Controle do Comportamento Infantil

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Taís Albano Lacerda Silva
Odontologia XLIV – Unifenas
Controle do Comportamento Infantil
Deve ser realizado para estabelecer uma boa comunicação com a criança e os pais, visando construir uma relação de confiança. É necessário ensinar a importância da saúde bucal e, também, deve-se prevenir e aliviar o medo e a ansiedade, visando promover uma atitude positiva da criança em relação às consultas. Tem como objetivos estabelecer uma boa comunicação com a criança e seus pais, construir uma relação de confiança, educar a criança e os pais a fim de promover a importância da saúde bucal, prevenir e aliviar o medo e a ansiedade e realizar atendimento odontológico de qualidade.
· O profissional não deve estabelecer castigos por mau comportamento e nem realizar afirmações de poder. 
Jamais deve ferir, humilhar ou desprezar a criança!
· FATORES QUE INTERFEREM NO COMPORTAMENTO INFANTIL: 
		TAÍS ALBANO
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· Idade;
· Condição de saúde física e/ou mental;
· Atitudes paternas na orientação educacional;
· Sono e cansaço;
· Desenvolvimento cognitivo; 
· Falta de orientação dos pais;
· Deficiência na formação do profissional.
A DOR, O CHORO, O MEDO, A ANSIEDADE, A ANGÚSTIA, A FOBIA, A TIMIDEZ, A INSEGURANÇA, A RESISTÊNCIA E O CHORO SÃO FATORES QUE DIFICULTAM O ATENDIMENTO DA CRIANÇA.
A dor é o pior fator, principalmente em pacientes mais negativos, visto que ela faz com que a criança fique com medo do tratamento. Por isso, é tão importante que o procedimento anestésico seja bem realizado. 
ANSIEDADE: é percebida através do choro, irritabilidade, taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, tensão muscular, perda de paladar, palidez e náuseas. Essa ansiedade pode ser causada pelo estranhamento do local, por ideias pré-concebidas, experiências concretas anteriores, aguardo da dor, visão e sensação de anestesia e barulho do motor. 
	MEDO: evolui conforme as experiências. Existe: 1) medo biológico, que é natural e necessário para a defesa e proteção; 2) medo psicológico, que gera perturbações de conduta, como timidez, vergonha e crise de ansiedade; 3) medo condicionado, que gera interferências de conduta; 4) ansiedade, que gera o desaparecimento do conteúdo intelectual e 5) fobia, que é o medo exagerado e que pode gerar sérios ataques de pânico.
	TIPOS DE MEDO
1) Objetivo: dado pela experiência pessoal pregressa (passada), e pode ser direto (situação em que a pessoa foi ao dentista e sentiu medo) ou indireto (situação em que a pessoa ficou traumatizada com médico, enfermeiro e acabou tendo trauma de qualquer profissional da área da saúde);
2) Subjetivo: dado pelo medo sentido após ouvir histórias contadas por outras pessoas. 
O medo é agravado pelo estado de saúde, por ameaças familiares, por situações emocionais especiais, pelo nascimento de um irmão, pela forma que a criança é tratada em casa, entre outros. Para que o paciente pediátrico tenha seu medo diminuído, é necessário, antes de atendê-lo, mostrar como funciona o refletor, a cadeira, o barulho do motor, etc.
 Além disso, o medo pode ser manifestado através do choro, da recusa em permitir o tratamento, da recusa em entrar no consultório, da fala exacerbada, das ias consecutivas ao banheiro, entre outros.
	ETIOLOGIA DO MEDO
1) Fatores da criança: predisposição genética, timidez, inibição emotividade negativa, problemas emocionais, experiências de cárie, odontologia e percepção negativa da consulta;
2) Fatores da família: pais com medo de dentista, vulnerabilidade emocional, condição socioeconômica desfavorável, pais separados, menor quantidade de atividades de lazer e pobre interação social. 3
3) Fatores médicos odontológicos: hospitalizações, experiência médica ou odontológica negativa, ausência de experiência odontológica, tratamento odontológico invasivo, visão de sangue, anestesia, uso do motor (barulho) e estratégias aversivas de controle de comportamento;
4) Fatores do dentista: problemas de comunicação, atitudes não afetuosas, descuidadas e com deficiência na formação.
· CASO CLÍNICO 
Paciente apresenta, segundo relato da mãe, muito medo da consulta odontológica a recorrentes internações hospitalares. Pergunta-se:
a) Qual o tipo de medo apresentado pelo paciente? MEDO OBJETIVO INDIRETO;
b) Cite 3 das principais formas de manifestação do medo que poderão ser observadas durante o tratamento odontológico infantil: CHORO, NÁUSEAS e RECUSA AO TRATAMENTO
c) Cite 4 procedimentos mais relacionados com medo durante o tratamento odontológico infantil: ANESTESIA, RUÍDOS DE ALTA E BAIXA ROTAÇÃO, LUZ DO REFLETOR, PERDA DE APOIO FÍSICO e MOVIMENTO INESPERADO/REPENTINO.
MÉTODOS GERAIS DE PSICOLOGIA APLICADOS À ODONTOPEDIATRIA
· Método Inquérito/Anamnese: visa conhecer mais sobre os pais e sobre a criança;
· Método de Observação: dividido em extrospecção direta, em que o profissional observa a criança e analisa seu comportamento; extrospecção indireta, feito através da análise de desenhos, por exemplo e introspecção, analisando tudo o que a criança diz. 
· Método de Experimentação: visa modificar o meio para melhorar a adaptação de pacientes não cooperativos. Pode-se, também, mudar o tipo de abordagem utilizada. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA COMPORTAMENTAL SEGUNDO WRIGHT (pouco usada):
· Criança cooperativa: geralmente relaxadas, têm o mínimo de apreensão, conversam, compreendem o procedimento e seguem as instruções. 
· Criança com falta de habilidade cooperativa: têm pouca idade ou apresentam desarranjos físicos/mentais. Não têm habilidade de se comunicar e não compreendem os procedimentos. 
· Criança potencialmente não cooperativa: têm mais de três anos e impõem problemas de controle no consultório. Apresentam medo por experiências clínicas anteriores.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA COMPORTAMENTAL SEGUNDO FRANKL (mais usada):
· Criança definitivamente negativa (--): recusa tratamento, choro vigoroso, receio ou outras evidências de negativismo extremo.
· Criança negativa (-): apresenta relutância ao tratamento, pode ficar emburrada e retraída, não colaboradora e pode apresentar alguma evidência negativa.
· Criança positiva (+): aceitam o tratamento, mas em algumas ocasiões podem se mostrar cautelosas, seguem orientações e colaboram com o procedimento.
· Criança definitivamente positiva (++): apresenta boa afinidade e comunicação, demonstram-se interessadas e compreendem a situação, sorrindo e conversando. 
MESMO AS CRIANÇAS DEFINITIVAMENTE POSITIVAS DEVEM RECEBER A FORMA CORRETA DE MANEJO, JÁ QUE UM TRATAMENTO INADEQUADO PODE FAZER COM QUE ESSA CRIANÇA SE TORNE NEGATIVA OU DEFINITIVAMENTE NEGATIVA.
	RECONHECENDO O CHORO
· Choro de medo: demonstra falta de confiança. Apresenta lágrimas em abundância, som de lamento e gemido com sons guturais constantes, e a respiração fica convulsiva e soluçante. Em especial, apresenta característica de expressão de angústia e medo real. Perante esse choro, é necessário distrair a criança e comunicar (falar/mostrar/fazer), transmitindo segurança. 
· Choro de dor: apresenta lágrimas em abundância, porém com som baixo (crianças menores -> sons agudos; crianças maiores -> sons amenos), e há lapsos de silencia e a respiração fica afetada. Em especial, apresenta característica de gesto de dor e podem levantar a mão. Perante esse choro, é necessário remover a dor quando possível e confortar o paciente. 
· Choro compensatório: poucas ou nenhuma lágrima com som baixo. Em especial, apresenta característica de seguir um lamento constante que segue o som da caneta e/ou movimentos durante o procedimento. Perante esse choro, é necessário permitir que a criança chore sem que atrapalhe, conversando e usando a técnica falar/mostrar/fazer.
· Choro obstinado: criança com falta de disciplina, sem lágrimas, choro seco e constante, com tonalidade de ambulância (oscilante). Em especial, essas crianças com choro obstinado podem chutar, morder, dar pontapés e xingar. Perante esse choro, é necessário demonstrar firmeza, falar mais alto, promover estabilização protetora se necessário e falar/mostrar/fazer. 
EM SITUAÇÕES DE CHORO EXTREMO, É NECESSÁRIO ENCENAR ALGUMPROCEDIMENTO BÁSICO PARA 
QUE A CRIANÇA ENTENDA QUE O CHORO NÃO CESSARÁ O ATENDIMENTO.
NÚCLEO FAMILIAR
	O núcleo familiar é importantíssimo quanto o atendimento à criança. Qualquer tipo de desajuste familiar (como brigas, pais separados, pais presidiários, pais doentes, etc) pode fazer com que o comportamento da criança mude nas sessões. Além disso, é importante que os pais não demonstrem e nem transmitam ansiedade para as crianças, e cabe ao profissional orientar os pais sobre isso. O odontólogo deve, também, orientar os pais sobre a necessidade de ser feito o preparo domiciliar da criança, acalmando-as e transmitindo confiança, fazendo com que elas tenham o medo diminuído. 
	
	PAIS COM DIFICULDADE DE COOPERAÇÃO 
Mostram-se ansiosos no consultório, têm insegurança de dominar o próprio filho, sentem-se culpados pelo comportamento não cooperativo, subestimam-se como pais e subestimam as crianças em situações de estresse. Podem demonstrar, também, incertezas quanto à necessidade da atenção odontológica.
ATITUDES DOS PAIS
· Superproteção com superindulgência: exageram na liberdade. Geralmente ocorre com filho único, caçula, primogênito... A criança, em casa, é mimada, dominadora, egoísta e indisciplinada. No consultório se mostra resistente, agressiva, chorona, manhosa, birrenta e dengosa. Nesses casos, o profissional deve ficar calmo, firme, seguro e não se importar em nenhum momento com o choro. 
· Superproteção com dominação: geralmente ocorre com pais que têm filhos com idade mais avançada ou em casos de pais que passaram por situação de aborto ou que têm filho único, e, por isso, acabam cercando a liberada da criança. Os filhos em casa são tímidos, inseguros e retraídos. No consultório, podem ficar tímidos, chorar muito e pedir os pais. Nesses casos, o profissional deve manter a calma, quebrar a timidez e passar segurança.
· Rejeição: pais hostilizam os filhos. Causado por pais que não queriam filhos e/ou priorizam a carreira profissional. Em casa e no consultório, a criança sempre se apresenta apática/indiferente OU agressiva/resistente. Nesses casos, o profissional deve manter a calma e evitar a contenção física. 
· Abandono: pais têm pouco contato com a criança por família numerosa, falta de dinheiro, priorização da vida social e profissional, entre outros. Em casa, a criança se apresenta negligenciada e não desejada e no consultório a criança pode se demonstrar submissa ou agressiva. Nesses casos, o profissional deve manter a calma, evitar a contenção física e manter os pais fora do consultório. 
· Superautoridade e perfeccionismo: exigências excessivas dos pais por tradição familiar. Em casa e no consultório a criança se mostra super disciplinada, educada, angustiada e com medo de ser criticada. Nesses casos, o profissional deve deixar a criança à vontade e incentivá-la a externar seus sentimentos. 
· Cooperador: pais que mantêm uma relação equilibrada com os filhos. Crianças se apresentam cooperadoras. 
EQUIPE E AMBIENTE ODONTOLÓGICO
As atitudes da equipe odontológica interferem diretamente no comportamento da criança, por isso, é necessário prestar atenção em todos os detalhes, visto que as crianças prestam atenção em tudo. Deve haver bom senso para decorar o ambiente e não deixar o paciente esperando por muito tempo. A consulta também não deve ter um longo período de duração. Não permitir que a criança visualize instrumentais/sangue. Além disso, é necessário manter a limpeza e biossegurança assim como nos atendimentos com adultos. Pode-se ater de recursos lúdicos, ter revistas e brinquedos na sala de espera, alterar a cor do jaleco, ter distração como minijogos, música, espelhos, contar histórias e promover o reforço positivo com pequenas premiações. É de extrema importância que o profissional tenha conhecimento do tratamento a ser realizado naquela sessão, para que a criança fique na cadeira somente o tempo necessário. A mesa clínica já deve estar pronta e coberta quando o paciente entrar no consultório. 
PRIMEIRA CONSULTA
Na primeira consulta, é necessário perguntar ao acompanhante como a criança se comporta em outros atendimentos de saúde. É necessário separar os pais da criança, para que a criança e o cirurgião dentista não precisem dividir a atenção eles. Isso é necessário porque, muitas vezes, os pais tendem a dar instruções às crianças enquanto elas estão sendo atendidas, fazendo com que o CD sinta dificuldade de impor a sua voz. A separação dos pais tem o objetivo de ganhar atenção e melhorar a obediência do paciente, impedindo comportamentos negativos ou de recusa, estabelecendo uma boa relação de dentista-paciente, além de melhorar a comunicação entre dentista-criança-pais, alcançando experiência odontológica positiva e minimizando a ansiedade do paciente. 
· Em caso de criança pequena e/ou com deficiência, a presença dos pais na sala de atendimento auxilia quanto à comunicação. A partir dos 4 anos, os pais já podem ficar fora da sala de atendimento, e o CD passa a usar as técnicas de controle de comportamento. 
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· CASO CLÍNICO
Paciente de 5 anos de idade recusa o tratamento odontológico, apresentando choro obstinado e outras evidências de negativismo extremo. Na anamnese, observou-se que os pais exageram a noção de liberdade. 
a) Segundo Frankl, qual a classificação comportamental do paciente? DEFINITIVAMENTE NEGATIVO.
b) Qual atitude dos pais deste paciente? SUPERPROTEÇÃO COM SUPERINDULGÊNCIA.
c) Cite 2 fatores causais da atitude apresentada pelos pais deste paciente: FILHO ÚNICO, FILHO CAÇULA, PRIMEIRO FILHO, PAIS AUTORITÁRIOS, FAMÍLIA MONOPARENTAL, MUDANÇA SOCIOECONÔMICA. 
d) Quais as características especiais do choro apresentado por esse paciente? CHUTES, PONTAPÉS E MORDIDAS.
TÉCNICAS DE CONTROLE DO COMPORTAMENTO INFANTIL
· Técnicas não restritivas de manejo através da comunicação (básicas): mais usadas no dia a dia;
· Técnicas restritivas/coercitivas (avançadas);
· Sedação consciente inalatória;Não utilizadas na clínica de 
pediatria da Unifenas
· Sedação medicamentosa;
· Anestesia geral. 
TÉCNICAS NÃO RESTRITIVAS DE MANEJO ATRAVÉS DA COMUNICAÇÃO (BÁSICAS):
São utilizadas tanto para pacientes colaboradores, quanto para pacientes não colaboradores. A verbalização leva às respostas positivas. Sempre seguir a técnica de falar/mostrar/fazer. Evite falar sobre os procedimentos em voz alta com a sua dupla.
1) Imagem positiva pré-clínica: usada na sala de espera a partir da colocação de fotografias positivas do tratamento odontológico, expostas para afastar o medo da criança.
2) Falar/mostrar/fazer: fazer explicação verbal a nível cognitivo da criança e, depois, mostrar os instrumentais que serão utilizados no procedimento e, posteriormente, demonstrar o que fará, utilizando o instrumental de leve na mão da criança, por exemplo. Fazer demonstração visual, auditiva, tátil e olfatória.
3) Perguntar/falar/perguntar: essa técnica acaba sendo mais restrita às crianças com maior capacidade cognitiva. Perguntar se pode realizar o procedimento; falar sobre o que está fazendo; perguntar como foi o procedimento. 
4) Pedido/sugestão/ordem: pedido e sugestão apenas para crianças colaboradores, para evitar ouvir um “não”. Dar ordem de forma amorosa.
5) Comunicação não verbal: tem como objetivo auxiliar outras técnicas e obter/manter a colaboração do paciente. Indicada para qualquer criança.
6) Reforço positivo: pode ser feito de forma afetiva (elogios e carinho) e não afetivo (brindes – de baixo custo). Dar estrelinha para as crianças, dar diploma, adesivo, medalha... Coisas que as estimulem a continuar cooperando. 
7) Distração: perguntar para a criança sobre a vida dela e sobre as coisas que ela gosta de fazer/ver/ouvir que foram descobertas na anamnese. Pode usar enquanto atende o paciente suporte para colocar celular, fone de ouvido, contar histórias, minijogos, etc. 
8) Modelagem/observação direta: mostrar para a criança uma outra criança sendo atendida ou um vídeo de atendimento de outra criança que seja colaboradora. Indicada para qualquer paciente, sendo muito positivapara crianças abaixo dos sete anos. Quando se usa dessa técnica, é importante que a criança observada tenha a mesma idade e sexo da que está assistindo, e ambas as crianças devem estar de acordo com essa experiência. 
9) Escape contingente: ensinar a criança a levantar a mão caso o procedimento fique desagradável; mais efetiva em pacientes colaboradores. Caso a criança levante a mão, deve-se cessar o procedimento na mesma hora. 
10) Controle mediante a voz: mudar volume, tom e ritmo. Necessário utilizar linguagem simples e direta, mostrando que é o CD que comanda a situação; mais efetiva no início do tratamento. Não indicada para pacientes deficientes auditivos, crianças de baixa idade, imaturidade emocional e para crianças que fazem uso de medicamentos. 
É NECESSÁRIO QUE OS PAIS OU RESPONSÁVEIS SEJAM INFORMADOS A RESPEITO DE TODAS AS TÉCNICAS QUE PODERÃO SER USADAS DURANTE O TRATAMENTO E, ALÉM DISSO, ELES DEVEM ASSINAR O TERMO DE CONSENTIMENTO EM RELAÇÃO À UTILIZAÇÃO DESSAS TÉCNICAS. DEVE-SE SEMPRE AVISAR OS PAIS SOBRE OS RISCOS E BENEFÍCIOS, A NECESSIDADE DO TRATAMENTO, AS CONSEQUÊNCIAS QUE PODEM TER CASO O TRATAMENTO SEJA ADIADO E A POSSIBILIDADE DE UM TRAUMA FÍSICO OU EMOCIONAL (NA MINORIA DAS VEZES).
TÉCNICAS RESTRITIVAS/COERCITIVAS (AVANÇADAS):
1) Estabilização protetora: imobilização corporal parcial ou total da criança. Muito útil no momento da anestesia. Indicada para crianças imaturas, com inabilidade física ou mental e/ou quando há insucesso de outras técnicas. Não fazer em pacientes com problemas físicos e em crianças que foram abandonadas. 
a. Ativa: realizada com as mãos;
b. Passiva: são utilizados aparatos especiais para segurar a criança.