3 Sistema urinário

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Clínica médica e terapêutica de pequenos animais 
Sistema urinário
· Composto por:
· Trato superior: rins e ureteres
· Trato inferior: bexiga e uretra 
· Rins 
· Localização: rim direito (T13 – L1) um pouco mais cranial, rim esquerdo (L2 – L3)
· A palpação dos rins tem como objetivo ver se o animal sente dor nessa região
· Cápsula
· Córtex
· Nefron 
· É a unidade funcional do rim 
· Possui cápsula de Bowman, glomérulos, túbulos contorcidos proximais e distais e alça de Henle)
· Aparelho justaglomerular composto pelas células justaglomerulares e mácula densa, onde se percebe a pressão sanguínea, se esse aparelho percebe que a pressão não está boa para a filtração ele entende que está faltando liquido ativando então o sistema renina-angiotensina- aldosterona 
· Pressão arterial renina angiotensina I (quem faz essa conversão é a enzima conversora de angiotensina – ECA) angiotensina II aldosterona (supra renais) reabsorção de Na retenção de água 
· Existem medicações inibidores de ECA para interromper esse sistema (animais com hipertensão de origem renal)	
· Túbulos contorcidos proximais alça de Henle túbulos contorcidos distais túbulo coletor pelve (onde desemboca todos os túbulos coletores de cada nefron) 
· Síndrome cardiorrenal: animal tem dificuldade de bombear o sangue por alguma causa de cardiopatia não tendo uma pressão sanguínea adequada que chegue aos glomérulos para fazer uma boa filtração
· Hilo (artéria, veia e ureter)
· Medula e pelve
· Ureteres 
· Impedem refluxo da bexiga para os rins, quando há alguma obstrução ocorre esse refluxo chamado de hidroureter 
· Composição: células epiteliais de transição, quando aparece nos exames pode-se saber que a doença é de trato inferior (se aparecer células cilíndricas é de trato superior)
· Bexiga
· Localização/forma: pêra
· Possui 3 camadas musculares e o trígono vesical 
· Composição: células epiteliais de transição
· Comum neoplasias em femeas 
· Uretra
· Macho – prostática e peniana, problemas na próstata podem causar problemas urinários 
· Femea – menor comprimento e maior diâmetro, esfíncter na junção uretra-vagina, em casos de piometra muito difícil causar infecção urinaria, a proximidade do trato digestivo final e da vagina é grande podendo causar infecções
· A proximidade do ânus e da vagina/pênis para gatos é igual, mas nenhum dos dois costumam ter cistite bacteriana e sim inflamatória 
· Transporte de urina da bexiga ao exterior, e no macho também sêmen e liquido seminal
· Funções do sistema urinário
· A principal função dos rins é manter a homeostase (equilíbrio dos líquidos corpóreos), mantendo adequados o volume, a composição e a concentração de líquidos no organismo
· Os mecanismos pelos quais os rins desenvolvem tais funções são: filtração, reabsorção, secreção e excreção 
· Filtração 
· Ocorre no glomérulo 
· O filtrado glomerular é semelhante ao plasma 
· Fatores que alteram a filtração 
· Perfusão sanguínea renal inadequada (casos de hipovolemia, deficiência cardíaca) 
· Não integridade da membrana filtrante
· Alterações na filtração: proteinúria
· Reabsorção 
· Fatores que regulam a absorção 
· Capacidade de reabsorção tubular 
· Necessidades corpóreas
· Na+ é reabsorvido nos túbulos proximais (+/- 2/3 Na é filtrado), independente das necessidades corpóreas, enquanto nos túbulos distais e coletores sua reabsorção sofre influência das necessidades orgânicas e da aldosterona (que regula a quantidade de sódio para manter a pressão adequada)
· Alterações na reabsorção: densidade (concentração) alterada na urinálise 
· Urina muito diluída pode ser sintomas de disfunções renais crônicas, enquanto a concentração (densidade alta) em excesso pode denunciar carga de solutos aumentada – como em casos de desidratação.
· Secreção
· Hormônios 
· Renina aldosterona ADH (hormônio antidiurético que vem posteriormente a ação da aldosterona que faz o animal urinar menos para reter mais liquido e aumentar a pressão sanguínea) 
· Eritropoietina: responsável pelo estimulo de produção de hemácias, na DRC o animal possui a falta desse hormônio por conta do alto comprometimento renal, apresentando uma anemia normocítica normocromica (arregenerativa) 
· PTH: balanço de cálcio e fosforo, animal com doença renal grave com problemas na reabsorção de alguns elementos pode reter mais fosforo, tendo um fosforo muito alto e cálcio baixo, as vezes se dosar o cálcio sérico esta normal, mas pelo fosforo alto o corpo entende que o cálcio está baixo então começa mobilizar cálcio dos ossos principalmente, pode causar “mandíbula de borracha “onde se faz mais rapidamente a depleção do cálcio 
· HC (hormônio do crescimento), tiroxina e andrógenos 
· Excreção
· Resíduos do metabolismo como ureia e creatinina 
· Anamnese
· Micção adequada: armazenagem + eliminação adequadas, qualquer alteração nisso será uma disúria
· Controle voluntário da micção envolve inervação múltipla, avaliar se o problema está no trato urinário em si ou na inervação (no caso da inervação pode ter problema de defecar em conjunto)
· Perguntar sobre frequência (por kg), volume, ato 
· Capacidade de iniciar? tenesmo?
· Aspecto e odor da urina 
· Hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria
· Saber se sai sangue no início da micção ou no final da micção pois pode-se ter uma ideia se é inferior ou superior 
· Diagnóstico
· Exame físico
· Palpação dos rins
· Palpação abdominal para analisar aumentar de bexiga, pode sentir presença de cálculos 
· Exames laboratoriais
· Urinálise
· Coleta de urina para avaliar a cor, odor, aspecto e sedimento (sonda) e para cultura (cistocentese) 
· Bioquímica sérica
· Ureia/creatinina: creatinina é melhor 
· Cálcio/fosforo: pensar se o cálcio está elevado por uma obstrução que está impedindo a passagem da urina 
· Potássio: aumento do potássio tem um efeito de taquicardia no coração e arritmias 
· Azotemia x uremia
· Azotemia é só no sangue, animal não tem sinais clínicos evidentes e no exame há aumento de creatinina e ureia 
· Se já estiver com sinais clínicos está com uremia 
· Cultura e antibiograma 
· Sempre por cistocentese 
· 1 semana sem antibióticos, mas se já fez e iniciou o tratamento pode fazer outra nesse meio tempo para avaliar o tratamento 
· UPC
· A relação UPC mede a perda de proteína através dos rins e não é afetada pela concentração de urina. 
· Ajuda a perceber se a proteína que está na urina é realmente de origem renal, por que muitas vezes tem proteinúria em um animal com cistite e no sangue há proteínas, nas bactérias também e se teria um erro de interpretação se o animal tiver cistite e a UPC elevada
· Biopsia renal (prof falou que ninguém faz)
· Exames de imagem
· Raio X
· Simples: cálculos radiopacos
· Contrastados: ar pneumocistografia
· Iodo: urografia excretora 
· Ultrassom
· Avaliar cistos
· Dimensão do problema 
· Cálculos 
· Rim de gato com doença policística, hereditária e comum em gatos da raça persa:
· Desordens do trato urinário
· Curso
· Agudo
· Crônico
· Localização
· Alto
· Rins (pielonefrites - pelve, glomerulonefrite...)
· Ureteres (obstruções)
· Baixo
· Bexiga (inflamações, infecções...)
· Uretra (obstrução) 
· Pielonefrite 
· É a inflamação da pelve e do parênquima renal (nefrite) → quando a pelve está envolvida, é mais provável que seja infecção bacteriana
· infecção bacteriana
· Maior incidência em cães
· Se no hemograma tiver bastante leucocitose e no US tiver dilatação de pelve pode-se suspeitar de ser pielonefrite
· Mais comum ser agudo e causará dor (focal ou difusa)
· Retenção de urina pela dor que pode levar a cistite
· Poucos sinais clínicos, tutor percebe que animal não consegue andar pela dor
· Etiologia
· Infecciosa
· Dificilmente uma infecção vem pela uretra, costuma vir pelo sangue
· Leptospira: L. Canicola (lesão renal mais grave) e L. icterohaemorrhagine (causa icterícia, hemorragia e nefrite aguda), zoonose e também leva à lesão intersticial grave 
· Coliformes: Staphylococcus sp., Streptococcus sp., por via ascendente 
· Proteus, Psedoumonas, Kleibsiela, podem também ascender pela uretra ou viahematogena 
· Secundária a processos á distancia como cinomose, peritonite, piometra (improvável), piodermite, broncopneumonia, leishmaniose (comum)
· Tóxica
· Exógena: antibióticos (aminoglicosídeos e sulfas), desinfetantes (creolina), alimentos mofados e tinta chumbo
· Endógena: retenção fecal, gastroenterite, doenças endócrinas (diabetes mellitus glicose é nefrotóxica), doenças hepáticas (bilirrubina lesa os néfrons)
· Parasitaria
· Diotcophyme renale: necrose, nefrite levando a insuficiência renal
· Capilaria plica (gatos)
· Outras causas
· Nefrolitiases (cálculos) 
· Ureteres ectópicos (raros)
· Hiperadrenocorticismo e diabetes: são mais suscetíveis a infecções bacterianas 
· Classificação
· Aguda (dor)
· Focal
· Difusa
· Crônica
· Sinais clínicos
· Dependem do tempo de exposição ao agente/ concentração toxica 
· Depende da reserva de néfrons, cão tem cerca de 500 mil nefrons e o gato 200 mil
· Aguda difusa
· Disúria/oligúria
· Sensibilidade renal (dorso arqueado)
· Congestão de mucosas 
· Hipertermia
· Anorexia/prostração 
· Vômitos (dor e síndrome urêmica)
· Aguda focal: sinais clínicos mais discretos
· Crônica
· Pode levar a insuficiência renal
· Tentar descobrir doenças de base
· Hidronefrose
· Não é doença, é uma manifestação clinica
· Dilatação da pelve por alguma obstrução do fluxo urinário 
· Aumento da pressão da pelve renal dilatação da pelve renal atrofia progressiva do parênquima renal 
· Diagnóstico
· Clinico
· Laboratorial
· Urinálise
· Pensando que é mais comum por infecção bacteriana e em cão: presença de cilindros + hemácias + bactérias 
· Cilindros são proteínas que tem uma forma cilíndrica que é do túbulo renal, se tiver presença pode-se dizer com certeza que se tem um problema renal, o ph alcalino destrói os cilindros então pode estar ocorrendo mas não se vê então deve-se avaliar também a densidade
· Tipos de cilindros
· Hialinos: significam que há alguma irritação só não se sabe o que, não é sinônimo de bactéria 
· Granulosos: indicam um problema mais grave
· Ureia x creatinina
· Raio X/US
· Cultura/antibiograma
· Tratamento
· Dioctophyme não resolve tratando com anti-helmíntico, tem que ser cirúrgico
· Fluidoterapia (VO/SC/IV)
· Antibioticoterapia se a causa for bacteriana 
· 1 a 2 semanas
· Crônica no mínimo 4 semanas 
· Começar o tratamento antes do resultado da cultura e antibiograma 
· Antibióticos com efeito maior sobre g-, que são mais comumente encontrados em pielonefrites
· E. coli e alguns enterobacter: quinolonas,sulfas (prof n gosta), enrofloxacina, cefalosporina (convenia), norfloxacina (pode usar no gato que não causa problema na retina como a enro), marbofloxacina
· Proteus – amoxicilina com clavulanato
· Staphylococcus e alguns Streptococcus: amoxicilina 
· Pseudomonas: quinolonas 
· G+: ampicilina, amoxicilina com clavulanato, cefalosporinas
· Gram - (mais comum): sulfas (muita reação, prof não gosta), quinolonas (enro está em desuso, norfloxacina é bom, marbofloxacina), aminoglicosídeos (nefrotóxico, usar com fluido, com animal hidratado, usar somente se a cultura indicar gentamicina, amicacina) → E. coli é sensível e é uma das principais causadoras
· Glomerulonefrite
· Mais em cães que em gatos
· Comum associado a doenças infecciosas e parasitarias, como leishmaniose, erliquiose..
· Classificação
· Por deposição de imunocomplexos 
· Autoimune verdadeira – não identificada em cães e gatos
· Tipos (só identifica em biopsia ou pós mortem) 
· Membranosa – mais em gatos
· Membranoproliferativa – mais em cães
· Mesangioproliferativa 
· Patogenia
· O que dá errado na filtração reflete na saída de proteínas na urina
· Deposição ou formação de complexos imunes no interior do glomérulo (por doenças de base como já citado) ativação do complemento envolvimento de neutrófilos, macrófagos, plaquetas e células glomerulares residentes ativação de eicosanoides, citocinas, fatores de crescimento, proteinases, oxidantes, oxido nítrico e ativação do sistema de coagulação (pode formar trombos, muitas vezes é administrado antitrombóticos preventivamente) proliferação da célula glomerular e/ou espessamento da membrana basal glomerular proteinúria 
· Causas de proteinúria 
· Doenças que podem causar glomerulonefrite (da p ve mais o menos)
· Sinais clínicos 
· Doberman, Samoieda, Bull Terrier, Labrador, Golden Retrivier: tem propensão a amiloidose 
· Os sinais dependem do processo primário, que deve ser tratado primeiramente 
· Anorexia/prostração
· Edema/ascite – por hipoproteinemia, nem sempre
· PU/PD
· Sinais de tromboembolismo pulmonar (perda glomerular de antitrombina e hiperagregabilidade plaquetária)
· Diagnóstico
· Clinico
· Não é visível na imagem
· Laboratorial 
· Urinálise
· Proteinúria 2 a 4 cruzes sem sinais de inflamação 
· Relação proteína/creatinina urinária (UPC) 
· 0,2 a 0,4 normal
· Se > 2,0 glomerulopatia 
· Bioquímica sérica 
· Hipoalbuminemia/hipercolesterolemia (síndrome nefrotica – não é comum, é uma doença que da perda de proteína em excesso que causa albumina baixa associada com colesterol elevado)
· Ureia/creatinina 
· Biopsia renal 
· Exames específicos para a causa primária 
· Tratamento
· Identificar e tratar a causa primária
· Imunossupressores para impedir a formação de imunocomplexos, começa com doses anti inflamatórias 
· Antitrombóticos como aspirina em doses baixas (0,5 mg/kg VO, SID cães e 48 a 72 horas para gatos) já serve como antiinflamatório e inibe agregação plaquetária 
· Alopurinol (10 mg/kg VO, BID) controla proteinúria e previne progressão da nefropatia em cães com leishmaniose visceral e glomerulopatia – não é pra fazer em cão que não tenha leishmaniose 
· Suporte
· Restrição de sódio/proteína moderada – prof falou que não precisa 
· Ômega-3 suprime a inflamação glomerular e coagulação 
· Inibidores da ECA – enalapril – efeito antiproteinúrico (indicado se o animal tiver hipertensão)
· Exemplo de exame de urinálise
· Densidade entre 1008 e 1012 chama-se isostenuria que é a mesma densidade do plasma, não está sendo filtrado 
· Insuficiência renal aguda e crônica
· Requisitos para uma boa função renal
· Perfusão sanguínea adequada
· Bom volume sanguíneo filtração glomerular
· Quantidade de tecido renal funcional
· Lesão >75% insuficiência renal que pode levar á hipertrofia do outro rim, perda da função de forma gradativa (hipertrofia compensatória), é irreversível (DRC) quando lesa mais de 75%
· Patogenia 
· A diminuição da taxa de filtração glomerular leva à azotemia que pode chegar à uremia, aumento da retenção de substâncias tóxicas no sangue (vômito, respiração profunda) fluidoterapia imediata para restabelecer a taxa de filtração 
· Alteração nas funções de filtração, reabsorção, secreção e excreção (aumento de potássio leva a alterações cardíacas; aumento de H+ leva à acidose metabólica) 
· Insuficiência renal aguda: obstrução uretral em gatos, mais sintomático
· Alteração dos níveis de cálcio (redução) e fósforo (aumento) levam ao aumento do PTH, causando hiperparatireoidismo secundário renal – DRC mais comum que aguda
· PU/PD: ingestão de mais que 80 a 100 mg/kg/dia e produção de urina maior que 40 a 50 mg/kg/dia - mais comum em DRC, animal não reabsorve água --> se não houver ingesta de água pode haver piora do quadro pois há desequilíbrio, animal não reabsorve nada de água, sem ingestão irá desidratar rapidamente
· Causas potenciais de polidipsia e poliúria 
· Em animais mais velhos sempre pensar primeiramente em doença renal
· PD primária: polidipsia psicogênica (rara) ou insuficiência hepática ou shunt, diabetes
· PU primária: diabetes insipudis central (falha do ADH) /nefrogênica (sem resposta ao ADH), insuficiência renal ou falha renal, HAC, hipoadrenocorticismo, insuficiência hepática, piometra, hipercalcemia, hipocalemia, diabetes mellitus, hipertireoidismo
· Classificação 
· Origem
· Nefrotoxinas mais comuns em casos de doença renal aguda
· Etilenoglicol (motores de freezer, geladeira, quando descongela a geladeira pode haver vazamento dessa substancia junto com a água e o animal lamber), aminoglisídeos(gentamicina), anfotericina B, lírios (gatos), intoxicação por uva ou uvas passas (cães), hipercalcemia (incomum), contrastes radiográficos, metais pesados, alimentos contaminados 
· Isquemia renal: cirurgias prolongadas, choque, hemorragia, desidratação, trauma, anestesia, sepse, entermação, nefropatia por pigmentos (mioglobinúria), AINEs
· Nefrite: leptospirose (nefrite tubulointersticial aguda), borreliose (glomerulonefrite de rápida progressão)
· Hiperfosfatemia aguda: síndrome da lise tumoral (raro)
· Diagnóstico 
· Clínico
· Anamnese- história clínica (espécie/raça/idade + sinais clínicos + curso da doença + resposta à terapia) 
· Quantidade normal de urina: 20 a 40 mg/kg/dia 
· Ingestão voltar à normalidade (cães menos que 80 ml/kg/dia e gatos de 40 a 70 mg/kg/dia)
· Laboratorial: Avaliação da função de filtração (glomerular):
· Ureia: afetada por fatores extrarrenais e alimentação, diminui em dietas com restrição de proteínas e em hepatopatias crônicas (não é muito fidedigna, pode aumentar em casos de febre, infecção)
· Creatinina:
· Marcador tardio
· Fornece melhor estimativa de taxa de filtração glomerular 
· Mais alta em machos adultos musculosos 
· A relação inversa entre creatinina e taxa de filtração glomerular não é linear; acima de 4 mg/dl, pequenos aumentos na creatinina indicam uma grande perda no percentual de néfrons funcionais, não precisa demonstrar aumento expressivo para indicar alteração (por exemplo: animal idoso, ao dosar creatinina e dar 1, em pouco tempo pode apresentar 2, cuidado)
· Aumenta quando 75% dos néfrons estão lesados
· SDMA: dimetilarginina simétrica - aumenta quando há cerca de 40% de perda da função renal – IDEXX; hoje em dia utiliza como marcador de doença renal precoce 
· UPC 
· Proteinúria pode ser avaliada pela mensuração da excreção de proteínas urinárias em 24 horas ou pela determinação da relação de proteína-creatinina na urina (UPC) em uma amostra – para confirmar, fazer 3 exames em 2 semanas 
· Falsos positivos: piúria (infecção) e acentuada contaminação da urina por sangue 
· Microalbuminúria: concentração de albumina na urina detectada por ELISA; detectada em 15 a 20% dos cães e gatos aparentemente saudáveis e sua prevalência aumenta com o passar dos anos (7% em cães < 3 anos; 49% em cães com > 12 anos) --> não é acessível, não é feito
· Densidade urinária: 
· O cão insuficiente não consegue concentrar bem 
· Densidade normal: < 1,030 cães e < 1,035 gatos
· D < 1020: HAC, hipoadreno, hipertireoidismo 
· D < 1,008: diabetes insipidus, HAC 
· D > 1,025: Diabetes mellitus (glicosúria), falsamente bom por que a glicose é uma molécula grande e tende aumentar a densidade 
· Gatos tendem a perder a função de reabsorção antes de filtração (cão é o oposto) 
· Insuficiência renal aguda (IRA)
· É reversível 
· Etiologia: agressão tóxica ou isquêmica abrupta (vasculite por picada de animal, febre, anestesia prolongada, endotoxina E. coli na piometra, furosemida + nefrotóxicos) retirar estímulo + fluidoterapia – animal tende a melhorar
· Sinais clínicos: depressão e anorexia, oligúria (ou não) que posteriormente se transforma em poliúria após fluido, vômitos e diarreia (erosão em intestino, estômago), desidratação, estomatite com necrose de língua e halitose, taquipneia e taquicardia, convulsões, encefalopatia urêmica incomum
· Diagnóstico 
· Clínico 
· Laboratorial 
· Urinálise 
· Densidade baixa ou normal
· Presença de cilindros (pode estar mascarado se pH alcalino por infecção das vias urinárias baixas)
· Glicosúria sem hiperglicemia de jejum pode indicar dano tubular (gatos associar com DRC ou animal, por exemplo, há muito tempo sem comer, ao comer muito pode apresentar glicose na urina) 
· Hemograma 
· Proteínas plasmáticas totais aumentadas e volume globular normal ou aumentado (desidratação)
· Bioquímica sérica: aumento da ureia, creatinina aumentada ou normal no limite máximo, cálcio diminuído, fósforo aumentado, potássio aumentado (após oligúria - hipocalemia por excesso de hidratação) 
· Raio – X/Ultrassom: 
· Avaliar tamanho dos rins, cálculos, hidroureteres 
· Biopsia
· Tratamento
· Retirar a causa (se for tóxica, obstrução, etc) 
· Aumentar a perfusão renal/aumentar a eliminação de excretas principalmente em casos de ingestão de substâncias tóxicas (fluidoterapia maciça - solução fisiológica; diuréticos somente se animal estiver muito hidratado) 
· Suporte: transfusão (difícil necessidade), vitaminas B e C, atb (difícil), bicarbonato de sódio (se o animal estiver em acidose) e diálise
· Controlar a hiperfosfatemia – quelantes (hidróxido de alumínio) somente se o excesso por confirmado
· Dieta hipoproteica - DRC
· Cetoanálogos (Ketosteril) – DRC
· Insuficiência (doença) renal crônica
· Definição
· Progressão de nefropatias crônicas ou IRA
· Perda progressiva (doença degenerativa) consequente a vários episódios de nefrites, vários pontos de fibrose se formam devido à isquemia
· O tecido conjuntivo cicatricial é afuncional
· Irreversível
· Etiologia
· Nefropatias hereditárias
· Rins policísticos (PKD) em persas
· Displasia renal em cães (principalmente em lhasa apso)
· Dermatoses imunomediadas: glomerulonefrites
· Inflamações diversas
· A partir de 7-8 anos
· Patogenia
· Atrofia de glomérulos
· Inflamação cicatriz tecido conjuntivo isquemia esclerose menor reabsorção tubular retenção de ureia e outros diurese osmótica: PU primária e PD secundária
· Manter o equilíbrio entre ingestão e eliminação de água, se não a doença crônica pode agudizar 
· Hipertrofia compensatória do rim funcional ou ambos os rins estão reduzidos no US
· Quando 75% dos néfrons estão lesados ocorre insuficiência renal crônica
· Sinais clínicos
· Poliúria e polidipsia quando para esse “equilíbrio” oligúria azotemia síndrome urêmica (nem sempre vai estar nessa fase, se atentar a perda de peso)
· Em gatos pode haver apenas polidipsia
· Acidose metabólica (gasometria)
· Osteodistrofia fibrosa (mandíbula de borracha) hiperparatireoidismo renal secundário (incomum)
· Hemorragias por trombocitopatias, diminuição dos tromboxanos, alterações no metabolismo do cálcio
· Necrose de língua, estomatite devido a ureia e outros
· Pode haver melena devido a trombocitopatia e ureia que é tóxica para o TGI
· Perda de peso
· Hipertensão
· Diagnóstico
· Clínico
· Histórico prévio de nefrite aguda + sinais clínicos
· Laboratorial
· Urinálise
· Densidade diminuída (< 1015): poliúria
· UPC: cuidado com cistite (geralmente acréscimo de hemácias à urina canina não aumenta UPC além de 0,4)
· Hemograma
· Anemia normocítica normocrômica
· Hemólise discreta em decorrência da ureia que é tóxica
· Alteração em número (e função?) das plaquetas
· Bioquímica sérica
· Ureia e creatinina aumentados (classificar pela IRIS)
· Cálcio baixo e fósforo aumentado
· Aumento de FA (pelo hiperparatireoidismo secundário renal) enzima pouco específica, pela mobilização de cálcio ela aparece, pois também está nos ossos 
· Pressão arterial
· Hipertensão (sistema renina-angiotensina-aldosterona): fator perpetuante da DRC (se > 150 apresenta risco)
· Exemplos de exame
· Isostenúria 
· No exame químico o que importa é o pH, presença de glicose e corpos cetôncios o restante se observa na sedimentoscopia
· UPC elevada: glomérulo não está filtrando realizar medicamento anti-proteinúrico
· Isostenúria 
· Glicosúria: glicose não está sendo reabsorvida (lesão tubular) solicitar glicemia em jejum para descartar diabetes
· UPC aumentada (lesão glomerular)
· Densidade intermediária, mas baixa
· Sangue oculto é irrelevante se não tem eritrócitos na sedimentoscopia
· UPC revela que tem proteinúria de origem renal e pelos demais parâmetros, sem origem inflamatória
· Creatina, fósforo e ureia dentro do limite tem lesão renal que só aparece na urinálise
· Estágios da insuficiência renal crônica: IRIS
· Classificação com exames alguns dias após hidratação
· SDMA 
· Reposicionamento do paciente dentro dos estágios
· Não utilizar como marcador precoce
· Estágio I
· Não azotêmico, inabilidade renal de concentração urinária,proteinúria renal e alterações renais ao exame de imagem e biopsia
· Sem sinais clínicos 
· Estágio II
· Discreta azotemia em avaliações seriadas (creatinina sérica entre 1,4 e 2,0 md/dl para cães e de 1,6 a 2,8 mg/dl para gatos)
· Sem sinais clínicos a não ser perda de peso e apetite seletivo
· Estágio III
· Azotemia em grau moderado (creatinina sérica entre 2,1 e 5,0 mg/dl para cães e de 2,9 a 5,0 mg/dl para gatos)
· Manifestações clínicas de perda de função renal
· Progressão da DRC
· Estágio IV
· Azotemia grave (creatinina sérica superior a 5,0 mg/dl para cães e gatos)
· Perda de função renal relacionada à falência renal, com manifestações sistêmicas de uremia como, por exemplo, alterações gastrointestinais, neuromusculares ou cardiovasculares
· Proteinúria e PA
· Gatos
· Órgãos mais afetados, olhos, rins e SNC
· Cães
· Valor sempre menor que de gatos
· Tratamento
· Conservador
· Controlar hipertensão e diminuir proteinúria
· A insuficiência renal pode causar hipertensão devido à retenção excessiva de sal e líquidos, ou liberando um hormônio produzido no rim, a renina
· Amlodipina 
· Feito principalmente em gatos
· O besilato de amlodipina é um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, que causa vasodilatação sem efeitos cardíacos consideráveis
· Pode ser eficaz como agente anti-hipertensivo primário em gatos e tem tempo de duração de pelo menos 24h
· Geralmente não altera a concentração sérica de creatinina ou o peso corpóreo de gatos com DRC
· IECA retém mais liquido e diminui a filtração glomerular, e, com isso, retém mais creatinina: não ficar com medo de receitar em paciente hidratado, realizar monitoração, pode diminuir a dose conforme o tempo
· Pode ser administrada a cada 12h com ou sem comida a gatos de grande porte ou naqueles que não respondem suficientemente à dose mais baixa
· Inibor de ECA
· Por outro lado, um beta-bloqueador ou um IECA pode ser adicionado ao tratamento de gatos que não respondem adequadamente à amlodipina em moterapia
· Enalapril (Fortekor) para cães é anti-hipertensivo e anti-proteinúrico
· Benazepril (Lotensin) resolve um pouco a hipertensão
· Ineficiente para gatos pois fazem via alternativa para produção de angiotensina
· Antagonista de receptor da angiotensina (BRAT 1)
· Anti hipertensivo e antiproteinúrico 
· Telmisartan (Semintra) para gatos por conta da via alternativa 
· Manipulado líquido, 1x ao dia
· Gato: amlodipina para hipertensão e telmisartan para proteinúria
· Cão: amlodipina para hipertensão e enalapril/benazepril para proteinúria (benazepril ajuda um pouco na hipertensão)
· Fluidoterapia sempre e preferencialmente IV
· Diuréticos?
· Fazer dose baixa de furosemida se o animal não urina mesmo com fluidoterapia
· Corrigir possível acidose, hipocalemia (citrato de K) e hiperfosfatemia (quelantes: hidróxido de alumínio evita que aumente os níveis, mas o animal tem que estar comendo por que evita absorção do alimento)
· Controlar vômitos/náuseas
· Ondansetrona, maropitant (cerenia)
· Omeprazol BID
· Exemplo: animal internado com ondansetrona e quando receber alta, receitar maropitant para casa e o oposto também pode
· Ondansetrona VO não tem boa absorção
· Estimulantes de apetite
· Ciproheptadina (Cobavital) e apevitin não resolve
· Mirtazapina (Mirtz): não em hepatopatas, a cada 48h
· Fazer o animal comer!
· Antibioticoterapia somente se infecção
· Dieta com restrição de proteínas, rica em sódio e cálcio e com baixos teores de fósforo: a partir do estágio 2 ou 3
· Hill’s, Royal Canin (especial só pra começar), Farmina, Premier
· Quando o cão ta com glomerulonefrite fazendo proteinuria, ele perde menos proteina mas por que esta ingerindo menos proteina e começa perder massa muscular, então começar fazer baseado no fosforo
· Suporte
· Vitamina B e C
· Antianêmicos anabolizantes (estimulam eritropoiese): Deca Durabolin 1,0-1,5 mg/kg semanalmente IM não é muito indicado
· Hemolitan? anemia não é devido a falta de ferro
· Ferro em excesso se deposita no fígado como hemossiderina 
· Eritropoitina recombinante humana + Fe?
· Transfusão de sangue total ou papa de hemácias
· Renalvet (gatos), Ketosteril, RenaDogs/RenaCats: função é reduzir valores de azotemia, mas não tem muito efeito
· Diálise: redução rápida dos níveis de creatinina e ureia
· Peritoneal 
· Introduzir no abdômen liquido hipertônico, esperar alguns minutos, e retirar fazer 2 a 3x por dia
· Solução comercial ou 250 ml solução fisiológica + 10 ml glicose 50% + heparina 20-30 ml/kg)
· Hemodiálise 
· Transferência do excesso de toxinas e líquido para uma solução dialisante
· Tratamento dura entre 2 a 4h
· Utilizada em animais com mais de 7kg, devido ao volume sanguíneo necessário para a circulação extra-corpórea (100 ml de sangue)
· Linhas de hemodiálise menroes: cães pequenos e gatos
· Objetivo: tirar da crise
· Principais complicações
· Altera a hemodinâmica efeito comum é a hipotensão
· Monitorar a PA durante o procedimento é fundamental para evitar crise hipotensiva
· Sinais da crise: vômito, dispneia, síncope, convulsão e parada cardio-respiratória em quadros mais graves
· Mudanças de estadiamento após tratamento
· Gato
· Cão
· Bexiga
· Cistite
· Inflamação da mucosa da bexiga
· Etiologia
· Traumatismos: geralmente há sangue e bactérias
· Litíases/neoplasias
· Bactérias: via hematógena rim (pielonefrite) ou ascendente via uretra (mais comum em fêmeas)
· Geralmente, em cães, o cálculo é acompanhado de bactéria, mas em gatos nem sempre tem bactéria
· Porcentagens aproximadas dos isolados bacterianos em cães com infecção do trato urinário
· E. coli é gram - e Staphylococcus spp. gram +: importante realizar cultura
· Mecanismos de defesa do hospedeiro
· Propriedades antimicrobianas da urina
· pH ácido: protege contra infecção bacteriana
· Hiperosmolaridade: principalmente no gato (urina concentrada), não deixa a bactéria sobreviver
· Concentração elevada de ureia: relacionada a hiperosmolaridade
· Ao ter muita concentração urinária, tem tendência a depositar cristais e formar cálculos
· Micção normal
· Volume urinário normal: retenção urinária predispoe a infecção bacteriana
· Frequência de micção normal
· Baixo volume urinário residual
· Sinais clínicos
· Estrangúria (“fazer em gotinhas”)
· Polaquiúria (quantidade)
· Hematúria (terminal ou total)
· Perguntar ao tutor: sangue está totalmente misturado na urina? Apenas algumas gotas no final?
· Apenas gotinhas no final podem indicar problema na uretra
· Incontinência
· Disúria
· Periúria (urinar fora do local apropriado: comum em gatos)
· Desidratação se houver obstrução
· Perguntas sobre estresse é relevante em qualquer doença no gato
· Diagnóstico
· Clínico
· Laboratorial 
· Fazer cistocentese!
· Urinálise
· Ph alcalino (devido à retenção)
· Piúria/leucocitúria e aumento do número de células transisicionais epiteliais
· Urocultura/antibiograma
· E. coli, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.
· Radiografia simples/contrastada
· Neoplasias, cálculos e espessamento da parede
· Ultrassonografia
· Neoplasias, cálculos, espessamento da parede
· Diferenciar se a causa é nos rins ou bexiga: alterações acima + leucocitose no hemograma indica pielonefrite
· Doença do trato urinário inferior não altera hemograma
· Tratamento
· Aumentar a diurese
· Antibioticoterapia por 7 a 30 dias – nova cultura 
· Ampicilina
· Amoxicilina com clavulanato
· Trimetropim + sulfadiaizna
· Cefalosporinas 
· Quinolonas – enrofloaxacina, marbo, nor, ciprofloxacina não é bem absorvida em animais como em humanos ,
· Cronicidade – antibiograma (30 dias??)
· Antissépticos – analgésicos urinários – cães (Pyridium, Sepurin, Mictasol)
· Suporte complexo B e C
· AINES – Meloxicam, cetoprofeno
· Atenção: não utilizar de metileno e fenazopiridina em gatos, causa anemia hemolitica 
· Urolitíases
· É a formação de concreções a partir de cristalóides 
· Epidemiologia 
· Maior ocorrencia na bexiga e uretra do que nos rins e ureteres 
· Cães com idade de 4-6 anos (presença de oxalatos e carbonatos)
· Gatos (urolitiase vesicalnão é comum e sim plugs uretrais)
· Animais com endocrinopatias e decubito permanente tem maior tendencia a ter 
· Classificação dos urólitos
· Composição mineral
· Localização
· Forma 
· O que interfere na formaçãos dos urólitos
· Predisposição genetica
· Concentração urinária elevada
· pH urinário: 
· alcalino – cálculo de estruvita
· ácido – cálculo de oxalato 
· Fatores predisponentes que levam á precipitação e retenção dos cristais 
· Patogenia
· Bactérias produtoras de urease alteram o pH (tornam alcalino) causando a precipitação desses cristais 
· Medicamentos que alcalinizam a urina 
· Ingestão de magnésio
· Tipos de urólitos
· Importante saber a composição para evitar recidiva, pode mandar pra Minessota para ser analisado, paga apenas o frete
· Em gatos oxalato de cálcio é mais comum 
· Estruvita
· Mais comum; acomete geralmente cadelas com 6 anos de idade, susceptibilidade racial (schanuzar, teckel, poodle, beagle), cães com estruvita tem bactéria junto ( normalmente no meio do cálculo)
· Urato
· Uratos amorfos não tem significado
· Normalmente o ácido úrico sofre a ação da uricase no fígado se transforma em alantoina e algumas raças e animais possui deficiencia da enzima, animais com hepatopatias também possuem essa deficiencia 
· Susceptibilidade racial: dálmata, bocer, teckel, cocker, SRD e gatos
· Mais comum em machos (cães) e se deposita na uretra podendo causar obstrução grave
· Sinais clinicos
· Gerais
· De acordo com a localização
· Uretrais 
· Vesicais
· Disúria
· Hematúria 
· Insuficiencia renal 
· Ureterais
· Rins (não remove, mantém hidratado e monitora)
· Dor
· Obstrução do fluxo urinario
· Insuficiencia renal aguda inicialmente podendo evoluir para crônica
· Diagnóstico
· Clínico: sintomatologia + exame fisico (palpação) 
· Imagem 
· Radiografia 
· Ultrassonagrafia 
· RX simples, cistografia retrógrada 
· Observar tamanho, número e localização
· Urinálise
· ITU (infecção do trato urinário) – em cães com estruvita 
· Cristalúria não é sinonimo da presença de urolitos 
· Densidade e pH
· Bioquímica sérica
· Ureia e creatinina 
· Laparotomia exploratória
· Urolitiase renal – ureteral 
· Urocultura
· Análise da composição do urólito 
· Diagnostico diferencial – ITU e neoplasias 
· Tratamento
· Dieta
· As vezes apenas a dieta resolve em gato, em cão dieta + atb prolongada enquanto houver cálculo 
· Se for estruvita, dieta em 15 dias reduz até 50%
· Isso para casos de cálculo na bexiga
· Retirada do urólito
· Se tiver na uretra melhor empurrar para bexiga se possivel por sonda para realizar cistotomia 
· Retirada do rim?? Prof fala que não é recomendado
· Litotripsia - consiste em ondas de choque direcionadas para o local onde está o cálculo
· Basket retrivier 
· Técnicas minimamente invasivas para retirada de cálculos da bexiga
· Prevenção de recidivas
· Subsaturação urinária
· Adição de sal visando aumentar a ingestão de água
· Dieta Hill’s/Royal/Farmina 
· Para todo sempre 
· Acidificação urinária
· Ácido ascórbico (100 mg/500mg/kg/TID)
· Não é bom acidificante 
· DTUIF – Doença do trato urinário inferior de felinos/CIF – cistite intersticial felina ou idiopática felina/Síndrome de pandora 
· Etiologia 
· Multifatorial 
· Predisposição genética 
· Dieta ( mg e umidade)
· Número de refeições/dia – gato tem que comer várias vezes ao dia por que se não entra em alcalose, retém compostos que faz a urina se alcalinizar e predispor a formação de cálculos 
 
· Obesidade/castração
· Vida sedentária
· Ração seca
· Estresse
· Baixa ingestão de água
· Adultos (até 10 anos)
· Auto-limitante em 5 a 10 dias
· Recidivante 
· Vírus: herpesvírus, calicivirus, retrovirus
· Cristais 
· Inflamação neurogênica pelo estresse
· Deficiência da camada de glicosaminoglicanos da parede da bexiga, se reduz pelo estresse, formação da substância P 
 
· Alteração do eixo-neuroendócrino 
· Maior atividade do S. simpático
· Menor resposta adrenal (mantendo atividade SNS)
· Epidemiologia 
· Machos adultos com idade de 2-6 anos 
· Variação sazonal
· Gatos machos castrados, obesos, adultos, inativos, que se alimentam com ração seca em poucas refeições/dia
· Fatores predisponentes 
· Baixa ingestão de líquidos densidade cristalóides 
· Retenção urinária devido à alta ingestão de magnésio
· Mecanismos de defesa alterados – pH alcalino (cristais de estruvita – plugs) 
· Sinais clínicos
· Hematúria
· Disúria/polaquiúria devido à inflamação sem obstrução 
· Com obstrução: dor à micção, lambedura do pênis e desidratação 
· Diagnóstico
· Clínico 
· Laboratorial
· EAS: presença de hemácias, bactérias (secundárias) e aumento de proteínas 
· Bioquímica 
· Ureia e creatinina aumentados
· Potássio aumentado 
· US/RX
· Resumo
· Tratamento 
· Emergencial: sedação
· Desobstrução: 
· Massagem
· Hidropropulsão retrógrada 
· Cistocentese de alívio antes da desobstrução 
· Uretrostomia só em último caso 
· Os alfa-bloqueadores reduzem o tônus da musculatura lisa da próstata e do colo da bexiga e são úteis no auxílio à cateterização (prof prefere sonda número 4) – prazosin (Minipress), VO 0,5-0,5 mg/gato SID ou BID, pode utilizar após desobstrução por alguns dias para manter a uretra relaxada – cuidado por que é hipotensor 
· Ir inserindo soro até perceber que passou a resistência para empurrar
· Pode manter a sonda por 1 a 2 dias se ver que tem chances de obstruir de novo 
· Pode usar suplementos GAGs para repor o que foi perdido na bexiga, nos pós desobstrução, VO não resolve nada, injetável melhor 
· Lavagem vesical depois da desobstrução: infundir 2-3 ml de DMSO por kg diluído em 6-10ml de solução salina, retirar e repetir até clarear a urina, serve para desinflamar e melhora muito 
· Suporte e manutenção
· Restaurar o fluxo urinário
· Corrigir IR e acidose metabólica – fluido só após desobstrução 
· Manutenção do fluxo urinário: cateter fixo (cuidado com as infecções secundárias) – antibiótico após retirar o cateter 
· Enriquecimento ambiental para reduzir o estresse 
· Feliway classic/Friends/Feliscratch/ Serenex
· Glicosaminas injetável – empírico off label
· Se nada resolver a CIF, usar antidepressivos tricíclicos – amtriptilina, clomipramina, fluoxetina, buspirona, dependendo do caso 
· Profilaxia
· Evitar recidivas
· Aumentar o volume urinário (adição de sal (evitar) e alimentos úmidos), fontes
· Acidificar a urina (ácido ascórbico, cloreto de amônio e D.L, metionina) – prof disse que não faz muito efeito
· Restringir inatividade e obesidade (brinquedos, esconderijos) 
· Ração Hill’s C/D multicare, Royal High Dilution, Urinary seca e úmida 
· Antissépticos urinários – não usar azul de metileno e fenazopiridina (atenção nessa parte, rachei a bica KKKKKKKK)
· Dieta