Patologia cardiovascular Formação da placa de ateroma e infarto agudo do miocárdio

Prévia do material em texto

Patologia cardiovascular – Formação da placa de ateroma e infarto agudo 
do miocárdio 
Aterosclerose 
 Caracterizada por lesões na íntima chamada ateromas 
 As placas ateromatosas são lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídios 
(principalmente colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos) recobertas por uma cápsula 
fibrosa 
 As placas de ateroma podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo para 
trombose catastrófica dos vasos 
 Elas também enfraquecem a média subjacente e levam à formação de aneurisma 
Patogenia 
 A aterosclerose é considera como uma resposta inflamatória crônica da parede arterial à lesão 
endotelial 
 Envolve a interação de lipoproteínas modificadas, macrófagos, macrófagos derivados de monócitos, 
linfócitos T e constituintes celulares da parede arterial 
 É produzida pelos seguintes eventos: 
 Lesão endotelial – e consequente disfunção endotelial causando aumento da permeabilidade, 
adesão leucocitária e trombose 
 Acúmulo de lipoproteínas – (principalmente LDL oxidada e cristais de colesterol na parede dos 
vasos) 
 Adesão plaquetária 
 Adesão de monócitos ao endotélio, migração para a íntima e diferenciação em macrófagos e 
células espumosas 
 Acúmulo de lipídios no interior dos macrófagos, com liberação de citocinas inflamatórias 
 Recrutamento de células musculares lisas devido aos fatores liberados pela ativação de 
plaquetas, macrófagos e células da parede vascular 
 Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC 
1. Lesão endotelial 
 A perda endotelial decorrente de qualquer tipo de lesão promove o espessamento da íntima; na 
presença de dietas ricas em lipídios, resulta na formação de ateromas típicos 
 No entanto, as lesões ateroscleróticas iniciais começam em locais intactos, mas com disjunção 
endotelial 
 A disjunção das células endoteliais apresenta aumento da permeabilidade e da adesão 
plaquetária e alteração na expressão genética, sendo todos esses fatores contribuintes para o 
desenvolvimento da aterosclerose 
 Estímulos desencadeadores de lesão endotelial incluem: 
 Hipertensão 
 Hiperlipidemia (altos níveis de lipídios no sangue) 
 Toxinas da fumaça do cigarro 
 Homocisteínas – aminoácido presente no sangue responsável por doenças cardiovasculares 
 Citocinas inflamatórias (p. ex. fator de necrose tumoral [TNF] 
 Desequilíbrios hemodinâmicos (circulação do sangue) 
 As placas tendem a ocorrer nos óstios de saída dos vasos, nos pontos de ramificações e ao 
longo da parede posterior da aorta abdominal, onde há fluxo sanguíneo turbulento 
 O fluxo laminar não turbulento resulta na indução de genes endoteliais que produzem 
fatores protetores contra a aterosclerose 
 Tais genes ‘’ateroprotetores’’ poderiam explicar a localização não aleatória das lesões 
iniciais da aterosclerose 
2. Lipídios 
 Os lipídios são tipicamente transportados na corrente sanguínea ligados a apoproteínas específicas 
(formando complexos de lipoproteína) 
 As dislipoproteinemias podem se originar de mutações genéticas que codificam as apoproteínas ou os 
receptores de lipoproteínas, ou outras doenças que provocam danos no metabolismo lipídico, como 
por exemplo, síndrome nefrótica, alcoolismo, hipotireoidismo ou diabetes melittus 
 As anormalidades das lipoproteínas são comuns na população em geral e incluem: (1) aumento dos 
níveis de colesterol LDL; (2) diminuição dos níveis de colesterol HDL e (3) elevação dos níveis de 
lipoproteína 
 Papel da hipercolesterolemia (colesterol no sangue) na aterogênese: 
 Os lipídios dominantes nas placas ateromatosas são colesterol e ésteres de colesterol 
 Defeitos genéticos na absorção e no metabolismo da lipoproteína que causam 
hiperlipoproteinemia estão relacionados com aterosclerose acelerada 
 Distúrbios genéticos e adquiridos (diabetes, hipotireoidismo) causadores de 
hipercolesterolemia favorecem a aterosclerose prematura 
 A redução do colesterol sérico pela dieta ou medicamentos retarda a taxa de progressão da 
aterosclerose, provoca regressão de algumas placas ateromatosas e reduz o risco de ocorrência 
de eventos cardiovasculares 
 Mecanismos pelos quais a dislipidemia contribui para a aterogênese 
 A hiperlidemia crônica pode comprometer diretamente a função endotelial por provocar 
aumento da produção local de radicais livres derivados do oxigênio; esses produtos aceleram a 
redução do óxido nítrico, diminuindo a sua atividade vasodilatadora 
 As lipoproteínas se acumulam dentro da íntima, local onde supostamente produzem dois 
derivados patogênicos: LDL oxidada e cristais de colesterol 
 A LDL é oxidada através da ação de radicais livres de oxigênio produzidos localmente por 
macrófagos e células endoteliais, e ingeridos pelos macrófagos através do receptor 
depurador, resultando na formação de células espumosas 
3. Inflamação 
 Contribui para iniciação, progressão e complicação das lesões ateroscleróticas 
 Os vasos em condições normais não se ligam às células inflamatórias 
 No estágio da aterogênese, as células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão que 
promovem adesão leucocitária 
 A molécula de adesão de célula vascular I (VCAM-I), em particular, liga-se a monócitos e 
linfócitos T 
 Após a adesão no endotélio, os leucócitos migram para dentro da íntima sob a influência de 
quimiocinas produzidas localmente 
 Os monócitos diferenciam-se em macrófagos e englobam as lipoproteínas 
 Os macrófagos ativados também produzem espécies tóxicas de oxigênio que levam à oxidação 
da LDL e à síntese de fatores de crescimento que estimulam a atividade proliferativa das células 
musculares lisas 
 Os linfócitos T são recrutados para a íntima e interagem com os macrófagos, contribuindo para 
o estado de inflamação crônica; as células T ativadas em lesões crescentes na íntima produzem 
citocinas inflamatórias que podem estimular macrófagos, células endoteliais e musculares lisas 
 Como consequência do quadro inflamatório crônico, os leucócitos ativados e a liberação de 
fatores de crescimento pelas células da parede vascular promovem a proliferação das células do 
músculo liso e a síntese de MEC 
4. Proliferação das Células do Músculo Liso e Síntese de Matriz 
 A proliferação de células do músculo liso da íntima e a deposição de MEC convertem a lesão inicial, ou 
seja, as estrias gordurosas, em ateroma maduro, contribuindo para o crescimento progressivo das 
lesões ateroscleróticas 
 Diversos fatores de crescimento estão envolvidos na proliferação de células musculares lisas e na 
síntese de MEC, incluindo fator de crescimento derivado de plaquetas (liberado por plaquetas 
localmente aderentes, macrófagos, células endoteliais e células musculares lisas), fator de crescimento 
fibroblástico e TGF-alfa 
 As células musculares lisas recrutadas sintetizam MEC (principalmente o colágeno), que estabilizam as 
placas ateroscleróticas 
Lesão endotelial (tabagismo, hiperlipidemia, hipertensão,...) → adesão de monócitos e plaquetas no 
endotélio → instalação dos monócitos na íntima → transformação de monócitos em macrófagos 
→fagocitação de lipoproteínas → liberação de espécies tóxicas de oxigênio que oxidam o LDL → 
ingestão do LDL oxidado → transformação em células espumosas → produção de fatores de 
crescimento que estimulam a migração de células musculares lisas e a produção de MEC (colágeno) 
que estabilizam a placa de ateroma 
 
 
 
 Infarto agudo do miocárdio 
 Também conhecido como ataque cardíaco, consiste na necrose do músculo cardíaco resultante de 
isquemia 
 A extensão do infarto depende de alguns fatores: 
 Localização e gravidade da obstrução 
 Quantidade de tecido cardíaco irrigado pelo vaso afetado 
 Duração da obstrução 
 Necessidades metabólicas dos tecidos envolvidos 
 Amplitude da circulação colateral 
 Suaprincipal causa é a aterosclerose 
 A maior parte dos IM é causada pela trombose aguda de uma artéria coronária 
 A ruptura de uma placa aterosclerótica atua como um núcleo para a formação de um trombo, 
seguida da obstrução vascular 
 Oclusão de uma artéria coronária 
 Uma placa ateromatosa rompe-se como resultado de hemorragia intraplaca ou de força 
mecânicas; o colágeno subendotelial e o conteúdo necrosado da placa entram em contato com 
o sangue 
 As plaquetas aderem à placa rompida, agregam-se e são ativadas, liberando tromboxano A2, 
difosfato de adenosina e serotonina – que causam mais agregação plaquetária e também 
vasoespasmo 
 A ativação da coagulação pela exposição do fator tecidual e por outros mecanismo aumenta o 
trombo em crescimento 
 Em minutos, o trombo pode evoluir e obstruir totalmente o lúmen de uma artéria coronária 
 Um infarto pode acometer o endocárdio, o miocárdio, o epicárdio ou uma combinação destes 
 Os infartos transmurais afetam toda a espessura da parede ventricular e são causados pela oclusão de 
vasos epicárdicos, a qual resulta da combinação de aterosclerose crônica com trombose aguda; 
normalmente produzem elevações do segmento ST do ECG, e pode haver ondas Q negativas, com 
perda de amplitude da onda R; são chamados também de IMs com ST elevado (IMEST) 
 Os infartos subendocárdicos são limitados ao terço interno do miocárdio; esses infartos normalmente 
não exibem elevações do segmento ST ou ondas Q no traçado do ECG 
 A consequência bioquímica principal do infarto é a conversão do metabolismo aeróbio em anaeróbio, 
com produção insuficiente de energia para manter a função miocárdica normal, por essa razão há 
perda da função contrátil nos primeiros 60 segundos de um infarto 
 As alterações da estrutura celular (depleção – esgotamento - de glicogênio e tumefação – inchaço - das 
mitocôndrias) ocorrem nos primeiros minutos 
 Essas alterações iniciais podem ser reversíveis quando o fluxo sanguíneo é recuperado; a área 
isquêmica deixa de funcionar dentro de alguns minutos e a lesão irreversível das células ocorre em 
torno dos 40 minutos iniciais 
 Assim, se o fluxo sanguíneo miocárdico for restaurado antes que ocorre uma lesão irreversível, a 
viabilidade das células poderá ser preservada, contudo, a reperfusão (restabelecimento do fluxo 
sanguíneo após um período de isquemia) pode ser nociva 
Fatores de risco 
 Colesterol 
 Alimentos que possuem gordura saturada 
 Baixa ingesta de alimentos ricos em fibras 
 Genética: o histórico familiar é muito influente no desenvolvimento de cardiopatias, que são 
desencadeantes do infarto 
 Hipertensão: não percebida, na maior parte dos casos, pode gerar uma série de consequências quando 
descontrolada, se associada à dislipidemia e tabagismo é ainda mais perigosa 
 Diabetes: é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades 
cardiovasculares 
 Sedentarismo: correlaciona-se com o desenvolvimento de hipertensão arterial 
 Tabagismo: é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença arterial 
coronariana, elevando o risco de infarto agudo do miocárdio e ACE 
 Estresse 
 Obesidade: também associada à hipertensão arterial, diabetes e síndrome da resistência à insulina, 
contribui exponencialmente para o desenvolvimento da comorbidades