Exemplo - Exame fisico geral

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Exame físico geral, cabeça e pescoço, realizado no dia X do mês X de 202X, às XX:XX, na Ala X, 
enfermaria 00, leito 0 no Hospital Universitário Alcides Carneiro-HUAC. 
 
1. Sinais vitais: 
 
PA = 125 x 80 mmHg 
FC = 85 bpm 
 
FR = 18 irpm 
 
Temperatura axilar = 36,2ºC 
Peso = 90 kg 
 
Altura = 1,70cm 
IMC = 31,14 kg/m² 
2. Ectoscopia 
 
Paciente em bom estado geral, orientado no tempo e no espaço, hidratado, normocorado, anictérico, 
com fácies atípica, alegre, sem alterações metabólicas e bem nutrida, atitude ativa, tipo brevilíneo e 
marcha normal. 
 
3. Pele e anexos 
 
Pele normocorada, hidratada, elástica e de espessura normal. 
 
Presença de nevi pigmentados de distribuição difusa na região zigomática bilateral, no tórax, no 
abdômen, na região dorsal e nos membros superiores, sendo o maior deles localizado no lado 
esquerdo do abdômen, imediatamente lateral à cicatriz umbilical, medindo cerca de 0,7 cm, de forma 
circular, bordas não bem delimitadas e cor acastanhada. 
 
Presença de pápula de aproximadamente 0,6 cm, localizada na parte medial da região lombar, de 
coloração arroxeada, de formato circular e de bordas bem definidas. 
 
Mucosas normocoradas, anictéricas, sem presença de lesões e ressecamentos. 
 
Pêlos condizentes à idade e ao sexo, de distribuição e coloração normais. 
 
Cabelos lisos, úmidos, sedosos e de distribuição normal, exceto na região frontal, na qual se 
encontram distribuídos de forma muito espaçada e escassa. 
 
Unhas normocoradas, moles e quebradiças, com implantação, velocidade de enchimento da 
microcirculação e forma normais. 
 
4. Circulação colateral venosa 
 
Ausência de circulação venosa colateral dos tipos de Boinet, Dorendorf, veia cava superior, veia porta 
e veia cava inferior. 
 
5. Pulsos arteriais 
Pulsos palpáveis: carotídeo, axilar, braquial, radial, femoral, tibial posterior e pedioso de amplitude 
normal, simétricos e rítmicos. 
 
Pulsos impalpáveis: poplíteo de ambos os lados. 
 
6. Gânglios linfáticos 
 
Nenhum gânglio palpável na cadeia linfática (gânglios retroauriculares, pré-auriculares, 
submandibulares, submentoniano, cervicais anteriores, laterais e posteriores, occipital, subclaviculares 
e axilares) de ambos os lados. 
 
7. Cabeça 
 
Paciente apresenta cabeça de implantação normal (centralizada), crânio normocéfalo, mesocéfalo, 
sem presença de abaulamentos e retrações, com couro cabeludo de aspecto normal, ausência de lesões 
ou sinais flogísticos. Cabelos vide item Pele e anexos. 
 
Face 
 
Face simétrica com mímica facial preservada. Pele vide item Pele e anexos. 
 
Olhos 
 
Apresenta sobrancelhas e cílios de quantidade e distribuição normal. Conjuntiva, esclera, íris e córnea 
normais. 
 
Pálpebras e fenda palpebral normais, pupilas centralizadas, isocóricas, isocrômicas e fotorreagentes, 
reflexos fotomotor direto, consensual e de acomodação à distância preservados. 
 
Seios nasais 
 
Seios paranasais frontais, maxilares e etmoidais apresentaram-se indolores à digito pressão. 
 
Nariz 
 
Pirâmide nasal sem alterações à inspeção e palpação; narinas sem alterações à inspeção. 
Ouvidos 
 
Pavilhão auricular e condutos auditivos externos normais, compressão do tragus indolor à palpação. 
 
Boca e orofaringe 
 
Ausência de desvio da rima labial e comissuras labiais normais. Paciente apresenta lábios ressecados. 
 
Língua com mobilidade preservada e sem presença de desvio e lesões. 
 
Paciente apresenta todos os dentes em bom estado de conservação. 
 
Gengivas, bochechas, palato duro e mole não apresentam nenhuma alteração. A úvula é centralizada, 
de coloração e formato normais. 
 
Tonsilas normotróficas, normocoradas e de superfície lisa. 
 
Pilares palatinos anteriores normocorados. 
8. Pescoço 
 
Pescoço de implantação normal, simétrico, sem vasos ou batimentos de vasos visíveis. 
 
Paciente não apresenta bócio, nem estase jugular, em ambos os lados. 
 
Traqueia centralizada, móvel e de consistência normal. Não há palpação da aorta na fúrcula esternal, 
assim como não se apresentam os sinais de Oliver, Mc Dowell e Cardarelli. 
 
Tireoide impalpável.