Materiais de proteção pulpar

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PROPRIEDADES DOS MATERIAIS ODONTOLÓGICOS | ODONTOLOGIA UFBA | RODRIGO LUEDY 
 MATERIAIS DE PROTEÇÃO PULPAR
COMPLEXO DENTINA-POLPA
Estrutura que tem inter-relação estrutural e funcional durante toda a vida do órgão dental. A polpa é um órgão que passa por alterações. 
· Dentina superficial: mais próxima da junção amelodentinária.
· Dentina profunda: zona mais permeável mais próxima da polpa. A densidade dos túbulos dentinários aumenta quando a dentina se aproxima da polpa.
OBS: Caso um material seja colocado numa zona de dentina mais profunda há tendência que esse material atinja a polpa de maneira mais efetiva. 
Manobras feitas em situações clínicas: a proteção pulpar feita longe da polpa quando colocado um material que causaria irritação na polpa, não causará porque a permeabilidade da dentina superficial é menor. 
→ Qualquer procedimento que tenha a finalidade de preservar a integridade ou recuperar a saúde da polpa pode ser entendido como tratamento conservador da vitalidade pulpar. 
· Estruturas que compõe o complexo dentinopulpar
· Causas de injúria pulpar – agentes agressores
· Materiais com potencial de uso
· Técnicas e protocolos clínicos de uso.
AGENTES AGRESSORES
MICROBIANOS: lesão em si começando pelo esmalte até a polpa. 
LESÃO CARIOSA: um dos principais fatores capazes de causar irritação da polpa. Menor incidência
PREPARO CAVITÁRIO INADEQUADO: principalmente pelo aquecimento devido a alta rotação do equipamento. 
QUÍMICOS: o próprio sistema adesivo pode ser um fator irritante, a depender da profundidade.
MICROINFILTRAÇÃO MARGINAL E FALHAS EM RESTAURAÇÕES: causadas por falhas na execução das técnicas e quebra de protocolos.
FATORES FÍSICOS-TÉRMICOS E ELÉTRICOS: o aquecimento do amálgama causa irritação na polpa em casos de restaurações mais profundas (necessário um tipo de proteção/isolamento)
REAÇÃO PULPAR
A polpa tem algumas funções: formativa, nutricional, de defesa. Numa reação pulpar, a polpa começa a produzir tipos de dentina que são estimulados pelos fatores irritantes. No ponto de vista fisiológico, tem-se a dentina primária e ao longo da vida é formada a dentina secundária (diminuição do volume da polpa).
Para os agentes agressores a polpa começa a produzir uma dentina reacional (tipo de dentina terciária) ou mesmo promover a esclerose dos túbulos dentinários próximos ao agente irritante. Por vezes, essa dentina terciária e a esclerosada conseguem produzir um tecido que é menos permeável do que a dentina normal.
Nem sempre a progressão do fator irritante é crônica. Em reações agudas a polpa tem muito pouco tempo para realizar seu processo de defesa, ocorrendo a mortificação da polpa e a necessidade de tratamento endodôntico por conta de uma necrose decorrente de uma pulpite irreversível.
DENTINA ESCLEROSADA: Túbulo dentinário fechado. As extremidades dos odontoblastos sofrem uma degeneração, ocorrendo uma intensa deposição de sais de cálcio nesta área (extremamente mineralizada). Essa dentina não é removida, é utilizada como uma proteção extra do dente. É um tecido que precisa ser mantido e ela é mais impermeável, ou seja, a penetração de microrganismos vai ser muito mais difícil do que na dentina primária ou secundária. 
PROTEÇÃO PULPAR
A proteção pulpar é feita nas paredes de fundo da cavidade (ou na parede pulpar ou parede axial) paredes que estão próximas à polpa. Diferentes materiais com diferentes propriedades. Quando for necessário o uso desses materiais e eles não forem utilizados compromete arduamente o sucesso do procedimento restaurador. 
PROPRIEDADES
· Inocuidade: não causar nenhum tipo de irritação
· Bioatividade: capacidade de induzir a produção de células, diminuição de um processo inflamatório, proliferação de células falando de polpa que eventualmente tenham potencial de produzir dentina como os odontoblastos. O oposto dessa bioatividade seria a morte celular.
· Ação bactericida: capacidade de ser antimicrobiano. Proliferação de colônias ou bactérias, tipo de microrganismo que for, a maioria deles gostam de meios ácidos. O Streptococcus mutans é acidogênico, produz e vive em meio ácido. A partir do momento em que se compromete o ácido do meio, há estímulo de sua destruição, logo, esses materiais devem ser bactericidas para inviabilizar a proliferação de microrganismos.
· Ação terapêutica: materiais inócuos que tenham a capacidade de ser um remédio para a polpa que não sejam venenos.
· Adesividade: capacidade de aderir a estrutura bucal. Colocar algum material que ficasse firmemente aderido á dentina próximo a polpa. Porém, é uma propriedade que raríssimos materiais têm. 
Em muitas situações clínicas, deve-se associar dois materiais pelo menos para alcançar uma efetiva proteção pulpar numa determinada região.
AGENTES DE LIMPEZA
Fazendo alusão ao preparo cavitário ou mesmo a remoção do tecido cariado, durante o preparo usando os instrumentos de alta/baixa rotação é formado um liquido (lama dentinária) > quando a broca começa a se desfazer juntando ao óleo de lubrificação. A cavidade fica altamente contaminada e essa lama, mesmo após a limpeza, pode deixar fragmentos capazes de irritar a polpa.
Não desmineralizantes:
· Substâncias germicidas: limpeza adequada sem irritar a polpa?
· Soluções fluoretadas: é efetiva para limpeza? Estimula a polpa? Tem efeito terapêutico? 
· Soluções de clorexidina: opção viável, excelentes propriedades, poder antimicrobiano alto, capacidade de substantividade, poder residual alto
· Substâncias detersivas: detergentes catiônicos, limpa, mas não mata os microrganismos e nem estimula a polpa.
· Substâncias alcalinizantes: aplicada para limpar a cavidade e vai elevar o nível de pH: ação antimicrobiana bactericida pois os microrganismos têm sua vida inviabilizada nesse meio. Ex. água de cal – solução de hidróxido de cálcio. (CaOH2) Possui excelentes propriedades terapêuticas e age muito bem quando colocado próximo a polpa.
DESMINERALIZANTES
· Soluções ácidas: os ácidos de modo geral vão remover a lâmina dentinária, mas nem sempre o sistema adesivo utilizado vai ser totalmente removido. Substância ácida que será extremamente irritante para a polpa, sendo contraditório.
FORRADORES CAVITÁRIOS
· Engloba todos os agentes protetores aplicados com espessura mínima (menos de 0,5mm). Utilizado no assoalho da cavidade (em cima da parede do fundo)
BASE PROTETORA
· Caracterizado por uma camada mais espessa (0,5 a 2mm) de um ou mais agentes protetores, para simultaneamente forrar e reconstruir assoalhos cavitários. 
· O volume de material aumenta; associar a utilização de um material com algumas propriedades como forrador e sobre ele outro material como base protetora e em cima desse contexto vem o material restaurador final: ou a resina ou o amálgama.
· Começa a trabalhar com a disposição geométrica da cavidade.
CATEGORIAS DE MATERIAIS DE PROTEÇÃO PULPAR
· Verniz Cavitário: vem deixando de ser utilizado, material ligado a restaurações de amálgama.
· Sistema Adesivo: Em alguns contextos vai ser um material de proteção: na dentina superficial consegue selar a rede de túbulos, então numa cavidade rasa, próxima da junção amelodentinária, vai funcionar como um protetor.
· Cimentos de Hidróxido de Cálcio
· Agregado de Trióxido de Mineral (MTA): muito utilizado na endodontia, mas tem indicação de uso na dentística.
· Cimento de Óxido de zinco e eugenol (OZE): 
· Cimento de ionômero de vidro (CIV)
OBS: Verniz cavitário, sistema adesivo e cimento de óxido de zinco e eugenol (oze) → Como proteção pulpar, são questionáveis, deve-se ter um olhar cuidadoso.
TÉCNICAS PARA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO PULPAR
Proteção onde a polpa tem risco, onde a permeabilidade é maior.
INDIRETA: quando a polpa não está exposta e a proteção não é feita diretamente sobre ela.
DIRETA: quando a polpa está exposta e a proteção é feita sobre ela. Nem sempre pode ser feita.
	MATERIAL RESTAURADOR
	Superficial, rasa ou média
	Profunda
	Bastante profunda
	Amálgama
	Verniz cavitário ou sistema adesivo
	CIV’ para forramento + verniz cavitário
	Cimento de Ca(OH)2+ CIVpara forramento + verniz cavitário
	Resina Composta
	Sistema Adesivo
	CIV para forramento + sistema adesivo
	Cimento de Ca(OH)2 + CIV para forramento + sistema adesivo
	Cimento de ionômero de vidro
	-
	-
	Cimento de Ca(OH)2
O Ca(OH)2 precisa estar próximo à polpa para agir.
VERNIZ CAVITÁRIO
 Composição: resina natural (copal) ou sintética. Solventes: acetona, clorofórmio ou éter.
· Indicado para amálgama (não indicado para resina)
· Na hora que o solvente evapora a superfície do dente fica impermeável.
Finalidades: vedamento da interface dente/restauração; barreira contra a difusão de íons.
Propriedades: 
· Aceitável compatibilidade biológica (não causa irritabilidade)
· Bom isolante elétrico (composição resinosa)
· Previne a descoloração da estrutura dentária pela incorporação de íons metálicos.
SISTEMA ADESIVO
Material de uso obrigatório em uma das etapas da restauração com resina composta. Vem passando por avanços ao longo dos anos.
Materiais que não causam tanta irritabilidade á polpa e permite que a restauração fique retida ao dente. Na década de 80 era necessário o uso de ácido fosfórico antes na dentina superficial.
Primer + adesivo (ácido fosfórico)
Sistema adesivo autocondicionante: não era mais necessário o uso de ácido fosfórico (apenas no esmalte, longe da polpa)
Adesivo universal/multimolde/multimodal: utilizado com ácido fosfórico no esmalte e na dentina, sem ácido fosfórico ou com ácido fosfórico apenas no esmalte.
 Tipo, tempo de aplicação e efeitos do condicionamento da dentina: 37% de concentração, 10 a 15s, Gel pH 1-2
COMPONENTES DE UM SISTEMA ADESIVO
Bond:
· Resina hidrofóbica
· Monômeros mais viscosos: irritantes á polpa, substâncias monoméricas que tem eventualmente uma determinada capacidade de difusão
· Maior peso molecular: indução de morte celular
Primer:
· Monômeros hidrofílicos: tem afinidade por água e tira um pouco da umidade da dentina permitindo que o bond entre.
· HEMA
Solvente:
· Mais irritante de todos
· Solvente orgânico
· Evaporação da água
Mecanismo de ação
Selamento de interface, protege a polpa. Quando muito próximo da polpa é necessário usar uma barreira de proteção para não agredir a polpa.
Aplicação clínica: feita com microbrush de forma ativa, com 20s de aplicação conforme o fabricante recomenda.
FATORES LIMITANTES EM CAVIDADES PROFUNDAS: Quimicamente tóxicos e fisicamente incompatíveis. São necessárias manobras que antecedam a utilização dele.
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO cA(oh)2
Características favoráveis:
· Baixo Custo: água de cal 
· Elevado pH, entre 12,5 e 12,8: promove a liberação de hidroxilas em meio aquoso, elevando o pH do meio. A difusão desses íons no interior dos túbulos dentinários e a permanência por um tempo de contato ideal são necessários para que ocorra redução na população microbiana. 
· Bactericida e bacteriostático
· Reduz a liberação de agentes mediadores da inflamação: efeito de bioestimulação e terapêutico
· Facilita a difusão dos íons cálcio no remanescente dentinário: estimula a produção de um tipo de dentina de defesa, reparadora que tenta proteger a polpa de um fator irritante.
Diferentes manipulações: 
· Os cimentos apresentam pH menos alcalino.
· A formação de barreira mineralizada é mais lenta e irregular. (barreira de dentina mais lenta e irregular quando utilizado o cimento)
· Aplicação dificultada em virtude da presença de umidade. 
Hidróxido de Cálcio P.A: 
· Água de cal: quando dissolvido em água destilada até a saturação e filtrando-se a solução
· Líquido transparente
· Pela liberação de íons hidroxilas, mata ou inativa bactérias, promove a obturação física do espaço do canal. 
· Prováveis mecanismos de ação: destruição da membrana citoplasmática, desnaturação das proteínas e oxidação de fitas de DNA.
A melhor efetividade na liberação de cálcio se dá justamente quando se usa o meio aquoso. Tem algumas composições que utilizam glicerina ou mesmo alguns óleos para tentar retardar a liberação, mas a efetividade de ação nessa função de limpar a cavidade com essa água de cal é misturar com água mesmo.
Hidrossolúveis – Rápida dissociação: água destilada, soro fisiológico.
APLICAÇÃO CLÍNICA: 
· Quando em contato direto com a polpa pode ser utilizado o pó diretamente já que a polpa é úmida. 
· Usar em forma de pasta
· Técnica para aplicar o P.A: porta amálgama estéril 
CIMENTO DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO:
Composição: 
· Pasta base: tungstênio de cálcio, fosfato de cálcio tribásico, óxido de zinco com glicol salicilato.
· Pasta catalisadora: hidróxido de cálcio, óxido de zinco, tolueno sulfanamida.
MANIPULAÇÃO: Sistema de duas pastas: quantidades iguais de pastas de cores diferentes → são misturadas até a obtenção uma cor uniforme → aplicador de cimento de hidróxido de cálcio → coloca o ionômero de vidro sobre ele → utilizado mais como um forrador.
PROPRIEDADES: 
· Tempo de presa: 2,5 a 5,5 min
· Resistência compressão: em 10 min: 6,5 a 14,3 Mpa; em 24h: 9,8 a 25,8 Mpa
· Solubilidade: 0,4% a 0,7%
· pH: 9,2 a 11,7
AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL – MTA
Composto de fosfato de cálcio e óxido de cálcio, associados ao silicato de tricálcio, aluminato tricálcio, óxido de silicato e óxido de bismuto. É um material extremamente bioestimulador. É melhor do que o hidróxido em relação ao seu pH, não é tão hidrossolúvel, pode ser utilizado em situações extremas.
Características favoráveis: 
· Resistência mecânica maior
· pH alcalino (em torno de 12,5)
· Maior potencial selador da cavidade: adaptação melhor a estrutura dental.
· Baixa solubilidade ao meio bucal
· Limitação: muito caro
Materiais utilizados como base protetora
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO (CIV)
· Muito flúor na composição e é muito reativo
· Liquido: ácidos fracos (poliacrílico, itacônico, tartárico)
· Liberação de flúor
· Adesão química a superfície dental por meio de troca iônica
· Selamento
· Biocompatibilidade – alto peso molecular
· Coeficiente de expansão térmico próximo à estrutura dental – semelhante ao da dentina
MANIPULAÇÃO:
· Extremamente rigorosa, material muito sensível.
· A quantidade depende do tamanho da cavidade.
· Aglutinação: pó + liquido 
· Pó misturado em partes; misturar rápido
CIMENTO DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL (OZE)
Composição: 
· PÓ: sílica (carga), óxido de zinco, sais de zinco (acelerar presa)
· LÍQUIDO: eugenol, água, álcool ou ácido acético
Utilização em restaurações temporárias, tratamento endodôntico onde se precisa abrir o dente novamente. 
TIPOS: 
I) Cimentação temporária
II) Cimentação definitiva
III) Restauração temporária e base
IV) Forramentos
APLICAÇÃO: 
1. Forramento cavitário
2. Restauração temporária
LIMITAÇÕES: 
· Baixa resistência mecânica (fraturas)
· Alta solubilidade
· Incompatibilidade com materiais restauradores resinosos
MANIPULAÇÃO:
1. Proporção pó/líquido: 3:1 a 4:1
2. Tempo de presa: 2 a 10 min.
3. Efeito biológico
Eugenol → analgesia. Efeito anódino, de aliviar a dor, mas não tem o efeito bioestimulador. Pode causar um efeito irritante.