emergências oncológicas

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EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
As emergências que atingem pacientes com câncer dividem-se em três grupos compressão ou obstrução por lesão expansiva, problemas metabólicos ou hormonais e complicações decorrentes dos efeitos de tratamento.
Paciente estando doente e sendo submetido ao tratamento, ele provavelmente vai evoluir com algumas intercorrências ao longo desse tratamento. Nessa aula vamos falar quais são as emergências, qual a importância da gente saber o que é, como a gente vai reconhecer e o que fazer.
O que vocês lembram que pode ter de emergência oncológica?
Como a gente tem um aumento crescente das malignidades e conseguiu um aumento na taxa de sobrevida, oferecemos muito mais opções de tratamento pros pacientes. Por exemplo, um paciente com mieloma múltiplo no início, a gente tinha um esquema de quimioterapia muito ruim e depois só fazia suporte clínico. Depois saiu um super medicamento que foi a mudança da sobrevida do mieloma. Devido a esse aumento da sobrevida, começamos a ter mais emergências porque os pacientes continuam vivendo. A função dos oncologistas é saber identificar e tratar.
As emergências podem ser:
· Metabólicas – aumento de cálcio e potássio – HIPERCALCEMIA MALIGNA (liberação do peptídeo que aumenta o cálcio sérico); SÍNDROME DA LISE TUMORAL
· Neurológicas – hipertensão intracraniana por tumor, compressão da medula, metástases cerebrais (pode ou não ter aumento da pressão intracraniana);
· Hematológicas – neutropenia febril;
· Infecciosas – infecção (neutropenia febril);
· Cardiológicas – síndrome da veia cava superior, tamponamento cardíaco;
· Obstrução aguda de via aérea por compressão de tumor;
· Hemorragia das vias respiratórias – CA pulmão, sangramento por plaquetopenia;
· Hiperviscosidade – hiperparaproteiniemia (mieloma múltiplo – alteração hematológica e do nível de consciência)
SÍNDROME DA LISE TUMORAL
As células crescem rapidamente e os conteúdos intracelulares liberam ácidos nucleicos, proteínas, fosforo e potássio dentro das células pra circulação (liberação maciça)
· Hiperuricemia;
· Hiperfosfatemia;
· HiperKalemia – entra potássio intracelular – pode causar arritmias;
· HipoCalcemia – alterações neurológicas;
Por exemplo, chega um paciente com leucemia aguda e eu começo a tratar, mas eu vou só dar quimio? Não. Nós temos que prever que isso vai acontecer, então preparamos o paciente porque se não nenhum sobrevive. Então o que a gente tem que fazer? Hiperhidratação, analisar urina e monitorização de débito urinário. Prevê isso, avalia o risco e faz uma prescrição de hidratação e de eletrólitos correspondente essa doença é diferente.
Então a lise tumoral laboratorial tem ácido úrico, hiperuricemia ou ele ta bom e aumentou 25% da linha de base.
O K maior que seis ou também aumento de 25%. Pegamos o paciente no primeiro dia (geralmente faz quimioterapia internado porque é um ciclo de 7 dias contínuo), então a gente faz esse apanhado no início e vai acompanhando todos os dias. Notar se fósforo e Ca aumentaram no decorrer dos dias.
Tem também insuficiência renal, a creatinina aumentando1,5 do limite superior ao normal, a gente vai identificar quando tiver arritmia cardíaca ou morte súbita, tem que ver se tá em lise tumoral, ou se começar a ter convulsão por causa do Ca. Tem que olhar tudo e corrigir.
Cada doença tem mais ou menos chances de ter lise tumoral, umas mais, outras menos. Tumores hematológicos, principalmente as leucemias, tem mais risco de lise tumoral. Tem também os linfomas mais agressivos, por exemplo o de Burkit, que tem um crescimento muito rápido, o aplásico. Os que tem baixo risco são os tumores sólidos, tanto é que pra quimio, não fazemos tudo isso, linfomas em geral, LMC.
COMO TRATAR?
Primeiro a gente previne, no início da leucemia já faz alopurinol, por causa dos distúrbios hidroeletrolíticos, alcaliniza com bicarbonato na maioria dos casos, soro e hidratação rigorosa. Se mesmo assim tiver a lise tumoral, faz a correção de NÃO ENTENDI. Hipocalcemia não corrige a menos que tenha sintomas graves.
· Hidratação – 3l por m2
SÍNDROME DA LISE TUMORAL
A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica causada por lise maciça de células tumorais com a liberação de grandes quantidades de potássio, fosfato e ácidos nucleicos na circulação sistêmica.
A SLT ocorre mais frequentemente após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau, particularmente o subtipo Burkitt, e leucemia linfoblástica aguda. No entanto, a SLT pode ocorrer espontaneamente e também associada a outros tipos de tumores com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou alta sensibilidade à terapia citotóxica. A incidência relatada de SLT durante o tratamento do câncer está entre 4 e 42%, variando de acordo com estudos em crianças e adultos. A incidência específica em leucemias e linfomas é difícil de abordar, devido a diferenças na população estudada e nos critérios diagnósticos de SLT, porém, aproximadamente, varia de 3-7% nas leucemias agudas e 4-11% nos linfomas, até 25% quando leucemia linfoblástica e linfoma de Burkitt são considerados separados.
Embora a síndrome da lise tumoral ocorra normalmente após o início do tratamento, a taxa de eventos espontâneos foi de 1,08% em uma análise retrospectiva. A síndrome é muito menos frequente em cânceres sólidos e geralmente está associada a doenças quimiossensíveis e volumosas.
SLT laboratorial foi definida como dois ou mais valores séricos anormais (um valor acima do limite superior do normal ou um aumento de 25% no valor sérico acima da linha de base), presente em três dias antes ou sete dias após o início da terapia citotóxica, em ambiente de hidratação adequada e uso de agente hipouricêmico.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
No desenvolvimento da SLT aguda, os sintomas clínicos geralmente surgem de 12 a 72 horas após o início
da quimioterapia. Os sintomas terão uma relação direta com os eletrólitos, proteínas e ácidos nucleicos liberados na corrente sanguínea. De forma geral, os sintomas incluem náusea e vômito, letargia, sobrecarga de fluidos, débito urinário reduzido e anúria, dor nos flancos ou nas costas, cãibras musculares, alterações de eletrocardiograma e arritmia, tetania, convulsões, e até morte súbita devido a falha de múltiplos órgãos.
De forma mais detalhada, é importante entender a origem de alguns desses sintomas para uma melhor
conduta:
• A hipocalcemia devido à precipitação do fosfato de cálcio é geralmente assintomática, mas pode
provocar irritabilidade neuromuscular e, ocasionalmente, tetania e convulsões.
A hipercalemia, ou seja, o excesso de potássio, reduz o potencial de repouso da membrana do músculo
cardíaco, despolarizando a membrana parcialmente. Isto provoca uma diminuição da contratilidade
miocárdica e favorece a aparição de arritmias que podem ser uma ameaça à vida, causando morte súbita.
• A hiperfosfatemia e a hiperuricemia serão os principais mecanismos que levarão à insuficiência
renal aguda, devido à precipitação do fosfato de cálcio e do ácido úrico nos túbulos renais, gerando a
obstrução dos mesmos. A obstrução dos túbulos renais provocará a oligúria ou anúria, levando à sobrecarga de fluidos no organismo, além da dor nos flancos. As náuseas, os vômitos e a cefaleia também estão diretamente relacionados às alterações renais.
TRATAMENTO
Pacientes que desenvolvem SLT durante a terapia devem receber cuidados intensivos de suporte, com
monitoramento cardíaco contínuo e medição de eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada quatro a seis horas.
A base para o tratamento é a hidratação agressiva com solução salina isotônica que visa manter um débito urinário de 100 ml/h, permitindo a eliminação do ácido úrico, do fósforo e do potássio pela urina. Caso haja uma redução do débito urinário mesmo após ingestão adequada de fluídos, diuréticos de alça(furosemida) podem ser utilizados.
O alopurinol é outro agente hipouricemiante. Este fármaco age bloqueando a enzima xantina oxidase, reduzindo a transformação de xantina em ácido úrico. Contudo, o alopurinol também induz uma concentraçãomaior de xantina e hipoxantina no soro e, portanto, poderá ocorrer o depósito desses metabólitos e, consequentemente, uma nefropatia por xantina.
Apesar disso, está complicação é pouco frequente e o alopurinol ainda é bem indicado. A sua dose inicial de administração é de 50 a 100mg de 8 em 8 horas, podendo atingir uma dose máxima de até 300mg de 8 em 8 horas.
PROFILAXIA
A melhor abordagem da SLT é a prevenção. Assim, hidratação e monitoramento frequente, com a realização
de testes laboratoriais em pacientes recém-diagnosticados submetidos à quimioterapia, são a base do gerenciamento dessa síndrome.
A profilaxia é realizada de acordo com a estratificação de risco dos pacientes oncológicos. Dessa forma, os pacientes com doença de baixo risco devem receber apenas hidratação, além do monitoramento. Os pacientes de risco intermediário para desenvolvimento da SLT, podem receber, além da hidratação, o alopurinol. No entanto, a administração de uma dose única de rasburicase (0,15 mg/kg) pode ser uma alternativa razoável neste cenário. Os pacientes de alto risco, por sua vez, devem receber hidratação agressiva e, principalmente nos pacientes que já possuem insuficiência renal ou cardíaca, recomenda-se rasburicase no lugar do alopurinol. Como sabemos que rasburicase é uma droga pouco acessível, pode ser utilizado o alopurinol para a profilaxia desses pacientes.
COMPRESSÃO MEDULAR
Quando ocorre? 
· Metástase óssea – destruição da vértebra;
· Compressão pelo próprio tumor;
· Plasmocitoma – acúmulo de células malignas que podem crescer na medula – mieloma
· Mais comuns, pulmão, mama e próstata
Lembrar do tumor e pra onde ele se espalha
Mieloma: mais comum de causar a compressão medular – acometimentos principais: torácica, lombar, cervical e sacro – pode ser por destruição o canal espinhal (compressão) ou lesões paravertebrais
PRA PROVA: quais os motivos da compressão medular na emergência oncológica?
 
Como a gente vê a compressão?
É uma dor lombar, progressiva, localizada ou radicular e o tratamento faz com cirurgia (se indicação), mas desde o início já faz corticoide pra melhorar o edema e em alguns casos faz radio pra diminuir o tumor. Alguns casos já vêm com destruição de 3 ou 4 vértebras, não tem como fazer cirurgia porque o osso é muito poroso, tem que tratar a causa de base.
TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento são controlar a dor, evitar complicações e preservar a função neurológica.
Sendo assim, o tratamento é baseado em corticoide, cirurgia e radioterapia.
Pacientes com SCM são heterogêneos e as decisões de tratamento devem ser individualizadas. As principais considerações que informam a urgência e a seleção do tratamento definitivo incluem o grau de comprometimento neurológico, as características oncológicas do tumor primário (se conhecido), a estabilidade mecânica da coluna vertebral, a carga sistêmica do câncer e comorbidades médicas. O grau de compressão da medula espinhal, explicado no tópico anterior, influencia a urgência da terapia, a seleção de pacientes para descompressão cirúrgica e a escolha da técnica de radiação.
Radioterapia e ressecção da vertebra acometida (corpectomia) isoladas ou em associação são exemplos de opções para o tratamento dessa emergência
Dor de tipo radicular que piora com a repouso principalmente no período noturno, e melhora quando o paciente assume a posição ortostática, fraqueza muscular dos membros inferiores, parestesias ou anestesia ascendente nas pernas, ataxia e sindrome de Horner são exemplos de manifestações neurológicas associadas a essa síndrome.
NEUTROPENIA FEBRIL
Tem que saber identificar. Lembram de sepse? Identificou e tem que fazer ATB precoce. Se em um paciente imunocompetente tem que correr pra tratar a sepse, imagine um paciente que acabou de fazer quimioterapia, com 300 neutrófilos, se ficar esperando ele morre. É a maior emergência oncológica que tem, pois você trata e perde o paciente porque ninguém percebeu que ele estava cm neutropenia.
O que é neutropenia? É a diminuição de neutrófilos. O valor normal é maior que 1800, então não adianta pegar o hemograma e falar que tem leucopenia, porque pode não dizer nada. Tem que ver o diferencial. A neutropenia da neutropenia febril é abaixo de 1000 neutrófilos, mas a grave é abaixo de 500. Além dessa contagem abaixo, o paciente tem que ter febre > 38º por mais de 1h.
Não pode fazer toque retal em paciente com neutropenia porque tem risco de translocação bacteriana. Evita tudo o que puder até subir os neutrófilos.
NÃO É NORMAL FAZER FEBRE – quando sabe que o paciente fez quimio e está com febre, já faz ATB antes do resultado do hemograma pra evitar choque.
A conduta depende do início da neutropenia, do quanto ela abaixou e o tempo de duração (se o paciente ficar 2 dias neutropenicos e melhorar, as chances de recuperação são maiores do que o paciente que ficar doente por uma semana). Os pacientes hematológicos, como tem doença na medula, a recuperação é mais demorada, diferentemente de um paciente com CA de pulmão, por exemplo. Qualquer paciente pode ter neutropenia, mas a febril depende do estado do paciente. Dependendo do tipo da quimio a gente sabe quando pode acontecer. Avisar o paciente que do 7º ao 14º dia de quimioterapia não é pra ele sair de casa ou receber visitas e que, a qualquer sinal de febre, é pra procurar o médico imediatamente. Por causa disso, a gente programa os esquemas de quimioterapia, por exemplo, lifoma e grandes células nunca faz quimio de 15 em 15 dias porque não recupera. Enfim, a gente faz a avaliação laboratorial desse paciente, tem que notar que o paciente não necessariamente vai fazer febre alta, tosse com catarro, disúria porque ele não tem neutrófilo e às vezes, quando recupera um pouco, começam a aparecer os sintomas maiores.
Avaliação laboratorial: hemograma, todos os metabólitos, coleta todas as culturas, mas não espera pra tratar.
TRATAMENTO: suporte, mas principalmente o antibiótico
O uso de antimicrobianos de largo espectro representam-se efetivos na grande maioria dos tratamentos de febre em paciente neutropênico.
· Trata Gram – (E. Coli, Klebisiella, Pseudomonas): CEFTRIAXONA, CEFEPIME, MEROPENEM
Com 48h de ATB o paciente contina instável, aumenta abrangência
· Trata Gram + (S. Aureus, Streptococcus, Enterococcus fecalis): VANCOMICINA
Mais 48h e continua
· Trata fungos oportunistas.
· Neutropenico de leucemia é chumbo grosso, depois escalona de acordo com a cultura.
· Não adianta dar oxa porque o paciente é imunossuprimido
· Tem que avaliar o paciente o tempo todo porque ele evolui muito rápido e morre de choque
· Nesse período vêm as culturas, daí especifica e direciona o tratamento. Cada serviço tem um antifúngico.
· GRANULOQUINE: estimulador de colônia de granulócitos – paciente internou e ta muito grave, ele melhora mais rápido. Se o paciente ta muito mal, na próxima quimio faz medicação preventiva. Se pensar em nadir neutrofílico é no 10º dia faz do quinto até o penúltimo dia, que ele pode ter neutropenia mas não vai ser tão grave. Paciente grave demora mais pra responder, às vezes demora mais de 48h pra medula reagir, mas a gente tenta.
Outra coisa importante: às vezes a gente prescreve e os enfermeiros demoram pra fazer, quando a gente percebe, o paciente não tomou nenhuma dose do ATB, então espera até fazer.
EVITAR PERDER PACIENTE POR NEUTROPENIA FEBRIL – tem que reconhecer e depois agir, é a maior emergência de todas.
MASCC: Tem alguns pacientes que fazem neutropenia e podem ser tratados em casa, então a gente faz uma soma de pontos e ele tem que estar com > 21 pra ser de baixo risco, aí passa o ATB pra ele tomar em casa. Pontuação < 21, paciente de alto risco, faz ATB no hospital.
· Nem todas as neutropenias febris precisam ficar internados.
CASOS
1. MVC, 28 anos, faz tratamento para Linfoma de Hodkin, e está no décimo dia de quimioterapia. Ele foi trazido ao pro atendimento por febre, taquicardia e hipotensão.
NEUTROPENIA FEBRIL.
2. LMW, 75 anos, fez tratamento prévio pra CA de mama, mas perdeu o segmento porque terminoua quimio e estava boa. Paciente hipertensa e diabética. Foi trazido ao hospital dois anos depois do tratamento com rebaixamento do nível de consciência.
COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO POR METÁSTASE.
3. JJC, 69 anos faz tratamento pra CA de próstata, já foi submetido a cirurgia no início e no momento está em hormonioterapia. Veio ao PA com queixa de dor lombar progressiva.
COMPRESSÃO MEDULAR.
Neutropenia Febril
Neutropenia febril é considerada quando a contagem de neutrófilos está abaixo de 500 cél/microL ou menor que 1000 cél/microL com previsão de queda para menos de 500 cél/microL nas próximas 48hs. O diagnóstico de febre é dado quando a temperatura oral isolada é maior que 38,3oC ou maior que 38oC se mantida por mais de 1 hora ou uma medida única axilar maior que 37,8oC, esta pode ser o único sinal e/ou
sintoma devido a diminuição da resposta inflamatória pela depleção de neutrófilos.
Se o paciente neutropênico estiver sem indícios de febre, e com sinais clínicos de infecção já pode ser diagnosticado como neutropenia febril.
Toda neutropenia febril deve ser considerada uma infecção grave e ser tratada como tal.
Pacientes que esteja em esquema quimioterápico entre o décimo e vigésimo dia após administração da medicação devem ser considerados neutropenicos, mesmo sem os resultados dos exames laboratoriais, devido a efeitos dos agentes quimioterápicos em induzir uma neutropenia.
Tratamento
• Baixo risco Valor maior ou igual 21: terapia via oral por 24hs. Pode ser feito ambulatorialmente desde que seja garantido o retorno do paciente e aderência ao tratamento e que este possua acesso rápido ao serviço de saúde caso ocorra alguma intercorrência ou complicação.
Ciprofloxacino 500mg a cada doze horas e Amoxacilina-clavulanato 1,5g ao dia ou levofloxacina em dose de 750 mg ao dia.
• Alto risco - valor menor que 21: terapia endovenosa
Cefepime, carbapenêmico, ceftazidime ou combinação de piperaciclina/tazobactam.
Vancomicina deverá ser adicionada ao esquema quando houver instabilidade hemodinâmica, mucosite grave, infecção relacionada a cateter ou em pacientes que realizaram profilaxia com quinolona, pneumonia diagnosticada radiologicamente, colonização previa por germe sensível somente à vancomicina, cultura positiva para Gram-positivo antes da determinação final do germe.
Caso seja identificado o possível foco infeccioso ou agente, o regime antimicrobiano deve ser adequado para cobrir essa condição. De mesmo modo a duração da terapia fica diretamente relacionada a estas condições.
Já em pacientes com etiologia indeterminada, a duração do tratamento é determinada por contagem de neutrófilos acima de 500 céls/microL e temperatura: dois dias afebril para pacientes de baixo risco e cinco dias para pacientes de alto risco.
Hidratação endovenosa, furosemida e bifosfonato