Exame Obstétrico

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Exame Obstétrico 
quarta-feira, 16 de fevereiro de 2022 14:03 
• Valorizar o exame clínico e anamnese. 
• Exame físico obstétrico é diferente. 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
• Observação do tipo constitucional da paciente. Magreza extrema, obesidade. Muito acima do peso tem mais risco de DM gestacional ou hipe
Mulheres com deformidades ósseas de bacia ou coluna. 
• Postura. A gestante precisa mesmo reajustar seu eixo, pra não cair pra frente! Coloca os ombros pra trás e o tronco mais pra frente. 
• Marcha anserina. Afastamento das pernas e pés. 
• O ganho ponderal esperado numa gravidez única é de 9 a 12 kg. Não é 1 kg por mês! No começo não ganha quase, a partir do 3º mês começa
aumentar e no final da gravidez ganha mais peso por ter várias estruturas como placenta e o próprio bebê. Dar uma segurada no ganho do p
começo da gestação. 
 
INSPEÇÃO REGIONAL 
CABEÇA 
• Aumento da pilificação. Sinal de Halban. 
• Máscara gravídica. Cloasma. A gravidez estimula os melanócitos. Pode ter na região axiliar, inguinal, mamilos, da vulva. Pode acontecer em m
que fazem uso de ACO também. 
• Aumento fisiológico da tireoide. Embebição gravídica da tireoide. Menos comum. 
MAMAS 
• O câncer de mama na gravidez é grave. 
• Um protocolo razoável é examinar as mamas durante a gravidez a cada trimestre. 
• A gravidez após os 35 é fator de risco pra câncer de mama. 
• 12 a 16 ácinos glandulares. São os corpúsculos de Montgomery. O objetivo deles é lubrificar o mamilo durante a amamentação. É uma queixa
comum, as pacientes pensam que é um nódulo maligno, mas é só essas glândulas aumentadinhas mesmo. 
• Aréola secundária de Hunter, parece uma sombra da aréola. Por hiperpigmentação também. 
• Aumento da rede superficial venosa nas mamas. Acontece pelo aumento pra progesterona. Rede de Haller. 
• As manchas escurecidas de pele regridem meses após o final da gestação. 
ABDOME 
• Estrias e víbices. Começam violáceas e com o tempo ficam brancas. Quanto maior o ganho ponderal maior o risco de ter. Não coçar pra não
incentivar o surgimento. Hidratar a pele pra não coçar. 
• Linha alba pigmentada, chamada de linha nigra. 
• Depressão da cicatriz umbilical no começo da gravidez. Conforme os meses se passam o umbigo fica plano ou até mesmo pra fora. 
• Diástase dos retos abdominais. Multíparas têm abdome em pêndulo. Quando a diástase é alta, é o abdome em obus. 
 
PALPAR OBSTÉTRICO 
• Serve para descobrir a posição fetal no útero. Útil pra quando formos fazer a ausculta no BCF. 
• Medida uterina: 
○ Tamanho do útero em relação à sínfise uterina. 
○ No término de uma gravidez única o útero tem geralmente 32 a 36 cm. 
○ A partir da borda superior da sínfise púbica vamos até o fundo do útero palpando com a borda ulnar da mão e a fita métrica presa entre
dedos. 
○ Fazendo essa medida só a partir de 20 semanas. 
• Essa medida é útil pra avaliar óbito fetal, macrossomia, diminuição ou aumento de líquido, restrição de crescimento fetal. A técnica precisa s
e adequada senão dá falsos diagnósticos. 
• Por exemplo, uma paciente de 25 semanas aparece. Medimos e a altura tá dentro do normal, mas dali um tempo ela volta com a barriga do m
tamanho! Feto não tá crescendo, mal formação, menos líquido. 
TÉCNICAS 
• Situação = Relação entre o maior eixo do feto e maior eixo do útero. 
○ Se os eixos estiverem na mesma direção = Situação longitudinal. Cabeça ou pelve para baixo. 
○ Eixos perpendiculares = Situação transversa. Bebê "atravessado na barriga". 
○ A bacia obstétrica tem 3 eixos/estreitos, vamos usar o estreito superior como referência, que é aquela abertura pélvica formada pela lin
arqueada: 
• Apresentação = A parte do feto que está no estreito superior naquele momento. 
• Quando é a cabeça = Apresentação cefálica. 
• Pelve no estreito = Pélvica. 
• Apresentação córmica = Ombro no estreito superior. Geralmente na situação transversa. 
• A partir desses conhecimentos vamos palpar o feto. 
• A situação e apresentação mais comum (> 90%) é longitudinal cefálica. A gravidade faz a cabeça mais pesada ficar pra baixo mesmo. Dorso à
esquerda da mãe. 
• FRANCESA: 
○ Ordem: escava, fundo do útero e flancos. 
○ Palpamos as escava (a parte do estreito superior da bacia) e está totalmente preenchida pela apresentação do feto? Apresentação cefál
○ Parcialmente preenchida? Apresentação pélvica. 
○ Escava vazia? Apresentação córmica e portanto situação transversa. 
○ Depois disso vamos palpar o fundo do útero. Geralmente vamos sentir menos preenchido, pois é a parte pélvica do bebê. 
○ Pra saber onde é o dorso do bebê (útil pra fazer ausculta do BCF), palpamos os flancos da mãe. 
○ Vamos sentir totalmente preenchido o flanco da mãe quando for o dorso fetal. Se não estiver totalmente preenchido e sentirmos algun
movimentos, são partes fetais. 
○ Sempre com as mãos espalmadas na palpação. 
• ALEMÃ: 
○ Começa do fundo do útero, dorso, exploração da mobilidade cefálica (manobra de Leopold pressionando o crânio do bebe com o polega
indicador) e exploração da escava. O oposto da francesa. 
 
AUSCULTA OBTÉTRICA 
• Avalia vitalidade fetal. 
• Ausculta BCF. 
• Sopro funicular é o som do batimento no cordão. 
• Ouvimos os movimentos fetais. 
• Ouvimos os ruídos hidroaéreos da mãe também. 
• Podemos pegar com o sonar o batimento da mãe. Tirar a dúvida se é do feto ou da mãe palpando batimento periférico da mãe. 
• O batimento do bebê é muito mais rápido que o da mãe. No trabalho de parto ele vai desacelerando, aí pode precisar tirar essa dúvida. 
BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 
• A partir de 20 semanas. Útero atinge a cicatriz umbilical. 
• Na 20ª semana vai estar na linha mediana infraumbilical. 
• Após as 20 semanas precisa da palpação pra saber apresentação e situação e só daí fazer a ausculta. 
• Apresentação cefálica: abaixo do umbigo. 
• Pélvica: acima do umbigo. 
• Córmica: região mediana do abdome da mãe. 
• 120 a 160 bpm. Quando o bebê movimenta aumenta um pouco e isso é bom. 
• Gravidez gemelar: se auscultar 2 focos 10 cm de distância um do outro e 15 bpm de diferença entre eles é gêmeos! 
• O cardiotoco é um aparelho que faz o registro dos batimentos fetais no trabalho de parto. 
• Curva de Martinelli. 
• Foi nosso professor quem desenvolveu. 
• Curva do meio é o ideal. 
• Curva de cima e a de baixo são como se fossem o
percentil 1 e 90. 
• BCF no trabalho de parto vai descendo anatomicamente conforme a evolução pélvica do bebê no trabalho de parto. 
 
EXAME DOS GENITAIS 
• Hiperemia de coloração roxinha/violácea na vulva e vagina. 
• Hiperpigmentação 
• Varizes e hemangiomas vulvares que podem sangrar! Na gengiva também. 
TOQUE OBSTÉTRICO 
• Sempre bidigital. 
• Fazemos no início da gravidez. Vemos se tem dilatação e o tamanho do útero. 
• Durante o pré natal não precisa fazer todo mês, só em caso de queixa de dor. 
• Na 28ª semana fazer pra saber a abertura precoce do colo uterino. 
• 37 a 38ª semana fazer pra saber se o bebê está encaixado já. 
• Se palpar o polo cefálico mais alto e não tiver dor, não precisa de toque durante o pré natal. 
• Durante o trabalho de parto o certo seria 1 a cada 1 hora. Mas no começo não faz porque é incomodo e não precisa. Só na evolução do parto
de 8 cm de dilatação. 
• No puerpério não precisa de toque, só se sangramento abundante ou infecção. 
• No toque vemos: 
○ Consistência do colo. Sinal de Goodell: grávidas tem colo mais amolecido com consistência de lábio (embebição gravídica). Não gestante
toque mais fibroelástico. 
○ Podemos palpar os fundos de saco laterais, se estiverem os 2 aumentados falam a favor do útero gravídico. 
○ No começo da gravidez muitas mulheres ficam com uma depressão acima do umbigo por conta da acentuação do útero em anteversofle
○ O toque também pode avaliar os diâmetros da bacia. 
○ Pode dificultar parto vaginal: 
• Promontório for muito saliente. 
• Ângulo subpúbico muito agudo deixando a vagina mais estreita. 
• Espinhas ciáticas muito salientes. 
 
DIAGNÓSTICOS DE GRAVIDEZ 
• Atraso menstrual. Diagnósticosdiferenciais: 
○ Hipo e hipertireoidismo. 
○ Hiperprolactinoma. 
○ Sinéquias uterinas. Aquelas fibroses intrauterinas por curetagem que causam a parada da menstruação, chamada de síndrome de Asher
○ Pseudociese = Gravidez psicológica. 
○ Aleitamento pode causar longos períodos sem menstruar. 
• Aumento do volume abdominal. Diagnósticos diferenciais: 
○ Tumor pélvico. 
○ Mioma de grandes proporções. 
• Beta HCG é bem específico da gravidez, uma vez que é produzido pelo sinciciotrofoblasto. 
• Aquele teste de farmácia não é legal pra ver semanas, pra ver se está grávida serve. 
• Pode ir dosando beta HCG pra ver se a gravidez é viável e se está evoluindo normalmente, porque ele aumenta em progressão geométrica co
a gestação evolui! De 0 a 150 mil nos primeiros 3 meses. Vai dobrando o valor. 
 
DIAGNÓSTICO DA IDADE GESTACIONAL 
• Quanto mais precoce é o USG, mais confiável é pra calcular a idade gestacional. 
• Amniocentese. Pra casos mais extremos e raros em que não tem USG, a paciente não sabe o tempo da gravidez e ela tá com pressão alta pre
decidir se vai parir agora ou não. Avalia o líquido, se é maduro ou não. 
• Amnioscopia. Cone de vidro que observa pelo colo uterino dilatado o líquido amniótico. Se tiver grumos dispersos no líquido ponde indicar q
bebe tá apto a nascer. 
 
SINAIS DE ÓBITO FETAL 
• Parada de movimentos fetais. 
• Altura uterina não evolui. 
• Mamas que estavam túrgidas começam a ficar flácidas. 
• Se não tiver USG, fazer RX se estiver com dúvida. Sinais: 
○ Acavalgamento dos ossos do crânio. 
○ Hiperflexão da coluna do bebê. 
 
 
 
 
• Ar nos grandes vasos fetais. 
 
CROMOSSOMOPATIAS 
• Sexagem fetal: 
○ Detecção de partículas fetais no sangue materno. 
○ Determina se tem cromossomo Y ou não. 
○ A partir da 9ª semana. 
• NIPT teste pré natal não invasivo. A partir da 10ª semana: 
○ Trissomia do cromossomo 21. Síndrome de Down. 
○ Trissomia do cromossomo 18. Síndrome de Edwards. 
○ Trissomia do cromossomo 13. Síndrome de Patau. 
○ Indicado pra mulheres de risco: acima de 40 anos, casos sindrômicos prévios, histórico na família. 
• USG morfológico: 
○ 1º trimestre entre 11 e 13 semanas. Aqui podemos identificara alterações que indiquem risco para cromossomopatia: 
• Presença do osso nasal. 
• Translucência nucal. É um edema na nuca. Acima de 2,5 ml tem mais risco pra mal formações. 
• Ducto venoso. 
○ 2º trimestre entre 20 e 24 semanas. 
○ Não precisa ficar fazendo vários. 
○ Pode fazer outro no final da gravidez. 
• Ecocardiograma fetal: 
○ Avalia o coração do bebê. 
○ > 35 anos. 
○ História de mal formação anterior. 
○ Historia familiar de cardiopatia. 
○ Morfológico alterado. 
• Dopplerfluxometria: 
○ Avalia todo o percurso circulatório do útero, placenta e do bebê. 
○ Gravidez de baixo risco não precisa! 
○ Hipertensas, diabéticas, polidrâmio, restrição de crescimento. 
• Ultrassom 3D/4D é bom pra identificar mal formações renais ou fenda palatina.