Síndrome do corrimento genital

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Síndrome do corrimento genital
Vulvovaginites
Inflamação ou infecção de vulva ou vagina.
Corresponde a 50-70% das queixas ginecológicas.
Estima-se que 10 milhões de consultas por ano sejam decorrentes de sintomas relacionados às vulvovaginites.
· Ambiente vaginal fisiológico:
Glândulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin e de Skene: produzem secreções fisiológicas.
Fase hormonal influencia no tipo e na quantidade de células.
Uma mulher em idade reprodutiva tem uma vagina fisiologicamente lubrificada.
· Conteúdo vaginal fisiológico:
Muco cervical, células vaginais e cervicais, secreção das glândulas, proteínas, glicoproteínas, carboidrato, pequena quantidade de leucócitos e microrganismos da flora vaginal.
- Secreção vaginal fisiológica
Normalmente a mulher apresenta uma secreção com as seguintes características:
· Consistência flocular
· Branca ou transparente
· Presente no fundo da vagina
· Microscopia da secreção: Células epiteliais superficiais, poucos leucócitos e poucas células indicadoras (Gardnerella Vaginalis)
· pH 4,5 (ácido)
- Conteúdo vaginal fisiológico:
Aeróbios (lactobacilos acidófilos, Staphylococcus epidemidis, Streptococcus spp., Escherichia coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella vaginalis), anaeróbios estritos (Prevotella spp.,Bacteroides spp) e fungos com destaque para a Candida spp. 
O Lactobacillus sp. representam 90% das bactérias presentes na flora normal de uma mulher sadia em idade reprodutiva, e respondem pelo pH ácido que inibe o crescimento de bactérias nocivas à mucosa vaginal.
Existe um conjunto de mecanismo de defesa da região genital contra agressões externas:
Vaginose bacteriana
- Existe uma alteração na flora bacteriana vaginal normal, onde ocorre a perda de lactobacilos produtoras de H2O2 (peróxido de hidrogênio).
Supercrescimento de bactérias anaeróbicas:
Gardnerella vaginalis, mobiluncus, bacteróides, mycoplasma hominis 
- Características clínicas:
· Odor desagradável;
· Corrimento: pequena intensidade, homogêneo e branco acinzentado
· Não apresenta habitualmente prurido, ardor, queimação.
· Comum recorrência.
· Maior risco de DIP, DIP pós-abortamento, infecções pós-operatórias da cúpula vaginal após histerectomia, citologia cervical anormal
O aumento da proliferação dessa bactéria anaeróbia, pode ascender e gerar um quadro de DIP.
- Diagnóstico:
Para diagnóstico é necessário de pelo menos 3 critérios dos 4:
Critérios de Amsel:
· Corrimento vaginal branco acizentado em pequena quantidade;
· pH = ou > 4,5
· Teste de aminas (Whiff) positivo
· Presença de Clue Cells
- Exame bacterioscópico:
· Usar exame a fresco ou corado pelo gram 
· Presença de clue cells 
· Número pequeno ou inexistente de leucócitos
· Não se faz culturas
Não há reação inflamatória, por isso, existe um número pequeno de leucócitos.
-Tratamento (prova!!)
Metronidazol é o fármaco de escolha
Uso: 2g VO, dose única ou 400mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
Tinidazol 2g VO, dose única
Parceiro não precisa ser tratado.
· Não é DST!
Preferencialmente, trata-se gestante após o primeiro trimestre, com a mesma indicação para mulheres não grávidas
Pacientes imunodeprimidos, Vaginose Bacateriana recorrentes e/ou associado a Mobiluncus 
Clindamicina (antibiótico)– 300mg via oral, 2x ao dia por 7 dias ou creme vaginal (2%), uma vez à noite, por 7 dias
Candidíase vulvovaginal
Interfere muito na qualidade de vida da mulher, inclusive o ato de coçar pode gerar fissuras.
· 75% das mulheres já foram acometidas por uma espécie de Cândida
· 40 - 50% - terão segundo episódio
· 5% - terão recorrência (4 ou mais episódios em 12 meses)
80 - 90% dos casos tem etiologia Cândida Albicans
5 - 10% é Cândida Glabrata
- Características:
· Microorganismo comensal (O comensal é aquele que se beneficia de um ser vivo – no caso, a gente – mas sem lhe causar danos);
· Capacidade dimórfica (esporos/hifas)
· Sistema imune do trato genital – regula transformação para estado infeccioso
· Frequente na menacme (idade fértil da mulher)
· Sintomáticos – concentração desses organismos >104 /ml
- Fatores predisponentes:
· Gestação;
· Diabetes Mellitus;
· Contraceptivos orais;
· Uso de antibióticos: Causa um desequilíbrio na flora vaginal, gerando uma proliferação de fungos;
· Uso de corticosteróides
· HIV;
· Hábitos higiênicos inadequados;
· Roupas íntimas justas ou sintéticas;
- Características clínicas:
Principal sintoma: prurido genital
Corrimento: Esbranquiçado, aderente à parede vaginal (grumoso);
Pode ocorrer disúria e dispareunia (superficial) - prova!
Piora no período pré-menstrual provavelmente por alterações hormonais e imunológicos; 
Exame ginecológico - eritema e/ou edema e/ou fissura na vulva
Exame especular - conteúdo vaginal aumentado e placas aderidas a parede vaginal ou colo uterinos - aspecto de leite coalhado;
Pode ter fluido esbranquiçado;
pH < 4,5 - consegue se desenvolver em pH ácido, não há alteração do pH - prova!
O teste de Whiff é negativo, não tem mal cheiro, odor característico. 
Ocasionalmente pode ocorrer corrimento amarelado - vaginose bacteriana; Nesse caso é necessário o uso de um tratamento polimicrobiano que ser tanto para fungo quanto para bactéria, mesmo sem saber qual microrganismo especificamente está patologicamente na flora vaginal.
- Diagnóstico:
O diagnóstico é basicamente CLÍNICO.
Normalmente, NÃO é solicitado cultura, se pede apenas quando é necessário fazer uma pesquisa sobre o caso da paciente (casos específicos);
Bacterioscopia a fresco – pode ser negativo em aproximadamente 50% das culturas
Se for negativo continuar investigação
Visualiza-se no microscópio hifas ou esporos
Bacterioscopia com coloração pelo método de gram – melhor definição de hifas e esporos
Cultura:
Sabouraud 
Nickerson 
Teste das aminas é negativo ( lembrar que não há odor)
- Tratamento:
Fluconazol via oral é uma excelente medicação e comumente utilizado;
Nas recividas é necessário que faça o uso combinado do medicamento via oral e local.
Não é indicado o tratamento do parceiro por não ser uma IST.
Episódios isoladas – preferencialmente via vaginal – Miconazol creme vaginal a 2% ou óvulos vaginais de 100mg uma aplicação ao deitar durante 7 dias.
Pode-se utilizar também: tioconazol, isoconazol, terconazol, clotrimazol, nistatina, fenticonazol 
Os azóis é o tratamento mais frequente e mais efetivo que a nistatina.
Em casos de recorrência, é necessário fazer um tratamento sistêmico.
Aspectos observados:
· Confirmação microbiológica pela cultura
· Identificação e tratamento dos fatores predisponentes
· Avaliar a necessidade de indução e manutenção da terapia supressora com azólicos - Utiliza-se fluconazol - 150mg, 1x por semana por até 6 meses;
· Apoio psicológico
Tricomoníase Vaginal
É um protozoário, que causa IST, por tanto deve-se investigar se existe outras ISTs, inclusive HIV.
É uma IST curável;
Alta taxa de transmissão;
70% dos homens contraem a doença após uma única exposição;
Causa colpite - inflamação do colo;
Características:
· Célula polimorfa – pseudópodes 
· Forma trofozoítica flagelada
· Não sobrevive fora do sistema 
· urogenital
· Divisão binária longitudinal
· Anaeróbio facultativo
Organismo cresce em pH > 5 (mais alcalino, existe alteração do pH)
Teste das aminas (Whiff) positivo
Existe um processo inflamatório importante! - Causa colpite (inflamação do colo do útero)
- Fatores de virulência:
Cisteína proteinase – citotóxica e hemolítica
Degrada a porção C3 do complemento
Degrada IgG, IgM e IgA 
Adesinas 
Glicosidases 
- Transmissão:
Via sexual;
T. vaginalis pode sobreviver por mais de uma semana no prepúcio do homem sadio
O homem é o vetor da doença;
Tricomoníase nenonatal é adquirida durante o parto;
- Características clinicas:
Pode até ser assintómatica, porém não é o mais comum. Normalmente, provoca um quadro inflamatório agudo.
Corrimento purulenta (amarelo esverdeado) com odor desagradável;
Existe queimação, prurido, disúria, polaciúria e dispareunia;
Pode ocorrer sangramento pós-coito;
- Exame físico e especular: 
Eritema da vulva e mucosa vaginal, corrimento bolhoso amarelo-esverdeadocom odor desagradável, colpite multifocal (aspecto de framboesa) com pequenos pontos hemorrágicos na vagina e no colo.
- Complicações:
Problemas relacionados com a gravidez
Ruptura prematura de membranas, parto prematuro, baixo peso ao nascer, endometrite pós-parto, natimorto e morte neonatal
Problemas relacionados com a fertilidade
Risco 2x maior
Resposta inflamatória pode destruir a estrutura tubária 
- Diagnóstico:
Microscopia – identificar o protozoário no exame a fresco 
pH>4,5 – teste da amina positivo 
Bacterioscopia pelo gram – identificação do protozoário
Colpocitologia 
Cultura em meio Diamond – apresenta elevada sensibilidade e especificidade
- Tratamento:
Nesse caso, é necessário tratar o casal por ser um IST;
Metronidazol - 2g VO dose única 
Dose única - maior aderência, por via oral é mais resolutiva que a vaginal
Recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro, tratamento primário incompleto ou reinfecção
Gestantes:
Metronidazol é a droga de escolha (500mg VO 2x ao dia por 5 a 7 dias)
A partir do 2 trimestre
Parceiros:
Assintomático e transitório;
Resolução espontânea em até 10 dias
Tem que ser tratado e suspender relações durante tratamento;
Cervicites
Conceito: É um processo inflamatório no colo uterino;
Assintomática em 80% dos casos;
Presença de corrimento endocervical mucopurulento;
· Principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae 
Quando esses agentes etiológicos ascendem para o trato genial superior pode causar uma DIP (aumentam o risco para doença inflamatória pelvica)
Neisseria Gonorrhoeae
Diplococo gram-negativo, não flagelado, sem esporos, encapsulado, anaeróbio facultativo;
Essa bactéria tem tropismo pelo epitélio glandular;
· Acomete, principalmente, mucosas do trato genital inferior
· Período de incubação curto (2 a 5 dias)
· Locus primário: endocérvice 
OBS.: Sangramento intermenstrual devido ao processo inflamatório local (cervicite);
Sintomas: cervicite, uretrite, corrimento vaginal, disúria e sangramento intermenstrual, dor pélvica geralmente associada à salpingite.
Exame físico: exsudato cervical purulento ou mucopurulento, sem odor. 
Colo uterino doloroso à mobilização.
- Complicações:
DIP, obstrução tubária e infertilidade, gravidez ectópica, aborto espontâneo, parto prematuro, conjutivite gonocócica do neonato;
Diagnóstico:
Nesse caso é cabível pedir cultura;
Bacterioscopia da secreção (gram negativo com inúmeros leucócitos), cultura em meio Thayer-Martin (isolamento da bactéria), PCR;
Tratamento:
Basicamente antibiotico, Azitromicina 1g dose única e Ofloxacina 400g, dose única.
Geralmente usa-se Doxiciclina solúvel 100mg,12/12 horas por 7 dias e Tianfenicol 500mg, 12/12 horas por 7 dias.
Gestantes: Eritromicina 500mg, 6/6 horas, por 10 dias ou Ampicilina 3,5 g/Amoxicilina 3g, em dose única, precedido de Probenecide, 1g em dose única.
Chlamydia Trachomatis
70% assintomáticas;
· Tipo de DST
· Bacilo gram-negativo, intracelular obrigatório, 17 sorotipos. Tropismo por células epiteliais colunares/cilíndricas.
· Sorotipos D à K relacionados as cervicites.
· Período de incubação: 14 a 30 dias com evolução mais arrastada.
Sintomas: Corrimento vaginal, dispareunia ou disúria podem aparecer.
· Exame físico: exsudato mucopurulento, sangramento endocervical, colo edemaciado e hiperemiado, doloroso à mobilização.
- Complicações:
Uretrite, endometrite, DIP, esterilidade, gravidez ectópica, peri-hepatite, aborto, restrição do crescimento fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer, conjuntivite e pneumonia no RN;
- Diagnóstico: 
Bacterioscopia vaginal, cultura em meio McCoy, imunofluorescência direta e PCR.
- Tratamento:
Azitromicina1g ,dose única, ou Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 7 dias. 
Gestante: Azitromicina 1g, em dose única ou Eritromicina 500mg, 6/6 horas, por 7 dias. Amoxicilina 500mg, 8/8 horas, por 7dias.
OBS.: A OMS recomenda o tratamento conjunto da gonorréia na presença de infecção por clamídia.