Hemorragia pós parto

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Laryssa Barros - medicina 
 
Conceitos
 Principal causa de morte materna no mundo 
 2ª principal causa de morte materna no Brasil 
(perde apenas para doenças hipertensivas) 
 Qualquer perda de sangue pelo trato genital que 
cause instabilidade hemodinâmica 
o sinais de hipovolemia: visão turva, 
síncope, hipotensão, taquicardia, 
oliguria, vertigem 
 outras definições 
o perda de >500mL pós parto vaginal 
o perda >1000mL pós cesárea 
o queda de +10% no hematócrito entre 
admissão e período pós parto 
classificação 
 precoce: primeiras 24 hrs; tem como principal 
causa os 4Ts 
 tardia: de 24 hrs até 6 semanas pós parto, com 
pico nas 2 primeiras semanas 
o causas: retenção placentária, infecção 
puerperal,, coagulopatias, 
pseudoaneurismas de uterina, MAV 
uterina, doença trofoblástica 
gestacional, hematomas 
fatores de risco 
 Período expulsivo prolongado 
 Epidódio prévio de HPP aumenta 15% o risco 
 macrossomia fetal 
 indução do parto 
 DHEG 
 Multiparidade 
 Parto taquitócito 
 Parto operatório 
 Lacerações 
 Obesidade 
 Acretismo placentário 
 
Complicações 
 Anemia 
 Choque hipovolêmico 
 Insuficiência hepática, renal, respiratória 
 CIVD 
 Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária 
isquêmica 
 Morte 
Diagnóstico 
CLÍNICO 
 Visualização do sangramento vaginal 
 Dor intensa 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Mensuração por estimativa visual, pesagem de 
compressas, coletores ou índice de choque 
o IC>=1 (FC>PAS)- indica risco de 
transfusão sanguínea 
 Regra dos 30>= indica choque moderado a grave 
o Queda de PAS >=30mmHg 
o Queda de Ht >=30% 
o FR >=30 
o Aumento >=30 na FC 
 
Laryssa Barros - medicina 
 
Causas (4Ts) 
Atonia uterina 
 70-80% 
 Útero não contrai, não forma globo de 
segurança de pinard 
 Vasos localizados no sitio de implantação da 
placenta sangram pq o útero não contrai 
eficazmente 
 FR: 
o Hipotensão materna 
o Antecedentes de HPP 
o Sobredistensão uterina 
o Anestesia geral (halogenados) 
o TP prolongado 
o Cesárea previa 
o Multiparidade 
o Corioamnionite 
Trauma 
 15-20% 
 Fatores de risco: 
o Episiotomia 
o Fórceps 
o Cesárea 
o Ruptura ou inversão uterina 
o Kristeller 
o Macrossomia 
o Multiparidade 
 Lacerações ou hematomas 
 Graus da laceração 
o 1º: mucosa e pele 
o 2º músculos transverso superficial do 
períneo e bulbocavernoso 
o 3º esfíncter anal externo 
o 4º reto e esfíncter anal interno 
 Rotura uterina: rara 
o Sinais de iminência: Bandl 
(depressão a nível da cicatriz 
umbilical) e Frommel (ligamentos 
redondos anteriores) 
o FR: cicatriz uterina prévia (incisão 
corporal pior que a segmentar 
transversa na cesárea) 
o Dor súbita e intensa em hipogástrio, 
parada do TP, rigidez abdominal, 
choque, sangramento 
o Sinal de Clark: enfisema 
subcutâneo (entrada de ar pela 
vagina) 
o Sinal de Reasens (subida da 
apresentação fetal) 
 Inversão uterina 
o Exteriorização endometrial pq o 
fundo do útero se projeta para 
dentro da cavidade endometrial 
o causa: tração rigorosa do cordão e 
má assistência durante dequitação; 
o FR: cordão curto; macrossomia; 
ocitocina; acrestismo; MgSO4 
prolongado 
o Diagnostico clinico: fundo uterino 
deprimido sem esta no abdome + 
massa uterina projetada na vagina 
o Incompleta: fundo dentro da 
cavidade uterina 
o Completa: fundo ultrapassa OE do 
colo 
o Prolapsada: corpo ultrapassa 
introito vaginal 
o Aguda: ate 24 hrs pos parto 
o Subaguda: ate 30 dias pos parto 
o Crônica: >30 dias pós parto 
o Conduta: manobra de taxe 
(recolocar o útero em sua posição 
normal com mao fechada) 
Tecido 
 5-10% 
 Retenção placentária: placenta não sai ate 30 
min 
o Manobra de Credé: expressão do fundo 
do útero (mao em cima da parede 
abdominal fazendo pressão antero-
posterior 
o Curagem: de preferência sob anestesia- 
colocar mao até placenta tendo como 
base o cordão 
 Avaliar sempre integridade dos cotilédones 
 Acretismo placentário: placenta aderida de 
forma anormal ao útero 
o Acreta: aderida ao miométrio 
o Increta: invade miométrio 
o Percreta: perfura peritônio 
o Cesárea anterior é o principal fator de 
risco 
Trombina 
 1% 
 Coagulopatias: doença de von willebrand, PTI, 
hemofilia 
 Suspeitar em historia familiar, e uso de 
anticoagulantes 
 Exames: hemograma, TP, TTPa, fibrinogênio, 
produtos de degradação da fibrina 
 Avaliação da formação e dissolução do coágulo 
o Feita em urgência q n dosa fibrinogênio 
o A cada hora coloca um pouco de sangue 
em um tubo 
o Movimentar o tubo deixando em pé e 
deitado 
o Se não formar coagulo entre 5-10 min= 
coagulação deficiente 
Prevenção 
 10UI de ocitocina IM após desprendimento do 
ombro anterior 
Laryssa Barros - medicina 
 
 Ocitocina EV: 3UI em 30 seg aguarda 3min e 
avalia resposta, sem resposta pode repetir por 
ate 3 vezes 
o Manutenção: 15UI + 500 Ml de SF a 
100Ml/H – 3UI em BIC 
 Clampeamento tardio/ oportuno do cordão 
o Após 60 seg 
o Benefícios hemodinamicos e 
hematimetricos ao bb 
 Tração controlada do cordão 
 Contato pele a pele 
 Massagem uterina de 15/15 min nas primeiras 2 
horas após retirar placenta 
Tto 
 Acesso venoso calibroso 
 2000-3000 ml de SF ou SRL reavaliando a cada 
500 ML 
 Colher HB e Ht 
 SVD 
 Transamin 4 ampolas em 100 ml de SF (1g) 
 Identificar a causa: enquanto não identifica 
PENSAR SEMPRE EM ATONIA 
ATONIA 
 Manobra de Hamilton: compressão uterina 
bimanual (uma mao sobre abdome e outra 
fechada na vagina) 
 Ocitocina: 5UI ev lento, em 3 min 
o 20-40 UI em 500ml de SF 250 ml/h 
 Ergotrat: 1 ampola IM (0,2 mg). 
o Pode repetir em 20 min. SN 
o CI em hipertensão no momento do 
parto ou cardiopatia 
 Misoprostol: 4 comprimidos via retal 
Não resolveu com essas manobras 
 Tamponamento uterino com gaze/compressa 
 Traje antichoque pneumático 
 Balão de Bakri intrauterino: coloca no útero 
preenchido com liquido morno. Causa pressão 
hidrostática contra parede uterina 
o Permanecer por até 24 hrs 
Ainda não resolveu 
 Suturas hemostáticas: B-Lynch/ Haymann/ Cho 
 Ligadura de artérias hipogástricas/ ilíacas/ 
uterinas/ ovarianas 
 Histerectomia: de preferencia subtotal 
A paciente deve permanecer com ocitocina por 
pelo menos 12 horas após parar o sangramento 
 
ATONIA DESCARTADA 
1- Revisar canal de parto 
 Transamin 4 ampolas em 100 ml de SF em 10 
min 
 Lacerações= suturar, revisar colo e vagina 
 Hematoma= avaliar exploração cirúrgica 
 Rotura= laparotomia 
 Inversão= manobra deTaxe láparo= técnica de 
Huntington (tração dos lig redondos), se falha, 
histerectomia 
o Colocar palma da mao no fundo do 
útero e empurrar começando por 
paredes laterais 
o Pode ser usado uteroliticos para 
facilitar 
o Após sucesso: fazer ocitocina ainda 
com a mao dentro da cavidade para 
notar contração 
2- sangramento vindo da cavidade uterina 
 Curagem ou curetagem 
 Laparotomia se acretismo 
 
3- distúrbios de coagulação 
 Transfusão de CH, PFC, crioprecipitados, 
 Traje antipneumátcio