Anamnese e Exame Clínico de Enfermagem

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Anamnese
EXAME CLÍNICO DE ENFERMAGEM 
ANAMNESE:
- "Trazer à memória 
- Entrevista
EXAME FiSICO:
- Geral
- Especifico
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM (SAE):
 • Coleta de dados ou Histórico de Enfermagem (anamnese, exame 
fisico, exames complementares, etc.)
 • Diagnóstico de Enfermagem
 • Planejamento de Enfermagem (Prescrição dos cuidados de 
enfermagem )
 • Implementação da assistência de enfermagem
 • Avaliação de Enfermagem (Evolução de enfermagem)
Por mais entusiasmo que se tenha com os refinados recursos 
laboratoriais e com os aparelhos modernos, a base principal dos 
cuidados em saúde continua sendo o exame clinico.
CUIDADO DE EXCELÊNCIA SÓ É POSSÍVEL SE O EXÁME 
CLÍNICO FOR EXCELENTE.
A qualidade de assistência depende de muitos fatores, mas a
relação enfermeiro-paciente continua sendo um ponto fundamental.
Objetivos da entrevista de coleta de dados
• Saber como o cliente está condições físicas e psiquicas
• Situar como o ciente é, suas caracteristicas gerais e seus hábitos
• Conhecer como o ciente percebe o processo saude-doença: crencas 
e valores
• Identificar as demandas de cuidado; percebidas pelo paciente e pelo 
enfermeiro
• Identificar sinais e sintomas de alterações fisiologicas, emocionais 
mentais, espirituais e sociais
Três fases Entrevista
• Introdução da Entrevista
• Corpo da Entrevista
• Fechamento da Entrevista
Fechamento da entrevista
Nessa fase, o enfermeiro deve conscientizar o paciente de que a 
entrevista está terminando, dando-lhe a oportunidade para que 
exponha algo que ainda não tenha sido abordado e que julque 
importante.
Fatores que Interferem na Entrevista
• Habilidades Técnicas e conhecimento
• Habilidades de relacionamento Interpessoal: Comunicação Verbal e 
Comunicação Não-verbal
• Ambiente interno - enfermeiro e paciente.
• Ambiente externo - Observação e documentação
- Local: privativo, temperatura, iluminação, ausência de ruidos, evite 
ficar de pé.
- Tempo: horário adequado afim de que não haja interrupções.
- Documentação: instrumento para registrar e documentar.
• Habilidades de relacionamento Interpessoal
• Comunicação Verbal:
Perguntas abertas:
- "Fala-me como é o lugar que você mora?"
Perguntas fechadas:
-"Na sua casa existe água encanada?"
Perguntas complementares: 
- "Quando sinto dor vou dormir" o enfermeiro pergunta " O que 
acontece com sua dor quando vai dormi?" (Isso permite que o 
paciente explique* Não que eu vá dormir, mas ficar deitado alivia 
minha dor)
• Comunicação Não-verbal : gestos, posturas, tom
de vos entonação das palavras, olhar, distancia mantida
entre as pessoas,
Assoberbada n
'
'
' ' '
ç
capitulo I
= e capitulo 4
=
" Ii "
°
Lays - O
senhor gostaria de
relatar mais alguma coisa ?
- Se lembra de mais alguma coisa ?
PETE
Recomendações para se fazer uma boa 
anamnese
• Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-
lhe o seu. Não use termos como 'Vovô", "Vovó","vozinho"
"vozinha"
• Demonstre atenção ao que o paciente está falando e procure
identificar- dor, sonolência, ansiedade, hostilidade, tristeza,
confusão mental - para que você saiba a maneira de conduzir a
entrevista.
• Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a
obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios
que afetam a intimidade da pessoa
Recomendações para se fazer uma boa 
anamnese
• O tempo reservado à anamnese distingue o profissional competente 
do incompetente, o qual tende a transferir para as máquinas e o
laboratório a responsabilidade do diagnóstico.
• Sintomas bem investigados abrem caminho para um exame físico 
objetivo. "SÓ SE ACHA O QUE SE PROCURA E SÓ SE PROCURA O 
QUE SE CONHECE"
• Somente a anamnese possibilita ao enfermeiro uma visão de
conjunto do paciente, indispensável para a prática de excelência.
MANEIRAS DE SE FAZER ANAMNESE
• Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas 
queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo.
• Anamnese dirigida: baseada em um esquema básico, conduz 
a entrevista mais objetivamente.
• Outra maneira é deixar, inicialmente, o paciente relatar de 
maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a 
entrevista de modo mais objetivo.
1-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
- Nome completo
- Idade Sexo/gênero
- Cor/etnia (branca, parda, preta, indígena ou amarela)
- Estado civil
- Profissão/local de trabalho/ocupações anteriores
- Naturalidade
- Procedência
- Endereço
- Religião
- Filiação
- Nome do responsável
1-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Fornecem informações sobre o perfil sociodemográfico do paciente que 
permite a interpretação de dados individuais e coletivos.
Fornecem informações que pode ajudar no direcionamento da assistência 
religião (Testemunha de Jeová).
2-QUEIXA PRINCIPAL (Q.P)
• Registra-se a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar 
o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas.
• É uma afirmação breve, geralmente um sinal ou um sintoma, nas 
próprias palavras do paciente.
Pode ser uma anotação entre aspas para indicar que se trata das 
palavras exatas do paciente.
Sugestões para obter a "queixa principal":
• Qual o motivo da consulta?
• O que aconteceu que o(a) senhor(a) procurou o serviço de saúde?
• O que o(a) senhor(a) está sentindo?
• O que o(a) está incomodando?
Exemplos de QP: 
"Dor de ouvido","vômito", "febre","barriga inchada", chiado no peito", etc.
• E quando a pessoa enumera"vários motivos" para procurar assistência
médica????
> O motivo mais importante pode não ser o que ela enunciou primeiro.
> Para se identificar a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o 
que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda.
3-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado 
do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o 
seu início até a data atual.
Os elementos que compõem o esquema para análise de qualquer sintoma:
• Início ( súbito, gradativo, fator desencadeante?)
• Características do sintoma (localização, duração, intensidade, tipo).
• Fatores de melhora ou piora
• Relação com outras queixas
• Evolução e Situação atual.
NORMAS PARA SE OBTER UMA BOA HDA
• Deixe que o paciente fale sobre sua doença.
• Identifique o sintoma-guia a febre na malária, a dor epigástrica na 
úlcera péptica).
• Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o 
minuciosamente.
• Não induza respostas.
• Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à 
doença atual.
• Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa 
confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação 
esquecida.
• Se já tinha procurado serviço médico, medicações que usou.
4-INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
> Investigação de presença ou ausência de sintomas em todos os 
sistemas corporais no momento da entrevista.
> Constitui, um complemento da história da doença atual.
Exemplo: Investigar se a QP ainda existe, se sente mais alguma coisa 
em alguma parte do corpo.
não fogem translações
de sangue
aboa
agora
O senhor dormiu bem ontem ? ×
como o senhor passou a noite ?
qq.be ouve alta medicação
ou os famosos chás "
dada
ea Queixa principal
5-ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Antecedentes pessoais: 
• Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do 
paciente. 
• Antecedentes pessoais fisiológico:
- Gestação e nascimento
- Desenvolvimento psicomotor e neural (fala, controle de esfíncteres, 
engatinhar e andar, etc).
- Desenvolvimento sexual ( puberdade, menarca, menopausa, sexarca, 
orientação sexual).
História obstétrica:
• Anotar número de gestações,
• Número de partos
• Número de abortos
• Número de prematuros e número de cesarianas
• Questionar número de filhos.
Antecedentes pessoais patológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os 
seguintes itens:
• Antecedentes patológicos: doenças mais comuns na infância 
(varicela, sarampo, caxumba, e outras).
• Doenças da vida adulta (considerando as doenças que já teve e 
as que ainda tem).• História de alergia medicamentosa, alimentar e outras.
OBS. Cuidado para não confundir efeito colateral com alergia!!!!
• Antecedentes cirúrgicos e de traumatismos.
• Transfusões sanguíneas: anotar número de transfusões, quando 
ocorreu e por quê.
• Medicamentos em uso continuo: qual a dosagem, motivo.
• Imunizações: anotar as vacinas (qual; época da aplicação/doses)
Antecedentes familiares
• Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente.
• Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos.
• Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente.
• Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
• Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
6-HÁBITOS E ESTILO DE VIDA
> Documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos 
seguintes tópicos:
• Alimentação:
- Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada 
- Ingestão de líquidos.
- Como era e como está a aceitação alimentar.
> Condições de moradia ( tipo de moradia, água, luz, esgoto, fossa séptica).
> Acesso ás instituições de saúde.
Atividades Físicas
Existe relação entre algumas doenças e o estilo de vida levado pela pessoa no 
que concerne à prática de exercícios fisicos???? 
Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação, 
futebol, caminhadas etc.)
Frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana etc.)
Duração (p. ex., por 30 minutos, por 1 hora)
Tempo que pratica (p. ex., ha 1 ano, há 3 meses).
Hábitos
• Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes e até pelos próprios 
familiares.
• A investigação deste item exige habilidade, discrição e perspicácia.
• Uma afirmativa ou uma negativa sem explicações por parte do paciente 
não significa necessariamente a verdade!
• Deve-se investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, 
anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas.
• Lazer - O que a pessoa gosta de fazer para se distrair
7-CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E 
CULTURAIS
• Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do 
paciente; outros são coletados no decorrer da anamnese.
• Se houver necessidade de mais informações, indagar-se-á sobre
renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes 
ou instituição.
• As condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, 
abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, 
comportamentos e hábitos alimentares.
• Vida conjugal e relacionamento familiar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Às vezes, os estudantes questionam o detalhamento excessivo da 
anamnese, argumentando que não é assim que se faz na vida prática.
• Na verdade, o que estamos propondo é um esquema para o aprendizado 
do método clínico.
• Para isso, é necessário ser o mais abrangente possível, de modo a incluir 
quase tudo de que se precisa nas inúmeras maneiras em que é feito o 
exercício da nossa profissão, sempre pensando na mais alta qualidade, no 
padrão máximo de excelência da assistência de enfermagem.
não é tão comum
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nss
DELE
← existem pessoas diárias
em dar sangue
Aaa
II
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