Gerenciamento de espaço

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Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
GERENCIAMENTO DE ESPAÇO
Qualquer tentativa de desenvolver métodos preventivos em ortodontia deve ser baseada no
desenvolvimento normal das dentições e nos possíveis fatores modificadores. O gerenciamento de
espaço origina as chamadas odontologia preventiva e interceptiva, nas quais o paciente é
acompanhado para orientação e supervisão do crescimento e desenvolvimento da dentição. O
gerenciamento de espaço pode ser por supervisão, manutenção, recuperação ou extração seriada.
Odontologia preventiva: prevenção de potenciais interferências no desenvolvimento da oclusão.
Ortodontia interceptiva: eliminação de interferências existentes com os principais fatores envolvidos
no desenvolvimento da dentição.
Supervisão de espaço: DM = positiva. EP > ER.
Manutenção de espaço: DM = nula. EP = ER.
Recuperação de espaço: DM = negativa. EP < ER.
Extração seriada: DM = negativa. EP <<< ER.
SUPERVISÃO DE ESPAÇO
Discrepância de modelo positiva, > ou = 4mm.
Nesse caso é utilizada a ortodontia preventiva: vigilância constante, dinâmica e disciplina do
paciente, normalmente de 6/6 meses, dependendo do caso. Não intervir mantendo o
desenvolvimento da dentição em observação.
Odontologia preventiva. Alguma intercorrência pode acontecer (ex: trauma e avulsão de algum
dente, canino ectópico) e o ortodontista deve estar vigilante para interceptar no momento correto.
MANUTENÇÃO DE ESPAÇO
Discrepância de modelo nula ou + < 4mm.
Acompanhar o paciente para observar se ocorre perda do espaço de Nance, fundamental para
manutenção do espaço. Tem como objetivo evitar a perda do comprimento, da largura e do
perímetro do arco dentário.
Quando ocorre perda prematura de dentes decíduo (avulsão, cáries), movimentos indesejáveis dos
dentes podem acontecer, com deficiência do comprimento do arco. Isso pode produzir ou aumentar
a severidade das más oclusões.
Migração dos dentes para o espaço que sobrou → impactação do dente permanente. Se estiver
acompanhando o paciente, pode utilizar mantenedores de espaço para o dente permanente se
desenvolver adequadamente e erupcionar na época correta.
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“Mais de 70% dos pacientes com manutenção de espaço por meio de arco lingual apresentam
espaço adequado para alinhamento dos incisivos”. Preservar o espaço livre de Nance pois este
fornece espaço adequado para o manejo das discrepâncias negativas (alinhamento do apinhamento
dentário normal) em aproximadamente 70% dos casos (no arco inferior, 3,4mm; no arco superior,
0,9mm).
Ex: em pacientes Classe III, intervir o mais rápido possível para que o ortodontista resolva com mais
facilidade a maloclusão no futuro. Não negligenciar o caso do paciente e deixar que ele perca espaço
que poderia ser mantido.
ORTODONTIA INTERCEPTIVA COM MANTENEDORES DE ESPAÇO:
Banda alça:
● Dispositivo fixo, unilateral, indicado para manutenção de espaço nos segmentos posteriores
(inferiores e superiores).
● Restrito para manter o espaço de um dente (resistência limitada).
● Mantenedor de escolha antes da erupção de incisivos permanentes.
Arco lingual:
● Indicado quando os incisivos permanentes estiverem erupcionados.
● Previne o movimento anterior dos dentes posteriores e o movimento posterior dos dentes
anteriores (em contato com os incisivos).
● Tem como objetivo manter o espaço livre de Nance.
Botão de Nance:
● Mantenedor de espaço superior semelhante ao arco lingual.
● Efetivo.
● Botão pode atrapalhar no contato da língua com o palato, interferindo levemente na
deglutição e na fala.
● Ancoragem dos dentes posteriores impedindo que eles migrem e fechem o espaço.
● Irritação nos tecidos moles pode ser um problema - dificuldade de higienização da mucosa.
Mantenedores de espaço removíveis:
● Dependem da colaboração dos pacientes.
● Úteis, por exemplo, em casos de manutenção do espaço posterior bilateral, quando mais de
um dente foi perdido por segmento e os incisivos permanentes ainda não erupcionaram.
● Substitui parte da função oclusal/impede extrusão do antagonista.
● Vantagens sociais e estéticas: quando há a presença de caninos decíduos em boca, a perda
de espaço na região anterior é mínima, diferente de quando há perda precoce na parte
posterior (aí sim um mantenedor deve ser feito).
Contra-indicações dos mantenedores de espaço:
● Quando já houve perda de espaço (utiliza-se um recuperador, não mantenedor);
● Quando o sucessor já estiver irrompendo;
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● Quando há agenesia do sucessor;
● Quando não puder manter o controle do paciente;
● Quando não houver colaboração dos pacientes e pais.
Planejamento para os mantenedores de espaço:
● Tempo decorrido desde a perda:
. Indicar o mantenedor o mais cedo possível após a remoção ou avulsão (traumatismo).
. Planejar e confeccionar o mantenedor antes da remoção e instalar na mesma consulta.
. Quanto maior o tempo decorrido maior a chance de fechar o espaço, pois a perda é mais acentuada
nos primeiros 6 meses.
. Quanto mais precoce for a extração maior será o fechamento do espaço, principalmente se antes da
erupção 1ºPM.
● Idade dentária do paciente (estágios de Nolla):
Quando a coroa está completamente formada, no estágio 6 de Nolla, o movimento eruptivo começa
a ocorrer. ⅓ da raiz formada: estágio 7. ⅔ da raiz formada: estágio 8; não precisa de mantenedor de
espaço pois o dente está erupcionando.
● Quantidade de osso que cobre o dente sucessor:
Caso haja extração de um dente decíduo antes da hora (- ⅓ da raiz formada), ocorrerá atraso e
dificuldade na erupção dos permanentes devido à formação óssea sobre o dente; nestes casos,
imprescindível a instalação de um aparelho mantenedor de espaço.
Entretanto, em casos de perda óssea (por infecção na época da perda do decíduo correspondente), a
erupção do dente permanente será acelerada, podendo irromper com um mínimo de
desenvolvimento radicular.
RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO
Discrepância de modelo negativa (até 4 mm).
Distribuída: falta de espaço ao longo do perímetro (vestibularização, expansão, distalização,
desgaste).
- Expansão/disjunção transversa dos arcos
- Vestibularização (projeção dos incisivos)
- Distalização do 1º molar permanente
- Desgastes interproximais
- Exodontias/extração seriada
Localizada: problema localizado - envolve uma região ou um dente.
Diagnóstico criterioso.
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Requer o uso de aparelhos recuperadores de espaço - recuperação da largura e do perímetro do arco
e melhora na posição eruptiva do permanente.
ORTODONTIA INTERCEPTIVA PARA RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO:
Mola de Benac (superior e inferior):
● Aparelho removível.
● Restrito a região posterior, superior e inferior.
● Eficaz e ideal para inclinar um molar que pode ser movido para distal até 3 mm por 3-4
meses.
● Placa de resina acrílica com grampos de retenção Adams, grampos auxiliares, arco vestibular
de Hawley e como componente ativo a mola de Benac.
Casos em que houve perda pontual de um dente e o ortodontista só viu o paciente depois de um
tempo, ou seja, não foi colocado um mantenedor, o diâmetro mésio-distal foi perdido e quer abrir
esse espaço novamente para não impactar o permanente que está sendo formado
Expansão/disjunção transversa dos arcos:
● Redução na dimensão transversal maxilar (com ou sem mordida cruzado).
● Aparelhos fixos e removíveis (avaliar a maturidade/colaboração do paciente).
● Expansão = dentária. Lenta (1 ativação por semana). Aparelhos removíveis ou fixos.
● Disjunção = esquelética. Rápida (¼ de volta 2x/dia). Aparelhos fixos.
● Aparelho disjuntor realiza expansão, mas um aparelho expansor não realiza disjunção.
. Parafuso expansor.
. Hyrax, Hass, McNamara (mais utilizado em pacientes que precisam aumentar a sobremordida - tem
a mordida muito profunda - ou precisam descruzar muitos dentes).
. Aparelho quadrihélice: expansão dentária; não consegue romper a sutura palatina mediana.
Barra transpalatina (BTP):
●Removível = controle ântero-posterior.
Recuperação de espaço (distaliza e gira molares).
● Soldada (fixa) = controle transversal.
Após uma disjunção.
Aparelho extra bucal (AEB):
● Aparelho ortodôntico e ortopédico.
● Composto pelo arco facial, casquetes e tracionadores/elásticos,
● Tração cervical (baixa), occpital (média) + parietal (alta) e AEB combinado (tração alta +
baixa).
● Depende da colaboração do paciente.
Pacientes Classe II. Distaliza molares e proporciona o destravamento da mandíbula pela maxila.
Expansão inferior (Placa/aparelho de Schwarz):
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● Aparelho mandibular usado para melhorar a expansão dentária transversal.
● Parafuso de ativação e grampos posteriores (geralmente sem arco vestibular).
● Requer boa colaboração do paciente.
Placa lábio ativa (PLA/Lip Bumper):
● Realiza tanto a expansão transversal como ântero-posterior (sagital).
● Aparelho removível miofuncional (bochecha, lábios e língua).
Ao manter a musculatura do lábio inferior e bochechas longe dos
dentes inferiores, o equilíbrio entre a pressão da musculatura
externa e interna é quebrada e a língua é capaz de expandir o arco
mandibular. A pressão do lábio inferior contra o PLA durante a
deglutição é transmitida diretamente aos molares inferiores,
resultando em uma ligeira distalização e inclinação distal dos
molares (efeito colateral; o grande efeito do PLA é tirar os lábios sobre os dentes e deixar a
musculatura equilibrada para ela funcionar normalmente).
EXTRAÇÃO SERIADA
Procedimento terapêutico destinado a harmonizar o volume dos dentes com o dos maxilares,
mediante a eliminação de alguns dentes decíduos (C e 1ºM) e permanentes (1º PM) na dentição
mista.
Objetivo de conciliar as diferenças entre a quantidade conhecida do material dental e a deficiência
permanente do osso de suporte.
Discrepância de modelo negativa alta/severa (8 - 10mm).
Procedimento longo - requer paciência e compreensão do paciente e dos familiares.
Ortodontia interceptiva.
Idealizado com o propósito de diluir o apinhamento sem mecanoterapia.
Evita tratamentos ortodônticos prolongados e movimentos dentais exagerados.
Precisa de um diagnóstico muito preciso, através de anamnese, exame físico extra-oral e intra-oral,
exames complementares e radiográficos no início da dentição mista. Um verdadeiro desafio para o
ortodontista é distinguir as crianças com deficiências insuperáveis no comprimento do arco daquelas
para as quais há uma esperança de se obter um tratamento sem extrações.
Para um diagnóstico correto, o paciente deve ser:
- Classe I esquelética;
- Classe I facial (perfil reto);
- Discrepância de modelo > 7 ou 10 mm.
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Desvantagens:
● Aumento da sobremordida (a mordida tende a ficar mais profunda).
● Inclinação lingual dos incisivos (para fechar espaços remanescentes).
● Tecido cicatricial nos espaços das extrações.
● Diastemas (pequenos).
● Aumento da curva de Spee (principalmente inferior).
Estágios terapêuticos:
● 1ª fase:
Coincide com o 1º período transitório da dentição mista - troca dos IS e II e
erupção dos 1º MP.
Diagnóstico de apinhamento primário definitivo genético - apinhamento inferior
ou superior deve ser bem considerável.
Extração dos CD com o intuito de promover o alinhamento dos IP.
Por envolver extração apenas de alguns dentes decíduos, é considerada “reversível” em termos de
integridade futura do arco dentário.
● 2ª fase:
Coincide com o 2º período transitório da dentição mista (quando começa a troca dos posteriores).
Constitui a fase crítica pois ocorre extração dos 1º PMP.
Por envolver extração de dentes decíduos e permanentes é considerada “irreversível”.
Como regra, o PM só é extraído após sua irrupção na cavidade da boca. Acelera o processo de
erupção do PM para este ser extraído e aí o C e o 2ºPM vem no lugar.
Resumindo:
- Extrair os CD para permitir auto alinhamento fisiológico dos I.
- Extrair os 1ºMD para acelerar a irrupção dos 1ºPM.
- Extrair os 1ºPM em irrupção para permitir uma irrupção distal mais favorável dos C.
- Permitir a irrupção dos C e 2ºPM.
NO ARCO INFERIOR:
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É necessário inverter a ordem de erupção dos C e PM (erupção do PM antes do C). Atenção para⅔
de raiz formada do 1º PM, para ele poder erupcionar sem o C. Às vezes isso pode não acontecer, e o
que se lança mão é colocar um arco lingual, ou seja: extrai o 1ºMD para o PM erupcionar. É muito
importante avaliar o RX panorâmico (raiz do 1ºPM e C).
Na maioria dos casos, quando se tem um apinhamento severo do arco inferior, o CD já foi perdido e
os I estão alinhados; isso indica muita falta de espaço. O que fazer? Extrair o 1ºMD para estimular
que o PM erupcione antes do C; para ajudar, instalar um arco lingual no 36 e 46 e extrair também o
2ºMD.
Ideal: extrair o CD, MD com o 1ºPMP em ⅔ de raiz formada, extrai o 1ºPMP e mantém 2ºPMP e CP.
Isso acontece no arco superior. No arco inferior, o ideal é inverter a ordem de erupção do PM e C,
mas as vezes não conseguimos isso, o C vem antes; coloca o arco lingual para não perder a
ancoragem (Espaço livre de Nance) e extrair também o 2ºMD para o 1ºPM erupcionar, extrai ele e
depois o 2ºPM erupciona melhorando a posição do C.