Lesões tumorais de colo e reto

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Lesões tumorais de colo e reto 
[Aula|02] 
CONCEITO DE ‘ ’PÓLIPOS’’ E SEUS T IPOS 
 é uma neoplasia, benigna ou maligna, que produz uma projeção (epitélio + lâmina própria) acima da superfície mucosa e se projeta 
na luz gástrica ou colônica 
 Essas massas são mais comuns no cólon (pólipos colônicos), mas também podem ocorrer no esôfago, estomago ou intestino delgado 
 As lesões podem ser: 
→ Quanto à base de implantação: sésseis (base ampla) ou pediculados (base com pedúnculo) 
→ Quanto ao número: isoladas (esporádicas) ou múltiplas (síndromes hereditárias) 
→ Quanto à natureza: neoplásicas (adenomas ou serrilhados) ou não neoplásicas (inflamatórios, hamartomatosos ou hiperplásicos) 
 
 
→ 
 Não apresentam potencial maligno (proliferações epiteliais benignas) 
 Geralmente encontrados no retossigmoide e no cólon esquerdo, são pequenos 
 São protrusões nodulares lisas da mucosa, frequentemente nas cristas das pregas mucosas, geralmente ocorrem como múltiplos 
pólipos, mas podem apresentar-se isoladamente 
 Eles resultam da reposição diminuída de células epiteliais e do atraso na descamação das células epiteliais superficiais, levando ao 
empilhamento das células caliciformes e das células absortivas. 
 Devem ser distinguidas dos adenomas serrilhados sésseis, os quais são histologicamente similares, mas que têm potencial maligno 
 Histologicamente, são constituídos por criptas bem definidas, alongadas e ou ramificada, com borda de aspecto serrilhado, revestidas 
por células caliciformes e absortivas com maturação preservada. A descamação atrasada dessas células leva a uma 
superpopulação que cria a superfície arquitetônica serrilhada, o marco morfológico dessas lesões 
 
 
A, Superfície do pólipo com aglomeração irregular 
das células epiteliais. 
B, aglomeração resulta da superpopulação 
epitelial. 
C, superpopulação epitelial causa uma arquitetura 
serrilhada quando as criptas são cortadas 
transversalmente. 
→ 
 Resultam de regeneração da mucosa, mais frequentemente encontrados em pacientes com retocolite ulcerativa e Doença de Crohn 
 Podem se formar como consequência de ciclos crônicos de lesão e cura 
 Os pacientes se apresentam com uma tríade clínica de sangramento retal, descarga de muco e lesão inflamatória da parede retal 
anterior. 
 Pólipos que se formam como parte da síndrome da úlcera retal solitária são exemplos de lesões puramente inflamatórias 
 As características histológicas distintivas de um pólipo inflamatório típico incluem infiltrado inflamatório misto, erosão e hiperplasia 
epitelial com hiperplasia fibromuscular da lâmina própria 
 As lesões são constituídas por ilhas de mucosa preservada adjacente às úlceras da luz intestinal. 
 
 
→ 
 Os pólipos hamartomatosos ocorrem esporadicamente ou como componentes de várias síndromes geneticamente determinadas ou 
adquiridas 
 Muitas das síndromes de pólipos harmatomatosos são causadas por mutações da linhagem germinativa nos genes supressores de 
tumores ou proto-oncogenes. 
 Em algumas síndromes do pólipo harmatomatoso, os pólipos podem ser considerados lesões neoplásicas pré-malignas, parecidas 
com adenomas 
 Síndromes de Polipose Gastrointestinal: 
 São malformações focais do epitélio e da lâmina própria 
 Podem ser esporádicos ou sindrômicos, mas a morfologia das duas formas é frequentemente indistinguível. 
 Grande maioria dos pólipos juvenis ocorre em crianças com menos de 5 anos de idade 
 Grande parte dos pólipos juvenis está localizada no reto e se apresenta tipicamente com sangramento retal. Em alguns casos, 
podem ocorrer intussuscepção, obstrução intestinal ou prolapso do pólipo (através do esfíncter anal) 
 Os pólipos juvenis esporádicos são geralmente lesões solitárias e também podem ser chamados de pólipos de retenção. Em 
contraste, indivíduos com a síndrome autossômica dominante da polipose juvenil têm de três a 100 pólipos hamartomatosos 
 Macroscopia: A maioria dos pólipos juvenis tem menos de 3 cm de diâmetro. Eles são tipicamente lesões avermelhadas, 
pedunculadas, com superfície lisa e com espaços císticos característicos, aparentes após a clivagem. 
 Microscopia: glândulas dilatadas, repletas de mucina e de detritos inflamatórios. O restante do pólipo é composto de lâmina 
própria expandida por infiltrado inflamatório misto. A muscular da mucosa pode estar normal ou adelgaçada. 
 
 
 Síndrome autossômica dominante rara, definido pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais e com 
hiperpigmentação mucocutânea carregando alto risco para várias neoplasias malignas 
 São mais comuns no intestino delgado, embora eles possam ocorrer no estômago e no cólon, 
 Macroscopia: são grandes e pedunculados, com um contorno lobulado 
 Microscopia: uma rede arborizada típica de tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria e glândulas revestidas por epitélio 
intestinal aparentemente normal. A arborização e a presença do músculo liso, entremeado com a lâmina própria, são úteis na 
distinção entre os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers e os pólipos juvenis. 
 
 A, Pólipo juvenil Erosão superficial e as criptas 
cisticamente dilatadas. 
 B, Mucosa espessada, neutrófilos e resíduos 
inflamatórios podem acumular-se dentro das criptas 
dilatadas. 
A, Superfície do pólipo (parte superior) sobrejacente ao 
estroma composto por feixes musculares lisos 
cruzando a lâmina própria. 
B, Arquitetura glandular complexa e a presença de 
músculo liso são características que distinguem os 
pólipos de Peutz-Jeghers dos pólipos juvenis. Compare 
com a figura acima 
 
→ 
 São caracterizados pela presença de displasia epitelial e são precursores para a evolução do adenocarcinoma. 
 Os adenomas consistem em neoplasias epiteliais localizadas na massa de tecido que faz protrusão no lúmen do intestino grosso, 
que variam de pequenos pólipos frequentemente pedunculados a grandes lesões sésseis. 
 Macroscopia: variam de 0,3 a 10 cm de diâmetro, apresenta uma superfície característica com protuberâncias (tumefações 
arredondadas, semelhante ao veludo ou framboesa) e podem apresentar pedículo ou serem sésseis 
 Microscopicamente: a característica da displasia epitelial é a hipercromasia, o alongamento e a estratificação nuclear, 
acompanhadas por nucléolos grandes, citoplasma eosinofílico e uma redução no número de células caliciformes, as células epiteliais 
não conseguem amadurecer enquanto migram da cripta para a superfície. Os adenomas pedunculados possuem pedículos 
fibromusculares delgados, contendo vasos sanguíneos proeminentes derivados da submucosa. 
 A displasia é classificada em baixo grau (baixo risco) ou alto grau (alto risco). 
 Possuem subclassificação, com base em sua arquitetura histopatológica:
 Tendem a ser pólipos pequenos e pedunculados, compostos de glândulas arredondadas ou tubulares 
 É mais comum no cólon e no reto 
 As lesões são geralmente pequenas (menores que 1cm) e sésseis; quando crescem, tornam-se pediculadas. 
 Histologicamente: é constituído por glândulas tubulares revestidas por epitélio colunar alto, pseudoestratificado, com 
diferentes graus de displasia. 
 
 
 Maiores e sésseis, são cobertos por vilosidades delgadas 
 Histologicamente: projeções papilíferas são revestidas por epitélio colunar alto pseudoestratificado, com diferentes graus de 
displasia. 
 É descoberto em geral por sangramento retal; 
 Possui pior prognóstico: o risco de transformação maligna é dez vezes maior que o tubular. 
 
Adenoma tubular com uma superfície lisa e glândulas 
arredondadas. A inflamação ativa está ocasionalmente 
presente em adenomas, sendo que neste caso podem-
se observar a dilatação e a ruptura da cripta, na parte 
inferior. 
Adenoma viloso com projeções longas e finas, 
lembrando as vilosidades do intestino delgado. 
 Têm uma mistura de elementos tubulares e vilosos. 
 Apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, contendo estruturas tubularese vilosas. 
 
 Não apresentam características de displasia, sendo mais encontrados no cólon direito (cólon descendente). 
 Histologicamente: arquitetura serrilhada ao longo de todo o comprimento das glândulas, incluindo a base da cripta, dilatação 
da cripta e crescimento lateral – difere do pólipo hiperplásico pois essa arquitetura serrilhada fica restrita apenas à superfície 
do pólipo. 
 
 
 
CÂNCER COLORRETAL (CARCINOMA DE CÓLON) 
 O carcinoma do cólon é mais frequente no reto/sigmoide (70% dos casos), seguindo-se o ceco e o cólon ascendente (22%), cólon transverso e 
descendente. 
 a lesão apresenta 3 principais formas macroscópicas: polipoide (vegetante), ulceroinfiltrativa, anular-constritiva 
→ – são mais comuns no cólon direito, crescem em direção à luz como massas fungoides ou em 
couve-flor e geralmente adquirem grandes dimensões 
→ – é o mais frequente, cresce em superfície e profundidade, infiltra a parede do cólon e leva a 
estreitamento (estenose) da luz intestinal. A lesão forma grande úlcera com fundo necrótico e bordas elevadas e irregulares. 
→ – é comum especialmente no reto e no sigmoide. O tumor cresce pouco em direção à luz, mas infiltra 
a parede de modo circular. A estenose deve-se à reação desmoplásica do estroma induzida pelas células neoplásicas. Por essa 
característica constritiva, é conhecido como tumor em anel de guardanapo (MAIS COMUM) 
 
 os tumores são geralmente bem diferenciados e constituídos por glândulas revestidas por células colunares com diferentes 
graus de atipias (displasia). Alguns tumores pouco diferenciados formam poucas glândulas. Outros podem produzir mucina abundante, que se 
acumula na parede intestinal, e estes estão associados a um prognóstico pobre. Os tumores também podem ser compostos por células em anel 
de sinete que são semelhantes às do câncer gástrico 
Adenoma séssil serrilhado, revestido por células 
caliciformes, sem as características citológicas da 
displasia. Essa lesão pode ser distinguida de um pólipo 
hiperplásico pela extensão do processo neoplásico às 
criptas, resultando em crescimento lateral. 
 
 
 Os cânceres colorretais consistem em adenocarcinomas, que começam na forma de pequenos agrupamentos benignos de células que surgem 
do epitélio glandular, formam pólipos adenomatosos típicos, 
 O exame microscópico, as glândulas intestinais irregulares são revestidas por uma ou mais camadas de células cancerosas de coloração escura, 
com ou sem produção de muco 
 As glândulas intestinais na parte normal do epitélio são revestidas por uma única camada de células caliciformes e células absortivas e ocupam 
toda a espessura da mucosa. Em contrapartida, o tecido invadido pelo adenocarcinoma exibe um padrão irregular de glândulas, sem a existência 
de produção de muco. 
 As células e seus núcleos estão intensamente corados pela hematoxilina (hipercromáticos). 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 O carcinoma colorretal inclui os tipos: 
→ (não hereditário), que corresponde à maioria dos casos e ocorre em indivíduos sem história familial; 
→ que os principais são: polipose familial do cólon (PAF); carcinoma hereditário sem polipose 
 Os cânceres colorretais, em sua maioria, originam-se de pólipos adenomatosos, respeitando a sequência “Adenoma-Carcinoma”. Uma sucessão 
de mutações em genes supressores tumorais (APC, P53 e DCC) e oncogenes (K-RAS) ocorrem, levando uma mucosa normal a gerar o adenoma 
e, posteriormente, o carcinoma – essa progressão conhecida como via de instabilidade cromossômica, é responsável por 85% dos tumores 
colorretais esporádicos e pela polipose adenomatosa familiar. 
 As neoplasias colônicas dependem de uma complexa interação de fatores ambientais e genéticos, para sua gênese. 
 Estudos de genética molecular demonstram que múltiplas alterações envolvendo perda da função de genes supressores de tumor e ativação de 
oncogenes são necessárias para aquisição do fenótipo maligno. 
 Dentre os fatores de risco, podemos dividi-los entre aqueles de alto e baixo risco: 
→ são aqueles que, pelo alto poder de impacto na oncogênese destes tumores, alteram as recomendações 
de screening. 
 As síndromes de câncer colorretal hereditárias são responsáveis por <5% dos tumores colorretais, no entanto conferem alto risco 
 Polipose adenomatosa familiar: ocorre devido a mutação do gene APC (que é um regulador negativo fundamental da via de 
sinalização Wnt) com defeito molecular da via APC WNT. É um distúrbio autossômico dominante, no qual os pacientes 
desenvolvem numerosos adenomas colorretais, quando adolescentes. O adenocarcinoma colorretal desenvolve-se em 100% 
dos pacientes que não realizaram tratamento para a PAF, comumente antes dos 30 anos e quase sempre aos 50. 
 Síndrome de Lynch, ou câncer colorretal hereditário não polipoide (CCHNP): é causado por mutações hereditárias nos genes 
(MSH2 ou MLH1) que codificam proteínas responsáveis pela detecção, excisão e reparo de erros que ocorrem durante a 
replicação do DNA. Acredita-se que o CCHNP represente entre 2% e 4% de todos os cânceres colorretais, tornando-o a forma 
sindrômica mais comum do câncer do cólon. Os cânceres de cólon em pacientes com CCHNP tendem a ocorrer em idades mais 
precoces do que os cânceres de cólon esporádicos e estão frequentemente localizados no cólon direito 
 Pólipos adenomatosos > 1cm, tubulovilosos ou vilosos geram risco de 3,5 a 6,5% de transformação maligna 
 Doenças inflamatórias intestinais – O risco aumenta com a duração e a extensão da doença. 
 Indivíduos com história familiar em parentes de primeiro grau têm um risco 2 vezes maior que a população geral. 
 
→ são aqueles relacionados ao estilo de vida e condições clinicas 
 Dieta rica em carne vermelha; elevado consumo de gordura, carboidratos e refinados; ingestão deficitária de fibras alimentares; 
sedentarismo e obesidade) 
 
FISIOPATOLOGIA 
 O câncer do cólon pode desenvolver-se por duas vias: (1) via APC/β-catenina, que é ativada na sequência adenoma-carcinoma; (2) via de 
instabilidade de microssatélites (IMS), relacionada com defeitos no reparo do DNA 
 Em ambas as vias, há acúmulo de mutações, sucessivas e somativas, mas que diferem nos genes envolvidos e nos mecanismos de aparecimento. 
 β 
→ É responsável por 80% dos carcinomas esporádicos do cólon e caracteriza-se por mutações precoces no gene APC 
→ Ambas as cópias do gene APC devem estar funcionalmente inativas, tanto por mutação quanto por eventos epigenéticos, para que os 
adenomas se desenvolvam – O APC codifica uma proteína supressora de tumor e seu produto é um regulador negativo fundamental da β-
catenina, um componente da via de sinalização WNT
→ Em condições normais, a proteína APC liga-se à β-catenina, levando à degradação desta. 
Com a perda da função da proteína APC, a β-catenina fica livre e desloca-se ao núcleo, onde 
ela forma um complexo com o fator TCF de ligação de DNA e ativa fatores de transcrição de 
genes (MYC e ciclina D1) e induz proliferação celular. 
→ Mutações adicionais ocorrem, incluindo ativação do oncogene K-RAS, que favorece a proliferação celular e diminui a apoptose. 
→ A progressão neoplásica associa-se a mutações em outros genes supressores de tumor, como SMAD2 e SMAD4, que participam da via de 
sinalização TGF-β, inibidora da proliferação celular. 
→ Mutações no gene TP53 (supressor de tumor) são encontradas em 70% dos cânceres do cólon, surgem na etapa de progressão da neoplasia 
e levam a instabilidade genômica, que é uma das principais características da via de carcinogênese APC/β-catenina 
 
 
→ Em pacientes com deficiência de reparo de erros de pareamento do DNA, as mutações se acumulam nas repetições de microssatélites, 
uma condição conhecida como instabilidade de microssatélites – Microssatélites são pequenas sequências repetitivas de nucleotídeos 
(três a cinco pares de bases) altamente polimórficas no genoma e muito sujeitas a mutações. Mutações em microssatélitessão um bom 
marcador de defeitos nos genes de reparo do DNA. 
→ Essas mutações geralmente são silenciosas porque os microssatélites tipicamente estão localizados em regiões não codificadoras, mas 
outras sequências microssatélites estão localizadas nas regiões de codificação ou promotoras de genes envolvidos na proliferação celular 
(como aquelas de codificação do receptor TGF-b) ou apoptose (proteína BAX). Mutações nesses genes aumentam a multiplicação das células 
ou diminuem a apoptose, permitindo a expansão de clones celulares transformados. 
→ Caracteriza-se por alterações em genes de reparo do DNA
→ Os produtos dos genes (hMSH2, hMLH1, MSH6, hPMS1 e hPMS2) são “revisores” do DNA, pois detectam erros ocorridos durante a sua 
replicação (erros de pareamento). Sem reparo do DNA, erros de replicação não são corrigidos, resultando em acúmulo de mutações no 
genoma. 
→ As anormalidades moleculares podem ser reconhecidas pela ausência, à imuno-histoquímica, das proteínas de reparo do DNA (MLH1 e 
MSH2) ou pela análise de microssatélites. O gene MLH1 pode tornar-se inativo também por metilação do seu promotor.