Tutorial UC1 - Nascimento, crescimento e desenvolvimento

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RESUMO UC1 - NASCIMENTO,
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Katrine Manoel - 3ª fase
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RESUMO UC1 - NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
1. Situação Problema 01: “Aflição natural”.
CARACTERIZAÇÃO DO RN A TERMO
➢ Classificação quanto à idade gestacional:
○ RN Pré-Termo: 36 semanas e 6 dias.
■ Pré Termo Precoce: até 33 semanas e 6 dias.
■ Pré Termo Tardio: 34 semanas a 36 semanas e 6 dias.
○ RN A Termo: 37 a 41 semanas e 6 dias.
■ A Termo Precoce: 37 e 38 semanas e 6 dias.
■ A Termo Pleno: 39 a 40 semanas e 6 dias.
■ A Termo Tardio: 41 a 41 semanas e 6 dias.
○ RN Pós-Termo: 42 semanas ou mais de gestação.
➢ Classificação de acordo com o peso:
○ Extremo Baixo Peso: menos de 1000g.
○ Muito Baixo Peso: menos de 1500g.
○ Baixo Peso: inferior a 2500g.
○ Peso adequado: 2500 a 4250g (ou 2,5 kg a 4,250 kg);
○ Sobrepeso: acima de 4250g (ou 4,250 kg.)
➢ Idade gestacional em relação ao peso:
○ AIG - Adequado para a Idade Gestacional: entre os percentis 10 e 90.
○ PIG - Pequeno para a Idade Gestacional: abaixo do percentil 10.
○ GIG - Grande para a Idade Gestacional: acima do percentil 90.
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➢ Comprimento:
○ O estirão de crescimento ocorre no 2° trimestre, enquanto o de peso ocorre no 3°
trimestre. Por isso, é comum que a criança nasça com baixo peso, mas com
comprimento normal, pois um parâmetro não depende do outro.
○ Fatores genéticos (como altura dos pais) influenciam, mas o comprimento estimado
é entre 48 e 53 cm.
APGAR
➢ O índice de Apgar é um método prático de avaliar sistematicamente os recém-nascidos logo
após o nascimento.
➢ As características avaliadas são frequência cardíaca, padrão respiratório, tônus muscular,
irritabilidade reflexa e coloração.
➢ O teste é realizado após 1 min de vida, e posteriormente com 5 min. Caso a resposta não
tenha atingido 7 ou mais o teste deve ser realizado novamente em um intervalo de 5 min,
repetindo o teste quantas vezes for necessário até atingir o escore desejado.
➢ Possíveis resultados:
○ De 0 a 3 – Asfixia grave.
○ De 4 a 6 – Asfixia moderada.
○ De 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação.
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ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ADAPTATIVAS DOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR E
RESPIRATÓRIO APÓS O NASCIMENTO
➢ Circulação fetal:
○ Na circulação fetal do cordão umbilical há 2 artérias e 1 veia, sendo que a veia
transporta o sangue oxigenado vindo da placenta para nutrição e oxigenação do feto,
e as artérias levam o sangue desoxigenado de volta para a placenta para ocorrer a
oxigenação.
○ O sangue oxigenado e nutrientes retornam sob alta pressão pela veia umbilical.
○ No fígado, metade do sangue passa ao ducto venoso (vaso fetal que conecta a veia
umbilical à VCI) - Este sangue contorna o fígado.
■ Regulação do fluxo através de esfíncter - Quando contrai, mais sangue é
desviado aos sinusoides hepáticos e menos ao ducto venoso - Esse esfíncter
serve para impedir a sobrecarga do coração quando o fluxo venoso na artéria
umbilical é alto.
○ A outra metade do sangue flui para os sinusoides hepáticos e entra na VCI através
das veias hepáticas.
○ Após curso na VCI, o sangue entra no átrio direito - A VCI transporta sangue com
pouco oxigênio oriundos da porção inferior do corpo. Dessa forma, o sangue que
entra no átrio direito não é tão rico em oxigênio como na veia umbilical.
○ A maior parte do sangue proveniente da VCI é direcionado ao átrio esquerdo por
meio do forame oval. Neste local, se mistura com pequena quantidade de sangue
pouco oxigenado que chega através das veias pulmonares.
■ Os pulmões do feto usam o oxigênio do sangue ao invés de reabastecê-lo.
➢ Do átrio esquerdo, o sangue passa ao ventrículo esquerdo e sai pela aorta ascendente.
○ As artérias para coração, pescoço, cabeça e membros superiores recebem sangue
rico em oxigênio da parte ascendente da aorta.
➢ A pequena quantidade de sangue rico em oxigênio da VCI no átrio direito que não
ultrapassa o forame oval, mistura-se com o sangue pouco oxigenado da VCS e passa ao
ventrículo direito.
○ Esse sangue com teor médio de oxigênio sai por meio do tronco pulmonar.
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■ Cerca de 10% vai aos pulmões, mas a maior parte passa pelo ducto arterioso
para a parte descendente da aorta e retorna a placenta pelas artérias
umbilicais.
■ O ducto arterioso protege os pulmões da sobrecarga circulatória - Desvia o
sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta, permitindo que os pulmões
não se sobrecarreguem e que o ventrículo direito se fortaleça.
➢ Circulação neonatal:
○ Após o nascimento, o forame oval, ducto arterioso, ducto venoso e os vasos
umbilicais deixam de ser necessários.
○ Artérias e veias umbilicais:
■ Após o corte do cordão umbilical, não há mais fluxo de sangue, a geleia de
Wharton contrai e o fluxo sanguíneo encerra.
○ Ducto venoso:
■ Devido à secção do cordão umbilical e o encerramento do fluxo sanguíneo, o
esfíncter do ducto venoso se contrai. Todo o sangue que entra no fígado
passa pelos sinusoides hepáticos.
○ Respiração:
■ Após o nascimento, o suprimento de oxigênio ao bebê proveniente da mãe
cessa e qualquer líquido nos pulmões fetais é absorvido.
■ O CO2 não está mais sendo removido e acumula-se no sangue - Este
aumento estimula o centro respiratório no bulbo e provoca contração dos
músculos respiratórios, fazendo o bebê realizar sua primeira respiração.
■ O líquido dos pulmões é substituído por ar fazendo com que os alvéolos se
abram e as arteríolas que iniciam a circulação no local dilatam.
■ A pressão pulmonar aumenta devido à maior passagem de sangue.
■ Aumento da pCO2 e diminuição da pO2 na circulação sistêmica estimulam o
sistema nervoso para induzir a respiração do bebê.
○ Forame oval:
■ Devido ao aumento de fluxo sanguíneo pulmonar e à perda de fluxo da veia
umbilical, a pressão no átrio esquerdo fica maior do que no átrio direito.
● Esse aumento de pressão fecha funcionalmente o forame oval,
pressionando a valva do forame contra o septum secundum.
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○ Ducto arterioso:
■ Com o aumento da pressão pulmonar devido ao maior suprimento
sanguíneo, o ducto arterioso percebe fatores que fazem com que ele feche e
estes são: A diferença de pressão e p02, reconhecimento da liberação de
bradicinina (substância liberada pelos pulmões em sua primeira distensão) e
a diminuição de prostaglandina devido ao encerramento de comunicação
entre placenta e feto.
PERDA DE PESO FISIOLÓGICA
➢ É comum a perda de até 10% do peso de nascimento do recém-nascido a termo que estão em
amamentação exclusiva.
○ Indicador de adequação da amamentação.
➢ Em recém-nascidos pré-termo essa perda pode se estender em até 15%.
○ Em idades gestacionais inferiores, o líquido extracelular representa maior proporção
do peso ao nascer, portanto os prematuros perdem maior porcentagem de líquido
para manter as proporções do líquido extracelular equivalentes à de neonatos a
termo.
➢ Ocorre durante a primeira semana.
➢ A recuperação deste peso ocorre, em média, no período de 10 a 14 dias, podendo chegar em
21 dias em RN pré-termos.
➢ O ganho de peso esperado, em oferta nutricional adequada e conforme as curvas de
crescimento intra-uterino:
○ 10g a 30g por dia.
Por que ocorre essa perda de peso fisiológica?
➢ Há metabolismo de tecido adiposo multilocular (pardo) para que ocorra a termorregulação.
○ A gordura marrom começa a ser produzida no feto entre 25 - 30 semanas. É
encontrada no pescoço, axila, região subclavicular, atrás do esterno. Sua coloração se
deve à grande quantidade de citocromos nas mitocôndrias, que dão a capacidade de
produzir calor, porém com uma grande perda de energia. Além disso, a gordura
marrom é muito vascularizada, resultando em grande transferência de calor à
circulação.
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➢ Eliminação de mecônio.
➢ Eliminação de fluidos (urina, suor, fezes).
➢ Alimentação.
MECANISMOS DE TERMORREGULAÇÃO
➢ A regulação térmica é um dos fatores críticos na sobrevida e estabilidadedo recém-nascido.
Por que o recém-nascido tem dificuldade em manter a temperatura corporal?
➢ Superfície relativamente grande em comparação ao peso.
➢ Queratinização inadequada da pele.
➢ Capacidade metabólica limitada para produção de calor.
➢ Pequena camada subcutânea de gordura marrom.
➢ Isolamento térmico inadequado.
➢ O estresse do frio ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produção.
➢ O controle térmico depende da idade gestacional e pós-natal, do peso de nascimento e das
condições clínicas do RN.
➢ A transição do ambiente intrauterino, com temperatura em torno de 37,5 ºC, para o
ambiente seco e frio da sala de parto propicia importante perda de calor por evaporação e
por convecção.
○ Se não houver intervenção, a temperatura cutânea do RN diminui em torno de 0,3 ºC
por minuto.
Termogênese
➢ Centro de regulação térmica.
○ Situado no hipotálamo.
○ Termorreceptores encontrados em órgãos internos, medula espinhal, vísceras
abdominais, ao redor de grandes vasos e na superfície de toda extensão da pele, são
responsáveis pela captação e envio de informações ao hipotálamo, que determinará
as mudanças que irão aumentar ou reduzir a temperatura corporal.
➢ A queda de temperatura desencadeia resposta termorregulatória mediada pelo sistema
nervoso simpático com liberação de noradrenalina nas terminações nervosas da gordura
marrom.
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➢ Liberação de hormônios tireoidianos (especialmente T3) que atuam simultaneamente com a
noradrenalina promovendo a oxidação de ácidos graxos livres e o aumento de uma proteína
designada termogenina (enzima reguladora da termogênese), resultando em produção de
calor, porém com grande consumo de energia.
Mecanismos de termorregulação
➢ A manutenção da temperatura corporal no neonato se dá por interações entre a
temperatura ambiental, perda e produção de calor.
➢ Os tipos de mecanismos de perda de calor nos neonatos são: condução, evaporação,
convecção e radiação.
○ Condução: Perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele.
○ Evaporação: Corresponde à perda insensível de água pela pele.
○ Convecção: Perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor.
○ Radiação: Perda de calor do RN para objetos ou superfícies mais frias que não estão
em contato com ele.
Tratamento
➢ A hipotermia é tratada com reaquecimento em uma incubadora ou sob aquecedor.
○ As consequências do estresse por frio causam prejuízos ao neonato: hipoxemia,
acidose metabólica e hipoglicemia.
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ICTERÍCIA FISIOLÓGICA NEONATAL
➢ Coloração amarela da pele e/ou olhos, devido ao aumento da bilirrubina no sangue.
➢ ⅓ a ⅔ dos recém-nascidos (RN) apresentam tal sinal clínico na primeira semana de vida.
➢ A icterícia fisiológica acontece dentro de alguns dias, ela não é muito severa e desaparece
de forma espontânea, sem intervenção médica.
○ Reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina.
➢ A icterícia patológica geralmente ocorre dentro das primeiras 24 horas em um grau mais
severo, sendo necessário fototerapia. Caso o RN não apresente melhora do quadro, a
exsanguíneo-transfusão deve ser realizada.
○ Pode alcançar concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-se o quadro
de encefalopatia bilirrubínica aguda com letargia, hipotonia e sucção débil nos
primeiros dias de vida. Esta condição pode ocasionalmente ser reversível, desde que
haja uma intervenção terapêutica imediata e agressiva, mas na maioria das vezes
evolui para a forma crônica da doença com sequelas neurológicas permanentes
denominada kernicterus ou para óbito.
➢ A hiperbilirrubinemia indireta costuma se manifestar clinicamente como icterícia quando
atinge níveis séricos superiores a 5 mg/dL.
○ Ocorre em 60% dos RN a termo, 80% em pré-termos tardios e 100% em pré-termos
menores que 35 semanas.
Como ocorre a hiperbilirrubinemia?
➢ Degradação da hemoglobina em grupo heme e globina.
➢ O grupo heme é convertido em biliverdina através da enzima hemeoxigenase.
➢ A biliverdina é convertida em bilirrubina indireta (não conjugada) pela enzima biliverdina
redutase.
○ Dita não conjugada pois ainda não sofreu um processo chamado de glicuronidação
através da enzima glicuronil-transferase.
○ A bilirrubina indireta é lipossolúvel, ou seja, não circula livremente pela corrente
sanguínea.
➢ Na corrente sanguínea, liga-se à albumina, a fim de ser transportada até o fígado.
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➢ É captada pela proteína citoplasmática ligandina, que garante que a bilirrubina indireta não
retorne ao plasma.
➢ No hepatócito, a bilirrubina indireta sofre ação da enzima glicuronil transferase, que
possibilita a ligação da bilirrubina indireta com o ácido glicurônico, formando a bilirrubina
direta.
➢ A bilirrubina direta é excretada para a via biliar.
➢ No trato gastrointestinal, pode ter sofrer duas ações:
○ Ação das bactérias.
■ A bilirrubina indireta torna-se urobilinogênio. Este pode tornar-se:
● Estercobilinogênio, e após estercobilina, sendo excretado pelas fezes.
● Urobilina, sendo excretado pelos rins.
○ Ação da beta-glicuronidase.
■ A bilirrubina direta torna-se bilirrubina indireta novamente e há início da
circulação entero-hepática.
Por que ocorre a hiperbilirrubinemia neonatal?
➢ Menor meia vida das hemácias, produzindo de 2 a 3 vezes mais bilirrubina.
➢ Menor quantidade de proteína ligandina (captação).
➢ Menor quantidade de enzima glicuronil-transferase (conjugação).
➢ Menor flora bacteriana.
➢ Maior quantidade de enzima beta-glicuronidase.
○ Presente no leite materno. Pode ocasionar a icterícia pelo leite materno.
Zona de Kramer
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Fototerapia e exsanguineotransfusão
➢ A fototerapia consiste no uso da luz para fotoisomerização da bilirrubina não conjugada,
transformando-a em formas mais hidrossolúveis e que possam ser excretadas rapidamente
pelo fígado sem glucuronidação.
○ Os olhos do RN devem estar cobertos com máscara opaca.
○ As pálpebras do RN devem estar fechadas antes do uso de máscaras.
○ O tórax deve estar exposto diretamente à luz.
○ A temperatura do RN deve ser avaliada constantemente.
➢ Para lactentes nascidos ≥ 35 semanas de gestação, a fototerapia é uma opção quando a
bilirrubina não conjugada for > 12 mg/dL.
➢ Para lactentes nascidos em < 35 semanas de gestação, os níveis limiares de bilirrubina para
o tratamento são mais baixos porque prematuros têm maior risco de neurotoxicidade.
➢ A cor da pele não pode ser utilizada para avaliar a gravidade da icterícia.
○ Durante a fototerapia, a icterícia visível pode desaparecer, ainda que a bilirrubina
sérica permaneça elevada.
➢ O risco varia com a idade pós-natal, a bilirrubina total, a prematuridade e a saúde do
neonato.
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➢ A exsanguineotransfusão (EXT) é a substituição do sangue do RN, através da retirada de
múltiplas alíquotas, pela mesma quantidade de sangue de um doador homólogo.
TRIAGEM NEONATAL
➢ Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), criado em 2001.
○ Programa de rastreamento que tem como objetivo geral identificar distúrbios e
doenças no recém-nascido, em tempo oportuno para intervenção adequada,
garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico
positivo.
○ Visa reduzir a morbimortalidade infantil e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
➢ Existem critérios para instituir e validar um programa de triagem neonatal.
○ A doença deve ser um problema importante de saúde pública.
○ A história natural da doença deve ser bem conhecida.
○ Deve ser possível a detecção precoce.
➢ O teste deve ser realizado no recém-nascido nos primeiros dias de vida, e consiste em:
○ Teste do pezinho.
■ Coleta de sangue da região periférica do calcanhar do recém-nascido.
■ Deve ser realizado entre as 48 horas e o 5º dia de vida.
■ Permite identificar doenças graves que não apresentam sintomas no
nascimento.
● Fenilcetonúria, fibrose cística, hipotireoidismo congênito,
hiperplasia adrenal congênita, doença falciformee deficiência de
biotinidase.
○ Teste do olhinho (teste do reflexo vermelho).
■ Identificação de um reflexo vermelho quando um feixe de luz ilumina o olho
do recém-nascido.
■ Deve ser realizado na maternidade antes da alta do recém-nascido e é
preconizado que aconteça em uma sala escurecida e sem a necessidade de
colírios.
■ Pode identificar alterações que causem obstrução no eixo visual, como:
● Catarata, glaucoma congênito, retinoblastoma e outros problemas
visuais.
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○ Teste da orelhinha.
■ Deve ser realizado antes da alta da maternidade.
■ Tem o objetivo de identificar problemas auditivos.
■ Deve ser efetuada através do exame de emissões otoacústicas evocadas
(EOA).
○ Teste da linguinha.
■ Avaliação do frênulo da língua do recém-nascido.
■ Possibilita diagnosticar e indicar tratamento precoce das limitações dos
movimentos da língua.
■ Podem comprometer funções exercidas pela língua, como:
● Sugar, engolir, mastigar e falar.
● Relação com a adequação da mamada.
○ Teste do coraçãozinho.
■ Medição da oxigenação do sangue e batimentos cardíacos do RN através do
oxímetro de pulso.
■ A avaliação é feita no membro superior direito e no membro inferior.
VÍNCULO MÃE E FILHO
➢ A relação da mãe com o filho inicia na gravidez e serve de base para a relação que irá
estabelecer após o nascimento.
➢ Conhecer o bebê antes do nascimento, estar com ele, pensar sobre ele, imaginar suas
características, traz implicações para a construção da representação do bebê, da
maternidade e para a posterior relação mãe-bebê.
➢ O contato físico precoce entre mãe e filho tem importância prioritária na visão humanizada
de cuidados ao bebê ainda na sala de parto.
➢ Deve-se estimular o contato físico entre ambos e a sucção precoce por contribuírem para o
estabelecimento ou continuidade do vínculo.
➢ Inatividade alerta do recém-nascido.
○ Dura em média 40 minutos após o nascimento.
○ Fase sensível, precursora de apego e a primeira oportunidade da mãe ser
sensibilizada pelo seu bebê.
➢ Após o nascimento, sempre que for possível, o bebê deverá ser encaminhado para sua mãe.
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➢ No modelo de assistência humanizada observa-se que apesar da secção do cordão umbilical
ser um cuidado imediato, desde que mãe e bebê estejam em boas condições, não necessita
ser realizado logo após o nascimento, podendo-se preservar o contato precoce entre a mãe e
o RN.
➢ Aquecimento do RN no contato pele a pele com a mãe em um quarto aquecido - Auxilia na
termorregulação.
➢ Os três primeiros meses após o parto (puerpério), é crucial para a formação e consolidação
do vínculo entre pais e bebê.
○ Período de transição onde a mulher torna-se especialmente sensível e confusa, com
o aparecimento de sintomas ansiosos e depressivos.
PROGRAMAS GOVERNAMENTAIS DE INCENTIVO AO VÍNCULO MÃE-BEBÊ-FAMÍLIA
➢ Programa de Assistência à Saúde Perinatal.
➢ Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento:
○ Parto normal: Liberação de ocitocina que aumenta a produção de leite e também é o
hormônio do “amor”, que vai promover o vínculo de mãe e filho.
➢ Método Canguru - Para recém nascidos de baixo peso.
➢ Rede cegonha: pré natal, vínculo mãe e filho, garantia de atenção e boas práticas médicas.
➢ Lei do acompanhante.
➢ Licença maternidade e paternidade.
➢ Direito das mulheres privadas de liberdade.
➢ Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira
Infância.
IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA NO PROCESSO ANTERIOR E POSTERIOR AO PARTO
➢ Durante o ciclo gravídico-puerperal, o apoio familiar é de extrema importância.
➢ A gravidez e puerpério são períodos cruciais, tanto biológicos quanto psicológicos, devido
às alterações fisiológicas que preparam a gestante para o parto, nascimento e cuidados
posteriores.
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➢ A família tende a tornar-se a principal rede de apoio e suporte durante esse período,
podendo ser considerada como um fator de risco, ou um fator de proteção no puerpério.
○ Quando apresentada como um fator de proteção, a família tem papel de proteção e
agente no desenvolvimento do relacionamento sadio.
○ Quando apresentada como um fator de risco, a dinâmica familiar pode contribuir
para a ocorrência de depressão pós-parto, dificuldades no aleitamento materno,
dificuldades no vínculo mãe-bebê, etc.
➢ Um familiar que demonstra um envolvimento ideal durante o período gravídico, seria: um
familiar presente, disponível, sendo um participante ativo da gravidez, estando presente nas
consultas do pré-natal; nos cursos destinados às gestantes; na sala de parto disposto a cortar
o cordão umbilical, dando todo suporte e apoio emocional à parturiente, e ajudando-a em
todas as questões burocráticas que envolvem o nascimento.
○ Um exemplo disso, é a menor incidência de bebês com baixo peso quando a
participação familiar é ativa da gestação ao parto.
○ Os pais podem influenciar os comportamentos maternos, podem diminuir
comportamentos negativos durante a gravidez, reduzir o estresse materno ao cuidar
das questões logísticas e financeiras.
➢ A forma como a mulher e sua gravidez são recebidas pela estrutura familiar no qual está
inserida, acarretará diversas respostas e sintomas neste período de transformações e
fragilidades.
➢ Com a chegada do bebê, a mãe precisará de um ambiente tranquilo e acolhedor para
conseguir redirecionar todas as modificações na rotina de sua vida e da casa.
○ Esse tipo de ambiente favorece a amamentação.
➢ Em geral, considera-se que a depressão pós-parto (DPP) apresenta características
semelhantes às de outros quadros depressivos, com o agravante de ocorrer num período
especialmente vulnerável para a mãe e importante para o desenvolvimento do bebê, por se
tratar de seus primeiros meses de vida.
2. Situação Problema 02: “A preocupação”.
DEFINIR CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
➢ Crescimento:
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○ O crescimento é definido como a transformação quantitativa, ou seja, no que diz
respeito ao aspecto biológico, cronológico (anos) e antropométricos (altura, peso,
etc). O crescimento é o aumento na estrutura física realizada pela multiplicação de
células.
➢ Desenvolvimento:
○ O desenvolvimento é o aprimoramento de alguns componentes, sendo físico,
mental, emocional, social, motor, ou seja, aprimorando o que era simples para um
estágio mais evoluído.
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Como se dá o acompanhamento do desenvolvimento infantil?
➢ A puericultura é a consulta periódica de uma criança feita com o propósito de avaliar seu
crescimento e desenvolvimento de maneira próxima.
○ Durante essas consultas deve-se realizar orientações educativas, ações de promoção
à saúde, ações relacionadas à prevenção de doenças e observações dos riscos e
vulnerabilidades sob a qual está submetida a criança.
➢ Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais frequentes devido ao processo de
crescimento e desenvolvimento ser mais intenso, por isso, no 1° ano de vida é recomendado
um mínimo de 7 consultas de rotina, sendo estas no 1°/2°/4°/6°/9° e 12° mês. A partir dos 2
anos de idade as consultas podem se tornar anuais.
➢ Além da oportunidade de avaliar o desenvolvimento da criança, tal organização da
frequência de consultas adotada pelo Ministério da Saúde toma como base o calendário de
vacinação, permitindo a verificação do cartão vacinal da criança.
Etapas do desenvolvimento infantil
➢ O desenvolvimento é céfalo-caudal e proximal-distal.
➢ 1 mês - Fixa o olhar.
➢ 1 mês e meio - Sorriso social.
➢ 3 meses - Sustento cefálico.
➢ 6 meses - Balbucia sílabas.
➢ 6 - 7 meses - Passa objetos de uma mão para outra.
➢ 7 meses - Senta sem apoio.
➢ 9 meses - Engatinha e realiza movimento de pinça.
➢ 9 - 11 meses - Dá tchau.
➢ 11 meses - Bate palmas.
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➢ 11 - 12 meses - “Papá” e “mamá” com significado.
➢ 14 meses - Anda.
➢ 18 meses - Primeiras palavras.
➢ 2 anos - Frases curta.
➢ 4 - 6 anos - Fase dos “porquês”.
➢ 10anos - Metáforas.
Fases do desenvolvimento infantil
➢ Sensório-motor (nascimento aos 2 anos de idade).
○ Bebês aprendem sobre si mesmos e sobre o ambiente.
○ Depende dos estímulos que recebe.
○ Noção dos objetos e pessoas que as cercam.
➢ Pré-operatório (2 aos 7 anos de idade).
○ Período de construção de ideias lógicas.
○ Pensamento egocêntrico.
➢ Operações concretas (7 aos 12 anos de idade).
○ Evolução dos aspectos anteriores.
○ Passa do pensamento egocêntrico para a estruturação da razão.
○ Operações mentais para resolver problemas concretos (reais).
○ No período das operações concretas, a criança tem uma compreensão espacial
melhor.
○ A criança começa a ter noção de que as outras pessoas têm sentimentos
diferenciados dos seus.
➢ Operações formais (a partir dos 12 anos de idade).
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○ Raciocínio hipotético-dedutivo.
○ O adolescente possui o desenvolvimento cognitivo melhor pré definido.
○ Busca pela identidade e autonomia pessoal.
Mecanismos que levam ao desenvolvimento neuropsicomotor
➢ Mielinização.
○ Fibras nervosas não exercem plenamente sua função até serem envolvidas pela
bainha de mielina, permitindo a condução de rápida velocidade.
➢ Sinapses:
○ Constituem-se até os 6 anos de vida.
➢ Fechamento do tubo neural.
➢ Estímulos ambientais aceleram a mielinização.
➢ A Poda Neural ocorre eliminando sinapses desnecessárias e ocorre principalmente na
primeira infância, sendo portanto, o sistema nervoso mais maleável de modo a aprender
rapidamente.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL
➢ Em todo recém-nascido, imediatamente após o nascimento, deve-se determinar a idade
gestacional.
➢ Pode-se determinar a idade gestacional é através da Data da Última Menstruação (DUM),
no entanto muitas vezes não temos essa informação.
○ A estimativa biológica corresponde à considerada a partir da data da última
menstruação (DUM), confiável em gestantes com ciclos menstruais regulares, não
uso de anticoncepcionais hormonais nos últimos dois meses antes da gestação e
ausência de sangramento no início da gestação.
○ Somam-se a essa data 280 dias, correspondendo a 40 semanas de IG e obtém-se a
data provável de parto (DPP).
Método de Capurro
➢ Investigação de parâmetros somáticos e neurológicos.
➢ Feito em todos os recém-nascidos a termo.
➢ Preconizado de 28 a 30 semanas.
○ Pontuação + 204/7.
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➢ Capurro somático:
➢ Capurro somático e neurológico:
➢ Parâmetros avaliados:
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Método de New Ballard
➢ Este é um método modificado da versão original sendo agregados alguns itens, permitindo
assim a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas.
➢ Análise de 6 parâmetros neurológicos
○ Postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do
xale, calcanhar-orelha.
➢ Análise de 6 parâmetros físicos:
○ Pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino,
genital feminino.
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MECANISMOS DE CRESCIMENTO NORMAL E ANTROPOMETRIA
➢ O crescimento é um processo biológico, dinâmico e contínuo de multiplicação (hiperplasia)
e aumento do tamanho (hipertrofia) celular, que ocorre desde a concepção até o final da
vida, considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos.
○ O crescimento é entendido como o aumento do tamanho corporal, cessando com o
término do aumento do crescimento linear (altura).
➢ É um dos melhores indicadores de saúde da criança, pois sofre influência direta de fatores
externos, como:
○ Alimentação, patologias, condições de habitação e saneamento básico, assim como
acesso aos serviços de saúde, cuidados de higiene e relação mãe-bebê.
➢ Existem fatores que podem influenciar no crescimento do ser humano, como:
○ Fatores intrínsecos:
■ Relacionados ao sistema neuroendócrino e energia hereditária.
○ Fatores extrínsecos:
■ Relacionados ao ambiente, como alimentação, condições socioeconômicas,
etc.
➢ Fator genético no crescimento.
○ Crescimento dado pela herança genética - Pais menores.
➢ A influência do meio ambiente.
○ Delimitação de crescimento pela cavidade uterina.
○ Quanto mais jovem, mais dependente e vulnerável é em relação ao ambiente.
Mecanismo de crescimento normal
➢ O Hormônio de Crescimento (GH) é secretado pela hipófise, liberado na circulação e liga-se
a receptores nos tecidos-alvo com o objetivo de crescimento de todo o corpo humano
através da sua ação interventiva na formação proteica, multiplicação celular e diferenciação
celular.
○ GH é produzido pela hipófise e liberado de maneira pulsátil - Sua secreção é
modulada pelo hormônio hipotalâmico liberador de GH (GHRH).
○ Entre os efeitos indiretos do GH, o mais importante é a modulação da síntese do
IGF-1 - Grande mediador dos efeitos anabólicos durante o pico de crescimento na
adolescência. A principal fonte de IGF-1 na circulação é o fígado.
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○ Seja direta ou indiretamente, o GH age promovendo aumentos de síntese protéica,
elevação da mobilização de lipídeos para produção de energia e redução da
utilização da glicose.
○ Os fatores que estimulam a liberação de GH são exercicio, crescimento, inanição, e
alimentação hiperproteica (principalmente arginina).
Fases do crescimento
➢ Lactente: 0 a 2 anos.
➢ Pré-Puberal: 3 anos até início da puberdade.
○ Meninos - Aumento do tamanho do testículo.
○ Meninas - Telarca (aparecimento do broto mamário).
➢ Puberal: Adolescência com o início da puberdade aos 17 anos.
➢ Lactente: até 2 anos
➢ Primeira Infância: primeiro estirão de 3 a 6 anos.
➢ Segunda infância: período de latência - 6 anos até a puberdade
➢ Puberdade/ 3ª infância: 2° estirão
Como é o processo de acompanhamento do crescimento?
➢ O acompanhamento do crescimento é parte integrante e fundamental de toda consulta
pediátrica. Tem como objetivos:
○ Promover o processo de crescimento para que se dê na plenitude do potencial da
criança.
○ Sinalizar precocemente anormalidades, propiciando uma intervenção imediata nos
casos de desvio, impedindo o progresso de agravos já instalados.
➢ Para o acompanhamento e avaliação do crescimento é necessária a tomada de medidas do
tamanho do corpo, ou seja, medidas antropométricas. As medidas antropométricas básicas
são o peso, estatura (comprimento ou altura) e o perímetro cefálico.
➢ As alterações devem estar dentro do escore de Z para estar dentro da normalidade.
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IMPORTÂNCIA DO LEITE MATERNO
➢ O aleitamento materno é exclusivo quando o bebê recebe apenas leite materno, sendo
recomendado até os 6 meses de vida do lactente.
➢ É predominante quando o bebê, além do leite materno, recebe água, chás ou sucos.
➢ É considerado complementado quando o bebê recebe alimentos sólidos, além do leite
materno.
○ Recomenda-se que seja complementado dos 6 meses de vida, até os 2 anos.
➢ Aleitamento materno misto: É quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
Benefícios do aleitamento materno ao bebê
➢ Evita mortes infantis, pois protege contra infecções.
○ Presença de fatores imunológicos.
■ IgA secretora: Anticorpo que atua contra microrganismos em superfícies
mucosas. Diminui após o 1º mês de aleitamento materno.
➢ Evita 13% das mortes no mundo em menores de 5 anos.
➢ Evita diarreia.
○ Bebês que mamam têm diarreais menos graves.
➢ Diminui riscos de alergia, principalmente à proteína do leite.
○ A exposição precoce ao leite de vaca aumenta o risco de APLV (alergia à proteína do
leite de vaca). Quanto mais tempo for mantido o aleitamento materno até os 6
meses, maiores são as chances de diminuir esse risco.
➢ O bebê que foi amamentado tem uma melhor programação metabólica e melhor
auto-regulação da ingestão de alimentos, diminuindo o risco de ter obesidade.
➢ Melhor nutrição e hidratação.
➢ Favorece melhor desenvolvimento da cavidade bucal pelo exercício de mamar, ocasionando
melhor conformação do palato e com isso, tem-se um alinhamento correto dos dentes e boa
oclusão bucal.➢ Regulação do peso.
➢ Especificamente para os bebês pré-termos, o aleitamento materno pode trazer mais
algumas vantagens, pois as propriedades nutritivas e imunológicas do leite humano
favorecem a maturação gastrintestinal, o fortalecimento do vínculo mãe-filho, aumento no
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desempenho neuropsicomotor, proteção antioxidante, menor incidência de infecções,
menor tempo de hospitalização e menor incidência de reinternações.
Benefícios do aleitamento materno à mãe
➢ Proteção contra o câncer de mama.
➢ Evita nova gravidez durante os primeiros 6 meses, se a mulher ainda estiver em amenorreia
e se a amamentação for exclusiva.
➢ Promoção de vínculo afetivo entre mãe e filho.
Composição do leite materno
➢ O colostro (leite dos primeiros 3 - 5 dias de vida do bebê) é um leite mais rico em proteínas e
contém menos gordura.
➢ O leite maduro (inicia em torno do 7º - 10º dia de vida do bebê) tem mais gorduras e mais
calorias que o colostro.
○ O leite de uma mãe que teve um bebê prematuro é rico em proteína, gordura e
caloria, justamente para nutrição mais eficiente.
➢ O leite anterior é mais rico em água e proteínas, enquanto que o leite posterior é mais rico
em gordura.
○ O bebê deve se alimentar dos dois tipos, por isso a importância do esvaziamento da
mama para garantir que chegue ao leite posterior (importante para ganho de peso).
Lactogênese
➢ Fase I: Ocorre durante a gravidez.
○ Estrogênio: Realiza a ramificação dos ductos lactíferos.
○ Progestogênio: Formação dos lóbulos mamários.
○ Lactogênio placentário: Inibe a secreção de leite.
➢ Fase II: Ocorre após o parto - “Descida do leite”.
➢ Ocorre entre o 3º ao 4º dia de vida do bebê e é independente de sucção, acontecendo através
de fatores hormonais.
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➢ Com a saída da placenta, os níveis de progesterona caem e há estímulo de produção de dois
hormônios:
○ Prolactina (estimulada pela hipófise anterior): Secreção de leite.
○ Ocitocina (estimulada pela hipófise posterior): Expulsão do leite.
■ Atua nas células mioepiteliais que fazem um movimento de pressão contra
os alvéolos mamários para a expulsão do leite.
➢ Fase III: Galactopoiese. Acontece durante o aleitamento materno.
○ Prolactina.
○ Ocitocina.
○ Sucção do bebê e proximidade/relação mãe-filho: Estimulam a produção de
ocitocina.
○ Estresse materno, falta de confiança, medo: Inibem a produção de ocitocina.
○ Esvaziamento da mama. Caso não esvazie, o leite preso em excesso diminui a
produção do leite por fatores mecânicos e fatores químicos que enviam informações
para parar a produção de leite.
CONSEQUÊNCIAS DAS CARÊNCIAS ALIMENTARES
➢ Má nutrição no início da vida pode deixar danos irreversíveis, resultando não só em atraso
do desenvolvimento, mas também em redução do potencial de crescimento.
➢ A ingestão alimentar deficiente, quando associada a precárias condições de higiene,
favorece a instalação de enfermidades devido ao grau deficitário do sistema imunológico da
criança.
➢ É conveniente que o aleitamento materno seja exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. A
partir daí, a introdução de alimentos deve seguir os hábitos alimentares da família, os quais,
se necessário, deverão ser corrigidos.
➢ Desnutrição energético-protéica (DEP).
○ Marasmo.
■ Causa perda ponderal e depleção de músculos e gordura.
■ Em países desenvolvidos, constitui a forma mais comum em crianças.
■ Déficit proteico.
■ Magreza extrema.
■ Atrofia muscular.
■ Irritabilidade.
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■ Perda de gordura subcutânea e alterações de crescimento são mais evidentes.
○ Kwashiorkor
■ Alterações cutâneas.
■ Hepatomegalia - Esteatose hepática.
■ Edema generalizado.
■ Apatia.
➢ A desnutrição pode originar-se de forma:
○ Primária: Baixo nível socioeconômico (pobreza, privação nutricional, más condições
ambientais, baixo nível educacional e cultural, etc.
○ Secundária: Apesar de haver oferta, existem fatores que impedem a ingestão e
absorção de alimentos, como: má absorção, estenose do piloro.
○ Mista: Situação em que os dois mecanismos acontecem.
➢ Fatores de risco para a desnutrição:
○ Desmame precoce.
○ Pouca escolaridade materna.
○ Diarreia nos primeiros meses de vida.
○ Vulnerabilidade socioeconômica.
➢ Carência de vitamina A.
○ Problemas visuais.
➢ Carência da vitamina B12.
○ Anemia ou lesões do sistema nervoso devido a quantidades menores do que o
normal de vitamina B12.
➢ Carência de ferro.
○ Anemia ferropriva (destruição das hemácias).
○ O leite materno supre a necessidade até os 6 meses.
○ Pode gerar retardo no desenvolvimento neuropsicomotor.
○ Importante a suplementação.
➢ Carência de vitamina C.
○ Insônia.
○ Escorbuto.
○ Necessária para absorção de ferro.
➢ Cálcio.
○ Formação e manutenção dos ossos e dentes.
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○ Auxilia contra infecções e coagulação.
➢ Iodo.
○ Importante para a produção do hormônio de crescimento.
○ Protege contra o bócio e retardo mental.
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
➢ Atividades continuadas e rotineiras de observação, coleta e análise de dados e informações
que podem descrever as condições alimentares e nutricionais da população.
➢ Auxilia no planejamento, monitoramento e gerenciamento de programas relacionados com
a melhoria dos padrões de consumo alimentar e estado nutricional da população.
➢ PNAN - Política Nacional de Alimentação e Nutrição.
○ Tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo
no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle
dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que
propiciem o acesso universal aos alimentos.
3. Situação Problema 03: “A cirurgia cardíaca”.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
➢ Aconselhamento pré-concepcional.
○ Esta consulta deve ser oferecida a todas as mulheres em idade reprodutiva que
comparecem a exame ginecológico de rotina.
○ Deve-se questionar os planos reprodutivos do casal.
○ A abordagem durante a consulta pré- concepcional deve ser ampla, envolvendo
diversos aspectos da saúde materno-fetal.
○ Um exemplo da importância da consulta pré-concepcional, até mesmo superior ao
período pré-natal, é na prevenção das malformações congênitas.
■ A mulher deve receber as orientações antes da gestação visto que as
primeiras 10 semanas gestacionais são as de maior risco para teratogênese e
muitas grávidas só iniciam o pré-natal após essa fase.
➢ Assistência pré-natal.
○ O objetivo é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto
quanto possível os riscos para a mãe.
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○ É importante identificar, durante o pré-natal, as mulheres que apresentam risco
aumentado para complicações clínicas ou gestacionais e anomalias fetais.
■ A identificação precoce dessas mulheres propicia a oportunidade de
discussão acerca do planejamento do acompanhamento pré-natal.
○ O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa assistência pré-natal é
de seis ou mais.
■ Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o
retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames
complementares solicitados. A partir de então, as consultas têm
periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas.
A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do par-to, o retorno ao
pré-natal é semanal.
○ Uma avaliação do status sorológico das principais infecções que podem afetar o
curso da gravidez faz parte da consulta pré-concepcional e pré-natal.
○ A ultrassonografia na gestação é uma ferramenta indispensável na assistência
pré-natal.
■ Datação correta da gestação, diagnóstico de gestação não evolutiva,
diagnóstico precoce de gestação múltipla, detecção de malformações fetais,
alterações placentárias, análise do crescimento fetal.
➢ As vacinas produzidas com vírus vivos atenuados são contraindicadas na gestação.
○ Sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite, varicela.
■ As pacientes não imunizadasdevem ser orientadas a tomar a vacina de
rubéola, caxumba e sarampo (tríplice viral) no puerpério.
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■ Mulheres grávidas que receberam alguma dessas vacinas devem esperar um
intervalo de 28 dias para uma gestação.
Exames de triagem para diagnóstico precoce de malformações congênitas
➢ Ultrassonografia.
○ Primeiro método de avaliação da gestação e é realizado sobre a pele, deslizando o
transdutor.
○ Possibilita a detecção de alterações morfológicas em todos os trimestres da
gravidez.
○ Por ser de grande relevância, a OMS visa que sejam realizados três exames
ultrassonográficos na gestação: no primeiro trimestre (entre 11 e 14 semanas), no
segundo trimestre (entre 20 e 24 semanas) e no terceiro trimestre (entre 32 e 36
semanas).
➢ Translucência nucal.
○ Método que é realizado na região da nuca do feto, entre a 11ª e a 14ª semana de
gestação, durante um exame de ultrassonografia.
○ Este método serve para calcular o risco de o bebê apresentar uma alteração
cromossômica, malformações ou alguma síndrome, como a síndrome de Down.
○ Quando a medida da translucência nucal estiver aumentada, acima de 2,5mm,
conclui-se que há um líquido na região da nuca do feto e que este tem o risco de
apresentar alguma alteração.
➢ Cordocentese.
➢ Punção das vilosidades coriônicas.
➢ Amniocentese.
○ Retira uma amostra do líquido amniótico do útero da mãe, para determinar
problemas de saúde do feto.
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FATORES DE RISCO PARA PREMATURIDADE
Fisiopatologia do parto prematuro
➢ A fisiopatologia do parto prematuro é complexa e admite-se que existam quatro
mecanismos:
○ Ativação do eixo hipotálamo hipófise adrenal (estresse).
■ Liberação de hormônios hipotalâmicos (hormônio liberador da
corticotropina, ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina).
○ Inflamação e infecção.
■ Promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias.
○ Sangramento decidual.
■ Produção de trombina, aumentando a contratilidade uterina.
○ Distensão ou contração uterina patológica.
■ Hiperdistensão uterina causando contratilidade uterina.
Fatores de risco associados à prematuridade
Baixo nível socioeconômico Estresse Desnutrição
Tabagismo Antecedentes de parto Falta de higiene
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prematuro
Extremos etários Rotura prematura Gravidez indesejada
RCIU Infecção amniótica Sangramento vaginal
Placenta prévia Descolamento prematuro de
placenta
Incompetência cervical
Gemelidade Infecções genitais Miomas
ITU Procedimentos cirúrgicos na
gravidez
Malformações uterinas
Fatores de risco associados às malformações congênitas
Exposição a teratógenos Extremos etários Baixo grau de informação
Baixo nível socioeconômico Histórico de alterações
congênitas pregressas
Diabetes mellitus e outras
comorbidades maternas
Gestação múltipla
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TERATOGÊNESE, AGENTES E MECANISMOS
➢ Durante toda a formação fetal existem períodos críticos para o desenvolvimento humano. O
estágio de desenvolvimento do embrião determina a sua suscetibilidade ao teratógeno.
○ As alterações graves, que levam a malformações maiores, ocorrem mais
frequentemente durante o período embrionário, até oito semanas pós-concepção ou
dez semanas pós-menstrual, pois se trata do período de formação dos tecidos e
órgãos.
■ Durante as duas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário, os
teratógenos danificam todas ou quase todas as células, resultando em morte
celular, ou danificam poucas células, o que permite que o embrião se
recupere e se desenvolva sem defeitos (“fenômeno do tudo ou nada”).
○ O período da organogênese (do 18° ao 60° dias de gestação) é aquele em que todos
os teratógenos provocam maior dano, já que as malformações mais graves ocorrem
quando a exposição se dá antes do 36° dia.
○ O período fetal é caracterizado pela histogênese que envolve o crescimento, a
diferenciação celular e a migração neuronal. Os agentes teratogênicos, nessa fase,
podem reduzir a população celular por causarem morte celular e inibição da divisão
ou da diferenciação celular.
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Mecanismos teratogênicos
➢ Os quatro tipos de defeitos congênitos clinicamente importantes são: malformação,
ruptura, deformação e displasia.
○ Malformação.
■ Defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou de uma região maior
do corpo que resulta de um processo de desenvolvimento intrinsecamente
anormal.
○ Ruptura.
■ Defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou de uma região maior
do corpo que resulta de interrupção extrínseca.
■ As alterações morfológicas após a exposição aos teratógenos (p. ex.,
medicamentos/drogas, vírus) devem ser consideradas rupturas
○ Deformação.
■ Forma, formato ou posição anormal de uma parte do corpo que resulta de
forças mecânicas.
■ A compressão intra uterina resultante de oligoidrâmnio (volume insuficiente
de líquido amniótico) pode provocar pé equinovaro (pé torto).
○ Displasia.
■ Organização anormal das células nos tecidos e seus resultados morfológicos.
A displasia é o processo e a consequência da disistogênese (formação
tecidual anormal).
➢ A quantidade do agente que entra em contato com o feto está fortemente associada à
intensidade da alteração fenotípica.
Agentes teratogênicos
➢ Drogas.
○ Aumento progressivo da exposição fetal às drogas e seus metabólitos.
○ As drogas atravessam a barreira placentária, atingem o concepto que, de alguma
maneira, metaboliza e as excreta no líquido amniótico.
➢ Tabagismo.
○ Pode ocasionar RCIU e parto prematuro.
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○ A nicotina provoca constrição dos vasos sanguíneos uterinos, reduzindo o fluxo
sanguíneo uterino e o suprimento de oxigênio e nutrientes ao embrião.
○ Pode ocorrer hipóxia fetal crônica (redução do nível de oxigênio para abaixo do valor
normal), afetando o crescimento e o desenvolvimento fetal.
➢ Álcool.
○ Agente teratogênico de classe X.
○ Ocasiona alterações no crescimento e morfogênese.
○ Síndrome alcoólica fetal.
■ Pode causar cardiopatias, malformações neurológicas e distúrbios
neuropsiquiátricos.
➢ TORCH.
○ Grupo de doenças infecciosas capazes de causar doenças em gestantes e
malformações congênitas no feto.
■ Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e vírus herpes simples.
➢ Estresse.
○ Aumento da liberação de ACTH pela hipófise.
○ Maior liberação de cortisol pela adrenal.
○ As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) estimulam a contração uterina,
estimulando o parto - Consequência: prematuridade.
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO
➢ A restrição de crescimento intra-uterino ocorre quando o feto não atinge o tamanho
esperado ou determinado pelo seu potencial genético, sendo identificada clinicamente
quando o peso fetal está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.
➢ A restrição de crescimento intra-uterino influenciará o desenvolvimento do indivíduo no
período pós-natal, repercutindo sobre o estado nutricional na infância.
Crescimento celular fetal
➢ Hiperplasia celular.
○ Primeiras 16 semanas de gestação.
○ Aumento do número de células.
➢ Hiperplasia e hipertrofia celular.
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○ Entre a 16ª e 32ª semana de gestação.
➢ Hipertrofia celular.
○ Após a 32ª semana de gestação.
○ Deposição de gordura resultante do metabolismo de glicogênio.
Classificação dos recém-nascidos com RCIU
➢ Tipo I - Simétrico, intrínseco, proporcional ou hipoplásico.
○ 20% dos casos.
○ Fatores etiológicos que atuam na fase de hiperplasia celular, reduzindo o número de
células dos órgãos.
○ Tem evolução crônica e os principais fatores são as infecções maternas (TORCH).
alterações cromossômicas e malformações congênitas.
○ São proporcionalmente pequenos.
■ Podem ser confundidos com fetos pequenos, que não tenham RCIU.
➢ Tipo II - Assimétrico ou desproporcional.
○ 75% dos casos.
○ Geralmente decorrente de insuficiência placentária.
○ Fatores que atuam na fase de hipertrofia celular, determinando déficit no
crescimento celular (hipotrofia).
○ Desproporção entre pólo cefálicoe membros.
■ Resulta na redução da circunferência abdominal, uma vez que o fígado
(principal órgão afetado) tem seu crescimento prejudicado.
➢ Tipo III - Intermediário ou misto.
○ 5% a 10% dos casos.
○ Consequente à processos de agressão na fase de hiperplasia e hipertrofia celular.
○ Os principais fatores etiológicos são:
■ Desnutrição materna e consumo de drogas ilícitas, álcool, fumo e cafeína.
○ Difícil diagnóstico.
Prognóstico
➢ A restrição de crescimento intra-uterino exerce influência sobre as taxas de mortalidade e
morbidade infantil.
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➢ A morbidade de recém-nascidos que apresentam RCIU pode determinar transtornos a
curto, médio e longo prazo, além de predispor a doenças crônicas na vida adulta.
➢ É conhecido que a RCIU predispõe ao desenvolvimento de aterosclerose e hipertensão na
vida adulta.
Principais causas de RCIU
4. Situação Problema 04: “Os indicadores”.
TAXAS DE MORBIMORTALIDADE INFANTIL
➢ A mortalidade infantil compreende a soma dos óbitos ocorridos nos períodos perinatal (22
semanas de gestação aos 7 dias após nascimento), neonatal precoce (0 - 6 dias de vida),
neonatal tardio (7 - 27 dias) e pós-neonatal (28 dias - 1 ano).
○ Os períodos perinatal e neonatal precoce correspondem às repercussões das
agressões sofridas pelo feto durante a vida intra-uterina e às condições do parto.
■ Nesta fase, as principais causas de óbito são do tipo “endógeno”,
representadas pelas anomalias congênitas e enfermidades perinatais.
○ No período neonatal tardio e pós-neonatal predominam as de natureza ambiental e
social, chamadas de “exógenas”, como as gastroenterites, as infecções respiratórias e
a má-nutrição protéico-calórica.
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■ Nos países em desenvolvimento predominam as causas exógenas (diarréia,
violência, pneumonia), sendo predominante a mortalidade no período
pós-natal.
➢ A mortalidade na infância compreende as mortes em menores de 5 anos.
➢ A medida que o aumenta a idade do óbito maior a incidência de causas exógenas sobre
endógenas.
➢ No Brasil a mortalidade infantil é dependente da região analisada, sendo a região norte com
maior mortalidade infantil e o sul com menor índice.
➢ A taxa de mortalidade infantil (TMI) é a métrica utilizada para definir o número de óbitos
infantis.
○ Calcula-se o número de óbitos de crianças com menos de um ano de idade pela
quantidade de nascidos vivos, multiplicados por mil.
Principais causas de mortalidade em menores de 5 anos no período de 1990 e 2015
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Taxas de mortalidade infantil em diferentes regiões no Brasil
DOENÇAS INFECCIOSAS NA INFÂNCIA
➢ Diarreia.
○ Diagnóstico clínico.
○ Definida como a eliminação súbita de fezes amolecidas ou líquidas nas últimas
24hrs, com ocorrência de 3 ou mais evacuações.
○ As doenças diarreicas, particularmente os episódios iniciais e repetidos entre
crianças pequenas, podem estar associadas a desnutrição, deficiência de
micronutrientes e déficits significativos no desenvolvimento psicomotor e cognitivo.
○ É responsável por 9% das mortes de até 5 anos em todo mundo.
○ Teve melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas devido à melhora das
condições socioeconômicas e de saneamento básico.
○ Pode ser dividida em diarreia aguda, persistente ou crônica:
■ Aguda.
● Ocorrência em até 14 dias.
● Normalmente ocorre por infecções de vírus ou bactérias.
● Pode levar à desnutrição e desidratação.
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■ Persistente.
● Quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais.
● Pode desenvolver complicações como desnutrição, desidratação e
óbito.
■ Crônica.
● Se estende por 30 dias ou pela frequência de 3 ou mais episódios de
curta duração em um intervalo inferior a 2 meses.
● Possui causas intestinais (anorexia, vômitos, perda de peso, dor e
distensão abdominal) e extra intestinais (febre, artralgia, rash
cutâneo, vasculites).
➢ Infecções das vias aéreas superiores (IVAS).
○ Os sintomas ocorrem principalmente no nariz e garganta. As infecções virais das
vias aéreas superiores podem ocorrer em qualquer idade e incluem o resfriado
comum e a gripe. Compreendem rinofaringite, faringite e amigdalite, otite média,
sinusite e laringite.
■ Resfriado comum ou rinofaringite:
● Predominantemente viral.
● Coriza, espirros, tosse seca, junto ao não com febre de intensidade
variável, dor de garganta e diminuição do apetite.
● Tratamento sintomático - Antitérmicos e analgésicos.
● Possibilidade de acometimento de vias aéreas inferiores (bronquiolite
ou pneumonia).
● As principais complicações são a otite média aguda e as sinusites.
■ Otite média aguda:
● Persistência do quadro febril na evolução de uma rinofaringite.
● Otoscopia com diminuição da mobilidade timpânica e perda de
brilho.
● É mais comum entre os três meses e três anos de idade (estruturas no
ouvido médio, como a trompa de Eustáquio, são imaturas e não
funcionam adequadamente.
○ O sarampo pode evoluir para uma otite média aguda.
■ Sinusite aguda:
● Diminuição da drenagem das secreções envolvendo os seios faciais.
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● Dor de cabeça e nos seios da face.
● Nos seios etmoidais causa dor retro-orbital, nos seios maxilares
causa dor da região no arco zigomático e nos seios frontais causa dor
na região das sobrancelhas.
■ Faringite e amigdalite:
● Inflamação da laringe.
➢ Infecções das vias aéreas inferiores (IVAI).
○ Os sintomas ocorrem na traqueia, vias aéreas e pulmões. As infecções virais das vias
aéreas inferiores ocorrem com mais frequência em crianças. Compreendem
bronquite, bronquiolite e as pneumonias.
■ Bronquite aguda:
● Evolução de uma rinofaringite e inicia com tosse seca com presença
de roncos expiratórios à ausculta pulmonar.
● Tratamento sintomático.
■ Bronquiolite:
● Quadro de um a dois dias de febre, acompanhado de rinorreia e tosse
que evolui para taquipneia e desconforto respiratório.
■ Pneumonia:
● Os agentes etiológicos causadores mais comuns das pneumonias são
os vírus, sendo o mais comum o Vírus sincicial respiratório.
● Principal causa de óbito entre as infecções respiratórias.
○ Corresponde a 25% das mortes em países em
desenvolvimento.
● Deve-se valorizar a queixa de tosse e aumento da frequência
respiratória.
● Dificuldade de se alimentar, distensão abdominal, febre ou
hipotermia.
● Tiragem deve ser subcostal e acentuada para diagnóstico.
● Frequência respiratória maior que 60 respirações por minuto.
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DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
➢ Eritema é uma lesão de pele com coloração avermelhada-róseo decorrente de alteração
vascular. Quando é disseminada pelo corpo, chama-se exantema e, quando presente em
mucosas, chama-se enantema.
➢ Principais tipos de lesões elementares dentro do contexto das doenças exantemáticas são:
○ Mácula - Toda e qualquer alteração da cor da pele, sem relevo.
○ Pápula - Lesão sólida, elevada e maior de 1 centímetro.
○ Vesícula - Lesões elevadas de conteúdo líquido claro.
○ Pústula - Lesões elevadas contendo pus.
○ Crostas - Concreção que se forma em área de perda tecidual.
Mecanismos da erupção cutânea
➢ Invasão e multiplicação de microorganismos na pele.
➢ Ação de toxinas.
➢ Ação imunoalérgica.
➢ Dano vascular causando obstrução e necrose da pele
➢ Pode-se dividir as apresentações exantemáticas em dois tipos básicos de exantema:
○ Maculopapular.
○ Papulovesicular.
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Descrição e diagnóstico diferencial entre as doenças exantemáticas
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➢ Também chamado de roséola.
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ECA E VIOLÊNCIA INFANTIL
➢ Art. 227 da Constituição Federal do Brasil, de 1988.
○ Dever da família, sociedade e Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem,
direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à
cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária,
além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação,exploração,
violência, crueldade e opressão.
➢ Estatuto da Criança e do Adolescente.
○ Normas e diretrizes para o cumprimento da finalidade de proteção integral ao
público de crianças e adolescentes.
○ Art. 245 do ECA.
■ Responsabilidade médica e do educador denunciar qualquer suspeita de
violência infantil. O ECA estabelece multa de 3 a 20 salários de referência
(aplicando-se o dobro em caso de reincidência), se “deixar o médico,
professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente
os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de
maus tratos contra criança ou adolescente”.
➢ Lei da primeira infância - Lei nº 13.257, de 8 de março de 2016.
○ Implica o dever do Estado de estabelecer políticas, planos, programas e serviços
para a primeira infância que atendam às especificidades dessa faixa etária, visando a
garantir seu desenvolvimento integral.
➢ Lei Menino Bernardo - Lei nº 13.010, de 26 de junho de 2014.
○ Estabelece o direito da criança e do adolescente de serem educados sem o uso de
castigos físicos.
➢ Conselho Tutelar.
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5. Situação Problema 05: “Cuidado com as vacinas”.
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO DA CRIANÇA
Imunidade na gestação
➢ Com a implantação do blastocisto no endométrio, ocorre um mecanismo inflamatório no
útero da mãe.
○ Há liberação de IL’s que realizarão diferenciação e proliferação dos órgãos fetais.
➢ O sistema imune materno gera um viés de Th2 (Th1 suprimido) que impede que a mãe gere
imunidade contra o feto.
○ A gestante e o bebê ficam imunossuprimidos durante a gestação devido à função
citotóxica (Th1) estar deprimida.
➢ O sistema imunológico do recém-nascido apresenta habilidade limitada para montar uma
resposta efetiva de forma quantitativa e qualitativa contra patógenos invasivos.
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○ Quanto menor o período gestacional, menos desenvolvido será o sistema imune.
■ RN prematuros (<28 semanas) têm risco de 5 - 10 vezes mais alto de infecção
que o RN a termo.
➢ O neonato é altamente dependente da transferência materna passiva de anticorpos no início
da vida fetal e neonatal.
○ Leite materno transfere imunidade passiva no período pós-natal.
➢ Os progenitores linfoide e mieloide (saco vitelino) migram para o fígado que proliferam e
diferenciam-se.
○ Progenitores linfoides dão origem às células B, T e NK. Os progenitores mieloides
dão origem ao restante das células.
■ Posteriormente, são encontrados no baço, timo e medula óssea.
➢ A imunidade pode ser classificada em inata (inespecífica) ou adquirida (específica).
○ A imunidade adquirida pode ser dividida em humoral (imunidade por meio de
anticorpos) e celular (linfócitos com função efetora).
➢ A defesa contra invasões microbianas inclui o desenvolvimento rápido e antígeno
independente da imunidade inata e o desenvolvimento mais lento e específico da imunidade
adaptativa.
Imunidade inata do feto e recém-nascido
➢ Primeira linha de defesa na exposição a um agente infeccioso e é ativada independente do
contato prévio com antígenos.
➢ Composta por barreiras epitelial (pele e mucosas), citocinas, proteínas do sistema
complemento e das células circulantes (fagócitos e células natural killer).
➢ A pele do recém-nascido é imatura e tem mais permeabilidade.
○ Produção de IgA secretória ausente nos primeiros dias de vida, levando a maior
vulnerabilidade das mucosas dos tratos respiratório e gastrointestinal a invasão por
microorganismos patogênicos.
➢ As citocinas são proteínas secretadas em resposta a um antígeno que modulam a
intensidade e a duração da resposta imune e inflamatória.
○ Produzidas pelos fagócitos.
➢ As proteínas do sistema complemento encontram-se reduzidas nos RN, diminuindo a
função de opsonização de antígenos e lise celular.
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○ Pouca transferência durante a gestação.
○ Ao nascimento, alcançam níveis próximos de 60-90% dos valores do adulto.
■ Níveis semelhantes aos dos adultos somente são atingidos após um ano de
idade.
➢ As células NK dos recém-nascidos apresentam função reduzida com menos ação citotóxica
contra vírus, embora sejam equivalentes em números às dos adultos.
➢ O RN tem função reduzida de monócitos e macrófagos.
○ Essas células mononucleares inflamatórias são o sistema de defesa contra patógenos
que vencem a barreira epitelial. Produzem fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa)
que recruta as células do sistema inato e modula a apresentação de antígenos aos
linfócitos T.
➢ Os neutrófilos são as últimas células a aparecerem no feto e somente são produzidos em
grande número após o nascimento.
○ No recém-nascido estão reduzidos em número e efetividade.
○ Sua concentração aumenta drasticamente após o nascimento (neutrofilia) devido ao
estresse do parto, mas não condiz com maior proteção.
○ Prejuízo na quimiotaxia, rolamento, adesão e migração até o sítio de infecção.
Imunidade adaptativa do recém-nascido
➢ O déficit na imunidade inata acarreta redução da ativação do sistema adaptativo, já que
esses dois componentes estão interligados.
➢ A resposta imune adaptativa divide-se em resposta mediada por células e resposta mediada
por anticorpos. Os linfócitos são suas células efetoras.
➢ Imunidade celular:
★ Maturação dos linfócitos T:
○ As células pré-T ou células T progenitoras são identificadas no fígado fetal na 7ª
semana de gestação e migram ao timo, onde completam sua proliferação.
○ No córtex tímico, as células epiteliais expressam moléculas de MHC I e MHC II
(sem presença de antígenos).
○ Os linfócitos pró-T respondem a um dos MHC correspondente ao que expressam.
■ Linfócitos T que expressam TCR, CD3+ e CD4+, serão reconhecidos pelo
MHC II, tornando-se Linfócitos TCD4+.
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■ Linfócitos T que expressam TCR, CD3+ e CD8+, serão reconhecidos pelo
MHC I, tornando-se Linfócitos TCD8+.
○ Os linfócitos vão à região medular e passam por seleção positiva e seleção negativa
(educação tímica).
■ Seleção positiva: Todos os linfócitos T expressam TCR, CD3, CD4 E CD8.
● As células que não expressam TCR, sofrem apoptose por negligência.
● Se a célula interagir bem com o MHC II, a célula fica com expressão
de TDC4. Se ela interagir com MHC I, vira TCD8.
○ Duplo-positivas: Expressam CD8 e CD4.
○ Duplo-negativas: Carecem dos dois receptores, sofrendo
apoptose.
○ Simples positiva: Normal. Quando expressa apenas um tipo.
■ Seleção negativa: Seleção dos que interagem demais para excluí-los
(mecanismo de autotolerância).
● Percepção se os linfócitos possuem alta afinidade com o próprio. Se
houver, ocorre apoptose.
● Os que não sofrem apoptose replicam e ganham imunocompetência
após ser apresentado a antígenos.
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★ Maturação dos linfócitos B:
○ Ocorre na medula óssea.
○ Consiste no rearranjo e organização das cadeias leves e pesadas.
○ Seleção positiva e negativa.
■ Positiva: Competência de cadeias leves e pesadas.
■ Negativa: Autotolerância.
○ A maturação gera células B de memória (células T-dependentes) ou células
plasmáticas (células T-independentes), que podem gerar outros tipos de células (NK,
macrófagos, etc.).
FORMAS DE IMUNIZAÇÃO
➢ Imunização ativa: O próprio indivíduo produz seus próprios anticorpos.
○ Natural: Imunização decorre de uma infecção natural.
○ Artificial: Resposta imune induzida por vacinas. Estimula o sistema imune a
produzir anticorpos específicos sem causar doença no indivíduo.
■ A imunidade ativa é duradoura, e às vezes, vitalícia.
➢ Imunidade passiva: O indivíduo recebe os anticorpos prontos.
○ Natural: Passagem de imunoglobulinas de classe IgG via placenta e IgA através do
aleitamento materno.
○ Artificial: Administração de imunoglobulinas.
■ A imunidade passiva dura apenas algumas semanas ou meses.
➢ As vacinas atuam estimulando a imunidade específica (adaptativa), que é exercida por meios
de anticorpos (imunidade humoral) e linfócitoscom função efetora (imunidade celular).
Como as diferentes vacinas agem no organismo?
➢ Vacinas de agentes vivos atenuados:
○ A atenuação é um processo pelo qual a virulência (patogenicidade) do agente
infeccioso é reduzida de forma segura, para não causar a doença, mas ao mesmo
tempo é capaz de estimular resposta imunológica.
○ Quando inoculado em um indivíduo, multiplica-se sem causar doença, mas
estimulando o sistema imunológico.
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○ Normalmente, estas vacinas são eficazes apenas com uma dose (com exceção das
orais).
■ Vacinas virais: rotavírus, febre amarela, sarampo, caxumba, pólio (Sabin),
rubéola e varicela.
■ Vacinas bacterianas: BCG (tuberculose).
➢ Vacinas de agentes não vivos:
○ Inteiras - O agente infeccioso é inativado e torna-se incapaz de se multiplicar, mas
apresenta sua estrutura e seus componentes, preservando a capacidade de estimular
o sistema imunológico.
■ Vacinas virais: Pólio (Salk), raiva e hepatite A, HPV, influenza.
■ Vacinas bacterianas: Coqueluche, febre tifóide, antraz e cólera.
○ Subunidades - Utilização de partículas do agente infeccioso fracionadas, toxinas
naturais ou porções capsulares. A vantagem desta vacina é que são seguras, pois não
há possibilidade de causar doença, porém são necessárias 3 a 5 doses e reforços para
induzir uma resposta imunológica adequada.
■ Vacinas bacterianas: Di�eria, tétano, meningocócica e pneumonia.
■ Vacina viral: Influenza tipo B.
➢ Vacinas recombinantes:
○ As vacinas recombinantes (gênicas) são feitas a partir de vírus geneticamente
manipulados, os quais contêm genes de outros vírus.
■ São eliminados genes que não sejam essenciais para a replicação viral.
■ Em seguida, são introduzidos genes de outros vírus.
● O resultado é um vírus recombinante, que codifica (produz a partir do
seu DNA) o antígeno, isto é, a substância que irá induzir a produção
dos anticorpos que inativam o vírus causador da doença.
CALENDÁRIO VACINAL
➢ As vacinas ofertadas na rotina dos serviços de saúde são definidas nos calendários de
vacinação, nos quais estão estabelecidos:
○ Os tipos de vacinas;
○ O número de doses do esquema básico e dos reforços;
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○ A idade para a administração de cada dose, e;
○ O intervalo entre uma dose e outra no caso do imunobiológico cuja proteção exija
mais de um dose.
Fatores que influenciam a resposta imune
➢ Fatores relacionados ao vacinado:
○ Idade.
■ No primeiro ano de vida o sistema imunológico ainda está em
desenvolvimento. Para algumas vacinas (devido sua composição) é necessária
a administração de um número maior de doses.
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■ Necessário que crianças sejam vacinadas logo nos primeiros meses de vida,
pois espera-se que o primeiro contato com antígeno seja com o vacinal.
○ Gestação.
■ Gestantes não devem receber vacinas vivas, pois existe possibilidade de
passagem dos antígenos vivos atenuados para o feto e ocorrência de
malformações, aborto ou parto prematuro.
○ Amamentação.
■ Não há contraindicação de aplicação de vacinas virais atenuadas para mães
que estejam amamentando.
■ A vacina febre amarela não está indicada para mulheres que estejam
amamentando, razão pela qual a vacinação deve ser adiada até a criança
completar seis meses de idade.
○ Reação anafilática.
■ Alguns indivíduos podem apresentar reação anafilática aos componentes dos
imunobiológicos.
● O mecanismo envolve os mastócitos.
● A reação ocorre nas primeiras duas horas após a aplicação e é
caracterizada pela presença de urticária, sibilos, laringoespasmo,
edema de lábios, podendo evoluir com hipotensão e choque
anafilático.
● Caso ocorra, as próximas doses estão contraindicadas se indicadas
pelo pediatra.
○ Pacientes imunodeprimidos.
■ Os pacientes imunodeprimidos – devido às neoplasias ou ao tratamento com
quimioterapia e/ou radioterapia, corticoide em doses elevadas, HIV/aids –
deverão ser avaliados caso a caso para a administração adequada de
imunobiológicos.
■ Não podem receber vacinas vivas.
○ Uso de antitérmico profilático.
■ Crianças que receberam paracetamol profilático apresentaram uma redução
nos títulos de anticorpos das vacinas administradas.
● É importante salientar que não há necessidade de revacinação, pois
os títulos – embora sejam menores em comparação ao grupo de
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crianças que não receberam antitérmico profilático – estavam em
níveis protetores.
➢ Fatores relacionados à vacina:
○ Via de administração.
■ O uso de vias de administração diferentes da preconizada poderá interferir
na resposta imune.
○ Dose e esquema de vacinação.
■ As vacinas inativadas necessitam de mais de uma dose para uma adequada
proteção (por exemplo: a vacina hepatite B, tétano e di�eria), enquanto as
vacinas virais atenuadas, geralmente, necessitam apenas de uma dose para
uma adequada proteção.
TRANSPORTE PLACENTÁRIO
➢ Difusão simples.
○ A transferência ocorre pela diferença de concentração entre dois solutos separados
por uma membrana permeável.
■ Não há consumo de energia.
■ Com a evolução da gestação, a espessura da barreira placentária diminui e a
superfície de trocas aumenta, facilitando o processo.
● Gases respiratórios (oxigênio e dióxido de carbono).
➢ Difusão facilitada.
○ Transporte ativo que ocorre por meio de proteínas transportadoras que se ligam a
substâncias e transpõem a barreira placentária.
● Glicose, transportada pelo GLUT-1.
➢ Canais iônicos.
○ Canais presentes na membrana fosfolipídica que possibilitam a difusão de
moléculas com carga e tamanho específicos.
● Sódio, potássio, magnésio, cloro, bicarbonato e fosfato.
➢ Pinocitose.
○ Projeções do sinciciotrofoblasto englobam porções do plasma, transportando
macromoléculas através de inclusões citoplasmáticas.
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● Albumina e imunoglobulina.
○ Alguma imunidade passiva é conferida ao feto pela
transferência placentária de anticorpos maternos. As IgG são
prontamente transportadas para o feto por pinocitose,
começando na 20ª semana e alcançando o pico na 36ª semana.
○ Através de vacinas, os anticorpos podem passar ao feto.
■ Tétano - Defesa contra tétano neonatal (100%).