Diagnóstico de gravidez

Prévia do material em texto

AMANDA	FARIA	
5	º	PERÍODO	
Diagnóstico da gravidez 
VISÃO GERAL 
O	diagnóstico	precoce	da	gravidez	é	 importante	para	
que	a	gestante	tenha	as	recomendações	necessárias	e	
inicie	seu	pré-natal	o	quanto	antes,	a	fim	de	prevenir	e	
detectar	 certas	 doenças	 para	 que	 a	 mãe	 e	 o	 feto	
possam	 ter	 um	 desenvolvimento	 saudável	 durante	 a	
gestação.	O	diagnóstico	da	 gravidez	pode	 ser	 clínico,	
hormonal	ou	ultrassonográfico.	
O	 acesso	 ao	 profissional	 de	 saúde	 à	 tecnologia	
adequada	 para	 a	 detecção	 precoce	 da	 gravidez	
possibilita:	
1. Início	do	pré-natal	em	tempo	oportuno;	
2. Identificação	 de	 uso	 de	 anticoncepção	 de	
emergência:	relação	desprotegia	em	até	5	dias	
e	ocorrência	de	violência	sexual;	
3. Orientação	para	planejamento	reprodutivo;	
4. Identificação,	 acolhimento	 e	 atendimento	 a	
mulheres	em	situação	de	gravidez	indesejada	e	
violência	sexual;	
5. Detecção	de	 situações	de	 risco	para	 gravidez	
indesejada;	
6. Orientação	 para	 mulheres	 e	 casais	 com	
dificuldades	conceptivas;	
7. Identificação	 de	 situações	 de	 exposição	 ao	
risco	 de	 infecções	 por	 DSTs,	 com	 oferta	 de	
teste	rápido.	
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Em	relação	ao	diagnóstico	clínico,	ele	é	feito	de	acordo	
com	os	sintomas	da	gravidez.	Uma	suspeita	de	gravidez	
deve	 ser	 feita	 quando	 uma	 mulher	 em	 idade	
reprodutiva	tem	um	atraso	menstrual	principalmente	
maior	que	uma	semana,	sendo	essa	suspeita	mais	forte	
quando	 a	 mulher	 apresenta	 ciclos	 regulares	 com	
prática	de	relação	desprotegida.	
O	atraso	na	menstruação	pode	ser	difícil	de	avaliar,	
pois	muitas	mulheres	possuem	ciclos	irregulares	e	
durante	o	início	da	gravidez	pode	haver	um	
sangramento	de	pequena	monta,	o	que	pode	ser	
confundido	com	a	menstruação.	
Didaticamente,	 os	 sintomas	 vistos	 na	 prática	 clínica	
relacionados	a	gravidez	são	divididos	em:	
1. Sinais	de	presunção;	
2. Sinais	de	probabilidade;	
3. Sinais	de	certeza.	
SINAIS DE PRESUNÇÃO 
Os	 sinais	 de	 presunção	 aparecem	 cerca	 de	 4	 a	 6	
semanas	de	gestação,	sendo	eles	basicamente:	
AMENORREIA (4 semanas) 
A	 amenorreia	 é	 o	 sinal	mais	 precoce.	 A	 ausência	 de	
menstruação	 pressupõe	 gravidez	 principalmente	 em	
mulheres	 jovens,	 com	 ciclos	 regulares	 e	 vida	 sexual	
ativa.	Amenorreia	de	10	a	14	dias.	
NÁUSEAS (5 semanas) 
As	 náuseas	 ocorrem	 em	 mais	 de	 50%	 das	 mulheres	
durante	 o	 1º	 trimestre	 da	 gravidez.	 Essas	 náuseas	
geralmente	são	matutinas,	tendo	como	consequência	
o	vômito	e	anorexia.		
Por	outro	 lado,	algumas	mulheres	podem	apresentar	
maior	 apetite,	 podendo	 ter	 a	 perversão	 (pica	 ou	
malacia)	ou	extravagância	alimentar.	
CONGESTÃO MAMÁRIA (5 semanas) 
A	 congestão	 mamária	 é	 um	 outro	 sintoma	 que	
corrobora	 para	 tal	 diagnóstico,	 as	 modificações	
mamárias	são	vistas	por	mamas	congestas	e	doloridas.		
Na	 8ª	 semana,	 normalmente	 aparece	 o	 sinal	 de	
Hunter,	que	é	caracterizado	pela	hiperpigmentação	da	
aréola	primária	e	aparecimento	da	aréola	 secundária	
com	 limites	 imprecisos.	 Além	 disso,	 ainda	 na	 8ª	
semana,	 há	 o	 surgimento	 dos	 tubérculos	 de	
Montgomery,	 que	 são	 glândulas	 sebáceas	
hipertrofiadas	nas	aréolas.			
	
AMANDA	FARIA	
5	º	PERÍODO	
Na	 16ª	 semana,	 é	 produzida	 uma	 secreção	 amarela	
(colostro),	 podendo	 ser	 obtida	 pela	 expressão	
mamária.	 Além	 disso,	 o	 aumento	 da	 vascularização	
venosa	 é	 comum,	 sendo	 essa	 chamada	 de	 rede	 de	
Haller.	
Em	 torno	de	20ª	 semana,	 surge	 a	 aréola	 secundária,	
que	aumenta	a	pigmentação	em	volta	do	mamilo.	
	
POLACIÚRIA (6 semanas) 
A	polaciúria	é	o	aumento	da	frequência	de	micção.	No	
segundo	 e	 no	 terceiro	 mês	 de	 gestação,	 o	 útero	
aumenta	de	volume	e	apresenta	anteflexão	acentuada,	
o	 que	 gera	 uma	 compressão	 na	 bexiga.	 Essa	
compressão	 causa	 uma	 micção	 frequente,	 com	
emissão	de	quantidade	reduzida	de	urina.	
A	 polaciúria	 geralmente	 cessa	 no	 segundo	 trimestre,	
porém	 retorna	 nas	 duas	 últimas	 semanas,	 ao	 se	
insinuar	a	apresentação	fetal.	
o Por	 que	 a	 polaciúria	 some	 no	 segundo	
trimestre?	
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
Pode	se	ter	o	aparecimento	de	cloasma	gravídico	ou	
máscara	gravídica,	que	são	manchas	provocadas	pelo	
aumento	da	produção	de	melanina	circundando	parte	
da	testa,	ao	redor	do	nariz,	bochecha	e	lábio	superior.	
É	visto	também	o	Sinal	de	Halban,	que	é	o	aumento	da	
lanugem	nos	limites	do	couro	cabeludo.	
Além	 disso,	 pode	 ser	 percebido	 o	 aparecimento	 da	
linha	 nigra,	 isto	 é,	 aumento	 da	 concentração	 de	
melanina	na	linha	alba.	
o Por	 que	 há	 um	 aumento	 de	 produção	 de	
melanina	na	gravidez?	
FADIGA E SONOLÊNCIA 
A	 fadiga	 e	 sonolência	 também	 é	 comum	 e	 pode	 ser	
outro	 sintoma	 associado	 a	 gravidez,	 devido	 à	
vasodilatação.	No	entanto,	essa	 sintomatologia	 cursa	
com	outras	doenças.	
ALTERAÇÕES DO MUCO CERVICAL 
Há	 também	 alteração	 no	 muco	 cervical	 durante	 a	
gravidez,	 geralmente	 ele	 torna-se	 viscoso,	 mais	
espesso	e	não	se	cristaliza.	
SINAIS DE PROBABILIDADE 
Os	 sinais	 de	 probabilidade	 aparecem	 entre	 6	 a	 16	
semanas.	
AMENORREIA (6 semanas) 
Amenorreia	após	10	a	14	dias	de	atraso	menstrual,	o	
que	pode	indicar	a	gravidez,	mas	não	são	em	todos	os	
casos,	uma	vez	que	esse	sintoma	acontece	em	outras	
circunstâncias	 fisiológicas	 e	 patológicas.	 Embora	 seja	
mais	 escassa,	 a	 perda	 sanguínea	 semelhante	 à	
menstruação	 não	 exclui	 gravidez,	 pois	 isso	 pode	
ocorrer	 nos	 primeiros	 meses	 (hemorragia	 de	
implantação	ovular).	
AUMENTO DO VOLUME UTERINO (6 
semanas) 
Durante	o	exame	do	toque,	algumas	alterações	vistas	
no	útero	podem	indicar	uma	provável	gravidez,	como	
o	aumento	de	seu	volume.	Há	uma	média	de	aumento	
do	volume	uterino	de	1cm	por	semana	após	4	semanas	
de	gestação.	
• 6	semanas:	volume	tangerina;	
• 10	semanas:	volume	laranja;	
• 12	 semanas:	 tamanho	de	uma	cabeça	 fetal	 a	
termo,	 sendo	 palpável	 logo	 acima	 da	 sínfise	
púbica.	
O	 útero	 permanece	 um	 órgão	 pélvico	 até	
aproximadamente	12	semanas	de	gestação.	Após	essas	
12	 semanas,	 é	 possível	 palpá-lo	 através	 do	 abdome,	
logo	acima	da	sínfise	púbica,	a	menos	que	a	paciente	
seja	obesa.	
	
AMANDA	FARIA	
5	º	PERÍODO	
ALTERAÇÕES NA CONSISTÊNCIA 
UTERINA (8 semanas) 
O	útero	vazio	é	firme,	porém	na	gravidez	de	8	semanas,	
ele	adquire	uma	consistência	cística,	elástico-pastosa.	
Ele	 adquire	 um	 amolecimento	 semelhante	 à	
consistência	labial.		
Tal	 amolecimento	 é	 visto	 principalmente	 no	 istmo	
durante	 o	 toque	 bimanual,	 sendo	 esse	 o	 sinal	 de	
Hegar.	 	 O	 amolecimento	 intenso	 dessa	 região	 faz	
parecer	que	o	corpo	está	se	separando	do	colo.	
	
ALTERAÇÃO DO FORMATO UTERINO (8 
semanas) 
A	alteração	do	formato	uterino	pode	ser	outro	sinal	de	
probabilidade,	uma	vez	que	na	gravidez	o	útero	cresce	
assimetricamente	no	início,	desenvolvendo-se	mais	na	
área	de	implantação.	O	sinal	de	Piskacek	é	a	assimetria	
uterina	 à	 palpação,	 uma	 vez	 que	é	 possível	 notar	 na	
palpação	 uma	 sensação	 de	 abaulamento	 e	
amolecimento	no	local.	
A	 partir	 das	 8	 semanas,	 também	 pode	 ser	 notado	 o	
fundo	de	 saco,	 o	 qual	 geralmente	 se	 encontra	 vazio,	
preenchido	pelo	útero	gravídico,	uma	vez	que	o	útero	
se	 tona	 globoso.	 Essa	 percepção	 do	 fundo	 de	 saco	
preenchido	é	o	sinal	de	Nobile-Budin,	que	é	feita	pelo	
toque.	 Também	 pode	 ser	 percebido	 o	 sinal	 de	
Osiander,	que	é	a	percepção	dos	batimentos	do	pulso	
vaginal	nos	fundos	de	saco.	
	
O	toque	para	evidenciar	a	alteração	no	formato	uterino	
é	completado	pelo	exame	especular.	No	momento	do	
exame	especular,	avalia-se	também	a	região	externa,	
na	gravidez,	a	vulva	e	o	meato	urinário	podem	adquirir	
uma	coloração	violácea	entre	8	a	12	semanas,	esse	é	o	
sinal	 de	 Jacquemier	 ou	 Chadwick.	 Já	 a	 coloração	
violácea	da	vagina,	também	vista	entre	8	a	12	semanas,	
é	o	sinal	de	Kluge.	
o Por	que	a	vulva,	o	meato	urinário	e	a	vagina	se	
tornam	violáceos?	
	
AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL (16 
semanas) 
O	volumeabdominal	aumenta,	uma	vez	que	a	partir	de	
12	semanas	o	útero	deixa	de	ser	um	órgão	pélvico.	Esse	
aumento	 é	 progressivo	 e	 com	 16	 semanas,	 há	 um	
aumento	do	volume	abdominal.	
SINAIS DE CERTEZA 
Os	 sinais	 de	 certeza	 são	 dados	 pela	 existência	 do	
concepto,	 anunciada	 pelos	 batimentos	 cardiofetais	 e	
pela	 sua	 movimentação	 ativa,	 a	 ultrassonografia	 é	
capaz	de	rastreá-los	com	7	a	8	semanas.	
SINAL DE PUZOS (14 semanas) 
O	sinal	de	Puzos	é	o	rechaço	fetal	intrauterino,	é	visto	
ao	impulsionar	o	feto	com	os	dedos	dispostos	no	fundo	
de	 saco	 anterior,	 ao	 fazer	 isso,	 o	 feto	 no	 líquido	
amniótico	 se	 deslocará	 para	 longe	 do	 dedo	
examinador,	 a	 tendência	de	 retorno	do	 feto	 faz	 com	
que	ele	seja	novamente	palpável.	
PERCEPÇÃO E PALPAÇÃO DOS 
MOVIMENTOS ATIVOS DO FETO (14 
semanas) 
Os	movimentos	do	feto	inicialmente	são	discretos	e	se	
tornam	 vigorosos	 com	 a	 evolução	 da	 gestação.	 Por	
meio	 da	 palpação	 abdominal,	 é	 possível	 perceber	 os	
movimentos	do	feto	a	partir	da	18ª	a	20ª	semana.	
Além	disso,	é	possível	palpar	alguns	segmentos	fetais,	
uma	vez	que	nesse	período	de	18	semanas,	o	volume	
do	feto	é	maior	e	começa	a	ser	possível	palpar	a	cabeça	
e	membros.	
AMANDA	FARIA	
5	º	PERÍODO	
AUSCULTA (20 semanas) 
A	ausculta	dos	batimentos	cardíacos	fetais	(BCF)	pode	
ser	realizada	a	partir	da	20ª	semana	de	gestação.	É	o	
sinal	de	gravidez	mais	fidedigno.	
Pelo	 sonar	 doppler,	 esses	 batimentos	 podem	 ser	
auscultados	com	10ª	a	12ª	semanas;	já	com	o	Pinard,	o	
BCF	é	auscultado	somente	a	partir	das	20ª	semanas.	
DIAGNÓSTICO HORMONAL 
Na	rotina	em	obstétrica,	esse	é	o	mais	utilizado,	pois	é	
o	 melhor	 parâmetro	 para	 o	 diagnóstico	 de	 gravidez	
incipiente,	de	acordo	com	sua	precocidade	e	exatidão.		
O	 diagnóstico	 hormonal	 é	 dado	 através	 da	
identificação	do	hCG.	O	hCG	é	secretado	na	circulação	
materna	após	a	implantação,	que	ocorre	cerca	de	6	a	
12	 dias	 após	 a	 ovulação,	 sendo	 esse	 é	 o	 primeiro	
momento	 em	 que	 se	 pode	 detectar	 o	 hCG	 com	 um	
teste	 ultrassensível,	 valores	 acima	 de	 25	 mUI/ml	
sugerem	gravidez	em	curso.	
	
CONCENTRAÇÃO DE hCG 
A	concentração	de	hCG	duplica	a	cada	29	a	53h	durante	
os	 primeiros	 30	 dias	 após	 a	 implantação	 de	 gravidez	
intrauterina	 viável,	 um	 aumento	 mais	 lento	 sugere	
uma	gravidez	anormal.	
A	 concentração	 máxima	 de	 hCG	 ocorre	 em	 8	 a	 10	
semanas	de	gestação,	com	média	de	60.000	a	90.000	
mUI/mL,	mas	novamente	o	intervalo	de	normalidade	é	
bastante	 amplo	 (5.000	 a	 150.000	 mUI/mL	 ou	 mais).	
Depois	 da	 10ª	 semana,	 os	 níveis	 de	 hCG	 diminuem,	
atingindo	 concentração	média	 de	 12.000	mUI/mL	 na	
vigésima	 semana,	 novamente	 com	 ampla	 gama	 de	
normalidade	 (2.000	 a	 50.000	 mUI/mL	 ou	 mais).	 A	
concentração	 de	 hCG	 permanece	 relativamente	
constante	de	20	semanas	até	o	termo.	
TIPOS DE TESTES DE GRAVIDEZ 
Há	 basicamente	 três	 tipos	 de	 testes	 para	 a	
identificação	 de	 hCG:	 imunológico,	 radioimunológico	
(RIA)	e	enzima-imunoensaio	(ELISA).	
TESTES IMUNOLÓGICOS 
Os	testes	imunológicos	são	feitos	utilizando	antissoro	
(anticorpo	produzido	por	outros	animais	para	o	hCG,	
que	 é	 uma	 proteína).	 Busca	 visualizar	 a	 reação	 do	
antissoro	com	o	hCG,	essa	reação	é	possível	ser	vista	
com	 hemácias	 ou	 partículas	 de	 látex,	 isto	 é,	 as	
hemácias	ou	partículas	de	látex	tem	o	hCG	ligado	a	elas.	
1. Prova	de	inibição	da	aglutinação	do	látex:	teste	
de	lâmina,	é	de	leitura	rápida,	com	duração	de	
poucos	 minutos.	 Contudo,	 a	 imagem	 do	
resultado	é	discutível	e	a	sensibilidade	é	menor	
(1.500	a	3.500	UI/L);	
2. Prova	de	inibição	da	hemaglutinação:	teste	do	
tubo,	 oferece	 leituras	 em	 2h,	 raramente	
interpretação	 duvidosa	 e	 tem	 mais	
sensibilidade	(750	a	1.000	UI/L).	
Na	prática,	para	que	o	exame	seja	realizado,	aconselha-
se	que	o	atraso	menstrual	seja	maior	que	10	a	14	dias.	
Além	disso,	 psicotrópicos,	 proteinúria	 e	mulheres	 no	
climatério	podem	determinar	falso-positivos.	Os	falso-
negativos	ocorrem	em	urinas	de	baixa	densidade,	uma	
vez	 que	 a	 urina	 precisa	 estar	 concentrada	 para	
melhorar	a	sensibilidade	do	teste.	
TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS 
Os	testes	radioimunológicos	consistem	na	dosagem	de	
hCG	por	método	radioimunológico	(RIA),	com	base	na	
competição	do	hormônio	em	questão	com	o	traçador	
adequado.		
A	dificuldade	nesse	 teste	é	a	 reação	cruzada	com	LH	
hipofisário,	uma	vez	que	ele	apresenta	a	 subunidade	
alfa	do	hCG,	por	isso	essa	dificuldade	é	corrigida	ao	se	
fazer	 a	 dosagem	 da	 subunidade	 beta	 do	 hCG.	 A	
dosagem	de	b-hCG	tem	sensibilidade	de	5	mUI/ml.	Os	
resultados	 são	 obtidos	 em	 torno	 de	 4h,	 o	 que	 torna	
possível	que	os	laboratórios	forneçam	duas	séries	por	
dia.	
TESTE ELISA 
O	 enzima-imunoensaio	 (ELISA)	 apresenta	 a	 mesma	
base	 teórica	 do	 RIA,	 porém	 substitui	 o	 hormônio	
marcado	com	radioisótopo	por	enzima,	que	é	capaz	de	
atuar	sobre	um	substrato	incolor	e	originar	um	produto	
colorido.	A	intensidade	da	cor	obtida	é	proporcional	à	
quantidade	de	hormônio.	A	principal	vantagem	desse	
método	é	o	tempo	de	vda	útil.	Para	dosar	alfa-hCG,	sua	
sensibilidade	é	de	25mUI/ml.	
SANGUE VERSUS URINA 
Com	 o	 teste	 de	 urina	 (farmácia)	 é	 esperado	 um	
resultado	 positivo	 por	 pelo	 menos	 1	 dia	 antes	 da	
amenorreia;	já	com	o	sangue,	pelo	menos	7.		
AMANDA	FARIA	
5	º	PERÍODO	
A	 dosagem	 de	 hCG	 na	 urina	 é	 apenas	 qualitativa.	
Aconselha-se	 que	 o	 teste	 de	 farmácia	 seja	 realizado	
utilizando-se	a	primeira	urina	da	manhã.	
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
O	 diagnóstico	 ultrassonográfico	 é	 feito	 através	 da	
abordagem	transvaginal.	Com	4	a	5	semanas,	é	possível	
evidenciar	 na	 parte	 superior	 do	 útero,	 início	 do	
aparecimento	de	uma	 formação	arredondada	anelar,	
de	 contornos	 nítidos,	 que	 corresponde	 à	 estrutura	
ovular,	que	é	o	saco	gestacional	(SG).		
A	partir	de	5	semanas,	é	possível	visualizar	a	vesícula	
vitelina	(VV)	e	com	6	semanas,	pode	se	visualizar	o	eco	
embrionário	(E)	e	a	sua	pulsação	cardíaca	(BCF).	
	Com	10	a	12	semanas,	nota-se	um	espessamento	no	
SG,	que	representa	a	placenta	em	desenvolvimento	e	
seu	local	de	implantação	no	útero.	Com	12	semanas,	a	
placenta	pode	ser	facilmente	identificada	e	apresenta	
estrutura	definida	com	16	semanas.