Patologias Pancreáticas

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Patologias Pancreáticas
Introdução 
→ 
• Trata-se de um órgão retroperitoneal (está 
por trás do peritônio), disposto transversal-
mente, desde a concavidade em “C” do du-
odeno até o hilo do baço; 
• Ele mede 20 cm de comprimento, pesando 
cerca de 90g em homens e 85g em mulheres; 
• É dividido em: cabeça (cabeça propria-
mente dita + processo uncinado), colo, 
corpo e cauda; 
 
Sistema de ductos pancreáticos: 
 
• Ducto pancreático principal/de Wir-
sung: desemboca na papila maior de Vater 
presente no duodeno. O ducto biliar se junta 
com o ducto pancreático principal próximo 
a papila de Vater, formando a ampola de 
Vater que é um canal comum para drena-
gem biliar e pancreática; 
• Ducto pancreático acessório/de Santo-
rini: desemboca na papila menor do 
duodeno, situada 2cm acima da papila 
maior de Vater. 
 
→ 
• Trata-se de uma glândula acessória do sis-
tema digestório, revestida por uma cápsula 
de tecido conjuntivo que emite septos para 
o seu interior, dividindo-o em lóbulos, ou 
seja, é um órgão lobular; 
• Ele apresenta uma porção exócrina e uma 
endócrina: 
 - Porção exócrina: corresponde a 80 a 85% 
do pâncreas, sendo composto por células 
acinares que produzem as enzimas neces-
sárias para a digestão e por uma série de 
canais e ductos que conduzem as secreções 
para o duodeno; 
 - Porção endócrina: correspondendo a 1 
a 2% do pâncreas, é composto por, aproxi-
madamente, um milhão de ilhotas de Lan-
gerhans, também chamadas ilhotas pancreá-
ticas. As Ilhotas de Langerhans são consi-
deradas micro-órgãos endócrinos e são 
constituídas por aglomerados de células po-
ligonais dispostas em cordões (células alfa, 
beta, delta, PP e épsilon) que secretam insu-
lina, glucagon, somatostatina; 
 
• O pâncreas tem o ducto principal, formado 
pela confluência de ductos menores, libe-
rando as enzimas que participam do 
Marianne Barone (15A) Anatomia Patológica II – Prof. Fernanda Giudice 
processo de digestão (produzidas pelos áci-
nos). Os ácinos são compostos por células 
acinares, que liberam o conteúdo no espaço 
e, este é enviado para os ductos. Entre as 
porções acinares, estão as ilhotas de Lange-
rhans, produtoras de insulina. 
 
Microscopicamente: 
 
• Entre as células acinares estão as ilhotas 
pancreáticas ou de langerhans que são res-
ponsáveis pela parte endócrina do pâncreas; 
• As ilhotas são constituídas por células po-
ligonais, dispostas em cordões. Essas célu-
las produzem hormônios são liberados na 
abundante rede de capilares sanguíneos for-
mados por células endoteliais fenestradas; 
• Tem-se uma fina camada de tecido con-
juntivo que envolve a ilhota e a separa do 
tecido pancreático restante (ácinos); 
• Assim, os hormônios produzidos pelas 
ilhotas, caem no sistema vascular para se-
rem distribuídos para o organismo e as se-
creções produzidas pelos ácinos são libera-
das nos ductos para chegarem no duodeno; 
• A maioria das células que compõem a 
ilhota pancreática é a célula beta produtora 
de insulina, que controla a glicose no san-
gue. As células alfa das Ilhotas de Lange-
rhans secretam glucagon, que é responsável 
por aumentar a taxa de glicose no sangue. 
As células delta secretam somatostatina 
relacionada com a liberação de outros hor-
mônios; 
• Cada tipo celular pode ser identificado 
através de imuno-histo química. Por exem-
plo, ao se colocar um anticorpo anti-
insulina na lâmina, as células beta ficarão 
coradas em marrom, permitindo sua idenfi-
cação; 
• A distribuição dos hormônios produzidos 
pelas células da ilhota pancreática para o or-
ganismo é facilitada pela disposição dos ca-
pilares que permeiam a ilhota, que per-
meiam as células; 
• As células acinares são células epiteliais 
serosas (seu conteúdo enzimático não tem 
muita glicoproteína) de formato piramidal 
orientadas em torno de um lúmen central. O 
citoplasma destas células está envolvido na 
síntese e armazenamento de enzimas di-
gestivas (as quais estão em grânulos de zi-
mogênio) para secreção em um lúmen cen-
tral. Ao serem liberadas na luz do ácino, 
elas são direcionadas para o ducto intercalar, 
ducto excretor, ducto pancreático principal, 
até chegar no duodeno; 
 
• O ducto intercalar é formado por um epi-
télio simples, no qual as células deste epité-
lio que se encontram dentro dos ácinos, são 
chamadas de células centroacinosas. Este 
ducto tem porção intra-acinar e uma porção 
extra-acinar (ducto excretor); 
 
• A célula acinar é uma célula serosa que 
produz enzimas que ficam dentro de 
grânulos de zimogênio. No centro do ácino, 
é encontrado uma luz que é onde as enzimas 
serão liberadas através da exocitose, estas 
que caminharão pelo ducto revestido por cé-
lulas centroacinares, que não produzem en-
zimas (apenas revestem os ductos que estão 
dentro dos ácinos); 
• As células centroacinosas correspondem 
ao revestimento do ducto intercalar. O 
ducto excretor é a parte do ducto intercalar 
que está fora dos ácinos, apresentado maior 
calibre por ser a junção desses ductos inter-
calares e desemboca no ducto pancreático 
principal. Depois que as enzimas caem no 
ducto pancreático principal, o ducto pan-
creático principal bifurca e gerar o ducto 
acessório, que cai na papila menor do duo-
deno. 
 
Enzimas: 
• Os ácinos produzem e secretam as enzi-
mas pancreáticas na forma inerte, ou seja, 
como pró-enzimas (forma inativa), a fim 
de proteger os ácinos da autodigestão e 
não danificar os ductos. Então, nos grânulos 
de zimogênio, tem-se pró-elastase, tripsino-
gênio, calicreinogênio, quimotripsinogênio, 
pró-carboxipeptidase, pró-fosfolipase A e 
B1; 
• A autodigestão do tecido pancreático é im-
pedida por vários mecanismos; 
 - Enzimas são sequestradas nos grânulos 
de zimogênio envoltos por membrana das 
células acinares; 
 - Maioria das enzimas é sintetizada como 
pró-enzimas que são enzimas inativas (ex-
ceção da amilase e lipase); 
 - A ativação das pró-enzimas requer a con-
versão do tripsinogênio inativo em tripsina 
ativa através da enzima enteropeptidase du-
odenal (enteroquinase). A tripsina atua so-
bre as pró-enzimas para produzir produtos 
como: quimotripsina, elastases e fosfolipase; 
 - Inibidores de tripsina estão presentes nas 
secreções acinares e ductais. SPINK1 = 
PSTI = inibidor de secreção pancreática de 
tripsina; 
 - Células acinares são notavelmente resis-
tentes à ação da tripsina, quimotripsina e 
fosfolipase A2. O pâncreas não é uma glân-
dula auto-digerida mesmo produzindo mui-
tas enzimas digestivas, porque ela tem me-
canismos que a protegem; 
• A secreção pancreática é estimulada pelo 
estímulo do nervo vago e pela ação da se-
cretina e colecistoquinina, que são hormô-
nios produzidos por células que revestem a 
mucosa intestinal do duodeno e jejuno. 
pH ácido (menor que 4,5) é um forte estí-
mulo para a secreção de secretina; 
• Tanto a secretina, quanto a colecistoqui-
nina agem de forma integrada. Quando há 
diminuição do pH no duodeno e jejuno pela 
ação do suco gástrico, há liberação de secre-
tina pelo duodeno e jejuno, as quais estimu-
lam a liberação do suco pancreático rico em 
água e eletrólitos (bicarbonato); 
• Os aminoácidos, ácidos graxos e suco gás-
trico estimulam a liberação de colecistoqui-
nina pelo duodeno e jejuno, e a colecistoci-
nina estimula a liberação do suco pancreá-
tico rico em enzimas pancreáticas; 
• Então, as enzimas do pâncreas só serão li-
beradas quando o pH, pela ação do suco 
gástrico, torna-se ácido no duodeno e no je-
juno e quando houver aminoácido, ácidos 
graxos e suco gástrico, estimulando a libe-
ração de secretina e colecistoquinina, estas 
que estimulam o pâncreas a produzir o suco 
pancreático; 
• A secreção produzida pelo estímulo da se-
cretina é muito fluida e serve para neutrali-
zar o pH do quimo, sendo rica em bicarbo-
nato; 
• A secreção produzida pelo estímuloda co-
lecistoquinina é essencialmente enzimática 
e excitada pela presença de ácidos graxos de 
cadeia longa, e alguns aminoácidos. Após 
refeições com muito ácido gástrico e ami-
noácido, é necessária muita enzimas, então, 
a colecistoquinina pode até ser mais ativa do 
que a secretina. 
 
Pancreatite 
• A pancreatite é um dos distúrbios do pân-
creas exócrino mais importante; 
• Trata-se de uma inflamação pancreática 
associada a um mal funcionamento de sua 
porção exócrina, a qual pode variar desde 
uma manifestação leve autolimitada até um 
processo agudo com risco de vida; 
• Esta pode ser dividida em pancreatite 
aguda e pancreatite crônica. 
 
→ 
• A pancreatite aguda é uma inflamação 
pancreática aguda caracterizada por dor ab-
dominal súbita e elevação das enzimas 
pancreáticas (é essa elevação que desenca-
deia o processo inflamatório), sendo uma 
lesão reversível do parênquima pancreático 
associada à inflamação (em caso de controle 
da inflamação). 
 
Patogênese e causas: 
• Nesta patologia, ocorre uma autodigestão 
do tecido pancreático por enzimas pancreá-
ticas ativadas inapropriadamente, sendo a 
principal delas, a ativação do tripsinogênio; 
• Se o tripsinogênio for ativado de forma 
inapropriada, muitas enzimas passam a ser 
ativadas em locais onde elas não deveriam 
ser ativadas, que provoca uma autodigestão 
do tecido pancreático; 
• Então, a elevação das enzimas ocorre por-
que o tripsinogênio ativado de forma ina-
propriada começa a ativar pró-enzimas em 
locais onde isso não deveria acontecer, 
como na região de ácino e ducto (as enzimas 
devem ser ativadas no duodeno); 
• Se as enzimas começam a ser ativadas no 
pâncreas, isso causa uma autodigestão do 
tecido pancreático provocando a pancreatite 
aguda; 
• Se a tripsina for inapropriadamente ati-
vada (deveria ser ativada no duodeno), ela 
pode ativar outras pró-enzimas como pró-
fosfolipase e a pró-elastase, que depois de 
ativadas degradam células adiposas e dani-
ficam as fibras elásticas dos vasos sanguí-
neos; 
• A tripsina pode ainda, converter a pré-ca-
licreína na sua forma ativada, que ativa in-
trinsecamente o sistema complemento. O 
sistema complemento, quando ativado de 
forma inapropriada, está relacionado a ele-
vação da inflamação e formação de trombos 
em pequenos vasos, que, nos vasos do pân-
creas pode levar à congestão e ruptura dos 
vasos fragilizado; 
• Os mecanismos pelos quais a ativação das 
enzimas pancreáticas é iniciada não estão 
totalmente esclarecidos, mas há evidências 
de três eventos possíveis, podendo estes se-
rem: obstrução dos ductos pancreáticos, le-
são primária das células acinares ou trans-
porte intracelular defeituoso de pró-enzimas 
dentro das células acinares; 
• Obstrução dos ductos pancreáticos: a 
obstrução ocorre por cálculos (mais denso) 
ou lamas biliares (menos denso), resultando 
em acúmulo de enzimas pancreáticas na re-
gião da ampola de Vater, elevando a pressão 
nos ductos intra-pancreáticos e consequente 
acúmulo intersticial de fluidos ricos em en-
zimas (suco pancreático); 
 - Tanto a amilase quanto a lipase são libe-
radas de forma ativa, então, se acumula suco 
pancreático no ducto, acumula-se muita en-
zima ativa na região; 
 - As lipases secretadas na forma ativa, po-
dem gerar destruição de tecido gorduroso 
(necrose de gordura), visto que, no pâncreas, 
entre as células, são encontrados tecido gor-
duroso, além de miofibroblastos ao redor 
dos vasos; 
 - Os tecidos lesados pela necrose somados 
aos miofibroblastos periacinares que per-
meiam as células acinares e aos leucócitos, 
liberam citocinas pró-inflamatórias, como a 
IL-1β, IL-6, fator de necrose tumoral, fator 
ativador plaquetário e substância P; 
 - Dessa forma, inicia-se uma inflamação 
local com desenvolvimento de um edema 
intersticial através do extravasamento da 
microvasculatura; 
 - Além disso, este edema pode ainda com-
prometer o fluxo sanguíneo local, causando 
insuficiência vascular e lesões isquêmicas 
nas células acinares. Nesse caso, a célula 
acinar foi lesada secundariamente a pre-
sença do cálculo; 
• Lesão primária das células acinares: as 
células acinares podem ser lesionadas dire-
tamente por vírus (o vírus da caxumba tem 
tropismo pelas células acinares do pân-
creas), drogas, isquemia, álcool, trauma di-
reto no pâncreas, entre outros; 
 - Esta lesão provoca a liberação de pró-en-
zimas e hidrolases lisossomais, lesando 
ainda mais as células acinares. Quando as 
células acinares que produzem as enzimas 
pancreáticas são diretamente lesadas, elas 
liberam muitas enzimas, inclusive a lipase e 
a amilase (que já estão ativadas); 
 - Se ocorrer por lesão nos lisossomos, que 
possuem enzimas em seu interior, podem 
romper dentro das células acinares e libera-
rem hidrolases lisossomais que tem capaci-
dade de ativar pró-enzimas pancreáticas, e 
com isso aumentam a lesão das células aci-
nares; 
• Transporte intracelular defeituoso de 
pró-enzimas dentro das células acinares: 
em células acinares normais, as enzimas di-
gestivas e as hidrolases lisossomais são 
transportadas em diferentes percursos; 
 - Devido a lesões metabólicas, álcool ou 
obstrução ductal (principalmente por cálcu-
los biliares), as enzimas pancreáticas são in-
devidamente liberadas no compartimento 
intracelular contendo hidrolases lisosso-
mais. Assim, os lisossomos são rompidos, 
as pró-enzimas são ativadas e as enzimas 
ativas são liberadas, lesando as células aci-
nares; 
 - Além disso, as enzimas lisossomais são 
transportadas em vacúolos diferentes dos 
das enzimas pancreáticas. E, se for reali-
zado um transporte intracelular indevido, as 
enzimas lisossomais podem se encontrar 
com as enzimas digestivas e o que acaba ati-
vando-as; 
• Se o grânulos de zimogênio encontrarem 
com os grânulos de lisossomos no retículo 
endoplasmático rugoso, ocorre ativação das 
pro-enzimas; 
 - As hidrolases lisossomais, enzimas dos 
lisossomos, têm a capacidade de ativar pro-
enzimas; 
 - Os grânulos de zimogênio são produzi-
dos no REG e finalizados no complexo de 
Golgi. Esses grânulos ficam na superfície 
da célula para serem excretados e se, ao in-
vés da superfície da célula forem para os li-
sossomos, tem-se a ativação de pro-enzimas 
(os lisossomos têm hidrolases que conse-
guem ativar as pro-enzimas); 
 - Quando eles são finalizados no complexo 
de Golgi eles devem ser excretados, se eles 
não forem excretados e forem para o lisos-
somo, tem o encontro com as hidrolases que 
ativam intracelularmente as enzimas pan-
creáticas que lesam a célula acinar; 
 - A ativação das enzimas no pâncreas leva 
a lesão do vaso, podendo gerar hemorragia, 
lesar adipócitos (necrose gordurosa), pro-
teólise, caracterizando a pancreatite. 
 
• As doenças dos tratos biliares (cálculos) e 
o alcoolismo são responsáveis por aproxi-
madamente 80% dos casos de pancreatite 
nos países ocidentais, tendo o pior prognós-
tico quando a causa é o alcoolismo. As cau-
sas menos comuns de pancreatite aguda in-
cluem as: 
 - Obstrução do sistema de ductos pan-
creáticos: além dos cálculos, outras razões 
para a obstrução incluem: neoplasias peri-
ampolar (como o câncer pancreático), cole-
dococeles (dilatação cística congênita do 
ducto biliar comum), “lama” biliar e parasi-
tas (especialmente organismos como Asca-
ris lumbricoides e Clonorchis sinensis); 
 - Medicações: como a furosemida e os es-
trogênios; 
 - Infecções: como a caxumba; 
 - Distúrbios metabólicos: hipertrigliceri-
demia, hiperparatireoidismo e outras condi-
ções hipercalcêmicas; 
 - Lesões isquêmicas: ocasionadas por 
choque, embolia, vasculite e trombose vas-
cular; 
 - Trauma: como traumas abdominais fe-
chados, lesões iatrogênicas durante cirur-
gias e colangiopancreatografia endoscópica 
retrógrada; 
 - Alterações herdadas nos genes que codi-
ficamenzimas pancreáticas e seus inibido-
res, incluindo mutações genéticas germina-
tivas no: PRSS1 (tripsina se torna resistente 
à inativação e se uma pequena quantidade 
desta tripsina for inapropriadamente ativada 
no pâncreas, ela pode ativar outras pró-en-
zimas digestivas, resultando no desenvolvi-
mento da pancreatite) e SPINK1 (este é um 
inibidor de tripsina que quando mutado não 
a inibe). Tanto as mutações SPINK 1 quanto 
PRSS1 envolvem um risco significativa-
mente aumentado para o câncer pancreático; 
• Uma das principais causas da pancreatite 
aguda são os microcálculos biliares, os 
quais migram pelos canais que comunicam 
a vesícula com o colédoco (que é o ducto 
biliar comum). Se um desses cálculos ficar 
preso na porção terminal do colédoco 
junto ao ducto pancreático e provocar uma 
obstrução, o pâncreas inflama porque não 
consegue dar vazão às secreções exócrinas 
que deveriam ser lançadas no intestino; 
• O consumo de álcool pode causar pancre-
atite por vários mecanismos, e apresenta um 
pior prognóstico do que quando causada por 
obstrução por cálculos. Dentre eles, tem-se: 
 - Ingestão crônica de álcool: resulta na se-
creção de um fluido pancreático rico em 
proteínas, levando à deposição de cálculos 
protéicos dentro dos ductos pancreáticos, 
promovendo obstrução destes; 
 - Aumento transitório da secreção pan-
creática exócrina e a contração do esfíncter 
de Oddi (músculo que fica ao redor da am-
pola de Vater), exercendo ainda efeitos tó-
xicos diretos sobre as células acinares. Ao 
contrair o esfíncter de Oddi, a secreção pan-
creática fica retida no ducto. 
 
Morfologia: 
• A morfologia da pancreatite aguda varia 
desde uma inflamação trivial e edema a uma 
grave e extensa necrose com hemorragia. 
Assim, pode se apresentar nas formas aguda 
intersticial, necrosante aguda e hemorrágica; 
• Pancreatite aguda intersticial ou 
branda: é uma forma branda, caracterizada 
por uma leve inflamação, edema intersticial 
e áreas focais de necrose gordurosa na por-
ção central do pâncreas e no tecido adiposo 
peripancreático (que envolve o pâncreas), 
ou seja, caracteriza-se por inflamação e ne-
crose gordurosa; 
• Pancreatite necrosante aguda é uma 
forma grave: tecidos acinares e ductais, 
bem como as ilhotas de Langerhans se en-
contram necróticos. As lesões vasculares 
provocam hemorragia no parênquima do 
pâncreas e os focos de necrose gordurosa 
também podem ser encontrados em cole-
ções adiposas extrapancreáticas (omento, 
mesentério intestinal e tecido adiposo sub-
cutâneo); 
• Pancreatite hemorrágica: é uma forma 
mais grave caracterizada por extensa ne-
crose parenquimatosa acompanhada por 
uma hemorragia abundante dentro da glân-
dula pancreática; 
• A maioria das vezes a pancreatite aguda 
tem curso leve; 
• As alterações que podem ser encontradas 
são: inflamação aguda, necrose de tecido 
adiposo por enzimas lipolíticas, destruição 
proteolítica do parênquima pancreático, ex-
travasamentos microvasculares causando 
edema e destruição dos vasos sanguíneos e 
subsequente hemorragia intersticial. A cor-
relação entre elas que caracteriza a pancre-
atite aguda em branda, grave ou mais grave; 
 
• A ruptura dos ácinos seguida de liberação 
de enzimas pancreáticas e ativação dessas 
enzimas, acarreta numa reação inflamatória, 
caracterizada por vasodilatação, aumento 
da permeabilidade vascular, causa edema, 
haverá exsudato inflamatório. Além disso, 
essas enzimas provocam autodigestão do 
parênquima, dos adipócitos e da parede vas-
cular; 
• A pancreatite aguda necrohemorrágica 
(grave), se tem reação inflamatória, necrose 
de tecido adiposo e do parênquima pancreá-
tico e hemorragia. Na pancreatite intersti-
cial (leve) ocorre inflamação e necrose do 
tecido adiposo; 
• A elastase é a enzima relacionada com a 
necrose da parede vascular, a lipase é a en-
zimas relacionada com a necrose adiposa; 
tripsina, quimiotripsina, fosfolipase A e li-
solecitina estão relacionadas com a necrose 
parenquimatosa. 
• Esteatonecrose: trata-se da necrose do te-
cido adiposo e, no pâncreas, há tecido adi-
poso dentro e ao redor dele; 
 - Quando as células acinares são lesadas, 
liberam enzimas que são posteriormente ati-
vadas, havendo degradação do tecido adi-
poso pancreático (esteatonecrose); 
 - A liberação de lipases pancreáticas no 
pâncreas e na cavidade peritoneal (quando 
o volume é muito grande), vai destruir adi-
pócitos; 
 - A destruição dos adipócitos promove li-
beração de ácidos graxos dos triglicerídeos, 
os quais reagem com os íons cálcio dos lí-
quidos intersticiais, formando sabões inso-
lúveis de cálcio, que têm aspecto seme-
lhante a cera de vela (reação de saponifica-
ção); 
 
• Na imagem, as células adipócitas deve-
riam estar onde estão os ***, mas nessas re-
giões chegaram lipases que destruíram os 
adipócito, formando regiões com os chama-
dos “fantasma do adipócito" (não consegue 
ver o núcleo na periferia. Na lâmina, fica 
mais opaco), indicando a morte do adipó-
cito que libera ácidos graxos resultando na 
formação dos sabões insolúveis. Os sabões 
insolúveis deixam as células fantasmas com 
aparência mais basofílicas (mais roxinha, 
com granulações); 
• Na pancreatite branda/intersticial, é ob-
servada necrose gordurosa no pâncreas ou 
ao redor do pâncreas, com a presença de fo-
cos de esteatonecrose pelo aspecto de cera 
de vela ao redor. Na pancreatite necrosante 
aguda (grave), além da necrose, há área de 
hemorragia. Na necrose hemorrágica, não 
consegue se ver o pâncreas, apenas massas 
de sangue; 
 
 
 
Manifestações clínicas da pancreatite aguda: 
• A dor abdominal é a principal manifesta-
ção, sendo constante, intensa, muitas vezes 
referida na parte superior das costas e po-
dendo variar de leve e desconfortável a 
grave e incapacitante; 
• A suspeita de pancreatite aguda é primari-
amente diagnosticada tanto pela presença 
de níveis plasmáticos elevados de amilase e 
lipase, como pela exclusão de outras causas 
de dor abdominal; 
• O desenvolvimento de pancreatite aguda 
muitas vezes é abordado como uma emer-
gência médica; 
• Muitas das características sistêmicas da 
pancreatite aguda grave podem ser atribuí-
das à liberação de substâncias no interior da 
circulação, como enzimas tóxicas e citoci-
nas e a explosiva ativação da resposta infla-
matória sistêmica, acarretando hemólise, 
leucocitose, retenção de fluidos, necrose 
gordurosa difusa, colapso vascular perifé-
rico, coagulação intravascular disseminada, 
síndrome da angústia respiratória aguda e 
choque com necrose tubular renal aguda; 
• O paciente acometido pela pancreatite 
pode vir a apresentar alguns sinais, como: 
 - Sinal de Grey-Turner e Cullen: carac-
terizado por pancreatite aguda que gera uma 
hemorragia retroperitonial a qual acarreta 
equimose (área roxa) em flanco (grey-tur-
ner) e periumbilical (cullen). Este sinal leva 
de 24 a 48 horas para aparecer após a rup-
tura do parênquima pancreático. Além disso, 
este sinal prediz um ataque grave de 
pancreatite aguda, com um pior prognóstico 
e maior taxa de mortalidade; 
 - Paniculite: é a inflamação do tecido adi-
poso subcutâneo pela ação das enzimas pan-
creáticas, sendo caracterizada por caroços 
sensíveis e vermelhos debaixo da pele. A 
etiologia da paniculite é desconhecida, mas 
presume-se que a liberação de enzimas pan-
creáticas, tais como a tripsina, pode aumen-
tar a permeabilidade da microcirculação e, 
então, a lipase e a amilase causariam a ne-
crose de gordura subcutânea observada nas 
lesões; 
 - Icterícia: os cálculos biliares podem in-
terromper tanto a drenagem da bile, quanto 
a drenagem do suco pancreático e aí começa 
a acumular bile no fígado. o acúmulo de bile 
no fígado causa icterícia. Além disso, a ic-
terícia pode ser causada pela contração do 
esfíncter de Oddi devido ao álcool que tam-
bém vaidificultar a drenagem da bile; 
 - Xantomas: a destruição de adipócitos 
faz com haja a liberação de e ácidos graxos 
livres em quantidade tóxica, capaz de lesar 
as células acinares. Muito ácido graxo livre 
pode ser fagocitado por macrófagos e esses 
macrófagos que fagocitam os ácidos graxos 
se depositam na pele e nos tendões for-
mando os xantomas. 
 
Diagnóstico: 
• Para fazer o diagnóstico de pancreatite se-
gue-se 3 critérios: 
 - Clínica compatível: dor epigástrica de 
forte intensidade que irradia para o dorso 
em faixa, associada a muitos vômitos; 
 - Enzimas pancreáticas: amilase ou li-
pase acima de 3 a 5 vezes da normalidade. 
A lipase é mais específica e sobe mais tar-
diamente que a amilase; 
 - Tomografia de abdome: mostra infla-
mação do pâncreas e é utilizada no diagnós-
tico quando não há clínica ou enzima; 
• Dentre os achados laboratoriais da pancre-
atite aguda, tem-se a elevação acentuada 
nos níveis séricos da amilase durante as pri-
meiras 24 horas, seguido por um crescente 
aumento nos níveis séricos da lipase dentro 
das próximas 72 a 96 horas seguintes; 
 - Elevação acentuada dos níveis séricos da 
amilase durante as 24 horas, seguidos por 
um crescente aumento nos níveis séricos da 
lipase dentro das próximas 72 a 96 horas se-
guintes. Tem-se primeiro um aumento da 
amilase, por esta ser mais abundante nos 
ácinos que a lipase, então, no rompimento 
da célula, ocorre um maior aumento nas pri-
meiras 24h, decaindo rapidamente por ter 
uma meia-vida curta, sendo notado o au-
mento da lipase, que tem maior meia-vida. 
Assim, como a amilase também a lipase sé-
rica precisa estar triplicada para que se te-
nha valor diagnóstico. No entanto, o nível 
de elevação das enzimas pancreáticas não se 
correlaciona com a gravidade da doença; 
 - Glicosúria ocorre em 10% dos casos; 
 - Hipocalcemia pode resultar da precipita-
ção de sabões de cálcio no tecido de necrose 
gordurosa e, se persistente, indica um mau 
sinal prognóstico; 
• Dentre os achados de imagem da pancre-
atite aguda, tem-se a visualização direta do 
pâncreas aumentado e inflamado através da 
radiografia. 
 
Critérios de gravidade: 
• Após o diagnóstico, é necessário estratifi-
car a gravidade da pancreatite, podendo ser 
pelo: 
 - Critérios de Atlanta modificados: em 3 
graus (leve, moderada e grave); 
 - Critérios de Petrov: em graus 4 graus 
(leve, moderada, grave e crítica); 
• Independente da classificação, deve-se 
sempre avaliar a presença de complicações 
locais e de complicações sistêmicas com in-
suficiências orgânicas; 
• De acordo com os critérios de atlanta para 
diagnóstico de pancreatite aguda grave ob-
serva-se se há complicações sistêmicas e/ou 
complicações locais; 
• Para avaliar as complicações locais, utili-
zamos a tomografia de abdome e o valor da 
PCR em 48 horas do início da dor (quando 
acima de 150mg/dL, traz um alto risco de 
necrose do pâncreas); 
• Para avaliar as complicações sistêmicas, 
vários critérios são utilizados, como SOFA, 
Marshall, Glasgow e APACHE II, mas o 
mais conhecido de todos é o critério de Ran-
son; 
• A tomografia indica se há necrose, ela não 
faz uma correlação da extensão da necrose 
com a falência do órgão total ou a mortali-
dade. Então, a tomografia só indica que no 
local se tem um ataque severo, mas não se 
haverá falência de órgão ou aumento de 
mortalidade. 
 
Tratamento: 
• A principal abordagem para o tratamento 
da pancreatite aguda é o “descanso” do pân-
creas através da restrição total da ingestão 
oral e suporte terapêutico com analgésicos e 
fluidos intravenosos. 
 
Complicações: 
• Algumas complicações sistêmicas podem 
ocorrer, como por exemplo as enzimas que 
acabam sendo disseminadas pela circulação, 
vão para o rim, pulmão, podendo gerar com-
plicações ameaçadoras como síndrome da 
angústia respiratória aguda e insuficiência 
renal; 
• Cerca de 5% dos pacientes que apresen-
tam pancreatite aguda grave morrem por 
choque durante a primeira semana da do-
ença; 
• Síndrome da angústia respiratória aguda e 
a insuficiência renal aguda também são 
complicações ameaçadoras; 
• Abscesso pancreático: destruição extensa 
de lóbulos e ductos, com infiltrado inflama-
tório polimorfonuclear exuberante; 
• Durante a pancreatite aguda, a extensão da 
necrose pode ser tão severa a ponto de uma 
área liquefeita com suco pancreático ficar 
circundada por tecido de granulação, for-
mando a massa cística. Como não há reves-
timento epitelial no cisto, ele é mais conhe-
cido como pseudocisto; 
• Complicações locais: 
 
 - Pseudocisto: a extensão da necrose no 
pâncreas pode ser tão severa a ponto de for-
mar uma área liquefeita com suco pancreá-
tico circundada por tecido de granulação 
(tecido que surge no processo de reparo de 
tecido), formando a massa cística e, como 
não há revestimento epitelial no cisto, ele é 
chamado pseudocisto. Ou seja, é basica-
mente um cisto revestido por tecido de gra-
nulação; 
 
 - Abscesso pancreático: área de necrose 
com intenso infiltrado inflamatório de poli-
morfonucleares, formando uma cavidade 
dentro do pâncreas. 
 
→ 
• A pancreatite crônica é caracterizada por 
inflamação do pâncreas com uma destrui-
ção irreversível do parênquima exócrino, 
presença de fibrose, e, na fase tardia, a des-
truição do parênquima endócrino; 
• A principal distinção entre a pancreatite 
aguda e a crônica é o comprometimento ir-
reversível na função pancreática, que é 
característico da pancreatite crônica; 
• A patogenia da pancreatite crônica ainda 
não é bem compreendida e quase todos os 
indivíduos com repetidos episódios de pan-
creatite aguda acabam desenvolvendo pos-
teriormente a pancreatite crônica. Atual-
mente, tem sido proposto que a pancreatite 
aguda inicia uma sequência de fibrose peri-
lobular, distorções ductais e alterações nas 
secreções pancreáticas, sendo que, essa fi-
brose se forma devido a episódios repetidos 
de pancreatite aguda e esse estímulo cons-
tante ao longo do tempo podem provocar fi-
brose e levar à perda do parênquima pan-
creático; 
• Os eventos que têm sido propostos para a 
explicação do desenvolvimento da pancrea-
tite crônica incluem: 
 - Obstrução ductal por concreções: o au-
mento das concentrações de proteínas no 
suco pancreático forma cálculos proteicos 
aderidos aos ductos. Estes cálculos protei-
cos são particularmente proeminentes na 
pancreatite crônica por alcoolismo e podem 
se calcificar, formando cálculos compostos 
de carbonato de cálcio precipitado, podendo 
obstruir ainda mais os ductos pancreáticos. 
Então, a obstrução ductal por concreções, 
isto é, calculos proteicos, surge do suco pan-
creático rico em proteína, principalmente no 
caso dos pacientes alcoólatras, pois o álcool 
causa aumento da concentração de proteína 
no suco pancreático; 
 - Efeitos tóxicos: algumas toxinas podem 
exercer efeito tóxico direto sobre as células 
acinares, incluindo o álcool e seus metabó-
litos; 
 - Estresse oxidativo: o álcool induz es-
tresse oxidativo, podendo gerar radicais li-
vres nas células acinares levando a uma oxi-
dação lipídica da membrana e a ativação de 
fatores de transcrição, incluindo AP1 e NF-
kB relacionados com inflamação. Além 
disso, o estresse oxidativo pode promover a 
fusão de lisossomos e grânulos de zimogê-
nio, causando necrose celular acinar, infla-
mação e fibrose; 
• Foi observado que na pancreatite crônica 
há uma variedade de quimiocinas, incluindo 
a IL-8, TGF-β, PDGF e a proteína quimio-
atrativa de monócito. De modo geral, as qui-
miocinas produzidas durante a pancreatite 
crônica são semelhantes às produzidas na 
pancreatite aguda, contudo as quimiocinas 
pró fibrogênicas (TGF-β e PDGF) tendem a 
predominar na pancreatite crônica. As qui-
miocinas prófibrogênicas induzem a ativa-
ção e a proliferação de miofibroblastos ao 
redor das célulasperiacinares (células pan-
creáticas estreladas), resultando no aumento 
da deposição de colágeno e na formação de 
fibrose; 
 
• Na pancreatite aguda a lesão acinar resulta 
na liberação de enzimas proteolíticas, le-
vando a uma cascata de eventos, incluindo 
ativação da cascata da coagulação, inflama-
ção aguda e crônica, lesão vascular e edema. 
Na maioria dos pacientes a resolução com-
pleta da lesão aguda ocorre com a restaura-
ção do conjunto de células acinares; 
• Na pancreatite crônica, episódios repeti-
dos de lesões nas células acinares levam à 
produção de citocinas profibrogênicas 
como TGF-β e o PDGF, resultando na pro-
liferação de miofibroblastos, na secreção de 
colágeno e no remodelamento da MEC. Le-
sões recorrentes produzem fibrose, perda ir-
reversível da maioria das células acinares e 
insuficiência pancreática 
• A causa mais comum de pancreatite crô-
nica é o abuso de álcool a longo prazo. As 
causas menos comuns de pancreatite crô-
nica, incluem: 
 - Obstruções a longo prazo nos ductos 
pancreáticos: as quais podem ser causadas 
por cálculos, neoplasias, pseudocistos, trau-
matismos e pâncreas divisum. O pâncreas 
divisum é uma estenose relativa causada 
pela passagem da maior parte das secreções 
pancreáticas pela papila menor (dessa 
forma o ducto acessório acaba funcionando 
como ducto principal). Além disso, a obs-
truções a longo prazo nos ductos pancreáti-
cos, muitas vezes pode provocar a dilatação 
destes ductos; 
 - Pancreatite hereditária: causada por 
mutações germinativas no PRSS1 ou no 
SPINK1, presentes no desenvolvimento de 
ambos os tipos de pancreatite; 
 - Mutações no gene CFTR: relacionada 
com a fibrose cística. Essas mutações dimi-
nuem a secreção de bicarbonato pelas célu-
las dos ductos pancreáticos, facilitando a 
adesão de proteínas no ducto, formação de 
concreções, e por conseguinte o desenvolvi-
mento de pancreatite crônica. 
 
Morfologia: 
• A pancreatite crônica é caracterizada: 
 - Por fibrose parenquimatosa; 
 - Pelo reduzido número e tamanho dos áci-
nos. A destruição acinar é uma caracterís-
tica constante; 
 - Relativo acometimento das ilhotas de 
Langerhans, sendo que, as ilhotas de Lange-
rhans remanescentes são incorporadas no 
tecido esclerótico e podem se fundir pare-
cendo ampliadas, e, eventualmente, elas 
também desaparecem; 
 - Pela variável dilatação dos ductos pan-
creáticos; 
• Estas alterações são normalmente acom-
panhadas por um infiltrado inflamatório 
crônico em torno dos lóbulos e dos ductos 
 
• Imagem característica de uma pancrea-
tite crônica: após extensa fibrose e atrofia 
sobraram apenas algumas ilhotas residuais 
(à esquerda) e ductos (à direita), com pre-
sença de algumas células inflamatórias crô-
nicas e tecido acinar; 
• Os ductos interlobulares e intralobulares 
se encontram frequentemente dilatados, 
com proteínas aderidas em seu lúmen e com 
contração ductal possivelmente evidente; 
 
• Uma visualização mais precisa demonstrar 
uma dilatação ductal com eosinofílicas e so-
lidificadas concreções ductais em um indi-
víduo com pancreatite crônica por alcoo-
lismo. O alcoolismo, ao longo do tempo, 
provoca uma secreção pancreática rica em 
proteína, havendo um acúmulo dessas pro-
teínas dentro dos ductos e calcificam, impe-
dindo a passagem da secreção pancreática, 
favorecendo a pancreatite; 
• Concreção: secreção pancreática rica em 
proteínas que se concentram no ducto, se 
solidificam e isso dificulta a drenagem do 
suco pancreático; 
 
• Os lóbulos pancreáticos ficam atrofiados 
porque entre eles há muita fibrose. 
 
 
Manifestações clínicas: 
• Pode estar associada a ataques repetidos 
de dores abdominais com intensidade de 
moderada a grave, ataques recorrentes de 
dor leve, dores abdominais persistentes e 
dores nas costas; 
• Além disso, pode se desenvolver total-
mente silenciosa até que haja insuficiência 
pancreática e diabetes mellitus devido a 
destruição das ilhotas de Langerhans; 
• O paciente pode também ter ataques recor-
rentes de icterícia ou esporádicos ataques de 
indigestão desencadeados pelo abuso de ál-
cool, por excessos alimentares (por aumen-
tar a demanda no pâncreas) e pelo uso de 
opiáceos e outras drogas que aumentam o 
tônus do esfíncter de Oddi; 
• Durante um ataque de dor abdominal, 
pode haver de leve a moderada elevação nos 
níveis séricos de amilase. Porém, quando a 
doença está presente por muito tempo, a 
destruição das células acinares pode excluir 
tais pistas diagnósticas; 
• Perda de peso e edema hipoalbuminêmico 
de má absorção (o paciente já está com in-
suficiência pancreática exócrina, já está de-
senvolvendo diabetes). 
 
Complicações: 
• Dentre as complicações da pancreatite crô-
nica, tem-se os pseudocistos pancreáticos e 
a pancreatite hereditária. Esta última predis-
põe em 40% o risco de desenvolver câncer 
pancreático; 
• O grau em que outras formas de pancrea-
tite crônica predispõe ao desenvolvimento 
de câncer pancreático é incerto.