modelo de evolução exame físico

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SEMIOLOGIA APLICADA AOS SISTEMAS - 5ENF 
Prof. Janine Brixner 1 
 
 
MODELO DE EVOLUÇÃO DO EXAME FÍSICO (voltado para a disciplina) 
 
ECTOSCOPIA: Paciente BEG, consciente, dislálico, hidratado, eutrófico, fácies de dor, atitude 
em decúbito lateral direito, musculaturas de MMII e de MMSS hipotróficas e hipotônicas, postura 
sofrível com cifose acentuada, normolíneo, marcha equina. Encontra-se pálido, acianótico, 
anictérico, presença de efélides em regiões infraorbitárias, presença de hipocratismo digital.----- 
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO: Crânio normocefálico e acrocefálico, com ausência 
de movimentos involuntários, posicionado medialmente. Couro cabeludo sem retrações, 
cicatrizes ou abaulamentos; dureza da tábua óssea preservada. Cabelos com implantação baixa, 
de coloração castanho, bem distribuído, sem brilho e quebradiço, sem química e sem infestações 
parasitárias. Face assimétrica – presença de abaulamento em região parotideomasseterina direita, 
com mímica preservada e simétrica; porém há hipoestesia em região parotideomasseterina direita. 
Presença de efélides distribuídas simetricamente em regiões infraorbitárias. Reflexo córneo 
presente. Sobrancelhas simétricas e sem falhas. Presença de dois xantelasmas de 0,3cm de 
diâmetro e de discreta ptose palpebral à esquerda, pálpebra inferior direita edemaciada (+/4+) e 
levemente hiperemiada; fendas palpebrais assimétricas – diminuída à E. Globos oculares 
simétricos e sem alterações. Conjuntivas róseas e sem presença de secreção. Presença de pequena 
mancha marrom em porção lateral de esclera D; apresenta anel de Kayser-Fleischer à D. Pupilas 
arredondadas, centralizadas e isocóricas (diâmetro de 3mm). Reflexos pupilares simetricamente 
reagentes (presentes e ativos). Movimentos oculares preservados. Campo visual com amplitudes 
medial e lateral preservadas. Acuidade visual diminuída à direita. Nariz em sela e com 
rubicundez; cavidade nasal apresentando desvio de septo à esquerda. Sensação olfativa 
preservada. Seio etmoidal dolorido à palpação. Lábios simétricos, corados, hidratados e sem 
lesões. Cavidade bucal apresentando: mucosa jugal e gengivas coradas e hidratadas; ausência do 
1º e do 2º molares superiores D; glândulas salivares secretivas à palpação; língua centralizada, 
simétrica e com boa mobilidade; sensibilidade gustativa preservada; reflexos de deglutição e de 
vômito presentes. Musculatura da mastigação preservada. Palatos duro e mole sem alterações. 
Tonsilas hipertrofiadas, sem sinais flogísticos. Pavilhões auriculares simétricos e nivelados, sem 
lesões ou secreções. Ouvidos internos sem alterações. Sinal de Romberg negativo; sinal de Rinne 
positivo; sinal de Weber negativo. Pescoço curto e volumoso, centralizado, mobilidade ativa e 
passiva com boa amplitude em todas as direções. Linfonodos impalpáveis. Tireoide sem aumento 
de volume, indolor à palpação, móvel à deglutição. Traqueia posicionada medialmente e com boa 
mobilidade; presença do som brônquico. Presença de ingurgitamento de jugular esquerda, sem 
pulso venoso. Carótidas sem alterações ou sopros. ------------------------------------------------------- 
EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO À inspeção estática: tórax atípico e 
simétrico, mostrando rosário costal, corado. À inspeção dinâmica: expansibilidade torácica 
simétrica e sem sinais de esforço respiratório (poderia ter outro padrão respiratório). À palpação: 
traqueia com desvio à direita, com boa mobilidade; parede torácica indolor e sem alterações, 
expansibilidade torácica diminuída no ápice à E, frêmito toracovocal (FTV) preservado 
bilateralmente. Presença de frêmito brônquico. À percussão: som claro pulmonar em toda 
extensão do dorso, exceto em terço superior à esquerda onde há macicez. À ausculta: som 
brônquico audível na traqueia, som broncovesicular audível nos brônquios, e murmúrio vesicular 
universalmente audível sem ruídos adventícios (MVUA s/ RA), exceto em terço superior 
esquerdo que se encontra abolido. -------------------------------------------------------------------------- 
EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR À inspeção estática: há palidez, 
presença de ingurgitamento de jugular D, tórax em tonel, assimétrico - abaulamento em região 
mamária E. À inspeção dinâmica: apresenta dispneia aos pequenos esforços, presença de pulsação 
em fúrcula esternal. À palpação: edema de extremidades (+/4+), ictus cordis palpável em 5º EIC 
na LHCE medindo cerca de 3 polpas digitais, pulsação de fúrcula esternal rítmica, frêmito 
cardíaco ausente. Pulsos arteriais periféricos simétricos, regulares e com boa amplitude. À 
ausculta: bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou extrassístoles (BCNF ou 
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BNF 2T), exceto em foco pulmonar onde há bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos com 
estalidos. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
EXAME FÍSICO DO ABDOME À inspeção estática: abdome plano, simétrico e anictérico; 
apresentando cicatriz de Kocher e abaulamento em cicatriz umbilical, circulação colateral do tipo 
cava. À inspeção dinâmica: respiração toracoabdominal simétrica, pulsações arteriais e peristalse 
não observáveis; hérnia umbilical presente à expiração forçada; ausência de diástase abdominal. 
À ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA) hipoativos (3), ausência de sopros em focos arteriais 
abdominais. À percussão: hepatimetria medindo 10 cm (linha hemiclavicular) e 5 cm (linha médio 
esternal), sinal de Jobert negativo, sinal de Torres-Homem negativo, traube livre, ausência de 
hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos ou ascite. À palpação: abdome flácido e indolor; 
reflexo cutâneo-abdominal presente; ausência de massas; ausência de visceromegalias, sinal de 
Cruveiller-Baungarten presente; sinais de Murphy e de Courvoisier Terrier negativos; Sinal de 
Blumberg positivo; sinais de rovsing, lapinsky e psoas negativos. ------------------------------------- 
ASSINATURA E COREN. ---------------------------------------------------------------------------------- 
 
 
Obs – não esqueça das normas da evolução