificar-se. Mesmo 
nesses períodos, a mama retém, ainda, a 
capacidade de responder aos estímulos 
estrogênicos. 
 
PROPEDÊUTICA DA MAMA 
As técnicas disponíveis para detecção das doenças 
mamárias podem ser divididas em clínicas (exame 
clínico e autoexame) e instrumentais (mamografia, 
ultrassonografia e ressonância magnética). 
ANAMNESE 
A primeira oportunidade que se apresenta para haver 
uma relação médico-paciente torna-se ótima ocasião 
para se inspirar confiança, coletar informações e trazer 
tranquilidade, uma vez que, quase sempre, as 
pacientes chegam para a consulta preocupadas se as 
alterações que notaram são, ou não, evidência de 
câncer. Devem ser anotados os dados sobre 
identificação, antecedentes pessoais e familiares. A 
idade e os antecedentes podem proporcionar subsídios 
relacionados com os fatores de risco e proteção. 
FATORES DE RISCO 
IDADE 
As anomalias congênitas são mais comuns na infância. 
Os tumores benignos e as alterações funcionais 
benignas são mais frequentes na menacme, e o 
carcinoma é mais diagnosticado no climatério e na 
senectude. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Apresenta-se como fator de risco significativo, uma vez 
que irmãs e filhas de mulheres que tiveram câncer de 
mama apresentam risco três vezes maior de 
desenvolver essa doença, ao passo que mulheres com 
mãe e uma irmã afetada possuem 14 vezes mais 
chance de desenvolvê-la. No entanto, a porcentagem 
de mulheres portadoras de câncer de mama que 
identificam parentes de primeiro grau com a doença 
não ultrapassa 30%. A história familiar deve incluir o 
grau de parentesco, idade por ocasião do diagnóstico 
e se há caso de tumor bilateral 
HISTÓRIA GINECOBSTÉTRICA 
• Menarca precoce e menopausa tardia. 
• Nulíparas e primíparas idosas 
• Lactação : fator de proteção 
DOENÇA BENIGNA PRÉVIA 
Sabe-se hoje que somente aquelas que tiveram lesões 
caracterizadas como hiperplasias epiteliais atípicas têm 
risco aumentado (até seis vezes maior do que aquelassem essas alterações) 
***** DISPLASIA NÃO TEM AUMENTO DE CHANCE 
PARA CA DE MAMA***** 
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS E TERAPIA DE 
REPOSIÇÃO HORMONAL 
O assunto é bastante controvertido, mas a maior 
parte dos trabalhos tem concluído não haver risco 
aumentado para o desenvolvimento do câncer de 
mama nas pacientes usuárias de contraceptivos orais. 
Quanto à terapia de reposição hormonal, a literatura 
mostra uma tendência de discreto aumento do risco de 
câncer de mama quando ocorre o uso dessas 
substâncias por um período superior a 10 anos. 
 
NUTRIÇÃO, OBESIDADE E FATORES 
SOCIOECONÔMICOS 
O risco de câncer de mama é diretamente proporcional 
à ingestão de gordura e proteína animal, aumento de 
peso e nível socioeconômico??? 
QUEIXAS MAIS FREQUENTES 
• Nódulo na mama 
• Dor mamária 
• Descarga mamilar 
Podendo haver também: anomalias no 
desenvolvimento, eliminação de secreção purulenta 
ou alterações na pele que reveste a mama. 
SINAIS E SINTOMAS 
NÓDULO MAMÁRIO 
Um dos motivos mais frequentes de consulta em 
mastologia. 
• Analisar época do surgimento e evolução 
• 70% dos casos a própria paciente percebeu o 
nódulo. 
• 20% o nódulo é detectado por meio de 
mamografia 
• 5,4% detectado pelo médico 
• 3,3% pela USG 
• 1,3% por um familiar 
***** segundo um estudo feito com 148 pacientes 
DOR MAMÁRIA 
 A maioria das alterações mamárias que causam dor 
são benignas. Ex: ectasia ductal e abscesso subareolar 
recidivante. Puérperas: fissuras, ingurgitamento 
mamário. 
Quanto ao carcinoma, a dor geralmente tende a 
ocorrer somente em alguns casos, quando há 
propagação neoplásica para costelas, necrose tumoral 
ou inflamação associada. 
DESCARGA MAMILAR 
Estar atento à eliminação espontânea se material 
sanguinolento ou aquoso através do mamilo 
Descarga sanguinolenta: pode estar associada a 
papiloma ou papilomatose interductal (não descartar 
carcinoma) 
• Geralmente é unilateral e de um único ducto 
• Realizar a citologia da descarga mamilar e 
exames e imagem (usg e mamografia) 
Quando a descarga é multiductal, bilateral e 
multicolorida, geralmente está associada a condições 
ou doenças benignas, tais como alterações funcionais 
benignas e ectasia ductal. 
EXCREÇÃO ATRAVÉS DE FÍSTULA 
É a queixa mais frequente das portadoras de abscesso 
subareolar recidivante. A fístula é uma comunicação 
entre a pele (frequentemente região periareolar) e um 
ducto subareolar. Ocasionalmente, pode-se notar mais 
de uma cicatriz periareolar, de onde já ocorreu 
drenagem em outras ocasiões. A história de tabagismo 
está presente em cerca de 95% dos casos. 
LESÕES DE PELE E COMPLEXO MAMILO-
AREOLAR 
As pacientes portadoras de carcinoma avançado 
comumente apresentam espessamento cutâneo e, 
muitas vezes, até úlceras. Aquelas portadoras de 
doença de Paget podem apresentar prurido e crostas 
no mamilo. 
ASSIMETRIA MAMÁRIA 
Na maioria das vezes, o motivo da consulta é o 
crescimento mamário assimétrico, mas são também 
referidos crescimento escasso ou exagerado das 
mamas. A assimetria pode resultar, muitas vezes, da 
quantidade diferente de receptores hormonais entre 
as mamas ou da resposta assimétrica aos hormônios 
endógenos. É importante ressaltar que na pré-
menacme a paciente pode queixar-se de dores em uma 
das mamas ou mesmo de nódulo, quando o broto 
mamário começa a se desenvolver. 
ANORMALIDADES CONGÊNITAS 
A anormalidade congênita mais frequentemente 
observada em ambos os sexos é a politelia (presença 
de mamilos acessórios). Glândulas mamárias 
acessórias verdadeiras são raras, sendo mais 
frequentemente localizadas nas axilas. Outra 
anormalidade congênita é a hipoplasia mamária, 
caracterizada pelo subdesenvolvimento da mama. 
Quando há ausência da mama, caracteriza-se a 
amastia. 
EXAME CLÍNICO 
• Inspeção estática e dinâmica 
Inspeção estática: 
• Volume e forma das mamas 
• Mamilos 
• Revestimento cutâneo 
Inspeção dinâmica: 
• São feitas manobras para promover a 
contração ou distensão dos músculos peitorais 
• Observa-se: retrações da pele. 
PALPAÇÃO 
• Parte mais importante da propedêutica 
• A mama é dividida em 4 quadrantes e uma 
região central 
Utilizando uma linha horizontal e outra vertical, que se 
cruzam ao nível do mamilo, podemos mapear a mama 
em quadrantes superoexterno (QSE), superointer-no 
(QSI), inferoexterno (QIE) e inferointerno (QII) 
 AO LOCALIZAR UM NÓDULO DEVE-SE AVALIAR: 
• Localização 
• Forma 
• Tamanho 
• Consistência 
• Mobilidade 
• Sensibilidade 
É fundamental a pesquisa de linfonodos axilares e 
supraclaviculares, uma vez que as neoplasias mamárias 
propagam-se com elevada frequência para as cadeias 
linfáticas regionais e, apesar da raridade do quadro, 
pode haver comprometimento axilar sem o 
correspondente mamário. 
EXPRESSÃO DE DUCTOS GALACTÓFOROS 
Esse procedimento está indicado nos casos em que há 
queixa de descarga mamilar espontânea, com o 
propósito de confirmar o problema e verificar de onde 
provém o líquido. Pode-se também fazer compressão 
delicada, unidigital, em torno da base do mamilo. 
Dessa maneira é possível constatar a descarga, ao 
mesmo tempo em que se estabelece(m) o(s) ducto(s) 
acometido(s). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
MAMOGRAFIA 
Sabe-se que a detecção precoce do carcinoma de 
mama, na sua fase pré-clínica, associa-se com maior 
sobrevida às pacientes quando comparadas com 
portadoras de lesões clinicamente detectáveis. 
As lesões mamárias podem ser: 
• Nódulos 
• Áreas densas assimétricas 
• Calcificações 
CALCIFICAÇÕES MALIGNAS 
Cerca de 40% dos carcinomas não palpáveis 
apresentam calcificações agrupadas como único sinal 
de malignidade. 
 
NÓDULOS E DENSIDADES DE ASPECTO 
MALIGNO 
• Palpáveis quando têm pelo menos 1cm de 
diâmetro 
• As lesões que apresentam contornos mal 
definidos, estriadas ou espiculadas são mais 
comumente associadas ao carcinoma 
mamário, mas podem também corresponder à 
hiperplasia ductal esclerosante (cicatriz radial), 
à necrose gordurosa, a alguns fibroadenomas 
hialinizados e a abscesso. 
A maior aplicação da mamografia é como método 
de rastreamento nas mamárias pré-clínicas. Assim, é 
fundamental que haja uma comunicação efetiva entre 
os imagenologistas e o clínico que orienta cada 
paciente. O laudo mamográfico deve ser descritivo e 
conclusivo, dando sempre que possível o máximo de 
informações. O American College of Radiology (ACR) 
criou uma classificação a ser utilizada nas mamografias 
de rastreio: 
• Categoria I: normal- negativo para malignidade 
• Categoria II: benigno 
• Categoria III: Lesões provavelmente benignas 
• Categoria IV: lesões suspeitas 
• Categoria V: sugestivo de malignidade 
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA 
A ultrassonografia tornou-se um método para o estudo 
das diversas anormalidades mamárias, representando 
o principal método complementar à mamografia e ao 
exame clínico. Como complementação mamográfica, é 
imprescindível a avaliação prévia da mamografia, com 
análise das características morfológicas e da disposição 
topográfica dos achados. Mais importante ainda é 
assegurarmos que a lesão evidenciada corresponde à 
imagem em questão. 
INDICAÇÕES 
• Estudo de massas palpáveis 
• Diferenciação de nódulos sólidos e císticos 
• Caracterização dos cistos mamários 
• Acompanhamento de nódulos benignos 
• Monitorização de procedimentos invasivos 
CANCER DE MAMA 
A maioria das doenças da mama pode ser 
descrita como benigna ou maligna. Os tecidos 
mamários nunca estão estáticos, ou seja, as mamas 
reagem continuamente às alterações dos estímulos 
hormonais, nutricionais, psicológicos e ambientais que 
acarretam alterações celulares contínuas. As doenças 
benignas das mamas não são progressivas. Contudo, 
algumas doenças mamárias benignas aumentam o 
risco de desenvolver câncer. Por isso, a adesão rigorosa 
a uma dicotomia entre doenças benignas versus 
malignas nem sempre pode ser apropriada.Contudo, 
essa divisão é útil por motivos didáticos e de clareza. 
Galactorreia- É secreção de leite pelas mamas de 
mulheres que não estão amamentando. Isso pode ser 
causado por estimulação vigorosa dos mamilos, 
hormônios exógenos, desequilíbrio dos hormônios 
endógenos ou infecção ou traumatismo torácico 
localizado. Tumores hipofisários (p. ex., prolactinoma) 
podem aumentar expressivamente os níveis de 
prolactina e causar galactorreia. Galactorreia ocorre 
em homens e mulheres e, geralmente, é benigna. 
Mastite- Significa inflamação da mama. Na maioria das 
vezes, isso ocorre durante a lactação, mas também 
pode ser causado por outras condições em mulheres 
não lactantes. Nas lactantes, a inflamação é causada 
por uma infecção ascendente que se estende do 
mamilo até as estruturas dos ductos lactíferos. Os 
microrganismos isolados mais comumente são 
estafilococos. Os agentes patogênicos originam-se da 
nasofaringe do lactente ou das mãos da mãe. Durante 
as primeiras semanas da amamentação, as mamas são 
especialmente suscetíveis à invasão bacteriana por 
causa das soluções de continuidade e das fissuras 
causadas pela sucção. A mastite não ocorre apenas no 
período pós-parto e também pode ser causada por 
flutuações hormonais, tumores, traumatismo ou 
infecção da pele. 
Distúrbios do sistema ductal- Nas mulheres idosas, a 
dilatação dos ductos mamários evidencia-se por 
secreção mamilar cinza-esverdeada intermitente, 
geralmente unilateral. A palpação da mama aumenta o 
volume da secreção. A dilatação ductal ocorre durante 
ou depois da menopausa e está associada a sinais e 
sintomas como ardência, prurido, dor e sensação de 
tração do mamilo e da aréola. Essa doença causa 
inflamação e espessamento subsequente dos ductos. 
Papilomas intraductais- são tumores benignos dos 
tecidos epiteliais, cujas dimensões podem variar de 2 a 
5 cm. Uma porcentagem muito pequena dessas lesões 
terá células atípicas que podem progredir para câncer 
e a excisão é recomendada. Em geral, os papilomas são 
evidenciados por secreção mamilar sanguinolenta. O 
tumor pode ser palpado na região areolar. 
Fibroadenoma e alterações fibrocísticas- São 
encontrados nas mulheres pré-menopausa, mais 
comumente entre a terceira e a quarta década de vida. 
As manifestações clínicas incluem massa arredondada 
firme e bem demarcada com consistência de borracha. 
À palpação, a massa “escorrega” entre os dedos e pode 
ser mobilizada facilmente. Em geral, a paciente tem 
apenas um fibroadenoma, mas as lesões são bilaterais 
ou múltiplas em apenas 15%. Os fibroadenomas são 
assintomáticos e geralmente detectados casualmente. 
Esses tumores benignos não parecem ser precursores 
de câncer e o tratamento consiste em excisão simples. 
Alterações fibrocísticas são as lesões mais 
comuns das mamas. Essas alterações são mais 
frequentes nas mulheres entre a 2ª e a 5ª década de 
vida e são raras nas mulheres pós-menopausa que não 
fazem tratamento de reposição hormonal. Em geral, as 
alterações fibrocísticas evidenciam-se por massas 
mamárias granulares e nodulares, que são mais 
proeminentes e dolorosas durante a fase lútea – ou de 
predomínio da progesterona – do ciclo menstrual. 
As alterações fibrocísticas englobam grande 
variedade de lesões e variações mamárias. Ao exame 
microscópico, as alterações fibrocísticas significam um 
conjunto de alterações morfológicas evidenciadas por: 
(a) cistos microscópicos, (b) metaplasia apócrina, (c) 
hiperplasia epitelial branda e (d) aumento do estroma 
fibroso. Embora as alterações fibrocísticas tenham sido 
relacionadas com um aumento aparente do risco de 
câncer mamário, apenas algumas variantes nas quais 
há proliferação dos componentes ductais estão 
realmente associadas a um risco real. 
Câncer de mama- É a neoplasia maligna mais comum 
das mulheres. Uma em oito mulheres americanas 
desenvolverá câncer de mama em alguma fase de sua 
vida. Em 2017, o câncer de mama invasivo afetou cerca 
de 252.710 mulheres americanas e matou cerca de 
40.610 mulheres. Embora a taxa de mortalidade por 
câncer de mama tenha apresentado um ligeiro 
declínio, ainda é a segunda causa de mortes por câncer 
entre mulheres americanas, superada apenas por 
carcinoma de pulmão. Outras 63.410 mulheres 
americanas tiveram o diagnóstico de câncer in situ ou 
lesão pré-neoplásica no mesmo ano. As taxas de 
incidência do carcinoma in situ têm aumentado 
dramaticamente desde meados da década de 1970, 
por causa das recomendações referentes à triagem por 
mamografia. As taxas de mortalidade diminuíram, 
principalmente entre as mulheres com menos de 50 
anos. O declínio da taxa de mortalidade por câncer de 
mama desde 1989 é atribuído ao diagnóstico mais 
precoce por meio dos programas de triagem e à 
conscientização do público, assim como ao 
aperfeiçoamento dos tratamentos do câncer. 
Lembrando que há diferentes tipos de cânceres de 
mama. 
Fatores de risco- Sexo feminino, envelhecimento, 
história pessoal ou familiar de câncer mamário, história 
de doença mamária benigna e fatores hormonais que 
estimulam a maturação das mamas e podem aumentar 
as chances de ocorrerem mutações celulares (i. e., 
menarca precoce, menopausa tardia, nenhuma 
gestação a termo ou primeiro filho depois da idade de 
30 anos e não ter amamentado). Os fatores de risco 
modificáveis são obesidade (especialmente depois da 
menopausa), inatividade física e etilismo. Contudo, a 
maioria das mulheres com cânceres de mama não tem 
fatores de risco detectáveis. 
Cerca de 5 a 10% de todos os cânceres de 
mama são hereditários e mutações genéticas causam 
até 80% desses carcinomas que se desenvolvem nas 
mulheres com menos de 50 anos. Dois genes de 
suscetibilidade ao câncer de mama – BRCA1 no 
cromossomo 17 e BRCA2 no cromossomo 13 – podem 
ser responsáveis pela maioria das formas hereditárias 
desse câncer. 
Diagnóstico- O câncer de mama pode manifestar-se 
clinicamente como massa, retração mamilar 
deprimida, ou secreção mamária anormal. Alguns 
tumores são percebidos pelas próprias pacientes – 
algumas vezes quando há apenas espessamento ou 
alteração sutil do contorno mamário. A variedade de 
sintomas e a possibilidade de autodetecção ressaltam 
a necessidade de que todas as mulheres estejam 
familiarizadas com o aspecto e a textura normais de 
suas mamas. 
Mamografia é o único exame de triagem eficaz 
para estabelecer o diagnóstico precoce de lesões 
clinicamente imperceptíveis. A mamografia pode 
detectar lesões de apenas 1 mm e áreas de calcificação, 
que podem justificar uma biopsia para excluir câncer. 
Os procedimentos realizados para diagnosticar 
câncer de mama incluem exame físico, mamografia, 
ultrassonografia, biopsia de aspiração por agulha fina, 
biopsia por agulha estereostática (i. e., biopsia com 
agulha cilíndrica) e biopsia excisional.