Asma: definição, fisiopatologia e diagnóstico

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
Definição 
- Doença inflamatória crônica, caracterizada por inflamação 
de célula como linfócitos, mastócitos eosinófilos e hiper-
responsividade das vias aéreas inferiores, associada a 
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível 
espontaneamente ou com tratamento. 
Manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e 
pela manhã, ao acordar. Resultam de interação complexa 
entre genética, exposição ambiental e outros fatores 
específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção 
dos sintomas. 
Fatore que influenciam o controle da asma 
Diagnóstico incorreto; falta de adesão; uso de drogas que 
podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios 
não esteroidais e β-bloqueadores); exposição domiciliar (por 
exemplo, poeira ou fumaça); exposição ocupacional; 
tabagismo; e outras comorbidades. Por isso, recomenda-se 
que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma 
em pacientes com asma parcialmente ou não controlada, 
esses fatores que influenciam o controle da asma devam 
ser verificados 
Epidemiologia e impacto 
- Afeta crianças e adultos 
- Acomete cerca de 300 milhões de indivíduos 
- Brasil é a região de alta prevalência – 8º lugar na taxa de 
prevalência no mundo 
- 3ª ou 4ª causa de hospitalização pelo SUS 
Fisiopatologia 
- Inflamação das vias aéreas é a principal característica da 
asma 
- Infiltração das vias aéreas por células inflamatórias 
mononucleares, eosinófilos, macrófagos e neutrófilos. Além 
dos eosinófilos, linfócitos T CD4 do tipo Th2 contribuem para 
a resposta inflamatória, e provavelmente para o 
remodelamento brônquico, a produção de citocinas. Outras 
células podem produzir citocinas, como células epiteliais, 
células musculares lisas e fibroblastos. Além disso, 
complementa a resposta inflamatória com os componentes 
humorais, através da indução de produção de imunoglobulina 
E (IgE). A sinalização, através da produção de mediadores 
pró-inflamatórios pelos linfócitos T CD4 do tipo Th2 e 
interleucinas, é fundamental para haver a presença de 
eosinófilos nas vias aéreas (mobilização, ativação e 
recrutamento). Uma vez recrutados eosinófilos para o trato 
respiratório, ocorre secreção de inúmeros fatores: proteína 
catiônica eosinofílica (ECP), peroxidase eosinofílica, (TGF)a, 
(TGF)b, GM-CSF, IL-4, IL-5, IL-13, quemoquinas como 
RANTES (célula T normal e secretada com ativação 
regulada), eotaxina e fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF). Todos esses fatores podem levar à hiper-
responsividade das vias aéreas; hipertrofia da musculatura 
lisa brônquica; transformação de fibroblastos em 
miofibroblastos, que, por sua vez, produzem colágeno; 
deposição de colágeno subepitelial dos tipos I, III e V, além de 
fibronectina e tenascina; hiperplasia e metaplasia das células 
caliciformes produtoras de muco (que leva a mais obstrução 
em vias aéreas); proliferação aumentada de vasos e nervos; 
maior permeabilidade desses vasos e consequente edema. 
Por fim, todas essas alterações levam ao remodelamento 
brônquico, que pode fazer com que a parede das vias 
aéreas varie, em espessura, de 10 a 300% do nível 
considerado normal. 
Mas o quadro preocupante com relação ao remodelamento 
brônquico, além de ricas e detalhadas descrições 
anatomopatológicas, é a evidência de que indivíduos 
asmáticos não fumantes apresentam progressiva 
deterioração da função pulmonar, quando comparados aos 
controles, não asmáticos e não fumantes. 
A terapêutica com corticosteroide, preferencialmente na 
forma inalatória, pode melhorar a expressão clínica da asma 
e reduzir a cronicidade da inflamação nas vias aéreas. O 
controle da asma está relacionado a ausência do processo 
inflamatório capaz de propiciar aparecimento de sintomas. 
Portanto, asma controlada significa não somente a ausência 
de sintomas, espirometria normal e capacidade de exercício 
normal, mas também assegurar a redução do risco futuro 
de exacerbação, perda de função pulmonar e minimização 
de efeitos adversos do uso crônico de manutenção para 
asma. 
A maioria dos pacientes com asma, porém, pode ser 
considerada de bom prognóstico, do ponto de vista funcional. 
Isso se deve ao fato de se estimar a progressão da doença 
à obstrução fixa das vias aéreas somente para a minoria 
Asma 
 
2 Fernanda E. Bocutti T6 
dos casos. De qualquer modo, esforços vêm sendo realizados 
no sentido de se detectarem os fatores clínicos, funcionais 
e inflamatórios que determinem o grupo que irá evoluir para 
a obstrução fixa das vias aéreas. 
Diagnóstico 
Deve ser baseado em critérios clínicos e funcionais 
 Critérios clínicos 
Presença de: 
- Dispneia 
- Tosse crônica 
- Sibilância 
- Aperto no peito e/ou desconforto torácico, com 
ocorrência á noite ou nas primeiras horas da manhã de 
forma episódica e que melhora espontaneamente após o 
uso de broncodilatadores 
 Critérios funcionais 
Diagnóstico pela espirometria baseia-se na presença de 
obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do 
volume expiratório forçado (VEF) {inferior a 80% do 
previsto} e da relação VEF/CVF inferior a 75% em adultos 
e 86% em crianças que desaparece ou melhora 
significativamente após o uso de beta-2 de curta duração. O 
aumento do VEF1 de 20% em relação ao basal e mais que 
250 mL em valor absoluto, espontaneamente no decorrer 
do tempo ou após uso de corticosteroides (30 a 40 mg/dia 
via oral, por 2 semanas), também é considerado um critério 
diagnóstico. 
A variação diurna exagerada do pico do fluxo expiratório 
(PFE), caracterizada por diferença percentual média maior 
que 20% entre a maior de três medidas do PFE, efetuadas 
pela manhã e à noite, em um período de 2 a 3 semanas, 
assim como o aumento de 20% em adultos e 30% em 
crianças do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 de curta 
duração, também são indicativos de asma. Em indivíduos 
sintomáticos com espirometria normal e ausência de 
reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o 
diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de 
hiper-responsividade das vias aéreas pelo teste de 
broncoprovocação com agentes broncoconstritores 
(metacolina, histamina, carbacol) ou com exercício. 
Diagnóstico diferencial 
Os principais diagnósticos diferenciais em crianças e adultos 
estão listados a seguir: 
 Anel vascular 
 Fístula traqueoesofágica 
 Incoordenação da deglutição 
 Bronquiolites 
 Massas mediastinais 
 Discinesia da laringe 
 Obstrução alta das vias aéreas 
 Doença respiratória crônica da prematuridade 
 Síndrome de hiperventilação 
 Fibrose cística 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – 
complexo bronquite-enfisema 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Obstrução mecânica das vias aéreas por processo 
maligno ou benigno; 
 Embolia pulmonar; 
 Vasculites: Churg-Strauss, poliarterite nodosa (PAN) 
e granulomatose de Wegener; 
 Disfunção de cordas vocais; 
 Síndrome carcinoide; 
 Apneia obstrutiva do sono; 
 Aspergilose broncopulmonar alérgica; 
 Infecções virais e bacterianas; 
 Bronquiectasias; 
 Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por 
hipersensibilidade. 
Manejo da asma 
O tratamento atual é dirigido ao controle dos sintomas, à 
normalização da função pulmonar e à manutenção de uma 
atividade física adequada para a idade do paciente. A 
prevenção do risco futuro possibilita evitar a ocorrência de 
exacerbações, minimizar ou abolir a perda da função 
pulmonar e monitorar a ocorrência de efeitos adversos 
associados ao uso contínuo de medicações de manutenção. 
Controle da asma 
Medidas para avaliar o controle da asma incluem sintomas, 
limitação para atividades físicas, qualidade de vida, uso de 
medicação de resgaste, medidas de função pulmonar e 
biomarcadores. 
 
3 Fernanda E. Bocutti T6 
O controle da asma pode ser alcançado com medicações 
padronizadas de manutenção, educação do paciente, 
controle ambiental e uso de medicação de alívio da crise.Avaliação do controle clínico atual (últimas 4 
semanas) 
Parâmetros Controlada 
(todos 
abaixo) 
Parcialmente 
controlada 
Não 
controlada 
Limitação de 
atividades 
Nenhuma Qualquer Qualquer 
Sintomas/ 
despertares 
noturnos 
Nenhum Qualquer Qualquer 
Necessidade 
de 
medicação 
de alívio 
Nenhuma 
ou ≤ 
2/semana 
3 ou mais / 
semana 
3 ou mais 
/semana 
Função 
pulmonar 
Normal < 80% 
predito ou do 
melhor 
prévio (se 
conhecido) 
< 80% 
predito ou 
do melhor 
prévio (se 
conhecido) 
 
Avaliação dos riscos futuros (exacerbações, instabilidade, 
declínio acelerado da função pulmonar, efeitos adversos) 
Características que estão associadas com aumento dos 
riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clínico, 
exacerbações frequentes no último ano*, a admissão prévia 
em UTI, baixo VEF1, exposição a fumaça do tabaco e 
necessidade de medicação em altas dosagens 
Classificação da exacerbação 
Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é 
indicativa de asma não controlada. Exacerbação asmática 
grave deve incluir pelo menos um dos critérios: 
1. Uso de corticosteroide sistêmico (comprimido, suspensão 
ou injetável) ou aumento da dose do corticosteroide de 
manutenção por pelo menos 3 dias (pulsos de 
corticosteroide separados por 1 semana ou mais devem ser 
interpretados como eventos diferentes). 
2. Hospitalização ou ida ao pronto-socorro (PS) por causa de 
asma, requerendo uso de corticosteroide sistêmico. 
Exacerbação asmática moderada deve incluir pelo menos um 
dos critérios a seguir: 
1. Piora dos sintomas respiratórios. 
2. Piora da função pulmonar. 
3. Aumento do uso de bombinha de alívio. Esse quadro 
deve durar pelo menos 2 dias, mas sem gravidade 
suficiente para usar corticosteroide sistêmico. Ir ao PS 
e não receber corticosteroide sistêmico deve ser 
considerado exacerbação moderada. 
O tratamento tem sido dividido em cinco etapas e cada 
paciente deve ser conduzido levando-se em consideração o 
tratamento atual e o nível de controle. Os ajustes visam a 
administrar a dose mínima suficiente para a obtenção do 
controle. 
Manejo da ama baseado no nível de controle para maiores 
de 5 anos 
Nível de controle Ação 
Controlada Manter o tratamento e 
identificar a menor dose 
para manter o controle 
Parcialmente controlada Considerar aumentar a 
dose para atingir o 
controle 
Não controlada Aumentar etapa até 
conseguir controle 
Exacerbação Tratar como 
exacerbação 
 
Etapa 1: medicação de resgate para alívio dos 
sintomas na etapa 1, utiliza-se apenas medicação de alívio para 
pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou 
dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de 
curta duração. Entre esses episódios, o paciente está 
assintomático, com função pulmonar normal e sem despertar 
noturno. Para a maioria dos pacientes, nessa etapa, utiliza-se 
um beta-2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, 
fenoterol ou formoterol). As alternativas são: anticolinérgico 
inalatório, beta-2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses 
têm um início de ação mais lento e maior risco de efeitos 
adversos. 
Etapa 2: medicação de alívio + um único medicamento de 
controle nessa etapa, corticosteroide inalatório em dose baixa 
é a primeira escolha. Medicações alternativas incluem 
antileucotrienos para pacientes que não conseguem utilizar a 
via inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos 
intoleráveis com o uso do corticosteroide inalatório. 
 
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Etapa 3: medicação de alívio + um ou dois medicamentos de 
controle. Nessa etapa, a associação de um corticosteroide 
inalatório em dose baixa com um beta-2-agonista inalatório de 
longa duração é a primeira escolha. Um beta-2-agonista de 
rápido início de ação é utilizado para alívio de sintomas, 
conforme necessário. Caso a combinação escolhida tenha sido 
formoterol e budesonida, esta pode ser utilizada também 
como medicação de resgate. Como alternativa, em vez de se 
associar um beta-2- -agonista, pode-se aumentar a dose de 
corticosteroide inalatório. Outras opções são a adição de um 
antileucotrieno ao corticosteroide inalatório em doses baixas 
Etapa 4: medicação de alívio + dois ou mais medicamentos de 
controle. Na etapa 4, sempre que possível, o tratamento 
deve ser conduzido por médico especialista no tratamento da 
asma. A escolha preferida consiste na combinação de 
corticosteroide inalatório em doses média ou alta com um 
beta-2-agonista de longa duração. Como alternativa, pode-se 
adicionar um antileucotrieno ou teofilina à associação descrita. 
Etapa 5: medicação de alívio + medicação de controle adicional. 
Nessa etapa, adiciona-se corticosteroide oral às outras 
medicações de controle já referidas, mas devem-se sempre 
considerar os efeitos adversos potencialmente graves e 
somente deve ser empregado para pacientes com asma não 
controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas 
atividades diárias, frequentes exacerbações e que tenham 
sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao 
tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os 
potenciais efeitos adversos, e a dose do corticosteroide oral 
deve ser a menor possível, para manter o paciente 
controlado. A adição de anti-IgE é uma alternativa na etapa 5, 
pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir 
o risco de exacerbações. Independentemente da etapa de 
tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para 
alívio dos sintomas conforme a necessidade. Em crianças 
menores de 5 anos de idade, não é recomendado o uso de 
beta-2-agonista de longa ação. É importante distinguir entre 
gravidade da asma e controle da doença. Gravidade da asma 
pode, também, ser definida pela mínima medicação suficiente 
para manutenção do controle da doença. O controle sofre a 
influência da intensidade e da frequência dos sintomas, sendo 
que pode ser atingido em qualquer nível de gravidade. O 
comportamento da doença ao longo do tempo pode 
apresentar graus variados de gravidade, obrigando a utilização 
de maior quantidade de medicação de manutenção para que o 
controle seja atingido. 
Principais drogas utilizada 
Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem 
ser genericamente divididos em dois grandes grupos: agentes 
anti-inflamatórios, também conhecidos como agentes de 
primeira linha, profiláticos ou de manutenção, e 
broncodilatadores, também chamados de sintomáticos ou 
medicação de alívio rápido. 
 Corticosteroide 
 Beta-2-adrenérgicos 
 Associação de corticosteroide inalatório e beta-2-
agonista de longa duração 
 Metilxantinas 
 Antileucotrienos 
 Omalizumabe 
 
Crise de asma 
Tratamento medicamentoso 
O controle da crise de asma na emergência deve incluir 
tratamento agressivo da crise e o reconhecimento de 
pacientes de alto risco. Os fatores associados ao maior risco 
para os asmáticos são: três ou mais visitas à emergência ou 
duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses, 
uso frequente de corticosteroide sistêmico, crise grave 
prévia necessitando intubação, uso de dois ou mais tubos de 
broncodilatador de alívio/mês, problemas psicossociais como 
depressão, doenças associadas, como doença cardiovascular 
ou psiquiátrica, asma lábil caracterizada por amplas variações 
da função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1 em relação ao 
previsto), má percepção do grau de obstrução. O tratamento 
medicamentoso da crise de asma deve ser baseado no quadro 
clínico do paciente e na avaliação objetiva da limitação ao fluxo 
aéreo pela espirometria ou PFE. Abrange o uso dos seguintes 
medicamentos: 
 Beta- 2 de curta duração 
 Anticolinérgicos 
 Corticosteroides 
 Oxigenoterapia 
Avaliação da resposta ao tratamento 
A recaída ocorre em 26 a 30% dos pacientes que recebem 
alta do serviço de emergência após o tratamento da crise de 
asma. Estudos têm tentado desenvolver índices prognósticos 
 
5 Fernanda E. Bocutti T6 
da boa e má resposta à terapia medicamentosa no 
atendimento desses pacientes noserviço de emergência. A 
resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 min) e a 
reclassificação do paciente representam os critérios mais 
úteis para determinar o prognóstico, com respeito a admissão 
e alta e a necessidade de medicação posterior. 
Fenótipos asmáticos 
Não sabemos ao certo o que causa a asma, mas as 
evidências indicam que diferentes mecanismos 
etiopatogênicos podem ser operantes, ou seja, trata-se 
de uma condição heterogênea. Isso faz com que sejam 
descritos grupos de pacientes com características 
demográficas, clínicas e patológicas peculiares, os 
chamados "fenótipos asmáticos". O tratamento guiado 
pelo fenótipo parece ter alguma utilidade somente nos 
portadores de "asma refratária", conforme será visto 
adiante. 
Principais fenótipos asmáticos 
Asma alérgica 
Forma predominante, se 
inicia na infância em 
paciente com história 
pessoal ou familiar de 
atopia. A via aérea é 
infiltrada por eosinófilo e a 
resposta ao corticoide 
inalatório costuma ser 
excelente 
Asma não alérgica 
(intrínseca) 
Tem início tardio e não está 
associada à atopia. A 
infiltração da via aérea 
pode ser por neutrófilos, 
eosinófilo ou mesmo ter 
pouca celularidade. A 
resposta ao corticoide 
inalatório tende a ser 
menor. 
Asma com obstrução 
aérea fixa 
É a mesma de qualquer 
tipo, com longa duração e 
tratamento inadequado. A 
perda irreversível da 
função pulmonar eleva o 
risco de complicações e 
óbito 
Asma relacionada à 
obesidade 
O aumento do IMC 
aumenta a prevalência de 
asma. A etiopatogênese é 
desconhecida, mas a perda 
ponderal pode melhorar o 
quadro 
 
Fatores de risco 
- Alérgenos 
- Infecções virais 
- Fármacos 
- Exercício físicos 
- Dieta 
- Poluição 
- Hormônios 
- DRGE (refluxo) 
- Estresse 
Questões 
1. A internação por asma no Brasil tem apresentado 
redução significativa entre 2001 e 2011. Isso se deve a: 
a. Reconhecimento da asma como doença alérgica e utilização 
de medicamentos de alívio. 
b. Aumento do consumo de beta-2-agonista de curta duração 
associado a corticoterapia. 
c. Implementação de programas estruturados associada à 
distribuição de medicação inalatória. 
d. Campanha de vacinação antiviral e antipneumocócica. 
2. O diagnóstico de asma é obtido pelos seguintes dados: 
a. Despertar noturno por dispneia e alergia ao pólen. 
b. Resposta broncodilatadora positiva e RAST positivo. 
c. Obstrução com resposta positiva ao broncodilatador e 
dispneia em crises. 
d. Radiografia de tórax e PFE com variabilidade de 30%. 
3. Quanto ao tratamento de manutenção da asma, é 
correto afirmar: 
a. A dose de corticosteroide inalada depende do valor do VEF1 
pré-broncodilatador. 
b. A melhor via de administração de medicamentos é a oral. 
 
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c. Atingir e manter o controle é o principal objetivo. 
d. Na etapa 4 está indicado o uso do omalizumabe (anti-IgE). 
4. Os broncodilatadores de curta duração no tratamento 
da asma estão indicados: 
a. Somente nas crises de asma moderada e grave. 
b. Não podem ser utilizados sem a medida concomitante de 
oximetria de pulso. 
c. Estão indicados em todas as etapas do tratamento como 
medicação de alívio. 
d. Estão proibidos em crianças menores de 12 anos. 
5. Quanto aos corticosteroides inalados na terapêutica da 
asma, é correto afirmar: 
a. Estão contraindicados em pacientes portadores de 
hipertensão arterial e cardiopatia. 
b. Estão associados à ocorrência de disfonia, hipopotassemia 
e osteoporose. 
c. Estão indicados para todos os asmáticos a partir da etapa 
2 do tratamento de manutenção. 
d. Deve-se aumentar progressivamente a dose até a 
obtenção do controle da doença.