Cefaleias Primárias

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tutoria cefaleia
Cefaleia é um dos sintomas médicos mais frequentes na prática clínica. É definida como toda dor que acomete a região da cabeça, que começa acima dos olhos e vai até o final da região de implantação capilar. Abaixo dos olhos a dor é definida como facial, e abaixo da implantação capilar, é definida como dor cervical.
epidemiologia:
A prevalência da cefaleia ao longo da vida é elevada. Sendo de 94% nos homens e 97% nas mulheres. Cerca de 70% das pessoas apresentaram esse sintoma no ultimo ano. No ambulatório de CM, é a terceira queixa mais frequente, sendo responsável por quase 10% das consultas não agendadas, e a principal causa para busca de serviço neurológico.
classificação das cefaleias:
· Etiológica:
Cefaleias primárias: doenças cujo sintoma principal, mas não necessariamente o único, são os episódios de cefaleia.
Cefaleias secundárias: são um sintoma de uma doença subjacente, seja neurológica ou sistêmica (ex: meningite, dengue, tumores). As causas desse tipo de cefaleia devem ser investigadas por meio de exames complementares. 
· Quanto a Forma de Instalação:
1. Explosiva: surge abruptamente em segundos e atinge seu pico em instantes, geralmente causada por ruptura de aneurisma. 
2. Aguda: a intensidade máxima é atingida em alguns minutos ou poucas horas.
-Aguda emergente: cefaleia nova, nunca experimentada previamente. Pode se instalar em minutos (hemorragia de subaraccnóide) ou em horas e dias (sinusite, meningite, encefalite)
-Aguda recorrente: cefaleia já experimentada pelo indivíduo, ocorre em crises, sua intensidade atinge o auge em poucas horas, como a enxaqueca e cefaleia tensional. 
3. Subaguda: de evolução progressiva, chega em seu ápice em poucos dias ou até 3 meses, a causa mais comum é um tumor de crescimento rápido
4. Crônica: cefaleia em mais de 15 dias por mês, por mais de 3 meses 
-Não progressiva: cefaleia por mais de 3 meses, e sem muita variação de intensidade com o tempo. 
-Progressiva: cefaleia que, com o passar dos meses, evolui a intensidade da dor. Exemplo: neoplasia intracraniana. 
Cefaleias primárias:
1. Enxaqueca:
Modalidade de cefaleia herdada, que normalmente é unilateral, mas pode ser bilateral. Sua intensidade varia de moderada a intensa. É agravada por exercício físico e também, pelo período menstrual nas mulheres. A dor surge a qualquer momento e pode persistir entre 4 e 72 horas. 
Pode acompanhar: náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia.
Epidemiologia: 15% a 20% em mulheres e 4% a 7% nos homens, nas crianças tem uma prevalência de 17% tanto em meninas como em meninos. Durante a puberdade, a prevalência aumenta nas meninas e segue sendo maior pelo resto da vida. A enxaqueca sem aura é a mais prevalente, responsável por 75% dos casos, a aura está presente em 25%.
 Fisiopatologia: 
-Hiperexcitabilidade cortical: o encéfalo do enxaquecoso é hiperexcitável, essa hiperexcitabilidade é herdada (herança poligênica), e possivelmente em decorrência da deficiência do ion magnésio encefálico, alterações nos canais de cálcio voltagem-dependentes e aumento dos aminoácidos excitatórios (aspartato e glutamato).
-Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou dias, nesta fase, paciente pode-se apresentar com irritabilidade, dificuldade de foco e memorização, raciocínio lento, desânimo e avidez por certos alimentos. Ocorre devido a um distúrbio límbico-hipotalâmico. 
-Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolvem gradualmente, ao longo de 5min e se duram até 60 min. Aura é um distúrbio visual, como distorção, perda de um dos hemicampos visuais, ou presença de pontos fosfenos. Podem incluir vertigem e afasia. 
-Cefaleia: 
Na enxaqueca, a alteração genética de um canal de cálcio cerebral específico provoca um estado de hiperexcitabilidade, com metabolismo cerebral anormal, que torna o SNC mais susceptível a estímulos externos (como luminosos e alimentares) e internos (stress emocional, por exemplo). Áreas específicas na porção média do tronco cerebral se tornam particularmente excitáveis, funcionando como centros geradores das crises. Náuseas e vômitos decorrem da excitação do núcleo do trato solitário. A DA, que surge em decorrência da hiperexcitabilidade do córtex cerebral, leva à ativação do sistema trigeminovascular, tanto nos vasos da periferia quanto do núcleo trigeminal no tronco cerebral, o que provoca dor. Eventualmente, a DA pode ser subclínica, provocando, neste caso, a enxaqueca sem aura. Se clinicamente manifestada, a DA corresponderá à aura enxaquecosa, cuja natureza (visual, motora, sensitiva, etc) variará de acordo com a(s) área(a) cortical(ais) atingida(s). Nas meninges, a inflamação neurogênica provoca a liberação de substâncias neurotransmissoras vasodilatadoras, como o CGRP e a SP, que interagem com outras substâncias liberadas localmente pelo próprio vaso e por fibras nervosas de outra origem, reflexamente. Estas substâncias incluem outros peptídeos, o NO, ACh, 5-HT, entre outras. A excitação do sistema trigeminal caminha antidromicamente pelas redes perivasculares, difundindo o processo de inflamação neurogênica. Ortodromicamente, os estímulos trigeminais atingem o tálamo e posteriormente o córtex cerebral, contribuindo para a dor.
A enxaqueca não é caracterizada pela presença de cefaléia mas pelo estado de susceptibilidade constante que torna o enxaquecoso permanentemente sujeito a uma crise, mediante fatores desencadeantes. Para que o fator desencadeante possa eventualmente provocar uma crise (e não é obrigatório que o faça sempre), é necessária a pré-existência da susceptibilidade enxaquecosa, comum a todos os doentes.
-Pósdromo: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para restabelecimento.
Fatores de Piora: e
Estresse, menstruação, alimentos, bebidas alcoólicas, luz forte, calor, odores, fome, privação de sono.
Fatores de Melhora: 
Repouso no silêncio e escuro, sono e compressas temporais frias.
Diagnóstico:
Observação de pelo menos 5 crises preenchendo 3 critérios:
· Cefaleia om duração de 4 a 72h (sem tratamento ou tratamento ineficaz)
· Preencher pelo menos 2 das características: unilateral, pulsátil, intensidade moderada ou forte, ou exacerbada por atividade física
· Durante a dor, observar pelo menos 1 das ocorrências: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia, não atribuída a outro transtorno
Quando a crise for com aura, somente 2 crises preenchendo os critérios de 1 a 3 fecham o diagnóstico.
Tratamento:
a. Sintomático- abortivo:
Indicado para crises pouco persistentes e bem toleradas.
-Dor leve a moderada: devem ser usados analgésicos simples, AINH e AIH, VO, EVE e IM (dipirona, paracetamol naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, cetoprofeno).
-Dor forte ou persistente: recomenda-se ergotamínicos (sublingual, retal ou nebulização), triptanos são mais eficientes porém são contraindicados para pasicentes com hipertensão, doença coronariana, insuficiência vascular periférica. 
Recomendações: manter paciente em local tranquilo, silencioso e sob penumbra, administrar antiemético em caso de vômitos, caso não haja melhora da dor ou piora, duas horas após observação, encaminhar paciente para neurologista.
OBS: administrar dexametasona em pacientes com dor por mais de 72h, e 3 doses no máximo de clorpromazina.
b. Profilático:
Tem como objetivo a diminuição da intensidade e da frequência das crises, e prevenção ao abuso de analgésicos. Escolha deve ser baseada no perfil do paciente. Podem ser usados:
-Betabloqueadores
-Antiepiléticos 
-Antidepressivos tricíclicos
-Bloqueadores de canal de cálcio 
-Antagonistas da serotonina
2. Cefaleia Tensional:
É a mais frequente das primárias. Sua crise é de fraca a moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão, na maioria das vezes é bilateral, pode ser holocraniana, frontal ou occitpital. Costuma a melhorar com atividades físicas e surge no final do dia, relacionando-se com estresse físico (canaço, exagero de atividade física sob o sol), muscular (má postura, posição no sono), ou emocional. Pode haver hipertonia da musculaturapericraniana à palpação. 
Pode ser
-Episódica frequente: 1-14 dias/mês
-Episódica infrequente: menos de 1x/mês
-Crônica: 15 dias ao mês 
Epidemiologia:
Acomete cera de 80& da população, no Brasil, há uma prevalência de 13%, discretamente maior no sexo feminino. Mais frequente na idade reprodutiva, diminuindo com a progressão da idade. 
Quadro Clínico:
Possui duração de 30min a 7 dias, não costuma estar associada `a náuseas e vômitos, foto ou fonofobia.
Fisiopatologia:
Origem na musculatura pericraniana em pontos musculares de gatilho, assim, a dor é um problema muscular referido para a cabeça. O aumento da frequência das crises gera sensibilização de neurônios, levando a maior facilidade de desencadear outras crises. 
Pode estar relacionado com anormalidades da cervical ou músculos mastigatórios. 
Diagnóstico:
10 episódios de dor atendendo aos critérios:
· Duração de 30min a 7 dias
· Apresenta pelo menos 2 características: bilateral, não pulsátil, intensidade leve a moderada, não agravada por esforço físico
· Ausência de náuseas e vômitos (pode ocorrer anorexia), ter foto ou fonofobia, mas não as 2.
· Não se encaixar em outro diagnóstico de cefaleia
Tratamento:
Geralmente pacientes possuem boa resposta à medicação, a profilaxia é reservada para aqueles com crises muito frequentes. As terapias não medicamentosas têm resultados satisfatórios, como por ex a acupuntura, manejo do estresse e massoterapia.
Nas crises agudas, esta indicado uso de analgésicos simples (paracetamol e dip), e AINH (ibuprofeno).
Tratamento profilático: amitriptilina é a droga de escolha, previne em 80% dos casos a cefaleia. 
3. Cefaleia Crônica Diária:
Transtorno inespecífico, geralmente por enxaqueca ou cefaleia tensional inadequadamente tratadas, com abuso de medicação analgésica ou ergoticos. 
É definida como cefaleia ocorrendo 15 dias ou mais por mês, durante pelo menos 3 meses. A maioria são cefaleias que se cronificam. 
Fisiopatologia:
Utilização indiscriminada de remédios para controle da dor, causando resistência ao tratamento. A sensibilização diária, causa alodinia, em que um estimulo doloroso, é percebido mais intensamente.
Diagnóstico:
Baseado na história, importante excluir as cefaleias secundárias, e diferir qual foi o tipo de cefaleia que se cornificou: enxaqueca crônica, cefaleia tensional crônica, cefaleia diária persistente ou hemicraniana continua. 
Tratamento:
O primeiro passo é a desintoxicação da medicação usava indiscriminadamente, utilizando como resgate AINH, corticoesteroides, clorpromazina e clonidina.
Simultaneamente, instituir uma medicação profilática potente: antidepressivos tricíclicos e antiepiléticos, além de tratamento psicológico, já que frequentemente se associa a distúrbios psiquiátricos.
4. Cefaleia em Salvas:
É uma cefaleia excruciante, trigemino-autonômica, a mais frequente, sendo 85% dos casos em homens. 
Fisiopatologia:
Considera-se a hipótese de vasculite ou inflamação do seio cavernoso, associadas a alterações autonômicas e hipotalâmicas.
Quadro Clínico:
Dores unilaterais muito intensas associadas a fenômenos autonômicos ipsilaterais, geralmente em região orbitária, supreaorbitária e temporal. A crise dura de 15 a 180min, pode ocorrer cerca de 8x por dia ou até 1 a cada 2 dias, na maioria das vezes durante a noite. 
Associadas a sinais neurovegetativos: congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, miose, ptose, e edema palpebral. Paciente fica inquieto com a dor. 
Desencadeantes: bebida alcóolica, hipoxemia, e vasodilatadores.
Pode estar associada: adenoma de hipófise, tumor do seio cavernoso, etc
Diagnóstico:
Pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios:
· Dor muito forte unilateral, de 15-180min, em região orbitária, supraorbitária e/ou temporal.
· Acompanha pelo menos 1 dos seguintes: inquietação, ou 1 sintomas neurovegetativos 
· Crises de 8x ao dia, ou 1 a cada 2 dias
· Não atribuída a outro transtorno 
Tratamento:
-Agudo: inalação de O2 puro (6l/min) em máscara, com alivio entre 5 e 15min, e em caso de persistência, uso de triptanos e ergotaminicos.
-Profilaxia: verapamil, carbonato de lítio
5. Hemicraniana Paroxistica Noturna:
É mais prevalente no sexo feminino, e geralmente iniciada na segunda década de vida. 
Quadro Clínico:
-É unilateral, em geral em áreas orbitárias, supraorbitária e temporal, forte intensidade.
-Crises duram de 2 a 30min, com frequencia acima de 5 crises por dia. Acompanham sintomas neurovegetativos.
Diagnóstico:
Desaparecimento das crises com indometacina por via horal, entre 48h e 72h. O tratamento deve ser mantido por longos períodos.
6. Hemicraniana Contínua:
Diária, contínua e sempre unilateral, não muda de lado.
-Não existem períodos de remissão, a dor é moderada e pode se exacerbar para intensa. Intensidade flutuante, sem fatores desencadeantes. 
-EXCLUIR CEFALEIA SECUNDÁRIA COM EXAMES
-Responsiva a indometacina. 
7. SUNCT:
Curta duração, unilateral, neuralgiforme, com injeção conjuntival e lacrimejamento. 
-É unilateral e não alterna lados, dura de 5s a 4 min.
-Pouco responsiva a tratamento medicamentoso, mas deve-se tentar gabapentina, topiramato e lamotrgina.
RESUMO:
cefaleias secundárias:
Para que uma cefaleia seja considerada secundária:
1. Condição em questão seja sabidamente capaz de causar cefaleia
2. Cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com a condição subjacente
Sinais de alerta para cefaleia secundária:
Geralmente, esse tipo de cefaleia possui causas graves que devem ser tratadas imediatamente.