BRONQUIECTASIAS

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VITÓRIA DRESCH XAVIER
BRONQUIECTASIAS
➔ Dilatação anormal e irreversível dos
brônquios, causada pela destruição dos
componentes elástico e muscular das
paredes brônquicas, levando ao seu
espessamento.
➔ A longa duração do processo obstrutivo
pode ocasionar a substituição das
pequenas vias respiratórias por processo
fibrótico acelular
➔ Macroscopicamente —> vias respiratórias
tornam-se tortuosas, flácidas e em geral,
parcialmente obstruídas por secreção
purulenta (inflamação).
➔ Microscopicamente —> via aérea
espessada por edema e células
inflamatórias, mucosa apresenta
erosões, úlceras e até mesmo formação
de abscesso.
➔ Embora envolva primariamente a árvore
brônquica, as pneumonias recorrentes
podem comprometer o parênquima
pulmonar com inflamação, edema e
fibrose, levando à distorção da
arquitetura alveolar.
➔ 3 mecanismos mais importantes que
contribuem para a patogênese da
bronquiectasia:
◆ Infecção
◆ Obstrução das vias respiratórias
◆ Fibrose peribrônica.
➔ Ocorre liberação de elastase, colagenase
e outras substâncias pelos neutrófilos
recrutados e linfócitos T.
➔ O resultado final da inflamação é a
destruição de suas camadas elásticas e
musculares, levando às características de
dilatação.
➔ A distorção brônquica irá proporcionar
ainda maior obstrução e retenção de
secreção, aumentando o processo
infeccioso (ciclo vicioso).
Dessa forma, as bronquiectasias localizadas
suge- rem obstrução brônquica focal das vias
respiratórias como causa etiológica. Já as
bronquiectasias difusas sugerem doença
sistêmica.
FOCAL:
Envolvem um segmento ou lobo pulmonar
e, geralmente, estão associadas a uma
obstrução localizada das vias respiratórias que
pode ser ocasionada por bloqueio luminal (corpo
estranho, tumor de crescimento lento),
compressão extrínseca por linfonodomegalia
(síndrome do lobo médio) ou distorção brônquica
(após ressecção lobar).
DIFUSAS:
Envolvem significativas porções de
ambos os pulmões e estão, em geral, associadas
a doenças sistêmicas.
Bronquiectasias cilíndricas: bronquios
consistentemente alargados.
Bronquiectasias varicosas: constrições em
segmentos de bronquiectasias cilíndricas
varicosas, causando irregularidade que lembra
veia varicosa.
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Bronquiectasias saculares ou císticas: a
dilatação aumenta em direção a periferia
pulmonar, o que causa uma estrutura em
formato de balão.
➔ Congênitas, adquiridas e idiopáticas.
➔ Países desenvolvidos: atribuídas a
doenças sistêmicas.
➔ Países subdesenvolvidos: pós infecciosas
continuam sendo um importante
problema de saúde pública.
➔ 50% dos pacientes permanecem com
diagnóstico de causa indeterminada
(idiopático)
Envolve a identificação da bronquiectasia, a
busca da causa etiológica e avaliação da
gravidade da doença.
➔ Sintomas podem ser decorrentes da
alteração brônquica ou da doença
subjacente.
➔ Exame físico pode ter ruídos adventícios:
crepitantes, roncos ou sibilos.
➔ Diagnóstico diferencial e a bronquite
crônica.
Doença indolente: assintomáticos ou tosse leve.
Doença supurativa: tosse e expectoração
crônica (mucóide, mucopurulento ou purulento).
Dispnéia pode estar presente, conforme
extensão da doença. Podem ocorrer episódios
de exacerbação com aumento do volume da
purulência da expectoração. Febre, fraqueza e
perda de peso.
Exame físico: crepitantes, roncos ou
sibilos. Pode ter baqueteamento digital.
Doença com hemoptise: hemoptise recorrente,
quase sempre de pequeno volume. Pode ser
decorrente de tuberculose pulmonar. Pode ser
maciça e ameaçadora à vida quando proveniente
de sistema arterial brônquico.
➔ TC de tórax é o exame de imagem de
escolha para confirmar a existência de
bronquiectasias.
Sinais diretos RX:
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Sinais direitos na TC de tórax
➔ Diâmetro brônquico interno maior que o
diâmetro da artéria pulmonar adjacente.
➔ Ausência de afunilamento brônquico (um
brônquio com o mesmo diâmetro do
brônquio que o originou, por uma
distância maior que 2 cm).
➔ Espessamento de paredes brônquicas.
➔ Constrições varicosas ao longo das vias
respiratórias.
➔ Formação cística ao final de um brônquio
➔ Visualização de brônquio na periferia de 1
cm a partir da pleura parietal;
➔ Visualização de brônquios adjacentes à
pleura mediastinal;
➔ A investigação intensiva leva a
identificação de um ou mais fatores
causais em 47% dos casos.
➔ Pesquisar alguns aspectos da história
clínica:
◆ Infecção respiratória complicada
na infância ? (Coqueluche,
sarampo, pneumonias..)
◆ História de tuberculose?
◆ Predisposição a infecções não
respiratórias? (Deficiência
imunológica)?
◆ Asma ou atopia?
◆ Doença do tecido conectivo?
◆ DRGE?
➔ Localização:
◆ Bronquiectasias de distribuição
nos lobos superiores pode sugerir
fibrose cística ou sequela de
tuberculose.
◆ Distribuição no lobo médio ou
língua pode sugerir infecção por
micobactéria não tuberculosa.
◆ Bronquiectasias de predomínio
central podem sugerir aspergilose
broncopulmonar alérgica.
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TESTES PARA AVALIAÇÃO:
➔ Fibrobroncoscopia (principalmente
quando há lesão obstrutiva ou baixa
eficácia de coleta de escarro).
➔ pH-metria esofágica de 24 horas
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE: quadro clinico,
extensão topográfica e função pulmonar.
➔ Volume de expectoração: quanto mais
secreção, mais mediadores inflamatórios
e pior qualidade de vida.
➔ Frequência de exacerbações e
internações: pior qualidade de vida e
prognóstico.
➔ Hemoptise recorrente: risco de
sangramento maciço e óbito.
➔ Quantidade de segmentos acometidos na
TC de tórax.
➔ Alteração espirometria (geralmente
padrão misto).
O dano estrutural pulmonar pode ser avaliado
pela TCAR, que determina a quantidade de
segmentos broncopulmonares envolvidos e a
porcentagem de envolvimento lobar. O grau de
prejuízo na avaliação funcional pulmonar
depende não só da natureza e da extensão da
anormalidade morfológica causal como também
de condições clínicas associadas.
➔ O tratamento específico pode mudar a
evolução da doença e melhorar a
qualidade de vida.
Tratamento específico para cada causa:
➔ Deficiência de imunoglobulinas —>
reposição (controla infecção em
pacientes com falta)
➔ Aspergilose broncopulmonar alérgica
—> corticoides sistêmicos controlam a
inflamação.
➔ Fibrose cística —> nutrição, enzimas
pancreáticas, antibiótico, fisioterapia,
dornase-alfa.
➔ Antibioticoterapia: usado na crise de
exacerbação e no tratamento preventivo
para suprimir a carga bacteriana nas vias
respiratórias.
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO
➔ Identificar crise:
◆ Alteração na produção de escarro
◆ Aumento da dispnéia e de
sibilância
◆ Febre
◆ Mal estar, fadiga, letargia
◆ Alterações radiográficas
compatíveis com novo processo
infeccioso pulmonar.
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◆ Realizar coleta de escarro e
antibiograma para tratamento
dirigido sempre que possível!
➔ Germes mais frequentes: Haemophilus
influenzae e Pseudomonas aeruginosa.
➔ ATB período de 10 a 14 dias.
TRATAMENTO SUPRESSIVO INALATÓRIO
➔ Para pacientes com infecção crônica por
P. Aeruginosa, especialmente com
fibrose cística.
➔ Antibióticos aminoglicosídeos
(gentamicina, tobramicina) e colistina
(Polimixina E) em nebulização
➔ Ciclos de 4 semanas de uso com 4
semanas de suspensão por 3 meses.
➔ Objetivo: tentar erradicar germes da via
aérea do paciente e evitar produção de
biofilme.
TRATAMENTO SUPRESSIVO ORAL
➔ Para pacientes com infecção crônica por
P. Aeruginosa, especialmente com
fibrose cística.
➔ Eritromicina ou azitromicina VO.
➔ Atua com efeito tanto antimicrobiano
como anti-inflamatório de via aérea.
TRATAMENTO DE HIGIENE BRONQUICA
➔ Evitar retenção de secreção na via aérea
➔ Fisioterapia respiratória
➔ Broncodilatadores de curta e longa ação
➔ Mucolíticos (acetilcisteina) - administrada
por nebulização reduz a viscosidade das
secreções,
➔ Agentes hiperosmolares
➔ uso da dornase-alfa diminui a
viscoelasticidade da secreção
respiratória, mediante ação sobre o DNA
extracelular
➔ Solução salina hipertônica
TRATAMENTO DA HEMOPTISE
➔ Hemoptises de pequena quantidade
geralmente controlamcom
antibioticoterapia
➔ Hemoptise volumosa requer tratamento
emergencial.
➔ Manejo inicial
◆ Repouso.
◆ Posicionamento do paciente para
o lado suspeito de sangramento
reclinado para baixo
➔ Broncoscopia rígida
➔ Arteriografia e embolização de artérias
brônquicas.
➔ Proteção respiratória com intubação
orotraqueal
➔ Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO CIRURGICO
➔ Quando bem indicado, melhora em 90% a
qualidade de vida do paciente.
➔ remoção dos segmentos ou lobos mais
envolvidos com preservação das áreas
não supurativas ou não sangrantes
➔ Indicações:
◆ Bronquiectasias localizadas com
comprometimento em apenas 1
lobo.
◆ Sintomas de dificil controle e/ou
significativo prejuízo na qualidade
de vida.
◆ Ter função pulmonar suficiente
para uma ressecção pulmonar
(VEF1>1L)
◆ Não apresentar comorbidades
significativas que impeçam a
cirurgia de grande porte.