Fisiopatologia da Aterosclerose

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Maria Eduarda Zen Biz – ATM 2025.1 
6° fase Medicina 
Fisiopatologia 
UCXVII 
Aterosclerose 
Transporte de lipídeos pelas micelas e 
difusão através do epitélio intestinal 
A absorção de lipídeos da dieta depende: 
1. Da presença dos sais biliares (emulsificação). 
2. Da quebra pela lipase 
3. Do transporte através da parede do epitélio 
intestinal: 
 Difusão simples 
 Através de transportadores de membrana, que 
são dois: 
o MVM-FABP: responsável pela absorção 
de ácidos graxos de cadeia longa. 
o Niemann Pick C1 tipo 1 (NPC1L1): via de 
absorção do colesterol. (A Ezetimiba é o 
fármaco que bloqueia a captação de 
colesterol pela inibição da atividade dessa 
proteína) 
 
Síntese de quilomícrons 
No interior do epitélio borda-em-escova do intestino 
delgado, os triglicerídeos combinam-se com o 
colesterol, ésteres de colesterol, fosfolipídios e 
apolipoproteína B 48 (Apo B-48 formando os 
quilomícrons. 
No leito capilar do tecido adiposo e no fígado, os 
quilomícrons são digeridos pela lipase e os ácidos 
graxos livres são transportados para os adipócitos. 
Lipoproteínas 
No estágio pós absortivo, após todo os quilomícrons 
ser removidos do sangue, mais de 95% de todos os 
lipídios estão na forma de lipoproteínas. 
 São produzidas no fígado. 
 A sua função é transportar seus componentes 
lipídicos no sangue. 
São constituídas de: 
 Colesterol: ajuda a estabilizar a monocamada de 
fosfolipídeos 
 Triacilglicerois e ésteres de colesterol: compõe o 
núcleo apolar da partícula de quilomícron. 
Triacilglicerois representam mais de 80% da massa 
 Fosfolipídeos: estruturas em monocamada. Fazem 
a interface entre o núcleo apolar e o ambiente 
aquoso 
 Apolipoproteínas: são as proteínas que compõe a 
partícula de quilomícron; agem como sinais na 
absorção e no metabolismo do conteúdo dos 
quilomícrons 
Estas proteínas são classificadas pelas suas 
densidades medidas por ultracentrifugação. 
 Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDLs): 
contém altas concentrações de triglicerídeos e 
concentrações moderadas de colesterol e 
fosfolipídios. 
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 Lipoproteínas de densidade intermediária (IDLs): 
São lipoproteínas de muito baixa densidade das 
quais foi removida uma parte de triglicerídeos → 
concentração aumentada de colesterol e 
fosfolipídios. 
 Lipoproteínas de baixa densidade (LDLs): 
derivadas de lipoproteínas de densidade 
intermediária com a remoção quase total de 
triglicerídeos → concentração muito elevada de 
colesterol e moderadamente elevada de 
fosfolipídios. 
 Lipoproteínas de alta densidade (HDLs): 
concentração elevada de proteínas (50%) e 
concentrações menores de colesterol e 
fosfolipídios. 
o Acredita-se que as HDLs são capazes de 
absorver cristais de colesterol que começam a 
ser depositados nas paredes das artérias 
 
Hipercolesterolemia 
 Hipercolesterolemia é o aumento da concentração 
de colesterol no sangue. 
 É uma forma de dislipidemia. 
 Na dislipidemia ocorre aumento de captação e 
oxidação subendoteliais de LDL e, por sua vez, os 
lipídios oxidados estimulam a produção de 
moléculas de adesão e citocinas inflamatórias, 
além da possibilidade de serem antigênicos, 
incitando a resposta imunomediada por células T e 
a inflamação na parede arterial. 
 A hipercolesterolemia é o maior fator de risco 
documentado para o desenvolvimento da 
aterogênese. 
 A Hipercolesterolemia Familiar é uma doença 
hereditária autossômica dominante, sendo uma 
doença genética do metabolismo das 
lipoproteínas, principalmente por defeito do gene 
LDLR que codifica o receptor de LDL 
Aterosclerose 
 Arteriosclerose: espessamento, perda da 
elasticidade, endurecimento das artérias. 
 Aterosclerose: tipo de arterioesclerose, 
caracterizada pelo espessamento das artérias em 
decorrência da formação de placas de ateroma 
(ateromatosas ou ateroescleróticas) na parede 
interna desses vasos. Os ateromas se formam sob 
o endotélio da túnica íntima das artérias. 
Os ateromas podem obstruir a passagem do sangue 
arterial e favorecem a formação de trombos (coágulos 
sanguíneos formados no interior dos vasos) obstrutivos 
nas artérias, provocando isquemia, hipóxia tecidual e 
necrose celular 
 Ateroma: placa fibro-gordurosa que se desenvolve 
na túnica íntima das artérias, formada por 
colesterol e ésteres de colesterol, macrófagos, 
linfócitos, células musculares lisas, colágeno e 
proteoglicanos. 
Progressão: normal → estria gordurosa → placa fibrosa 
→ placa aterosclerótica → ruptura da placa/fissura e 
trombose 
Progressão da aterosclerose 
Todos os estágios da aterosclerose são considerados 
uma resposta inflamatória, mediada por citocinas 
específicas 
Disfunção endotelial: A lesão endotelial desempenha 
um papel iniciador primário. 
 O evento crítico inicial na gênese da aterosclerose 
é a lesão endotelial, caracterizada pela diminuição 
da produção de óxido nítrico (NO) concomitante à 
liberação de vários mediadores inflamatórios e 
moléculas quimioatraentes em resposta à injúria 
tecidual, desencadeada pelo acúmulo de LDL na 
parede das artérias. 
 SEM LESÃO ENDOTELIAL RARAMENTE TEM DANO 
Deposição de lipídios: Os lipídios séricos, 
particularmente a lipoproteína de baixa densidade 
(LDL) e a lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), 
se ligam às células endoteliais, atravessam o endotélio 
e são oxidados (só reconheço como ruim se for 
oxidado) no subendotélio. LDL se liga a proteoglicanos 
(GAG) da matriz subendotelial, o que contribui ao seu 
acumulo no local. 
Formação de estrias gordurosas: O endotélio lesado 
começa a produzir moléculas de adesão de superfície 
como V-CAM-1 que permitem adesão de monócitos e 
linfócitos T ao endotélio e posterior migração para o 
subendotelio. No subendotélio, os monócitos que 
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migram para o local transformam-se em macrófagos. 
Esses macrófagos captam os lipídios oxidados, 
transformando-se em células espumosas. Isto resulta 
nas lesões ateroscleróticas iniciais típicas, 
denominadas estrias gordurosas. As membranas de 
eritrócitos degradados que resultam da ruptura de 
vasa vasorum e da hemorragia dentro da placa podem 
ser uma fonte adicional de lipídios dentro das placas. 
Formação da placa fibrosa ou fibroadiposa: Vários 
fatores promovem a replicação de células musculares 
lisas e o aumento da produção de matriz extracelular 
densa. O resultado é uma placa fibrosa subendotelial 
com uma capa ou capsula fibrosa, composta por células 
musculares lisas da íntima, circundadas por tecido 
conjuntivo (colágeno principalmente) lipídios intra e 
extracelulares. Para a formação da cápula, Os 
macrófagos liberam PDGF (fator e crescimento 
derivado de plaquetas) que promove a proliferação e 
migração de células musculares lisas provenientes da 
tunica média. Um processo semelhante à formação 
óssea provoca calcificação dentro da placa. 
A placa fibrosa evolui para o ateroma ou placa 
ateromatosa formada pela cápsula fibrosa e um centro 
necrótico. 
 O fator de crescimento transformador beta (TGF-
β) inibe a colagenase-1, estimula o aumento do 
fator inibidor do plasminogênio, e modula a 
proliferação de células musculares lisas e células 
endoteliais 
 Cápsula fibrosa: células musculares lisas, linfócitos, 
macrófagos, células espumosas, linfócitos, 
colágeno, elastina, proteoglicanos e 
neovascularização 
 Centro necrótico: restos celulares, cálcio, cristais 
de colesterol, células espumosas 
Placas 
As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou 
instáveis: 
 As placas estáveis regridem, permanecem estáticas 
ou crescem lentamente ao longo de décadas até 
que provoquem estenose ou oclusão. 
 As placas instáveis são vulneráveis à erosão, fissura 
ou ruptura espontâneas, acarretando trombose, 
oclusão e infarto agudo muito antes de 
provocarem estenose hemodinamicamente 
significativa. A maioria dos eventos clínicos resulta 
de placas instáveis.A rigidez da capa fibrosa e sua resistência à ruptura 
dependem do equilíbrio relativo de deposição e 
degradação de colágeno 
Êmbolo: massa sólida, líquida ou gasosa que se desprende 
do seu local de origem para fazer uma obstrução a distância 
Etiologia 
Combinação de múltiplos fatores de risco 
cardiovascular 
 Dislipidemia (hipercolesterolemia) 
 Resistência à insulina - Diabetes 
 Hipertensão arterial 
 Tabagismo 
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 Sedentarismo e Obesidade 
 Artrite reumatoide 
 Agentes infecciosos 
 Álcool 
 História familiar – genética 
Os fatores de risco desencadeiam a liberação de 
citocinas pro-inflamatórias incluindo interleucina -1 (IL-
1) e fator de necrose tumoral (TNF𝝰𝝰). Estes 
mediadores podem acelerar a aterogênese: 
 Por efeito direto nas lesões 
 Desencadeando a liberação hepática, sinalizada 
por IL-6 (citocina mensageira), de reagentes de 
fase aguda (fibrinogênio e inibidor do ativador de 
plasminogênio tipo 1 – PAI-1), que regulam a 
trombose e a estabilidade do coágulo, e de 
proteína C reativa, que favorece o processo de 
ligação de monócitos ao endotélio, com 
consequente aumento da formação de células 
espumosas. 
Hipertensão: diminui resistência e proteção dos vasos 
→ agride o endotélio → dá início ao processo 
inflamatório 
Tabagismo: acelera o processo de aterosclerose → 
aumento da FC e da PA → elevação dos níveis de 
monóxido de carbono → elevação dos níveis de LDL e 
diminuição do HDL → lesão endotelial (aumenta o 
índice de morte em 200%) 
Diabetes Mellitus: provoca altos níveis de colesterol no 
sangue devido ao seu metabolismo diminuído 
Sedentarismo: aumento dos níveis de colesterol e da 
pressão arterial 
OBS.: Doenças reumáticas, lúpus e vasculites podem 
potencializar a patogênese da ateroesclerose. 
 Consequências clínicas: angina, IAM, hipertrofia 
ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, AVE, 
insuficiência renal, gangrena de MMII 
 
 
Sinais e sintomas 
Coronárias: 
 Arritmia cardíaca 
 Angina 
 Taquipneia 
Carótidas: 
 Cefaleia intensa 
 Aliterações na musculatura facial 
 Perda da consciência 
 Paralisia, especialmente unilateral 
 Impossibilidade de falar 
 Dificuldade visual 
 Perda de coordenação, queda 
 Perda de consciência 
Membros: 
 Dor 
 Dormência 
Rins: 
 Aumento da PA 
 Falência renal 
 
Diagnóstico 
 Avaliação clínica 
 Testes laboratoriais 
 Ecocardiograma 
 Eletrocardiograma 
 Tomografia 
 Teste ergométrico 
 Angiografia 
 
Tratamento 
 Medicamentos: 
o Estatina 
o Antiagregantes plaquetários 
 Angioplastia ou cateterismo → stent 
 Bypass coronário