ANESTÉSICOS - FARMACOLOGIA

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POR KAWANNY ARRUDA - MEDICINA, FITS.
INTRODUÇÃO
Os anestésicos gerais produzem um estado
neurofisiológico caracterizado por 5 efeitos principais:
1. Perda da consciência;
2. Amnésia;
3. Analgesia;
4. Inibição dos reflexos autônomos;
5. Relaxamento da musculatura esquelética.
OBS: nenhum anestésico (até o momento), quando
utilizado isoladamente, consegue produzir os 5
efeitos desejados. Logo, são associados fármacos
intravenosos e inalatórios ⇒ técnica anestesia
balanceada.
QUAL O AGENTE ANESTÉSICO IDEAL?
➔ É aquele que induz perda de consciência
rápida e uniforme;
➔ É rapidamente reversível com sua
interrupção;
➔ Apresenta ampla margem de segurança.
QUAL A TÉCNICA ANESTÉSICA IDEAL?
➔ Depende do tipo de intervenção diagnóstica,
terapêutica ou cirúrgica;
CIRURGIA SUPERFICIAL MENOR OU
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS:
sedativos por via oral ou parenteral +
anestésico local.
Proporcionam analgesia profunda, ao
mesmo tempo em que o paciente conserva
sua capacidade de manter as vias
respiratórias desobstruídas e de responder a
comandos verbais.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EXTENSOS:
Anestesia pode começar com a
administração pré-operatória de
benzodiazepínicos, ser induzida com
anestésico intravenoso (p. ex., tiopental ou
propofol) e ser mantida com uma associação
de fármacos inalatórios (p. ex., fármacos
voláteis, óxido nitroso) ou intravenosos (p.
ex., propofol, analgésicos opioides), ou
ambos;
Combinar mais de um medicamento: evitar
efeitos maléficos.
ANESTESIA GERAL
Depressão reversível do SNC com perda de
percepção e de resposta a estímulos.
ANESTESIA LOCAL
Supressão temporária de todas as sensibilidades de
uma determinada área do organismo.
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS GERAIS
Primeiramente, o mecanismo de ação ainda é um
pouco desconhecido. Mas, fala-se que antes a teoria
girava em torno de um único local biológico para esses
fármacos agirem, porém, atualmente, se fala em um
complexo de alvos moleculares espalhados em vários
níveis do SNC.
Os anestésicos afetam os neurônios em vários locais
celulares, mas principalmente na SINAPSE. Uma ação
pré-sináptica pode alterar liberação de
neurotransmissores, enquanto que uma pós sináptica
pode mudar a frequência ou amplitude dos impulsos
que saem da sinapse.
Em nível orgânico, os efeitos dos anestésicos podem
resultar de uma inibição reforçada ou da diminuição
da excitação dentro do SNC. Principais canais iônicos
inibitórios considerados na ação anestésica:
1. Canais de cloreto (receptores de ácido
γ-aminobutírico A [GABAA] e glicina)
Anestésico aumenta sensibilidade dos receptores do
GABAA ao neurotransmissor inibitório GABA ⇒
aumenta a entrada de cloreto ⇒ hiperpolariza os
neurônios ⇒ diminui a excitabilidade pós-sinapse e
atividade do SNC.
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2. Canais de potássio (canais de K2P,
possivelmente KV e KATP)
Principais canais iônicos excitatórios considerados na
ação anestésica:
1. Canais ativados pela acetilcolina - receptores
nicotínicos e muscarínicos
2. Canais ativados pelo glutamato (receptores do
AMPA
3. Canais ativados pelo cianato e NMDA ⇒ o
receptor NMDA é um receptor glutamato. O
glutamato é o principal neurotransmissor
excitatório do organismo.
4. Canais ativados pela serotonina
ESTÁGIOS DA ANESTESIA
São três estágios:
1. INDUÇÃO: tempo desde a administração do
anestésico até a instalação da anestesia
efetiva ⇒ depende do quão rápido a
concentração efetiva do anestésico chega ao
cérebro.
2. MANUTENÇÃO: assegura anestesia
sustentada.
3. RECUPERAÇÃO: tempo desde a interrupção
do anestésico até o retorno da consciência e
reflexos protetores ⇒ é o reverso da indução,
depende da velocidade com que o anestésico
difunde do cérebro.
PROFUNDIDADE DA ANESTESIA
A profundidade da anestesia corresponde ao grau em
que o SNC é deprimido. Possui 4 estágios em que se
tem uma depressão crescente do SNC:
1. ANALGESIA: é perdida a sensação de dor⇒ se
tem uma interferência na transmissão sensorial
no trato espinotalâmico. Paciente passa da
consciência e capacidade de conversar para⇒
sonolência. Quando vai se aproximando do
estágio LL se tem amnésia e redução da
percepção de dor.
2. EXCITAÇÃO: paciente com delírio (pode
incluir amnésia) e comportamento combativo.
Aumenta a irregularidade na PA e na respiração,
além do risco de laringoespasmo. Para diminuir
ou eliminar isso ⇒ fármacos de ação rápida,
intravenoso (IV) antes de administrar anestesia
por inalação.
3. ANESTESIA CIRÚRGICA: é perdido
gradualmente o tônus muscular e dos reflexos
(cessa respiração espontânea). A respiração é
regular e se tem relaxamento
músculo-esquelético, sendo perdidos os
movimentos espontâneos. É A HORA IDEAL
PARA CIRURGIA! Deve ocorrer monitoração
para evitar avanço indesejado para o próximo
estágio.
4. PARALISIA BULBAR (depressão medular): se
tem grave depressão da respiração e centros
vasomotores. Para prevenir a morte: ventilação
e/ou circulação.
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Os anestésicos voláteis oferecidos ao paciente são
absorvidos pelos pulmões para a circulação sistêmica,
causando depressão dose-dependente do SNC.
Diminui atividade metabólica do cérebro;
Redução do fluxo sanguíneo no cérebro.
Com esses mecanismos são obtidos:
1. Depressão da contratilidade cardíaca;
2. Depressão respiratória;
3. Diminuição da pressão arterial.
ANESTÉSICOS GERAIS - INALATÓRIOS
Eles podem ser voláteis ⇒ possuem baixas pressões
de vapor e pontos de ebulição elevados, são líquidos à
temperatura ambiente; ou gasosos ⇒ possuem altas
pressões de vapor e ponto de ebulição baixos, estão na
forma de gases em temperatura ambiente.
★ Os anestésicos voláteis precisam ser
administrados por vaporizadores.
VOLÁTEIS
Halotano (demora mais o efeito em comparação
com o sevoflurano, pois ele se dispersa mais na
circulação sistêmica), enflurano, isoflurano,
desflurano, sevoflurano (uso mais frequente).
GASOSOS
Óxido nitroso (não é muito vantajoso, não é
utilizado em larga escala atualmente) e xenônio
Anestésicos inalatórios têm curvas de dose-resposta
muito íngremes e índices terapêuticos muito estreitos
⇒ ou seja, é pequena a diferença nas concentrações
que causam anestesia cirúrgica e depressão cardíaca e
respiratória grave.
★ OBS: Não existem antagonistas.
CARACTERÍSTICAS COMUNS
★ São fármacos não inflamáveis e não
explosivos;
★ Diminuem resistência cerebrovascular ⇒
aumento da perfusão cerebral⇒ depressão da
contratilidade cardíaca.
★ Causam broncodilatação ⇒ mas diminuem a
ventilação espontânea e vasoconstrição
pulmonar hipóxica ⇒ depressão respiratória.
★ Diminuição da PA.
★ Movimento dos fármacos pelos pulmões aos
compartimentos centrais depende da sua
solubilidade no sangue e nos tecidos;
ANESTÉSICOS GERAIS - INTRAVENOSOS
Causam uma indução rápida, com frequência ocorre
dentro do “tempo de circulação braço-cérebro"⇒ é o
tempo do fármaco ir do local de injeção, o braço, até o
cérebro. Assim, você pode manter a anestesia com um
fármaco inalatório.
OBS: também podem ser usados como agentes
únicos para procedimentos curtos ou administrados
como infusão para manter anestesia durante
procedimentos longos. Doses baixas? usar na sedação.
Os anestésicos intravenosos empregados para
indução da anestesia geral são lipofílicos e têm
partição preferencial nos tecidos lipofílicos altamente
perfundidos (cérebro, medula espinal), o que explica
seu rápido início de ação.
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PROPOFOL
★ É hipnótico sedativo;
★ Usado na indução ou manutenção da
anestesia;
★ Primeira escolha para indução da anestesia
geral e sedação;
★ É pouco solúvel em água ⇒ você fornece
como emulsão contendo óleo de soja e
fosfolipídio de ovo ⇒ lhe dá aparência tipo
leite⇒ saber se o paciente tem alergias.
★ INÍCIO: indução ocorre de 30 a 40 segundos
após a injeção⇒ níveis plasmáticos diminuem
rápido devido a redistribuição ⇒ após isso,
período mais prolongado para
biotransformação hepática e depuração renal;
★ Tem meia-via de redistribuição de 2 a 4
minutos;
BENZODIAZEPÍNICOS
★ Utilizados junto com anestésicopara sedar o
paciente⇒ são adjuvantes anestésicos.
★ É ansiolítico;
★ Mais comum utilizado: midazolam.
Alternativas: diazepam e lorazepam;
★ Facilitam amnésia e causam sedação ⇒
potencializam os efeitos inibitórios do GABA;
★ Tem efeitos depressores cardiovasculares
mínimos, mas todos são potentes depressores
respiratórios.
★ Podem induzir uma forma temporária de
amnésia anterógrada na qual o paciente retém
a memória de eventos passados, mas as novas
informações não são transferidas para a
memória de longa duração.
CETAMINA
★ Anestésico não barbitúrico com curta ação,
induz estado dissociativo em que o paciente
fica inconsciente (mas pode parecer
acordado) e não sente dor;
★ Sedação, amnésia e imobilidade;
★ Estimula efluxo simpático central ⇒ estimula
coração e aumenta PA e DC;
★ Potente broncodilatador;
★ Contraindicada em hipertensos ou pacientes
que sofreram AVE;
★ Não é muito utilizada.
DEXMEDETOMIDINA
★ Usado em unidades de tratamento intensivo e
cirurgias;
★ Tem efeito mais sedativo⇒ diminui liberação
de noradrenalina;
★ É ÚNICA na sua capacidade de provocar
sedação SEM depressão respiratória;
★ É α2-agonista em certas regiões do cérebro;
★ Efeito sedativo, analgésico, simpaticolítico e
ansiolítico.
CETAMINA
Inibição do complexo do receptor NMDA
DEXMEDETOMIDINA
Alfa-2-agonista
Propofol
Potencializa efeito GABA
Reação adversa grave que é rara, porém acontece
(anestésicos gerais - intravenosos): hipertermia
maligna ⇒ paciente tem que ter predisposição
genética ⇒ o fármaco aumenta o nível de cálcio
intracelular nas células musculares esqueléticas ⇒
paciente apresenta rigidez muscular e tem alterações
nos níveis pressóricos. Para reversão deste efeito:
dantrolene.
ANESTÉSICOS LOCAIS
A anestesia local é a perda de sensação em uma
região limitada do corpo. Você obtém ao interromper
o fluxo neural aferente inibindo a geração ou
propagação de impulsos.
➔ Tal bloqueio pode produzir outras alterações
fisiológicas⇒ paralisia muscular e supressão de
reflexos somáticos ou viscerais⇒ esses efeitos
podem ser desejáveis ou indesejáveis;
➔ Podem ser endovenosos ou injetáveis;
➔ Podem ser administrados junto com
epinefrina (vasoconstritor) ⇒ elas atuam nos
receptores adrenérgicos fazendo uma
vasoconstrição na região → restringe o fluxo
sanguíneo para uma região específica.
São muito utilizados como analgésicos, mas sua
característica diferencial é a capacidade de produzir
perda completa de todas as modalidades sensoriais
⇒ o fármaco é administrado diretamente no
órgão-alvo, a circulação sistêmica serve somente para
diminuir ou interromper o seu efeito.
ANESTÉSICOS LOCAIS - MECANISMO DE AÇÃO
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Bloqueiam canais de Na + ⇒ impede aumento da
transição na permeabilidade da membrana ao Na+⇒
bloqueia canais de sódio de forma intracelular ⇒
sensação que não é transmitida a fonte do estímulo
até o cérebro.
➔ Porém, ele também consegue realizar tal
mecanismo através do caminho direto dentro
da membrana, isso quando estão na forma
lipossolúvel.
Técnicas de administração:
➔ Via tópica;
➔ Infiltração;
➔ Bloqueio de nervo periférico;
➔ Bloqueio neuraxial (espinal, epidural ou caudal).
Estruturalmente, todos os anestésicos locais incluem
um grupo lipofílico unido por uma ligação amida ou
éster a uma cadeia de carbono que, por sua vez, se une
a um grupo hidrofílico.
.
MAIS UTILIZADOS
bupivacaína, lidocaína, levobupivacaína,
mepivacaína, procaína, ropivacaína e tetracaína.
AÇÕES
★ Causam vasodilatação ⇒ rápida difusão para
fora do local de ação;
★ Velocidade de absorção e difusão diminui se
acrescentar epinefrina (vasoconstritor);
★ Função hepática não afeta duração de ação da
anestesia local → é determinada por
redistribuição, e não por biotransformação.
★ Alguns anestésicos têm outros usos
terapêuticos. Exemplo: lidocaína é um
antiarrítmico.
REAÇÕES ALÉRGICAS
★ É comum serem registradas, mas a maioria das
vezes é efeito colateral da epinefrina junto
com anestésico local.
★ Alergia verdadeira ao anestésico local é rara;
EFEITOS ADVERSOS
★ Tontura
★ Sedação
★ Inquietação
★ Convulsões
★ Cardiotoxicidade
★ Morte
Devido a possibilidade dos efeitos adversos, há um
acompanhamento depois da anestesia, para saber
como o paciente está se recuperando.
USO SIMULTÂNEO DE FÁRMACOS
Fármacos adjuvantes múltiplos: paciente pode receber
um ou mais pré-anestésico, exemplo:
Bloqueador H2 → famotidina, ranitidina →
reduzir acidez gástrica;
Benzodiazepínico → midazolam, diazepam →
acalmar ansiedade e facilitar amnésia;
Não opióides (paracetamol, celexocibe) ou
opióides (fentanila) → para analgesia;
Anti-histamínicos (difenidramina) → prevenir
reações alérgicas;
Antieméticos (ondansetrona) → prevenir
náuseas;
Anticolinérgicos (glicopirrolato) → prevenir
bradicardia e secreção de líquidos no trato
respiratório;
A pré-medicação facilita a indução da anestesia e
reduz a dosagem de anestésico. Contudo, os fármacos
utilizados para esse fim também podem aumentar os
efeitos indesejáveis dos anestésicos (hipoventilação) e,
quando co administrados, podem produzir efeitos
negativos não observados quando usados
individualmente.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Primeiro há uma consulta pré-anestésica, são obtidas
informações quanto ao paciente (sexo, idade,
POR KAWANNY ARRUDA - MEDICINA, FITS.
comorbidades, peso), quanto a cirurgia (passado
mórbido, problemas na cirurgia, alergias) e os
fármacos.
➔ Exemplo (anestesia geral): paciente hipertenso
⇒ avaliar o medicamento para impedir
interferências.
➔ Paciente em uso de anticoagulantes ⇒
suspender anteriormente a medicação.
➔ Paciente alérgico a anestésico (dipirona, por
exemplo) ⇒ é importante sondar antes se o
paciente tem alergia.