Tratamento da Insuficiência Cardíaca

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Júlia Figueirêdo – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: 
Atualmente, o manejo da ICFEr não 
representa somente o controle dos sintomas, 
mas sim a possibilidade de mudança no 
curso da doença, estendendo a sobrevida 
dos pacientes. 
A ICFEn, por sua vez, não apresenta, 
comprovadamente, tratamento que 
alcance esse desfecho. 
MEDIDAS PARA TRATAMENTO DA ICFEr: 
DROGAS QUE PROLONGAM A SOBREVIDA: 
O maior fundamento para o controle da 
ICFEr é o bloqueio das cascatas neuro-
humorais responsáveis pelo 
remodelamento patológico, feito 
principalmente pelo uso de IECA e 
betabloqueadores (BB). 
Os inibidores da enzima conversora de 
angiotensina têm benefício geral como 
classe, ao passo que apenas 3 BB 
(carvedilol, metoprolol e bisoprolol) são 
usados no tratamento geral. 
Os IECAS não devem ser usadas em 
caso de clearence renal < 20 ml/min 
OU K+ > 5,5 mEq/l OU creatinina > 
3,5 mg/dl. 
 
Etapas do tratamento da IC com base em sua 
classificação funcional 
Caso o indivíduo apresente intolerância aos 
IECAS (ex.: tosse), os BRA, bloqueadores 
do receptor de Angiotensina II, podem ser 
empregados sem prejuízo. 
 
 
 
 
Uma ressalva ao início do tratamento, no 
entanto, é a presença de congestão 
pulmonar intensa, sendo necessário o uso 
de diuréticos de alça antes da introdução 
dos BB, cujo efeito inotrópico negativo 
pode piorar o quadro. 
Pacientes asmáticos ou com DPOC 
devem fazer uso cauteloso de 
betabloqueadores, priorizando o 
bisoprolol, que é mais 
cardiosseletivo. 
Em caso de quadros sintomáticos, 
antagonistas da aldosterona, como a 
espironolactona, devem ser adicionados ao 
esquema terapêutico. 
Esse medicamento age a partir da 
redução da apoptose e fibrose 
miocárdica, porém têm como efeito 
colateral a hipercalcemia, 
contraindicando seu uso na presença 
de creatinina > 2,5 mg/dl ou 
elevação persistente de potássio. 
Se o esquema inicial não for bem tolerado ou 
houver refratariedade, a combinação 
hidralazina + nitrato é uma boa opção, 
graças à “vasodilatação balanceada”, 
atingindo veias e artérias. 
O sucubitril, derivado dos inibidores de 
nerlipsina, também apresenta impacto 
importante na redução da mortalidade 
mediada pelo aumento dos peptídeos 
A associação IECA + BB com titulação de 
dose, deve ser prescrita a todo paciente 
com FE < 40%, inclusive aqueles 
assintomáticos, de forma a evitar a 
progressão do quadro 
 
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natriuréticos e vasodilatadores. 
Normalmente é usado junto a um BRA. 
Essa classe farmacológica age por 
meio da inibição da degradação de 
bradicinina, ajudando a manter os 
vasos dilatados. 
 
Quadro de posologia para os principais fármacos 
modificadores do curso da IC de fração de ejeção 
reduzida 
Outra opção de adição terapêutica é a 
ivabradina, fármaco inibidor da corrente 
do nó sinusal, que age de forma seletiva no 
controle da frequência cardíaca, sem 
função inotrópica negativa. 
Atualmente, sua indicação se dirige a 
casos sintomáticos refratários com 
FC≥ 70 bpm em ritmo sinusal e àqueles 
que não toleraram os BB. 
 
 
 
 
DROGAS QUE MELHORAM OS SINTOMAS, MAS 
NÃO PROLONGAM A SOBREVIDA: 
Os diuréticos de alça, principalmente a 
furosemida, podem ser usados para o 
controle da hipervolemia e da congestão, 
sendo assim prescrita apenas a pacientes 
sintomáticos. 
 
Referência para a posologia de furosemida na IC 
Na presença de refratariedade a esse tipo 
de medicamento, é possível se valer de sua 
associação com diuréticos tiazídicos como 
a hidroclorotiazida, tendo como propósito 
“forçar” uma maior excreção de sódio, de 
forma a recuperar o equilíbrio 
hidroeletrolítico. 
Outra importante classe farmacológica para 
a ICFEr é a dos digitálicos, representada 
pela digoxina, um agente inotrópico 
positivo que também participa na redução 
do tônus adrenérgicos ao atenuar a 
atividade de barorreceptores. 
É importante atentar-se ao fato de que o 
índice terapêutico desse medicamento é 
baixo, facilitando a ocorrência de 
toxicidade, principalmente em mulheres e 
idosos. 
Por esse motivo, a escolha do uso de 
digoxina deve ser feita para casos 
refratários em terapia ótima, bem 
como para o controle da frequência 
ventricular na presença de arritmias. 
O uso de inibidores do SGLT2, comuns no 
tratamento da diabetes melitus tipo 2, 
apresenta resultados promissores na 
diminuição da mortalidade, porém ainda 
não se conhecem os mecanismos exatos 
 
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Indicação de posologia para a digoxina na ICFEr 
DROGAS QUE NÃO PROLONGAM SOBREVIDA NEM 
MELHORAM OS SINTOMAS: 
Os antagonistas de canais de cálcio 
diidropiridínicos (vasosseletivos) de longa 
ação, como anlodipina, são bastante úteis e 
seguros no controle da HAS em pacientes 
com ICFEr, porém não têm benefício direto 
no curso da doença. 
Os não diidropiridínicos (ex.: 
verapramil), por sua vez, devem ser 
evitados nesses pacientes, pois sua 
ação cardiosseletiva pode piorar a 
função ventricular em quadros 
estáveis. 
Ao contrário do que é observado no manejo 
da SCA, as estatinas não exercem 
qualquer benefício no que se refere à 
mortalidade ou à qualidade de vida em 
pacientes com ICFEr. 
Assim, sua prescrição deve ser feita 
somente frente a indicações 
específicas, como síndrome 
metabólica ou doença coronariana. 
 
Aplicação de estratégias modificadoras do curso da 
doença e de alívio sintomático no manejo de 
descompensações na ICFEr 
EXERCÍCIO FÍSICO E ESTRATÉGIAS NÃO-
FARMACOLÓGICAS: 
Nas situações em que a IC é controlada 
adequadamente, a prática de exercício 
físico supervisionado deve ser incentivada, 
pois melhora a percepção individual de 
bem-estar, ainda que não sejam descritos 
impactos sobre a mortalidade. 
Na ICFEr refratária, por sua vez, o 
repouso é indicado, sendo uma forma 
de preservar o débito cardíaco para 
uso em órgãos mais nobres, o que 
pode até mesmo aumentar a 
resposta ao tratamento. 
A dieta destes pacientes deve ter ingesta 
limitada de sódio, ao passo que a restrição 
no consumo de líquidos é recomendada só 
na presença de hiponatremia ou em 
quadros avançados e Irresponsivos ao 
tratamento. Indica-se também a abstenção 
ao tabagismo e etilismo, bem como a 
imunização contra influenza e a anti-
pneumocócica. 
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA: 
A presença de contrações assíncronas, 
sejam elas apenas de VE ou 
intraventriculares, leva a uma redução do 
débito sistólico, comprometendo ainda 
mais a eficiência mecânica do coração. 
Assim, a implantação de um cabo marca-
passo nas paredes ventriculares permite 
que a movimentação seja ressincronizada, 
apresentando efeito benéfico tanto nos 
sintomas quanto no prognóstico da ICFEr. 
 
Representação dos componentes do marca-passo 
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A principal indicação para esse processo é 
a presença de comprometimento funcional ≥ 
NYHA II, refratário à conduta otimizada, em 
ritmo sinusal e FE ≤ 35%, acompanhada 
por complexo QRS alongado e sinais de 
bloqueio de ramo esquerdo. 
Caso o tamanho do QRS supere 160 
ms, na ausência de bloqueio de ramo, 
também há resultados favoráveis com 
essa técnica. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
De forma geral, a restauração ventricular, 
realizada para o remodelamento artificial de 
cicatrizes ventriculares isquêmicas, não 
apresenta benefício para o curso da 
doença. 
DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA 
MECÂNICA (DACM): 
Como portadores de ICFEr de estágio D 
normalmente não apresentam resposta ao 
tratamento farmacológico, e mantém-se 
com sintomas incapacitantes e 
hospitalizações recorrentes, está indicado o 
uso de DACM ou até mesmo o transplante 
cardíaco. 
Os dispositivos de longa permanência 
com fluxo contínuo são inseridos 
cirurgicamente para auxiliaro coração a 
bombear o sangue, seja como forma de 
“ganhar tempo” até o transplante ou como 
terapia de destino. 
 
Contraindicações absolutas e relativas ao uso de 
DACM em pacientes com IC grave 
Notam-se, no entanto, como principais 
complicações associadas aos DACM: 
o Disfunção de ventrículo direito; 
o Hemorragias; 
o Acidente vascular encefálico; 
o Infecções; 
o Falhas do dispositivo; 
o Hemólise intravascular (maceração 
mecânica de hemácias); 
o Doença de Von-Willebrand adquirida. 
Em quadros de insuficiência cardíaca 
avançada, a orientação para 
encaminhamento a centros de referência 
pode ser estabelecida pelo mnemônico I-
NEED-HELP, a saber: 
 Ionotrópicos intravenosos OU 
intolerância terapêutica; 
 NHYA de classe III/IV; 
 Edema persistente, mesmo com 
diurético em altas doses; 
 Ejeção diminuída (≤ 20%); 
 Desfibrilação recorrente; 
 Hospitalizações ou visitas à 
emergência recorrentes no último ano; 
 BNP persistentemente alterado; 
 Lesão de órgãos-alvo; 
 PAS persistentemente < 90 mmHg. 
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Fluxograma terapêutico para a ICFEr sintomática
ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DA ICFEn: 
Os principais pilares para o manejo da IC 
com fração de ejeção normal são o controle 
da congestão pulmonar e da pressão 
arterial, a manutenção do ritmo sinusal, 
prevenindo taquicardias, e o tratamento de 
comorbidades. 
A regulação pressórica pode por si 
só solucionar a congestão, 
direcionando o uso de diuréticos de 
alça (furosemida) somente para 
quadros sintomáticos. 
Novamente, é necessário dizer que não há 
drogas que reduzem, especificamente, o 
risco de morte na ICFEp, ao contrário do 
que é visto na ICFEr. 
Destaca-se que o uso de digitálicos 
não é indicado nesse tipo de IC, pois 
não há distúrbios de contração, mas 
sim de relaxamento miocárdico. 
 
 
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Possíveis indicações terapêuticas na ICFEp, vinculadas principalmente à presença de comorbidades