MENINGITES AGUDAS

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MENINGITES AGUDAS:
1. Introdução:
Meningite aguda é a inflamação das meninges (tecidos nobres).
Membranas do SNC: 
· Dura-máter: reveste a calota craniana
· Aracnóide: entre a dura máter e a pia-máter
· Pia-máter: reveste o parênquima encefálico
· Aracnóide e pia-máter (leptomeninges) isolam o líquido cefalorraquidiano.
· Líquor: nutrição e amortecedor de impacto (cerca de 150mL)
· Turnover: 500ml/ dia
· Características normais do líquor: poucas células (até 4 cels/ mm3), pouca proteínas (até 40 mg/ dL) e glicose até ⅔ da glicemia
Barreira hematoencefálica: vasos com paredes mais espessas que não permite a passagem de qualquer substância e em íntimo contato com o líquor
Inflamação das meninges:
Doença reumática auto imune (ex. lúpus): intensa inflamação - transudação de imunoglobulinas para o líquor.
Irritação direta da meninge: fármacos
Infecciosas: inflamação das leptomeninges (aracnóide e pia-máter) - agentes infecciosos alcançam as meninges através de via hematológica.
2. Manifestações clínicas: 
As principais manifestações clínicas da meningite são:
· Febre
· Cefaleia
· Irritação meníngea: sinais de irritação meníngea - rigidez de nuca. 
· Sinal de Brudzinski: flexão de nuca com reflexo de coxa para evitar estiramento da meninge
· Sinal de Kernig: flexão da coxa e tenta estender a perna.
· Sinal de Laségue: elevação da perna estendida causa irritação.
· Sinais de irritação meníngea não são exclusivos da meningite. Também podem estar presentes em hemorragia subaracnóidea.
· Vômitos em jato (por hipertensão intracraniana)
· Alteração do nível de consciência (por encefalite)
	Em crianças menores de 1 ano, os sinais de irritação meníngea podem estar ausentes. Os sinais mais comuns associados a febre são abaulamento de fontanela e irritabilidade. 
3. Diagnóstico:
O diagnóstico da meningite é realizado por meio da análise liquórica.
· Contraindicação absoluta: infecção no sítio de punção, distúrbio da hemostasia, instabilidade hemodinâmica.
· TC de crânio antes de punção: indicações - papiledema, idade > 60 anos, sinal focal, crises convulsivas, imunodeprimidos
· A punção liquórica pode causar herniação do parênquima encefálico em casos de HIC.
· Não pode ter sangramentos ativos, plaquetas < 50.000 e INR > 1.4
Inflamação:
· Leucócitos > 4 cels/ mm3
· Proteínas > 40 mg/ dL
Infecção: vírus, bactéria, fungo, micobactéria
Aguda Vs Crônica:
Aguda (até 10 dias): vírus e bactéria.
Crônica (+ de 10 dias): fungo e micobactéria.
Aguda: 
· Vírus: predomínio de linfócitos, elevação de proteínas, glicose normal. 
· Bactéria: predomínio de neutrófilos, elevação de proteínas, redução de glicose (<< ⅔ da sérica).
· Linfócitos é a célula mais presente no líquor normal.
· A meningite bacteriana também pode ter predomínio de linfócitos: início recente em que os neutrófilos não chegaram ao líquor, muitos dias do quadro e neutrófilos desaparecem, uso de antibióticos.
· Assim, a principal distinção entre etiologia viral e bacteriana pode ser realizada muitas vezes por meio da análise da glicorraquia
Crônica:
Esses pacientes são comumente imunodeprimidos, sinais de HIC, alterações no parênquima (tuberculoma, cryptococcoma). 
· Fungo: predomínio de linfócitos, proteína aumentada, glicose reduzida, Tinta da china - procurar cryptococcus (principal agente de meningite fúngica). Tratamento: anfotericina B
· Tuberculose: predomínio de linfócitos, proteína elevadíssima, glicose reduzida, ADA, Teste molecular (mesmo se vier negativo não exclui o diagnóstico)
4. Meningite bacteriana:
Principais agentes etiológicos: pneumococo, hemófilo, meningococo.
Em crianças < 2 meses: Streptococcus do grupo B (agalactiae), Listeria e bacilos gram negativos entéricos.
· Meningite por hemófilo vem diminuindo desde os anos 2000 devido a vacinação.
· Meningite por pneumococo é aquela que apresenta maior mortalidade (não é o meningococo).
· Sinais de gravidade:
· Púrpura fulminans: manifestação de sepse - pode acontecer com qualquer bicho, mas acontece mais comumente com o meningococo. É uma síndrome trombótica de evolução rápida com coagulação intravascular disseminada e infarto hemorrágico da pele.
· Waterhouse Friedrich: infarto hemorrágica da suprarrenal - classicamente associado a meningococcemia.
Baciloscopia coloração de gram:
· Pneumococo: coco gram +
· Meningococo: coco gram -
· Hemófilo: bacilo gram -
· Listeria: bacilo gram +
5. Tratamento de meningite bacteriana:
Não precisamos definir o agente etiológico para iniciar o tratamento empírico da meningite. Pode ser que seja meningite viral, mas mesmo assim se inicia o tratamento antimicrobiano.
A meningite viral não tem tratamento por ser viral. 
Pode começar a antibioticoterapia até mesmo antes da punção liquórica.
O tratamento da empírico da meningite consiste em:
Ceftriaxone (7-10 dias)
Associação com vancomicina: fármaco de escolha para pneumococo resistente à penicilina (CIM > 0,12 ug/ mL para penicilina).
Associação com Corticoide: pneumococo, hemófilo. 
Oferecer para todos os pacientes no início do tratamento.
Associar ampicilina empiricamente caso haja fator de risco importante para Listeria: idade > 50 anos (principal fator de risco) e criancinha.
6. Profilaxia:
O objetivo da profilaxia é impedir a continuidade da cadeia de infecção. 
A profilaxia está indicada nos casos de meningite por meningococo e hemófilo para: 
· Comunicantes íntimos
· Profissionais de saúde em contato com gotículas sem EPI (ex. ITO, aspiração, etc) 
· Hemófilo: profilaxia indicada para todos os comunicantes íntimos somente quando existe entre os comunicantes uma criança < 4 anos sem vacinação para H. influenzae.
· Meningococo: outra indicação de profilaxia é para o paciente com meningite meningocócica que não utilizou ceftriaxone no seu tratamento, pois ele pode evoluir como um portador assintomático.
Fármaco de escolha: rifampicina 600 mg 12/12h por 2 dias nos casos de meningococo e 600 mg 1x por 4 dias nos casos de hemófilo. Rifampicina 20mg/kg na criança (10mg/kg se <1 mês)
Outros: ciprofloxacino, ceftriaxone, azitromicina (não aprovada pela ANVISA)
Alternativa é ceftriaxone 250mg intramuscular em dose única (125mg em crianças); ciprofloxacino pode ser considerado em adultos, 500mg via oral em dose isolada.
7. Meningoencefalite herpética:
A meningoencefalite herpética apresenta encefalites importantes - alterações de comportamento. 
Diagnóstico: 
PCR (padrão ouro)
Antígenos: HSV-1/ HSV-2 no liquor tem baixa sensibilidade e especificidade 
Imagem: anormalidades em lobo temporal.
RNM: hipersinal em T2 em região retro orbital/ temporal.
Tratamento: aciclovir.
	As meningites são doenças de notificação compulsória e todo caso suspeito deve ser notificado a equipe de vigilância da Secretária Municipal de Saúde (SMS)