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ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Participam principalmente da manutenção anestésica, ocorre por meio de absorção do anestésico via respiratória, atingindo corrente sanguínea e SNC produzindo anestesia geral. O ideal é realizar a intubação, mas caso não seja possível pode ser feito o uso da máscara. Anestesia geral inalatória uma condição transitória e reversível provocada ao sistema nervoso por agentes inalatórios. Por ser uma anestesia geral causa inconsciência (hipnose), relaxamento neuromuscular, analgesia, perda dos reflexos protetores e manutenção dos reflexos autônomos. É vantajosa pois permite maior controle do plano anestésico, possui baixa metabolização hepática e rápida ação, menor tempo de recuperação, permite a administração de O2 que é importante para manter a ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA Universidade Federal de Uberlândia (UFU) ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Os mecanismos de ação destes agentes são, em grande parte, desconhecidos, mas existem três mecanismos que são mais elucidados: o Potencialização de receptores GABA e neurotransmissores de glicina. o Inibem sinapses excitatórias (NMDA e AMPA). o Inibem a bomba de sódio (Na+) e potássio (K+) causando hiperpolarização dos neurônios. Estes fármacos inalatórios possuem características físicos-químicas importantes de serem compreendidas para o uso adequado dos agentes: o Concentração alveolar mínima - % (CAM - %): Quanto menor a CAM de um fármaco mais potente é o fármaco, pois necessita de uma concentração menor para produzir seus efeitos. A CAM é a concentração de anestésico capaz de abolir movimentos de resposta a estímulos doloros em pelo menos 50% dos indivíduos. Estes fármacos não possuem dose fixa, e a CAM varia de acordo com a espécie e ASA do paciente. As anestesias cirúrgicas utilizam mais de uma CAM. 1 CAM = Anestesia leve; 1,5 CAM = Anestesia cirúrgica moderada; 2 CAM = Anestesia profunda. oxigenação adequada. Um paciente debilitado exige uma menor concentração de fármacos, assim como as associações reduzem a concentração necessária para que os fármacos realizem sua ação. cães gatos Cavalos Halotano 0,87% 0,82% 0,88% Isofluorano 1,41% 1,61% 1,31% Sevofluorano 2,36% 2,58% 2,31% Desfluorano 7,20% 9,79% --- Quando associado com MPAs eficientes é possível reduzir a CAM necessária para cirurgias, o ASA do paciente e o tipo de procedimento também vão influenciar. O vaporizador universal não mensura a CAM, somente o vaporizador calibrado, assim, deve-se ficar atento aos estágios e planos de Guedel. Outros fatores que reduzem a CAM: hipóxia, prenhez, idade avançada, uso de depressores do SNC, hipotensão, hipóxia, altitude (quanto menor a pressão atmosférica mais voláteis os fármacos ficam). Já a hipertermia, uso de fármacos estimulantes, pacientes agitados ou estressados e hipertensão aumentam a CAM. o Coeficiente de solubilidade sangue-gás ou de partição sangue- gás: Refere-se a concentração de anestésico dissolvido nos dois meios (alvéolos- meio gasoso e capilar sanguíneo- meio líquido). Se o coeficiente do fármaco é alto indica que a indução, recuperação e regulação do fármaco é lenta, pois ele demora para se concentrar no sangue e da mesma forma para ser eliminado. Quando o coeficiente é baixo estas fases são mais rápidas. o Pressão de vapor: Indica a capacidade de volatização do anestésico, todos tem uma pressão de vapor alta, mas varia entre os fármacos, quanto maior a pressão de vapor maior a capacidade de vaporização. Quanto mais baixo o ponto de ebulição (temperatura necessária para o anestésico se volatilizar) maior será a pressão de vapor e a sua capacidade de se volatilizar. É o principal fator que interfere na velocidade de indução e recuperação de um anestésico inalatório, quanto maior o coeficiente de partição sangue:gás mais rápida a indução e recuperação. Isso porque a pressão parcial do gás no espaço alveolar rege a concentração do mesmo no sangue. CAM PRESSÃO DE VAPOR (A 20ºC) PONTO DE EBULIÇÃO CONCENTRAÇÃ O MÁXIMA HALOTANO 0,87 244mmHg 50,2ºC 32% ISOFLUORANO 1,3 240mmHg 48ºC 31,6% SEVOFLUORANO 2,3 160mmHg 58,5ºC 21% DESFLUORANO 7,2 664mmHg 23,5ºC 87,4% ÓXIDO NITROSO 105 ----- -88ºC 100% OBS: O óxido nitroso Vendido na forma de cilindro e a tubulação azul presente nos hospitais contém este gás, pois ele não é conservado de forma líquido, no geral é pouco usado, sendo mais utilizado na pesquisa, sempre em associação. É um gás anestésico e principalmente analgésico, mas não deve ser usado isoladamente, representando no máximo 75% da mistura, pois é altamente permeável e pode levar a hipóxia. Produz uma suave depressão na região cerebral relacionada a sentimentos e autocensura (“gás do riso”). ANESTÉSICOS INALATÓRIOS MAIS UTILIZADOS ROTINA VETERINÁRIA o Halotano: Possui solubilidade sanguínea intermediária, baixa CAM/alta potência, possui a mais alta potência dentre os mais utilizados. Seu odor é doce, não é inflamável, não é irritante, o timol é um conservante utilizado para evitar a oxidação do halotano quando exposto a luz. O halotano sensibiliza o miocárdio as catecolaminas, causa bradicardia por depressão do barorreflexo presente no arco aórtico e seio carotídeo, depressão respiratória dose-dependente, além disso, com o uso do MONITORAÇÃO ANESTÉSICA A monitoração anestésica deve ser feita durante toda a manutenção anestésica e é a chave de toda segurança anestésica, pois todos medicamentos possuem efeitos colaterais e dependendo do paciente este efeito se torna mais ou menos importante. Assim, reduz as possíveis complicações ao prevê-las. É essencial manter perfusão tecidual adequada. halotano não se observa mecanismo compensatório a hipotensão, realiza uma metabolização hepática mais extensa gerando ácido trifluoroacético que é eliminado pela urina. Quando comparado ao isofluorano provoca menos miorrelaxamento. Está muito relacionado a uma alteração fármaco-genética chamada hipertermia maligna ou hipertermia anestésica genética que é uma afecção predisposta geneticamente que ocorre por aumento da atividade muscular, o aumento da temperatura corpórea ocorre rapidamente e na maioria dos casos de forma irreversível, relacionado a outros fármacos inalatórios, mas ocorre principalmnente com o halotano, e há poucos relatos com o sevofluorano. Relatado principalmente em humanos e suínos, já sendo relatado também em equinos e caninos. Deve-se resfriar o paciente neste caso com gelo, soro resfriado, aplicar álcool nos coxins e protocolo anestésico pode ser interrompido ou trocado. o Isofluorano: É o mais utilizado por ser mais seguro que o halotano e mais barato que o sevofluorano. Possui odor pungente e irritante, portanto, a indução com a máscara é menos aceita pelos pacientes, ação arritmogênica insignificante, não sensibiliza o miocárdio, causa depressão cardiovascular dose-dependente, aparentemente é mais hipotensor quando comparado ao halotano, promove uma vasodilatação mais intensa, mas mantém melhor o débito cardíaco, pois não deprime o barorreflexo, mantendo o controle através do aumento reflexo da frequência cardíaca (FC). Atualmente tem sido destacado por sua proteção miocárdica, por causar vasodilatação coronariana aumentando a disponibilidade de O2 no miocárdio e possuir biotransformação mínima. o Sevofluorano: É mais seguro quando comparado ao isofluorano, mas é mais caro. Possui odor agradável, não pungente, pode causar leve irritação das vias aéreas. Possui baixa solubilidade lipídica, promove estabilidade hemodinâmica e bom relaxamento muscular. Não promove depressãodo barorreflexo, possui uma biotransformação hepática maior que o isofluorano e o desfluorano, mas menos que o halotano (20% de biotransformação). Cardio vascular Respiratório Cerebral Renal N2O ----- Vol. Corrente FR Fluxo sang. PIC Metabolismo Fluxo, DU e FG Halotano PA FC DC Vol. Corrente FR Fluxo sang. PIC Metabolismo Fluxo, DU e FG Enfluorano PA FC DC Vol. Corrente FR Fluxo sang. PIC Metabolismo Fluxo, DU e FG Isofluorano PA FC DC Vol. Corrente FR Fluxo sang. PIC Metabolismo Fluxo, DU e FG Sevofluorano PA FC DC Vol. Corrente FR Fluxo sang. PIC Metabolismo Fluxo, DU e FG Tabela de alterações provocadas pelos anestésicos inalatórios Há controversas em relação a abortos e teratogenicidade causados pelos anestésicos inalatórios, ainda assim, recomeda-se o uso com cautela em gestantes e lactantes. É importante durante o uso destes fármacos manter o cuff da sonda orofaringea inflado, evitar o uso de máscaras e é ideal utilizar sistemas antipoluentes. MONITORAÇÃO ANESTÉSICA Equipamentos: Monitores multiparamétricos; Doppler; Estetoscópio; Os sistemas nervoso, cardiovascular e respiratório devem essencialmente serem monitorados durante toda cirurgia, assim como a temperatura, e o sistema renal pricipalmente em cirurgias prolongadas. A ficha anestésica comprova tudo que foi avaliado durante o transanestésico, ela deve ser arquivada junto a ficha do paciente, nela observa-se o estado do paciente em intervalos regulares, à cada 5 minutos, e permite visualizar a necessidade de ajustes no protocolo anestésico. Sistema nervoso central (SNC) o Avaliar estágios e planos de Guedel; o Avaliar o índice biespectral (BIS): utiliza-se um conector na região frontal da cabeça e ele mensura a atividade elétrica cerebral (eletroencefalograma), mas não é feito com frequência na veterinária por ser de interpretação subjetiva. Sistema respiratório (SR) o Ausultação do tórax com estetoscópio; o Atenção para evitar edema pulmonar por excesso de fluidoterapia (taxas ideais: 10ml/kg/h para cães e 5ml/kg/h para felinos). o Avaliar frequência respiratória (FR): Uma FR muito alta não permite amplitude respiratória adequada para oxigenar os tecidos, a FR muito baixa indica aprofundamento anestésico e causa hipoventilação. Ela pode ser avaliada por observação torácica, com o uso do estetoscópio, observação do balão reservatório e pode-se também avaliar a amplitude respiratória. o Avaliar mucosas: Mucosas róseas demonstram ventilação adequada, apenas em pacientes submetidos ao hemograma e com o hemograma dentro dos parâmetros, sendo que um paciente anêmico as mucosas estarão pálidas, podem também estar ictéricas e outras dependendo da situação do paciente. o Capnografia: Indica a pressão parcial de CO2 ao fim da expiração (ETCO2), avalia a qualidade da troca gasosa, os valores de referência são 35-45mmHg. Na capnografia observa- se um traçado (capnograma) formado por 4 fases, a fase I é a linha de de base inspiratória, a fase II é o traço ascendente expiratório, a fase III é o platô expiratório e a IV representa o traço descendente expiratório. A ETCO2 pode ficar elevada quando há depressão respiratória e consequentemente ventilação prejudicada, aumento do metabolismo celular (hipertermia ou sepse), e reinalação de CO2 (chegar válvula de alívio que pode estar fechada ou por exaustão da cal sodada – absorvente de CO2 usado em circuitos anestésicos). A ETCO2 pode reduzir por parada respiratória ou cardíaca, caso a intubação tenha sido feita no esôfago e não na traqueia, desconectação do tubo orotraqueal ou por alto fluxo de CO2. o Oximetria de pulso (SpO2): Denominada como saturação de O2 na hemoglobina, demonstra a quantidade de O2 dentro da hemoglobina que passa no sensor infravermelho (na língua ou outra superfície pouco pigmentada como orelha, pata nos felinos, a pigmentação da língua em alguns animais pode interferir, assim pode-se colocar na vulva, prepúcio e outros, em humanos é colocado no dedo). O valor de referência é à cima de 95% para pacientes no oxigênio 100% e de 93% para pacientes fora do oxigênio. Pode ser alterado por vasoconstrição que ocorre quando há exposição excessiva da língua, pode-se fazer uma massagem no local para melhor o fluxo sanguíneo. Outros fatores que podem interferir são: luminosidade, hipotensão, pigmentação e outras interferências como movimentos mecânicos. Sistema cardiovascular (SCV) o Auscultação do tórax com o estetoscópio ou pelo estetoscópio esofágico. o Palpação do pulso periférico na artéria femoral localizada na parte interna da coxa. o Avaliação das mucosas e TPC. o ECG (Eltetrocardiografia): Avalia a atividade elétrica do coração (FC e ritmo), fornece diagnósticos como arritmias, desequilíbrios eletrolíticos e avalia se a oxigenação adequada. Porém, este exame não fornece informações sobre hemodinâmica ou força de contratilidade. o A frequência cardíaca pode ser avaliada através da palpação arterial, torácica, estetoscópios, eletrocardiograma e pela oximetria de pulso. o A pressão arterial (PA) deve ser mensurada para avaliar o fluxo sanguíneo, se está adequado para manter a perfusão tecidual, para cães a pressão arterial sistólica (PAS) deve ser à cima de 90mmHg, e a pressão arterial média (PAM) à cima de 60mmHg. Já em felinos os parâmetros são PAS >100mmHg e PAM > 60mmHg, em animais de grande porte a PAS deve ser maior que 90-100mmHg e a PAM maior que 70mmHg. Em casos de hipotensão prolongada ocorre vasocontrição renal, hipóxia cerebral e em grandes animais, principalmente ocorre deficiência na perfusão muscular. Ela pode ser mensurada pelo método invasivo/direto através da canulação arterial (maior acurácia) e a conecção com um manômetro aneróide (PAM) ou monitor multiparamêtrico (oferece informações de PAM, PAS e PAD). As vantagens deste método é sua precisão em detectar hipotensão, monitoração constante e realização da hemogasometria arterial. Já as desvantagens é que exige muita experiência para canulação arterial, pode provocar hematoma, embolias e infecções. Os mais utilizados são os métodos não invasivos/indiretos como o doppler arterial e o sistema oscilométrico, são de fácil execução e não provocam dano tecidual. Em contrapartida são mais imprecisos para detectar hipotenção, e pode ser ineficientes em animais muito pequenos. o O sistema cardiovascular também pode ser avaliado pelo débito cardíaco (DC = FC x VS), termodiluição e pelo ecocardiograma. o Hemogasometria: Pode ser feita com sangue arterial ou venoso, o sangue deve ser heparinizado e a amostra deve ser processada em até 4 horas. Temperatura o A temperatura deve ser mensurada durante a manutenção anestésica e deve se manter à cima de 36ºC, ela pode ser mensurada pelo sensor multiparamêtrico ou pelo termômetro. o O colchão térmico é usado para manter o paciente aquecido durante a anestesia para evitar hipotermia, mas deve-se tomar cuidado com a temperatura do colchão e o contato direto para evitar queimaduras. ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são utilizados como adjuvantes em cirurgias em pacientes conscientes. Eles agem provocando analgesia por dessensibilização das fibras aferentes e inibem a sensibilização central ou secundária. Possuem também efeito antiarrítimico e antimicrobiano já descoberto com S. aureus, E. coli, P. aeruginosa e E. faecalis. Seu mecanismo de ação é a inibição reversivel da excitação e condução do impuso nervoso pelas fibras nervosas, sem promover inconsciência, suas possíveis apresentações são: pomadas, sprays, injetáveis, géis e geléias. Fisiologia do potencial de açãoO neurônio em potencial de repouso é negativo, aproximadamente - 70mV, no meio extracelular há uma alta concentração de íons positivos quando comparado ao intracelular. Ou seja, há um diferencial de potencial entre as membranas, quando ocorre um estímulo abrem-se canais de sódio (Na+) e aumenta-se a permeabilidade da membrana a estes íons tornando o meio intracelular mais positivo (repolarização). Em seguida o neurônio despolariza e passa por um período refratário e assim o potencial de ação passa de célula em célula. O mecanismo de ação mais aceito para os anestésicos locais é a ligação com canais iônicos sódio-seletivos nas fibras nervosas, inibindo a permeabilidade ao sódio e a propagação do potencial de ação. Na estrutura química dos fármacos anestésicos locais observa-se um radical aromático, uma cadeia aromática e um grupo amina. Sendo o radical aromático uma parte lipofílica, e o grupo amino uma parte hidrofílica. Esta estrutura química permite que o anestésico local chegue ao seu local de ação por duas vias: Via hidrofóbica (atravessa a membrana plasmática para acessar o canal iônico aberto ou fechado) e a Via hidrofóbica (uso-dependente). o Ésteres (tetracaína, benzocaína e procaína): A grande maioria destes fármacos é hidrolisada pela colinesterase plasmática e possui durabilidade curta sem conservantes (menor duração). O metabolismo da maioria dos ésteres resulta em ácido paraaminobenzóico (PABA), que pode ser associado a reações alérgicas. o Amidas (prolocaína, mepivacaína, bupivacaína e lidocaína): São estáveis e não podem ser hidrolisados pela colinesterase, possuindo degradação enzimática hepática. Fatores que interferem na ação de anestésicos locais o Peso molecular: Está relacionado com a capacidade de se movimentar no canal de sódio que é o canal iônico alvo dos anestésicos locais. Quanto menor a molécula menor será seu tempo de ação, pois está molécula reduzida se desprende mais facilmente do receptor. o Solubilidade lipídica: É determinante para a potência anestésica, quanto maior a solubilidade lipídica mais facilmente este fármaco atingirá o canal iônico. Também aumenta a toxicidade e reduz a margem de segurança do anestésico local. Assim, quanto mais lipossolúvel o fármaco mais potente será o mesmo. o Tipo de fibra alvo para bloqueio: Fibras finas e de condução lenta apresentam efeito diante da administração do anestésico mais rapidamente. Já em fibras grossas e de condução rápida o efeito do anestésico é mais lento. Após a administração dos anestésicos locais observa-se uma sequência de bloqueios, o primeiro bloqueio é da dor, seguido do frio, calor, tato e compressão profunda e por fim a função motora. o pH do meio: Normalmente anestésicos locais são bases fracas, isto é, recebem H+ facilmente se ionizando em meios ácidos. O grau de ionização (pKa) também deve ser considerado, sendo que quanto maior o pKa menor a velocidade de ação, ou seja, maior será o período de latência. Por exemplo, a lidocaína possui pKa 7,7 e a bupivacaína 8,1, portanto, a lidocaína possui um menor período de latência. Assim, o pH do meio é importante, sendo que tecidos infectados tendem a ser mais ácidos, desta forma reduz a fração não-ionizada do anestésico local aumentando o período de latência do fármaco e reduz seu efeito, estes locais infectados também podem apresentar maior fluxo sanguíneo local. Início rápido Início intermediário Início lento Lidocaína Bupivacaína Procaina Prilocaína Levobupivacaina Tetracaina Ropivacaina o Concentração do anestésico: Quando o anestésico é mais concentrado ele possui maior capacidade de bloqueio dos canais de sódio. Quanto maior a dose maior a eficácia total, reduzindo o tempo de latência e aumentando a duração. A concentração também está relacionada com o grau de ligação às proteínas plasmáticas. É importante se atentar a dose tóxica dos fármacos, ex. a dose tóxica de lidocaína é 7mg/kg, em um cão de 10kg e uma concentração de 2%: 𝐷𝑇 = 7𝑚𝑔/𝑘𝑔 ×10𝑘𝑔 20𝑚𝑙 = 3,5𝑚𝑙 Excreção o Após a metabolização dos fármacos os produtos gerados podem ser excretado pelos rins, uma parte é excretada de forma inalterada, sendo que os ésteres normalmente são eliminados em maior quantidade de forma inativa quando comparado as aminas. Fármaco Características Dosagem Lidocaína Possui início rápido (5-10min), baixa toxicidade, redução de dor pós- operatória. Sua duração é curta (1,5- 2h), a sobredose causa toxicidade ao SNC e colapso cardiovascular. 2-5mg/kg (epidural ou infiltraçã e bloqueio local a 2%). Lidocaína (IV) Propriedades anestésicas e analgésicas, pode ser usada associada ou não, reduz a CAM, provoca analgesia, possui ação anti- inflamatória e antiarritmogênica, reduz riscos de íleo-paralítico, protege contra lesões de reperfusão. Bupivacaína 3-4 vezes mais potente que a lidocaína, duração longa (2-4 horas), não provoca vasodilatação, associação com adrenalina aumenta a duração, possui 95% de ligação com proteínas plasmáticas. A toxicidade é baixa, e reduz dor pós-operatória, período de latência longo (30-40min), sobredoses provocam toxicidade ao sistema cardiovascular. Dose máxima: 2mg/kg; 2mg/kg (epidural ou infiltração e bloqueio local); Concentração de 0,5% e 0,75%. Místura “eutética de anestésicos locais” (EMLA): Lidocaína (2,5%) + Prilocaína (2,5%), é uma pomada oleosa capaz de penetrar a pele íntegra e provocar anestesia de pele, ideal para punções venosa ou arterial. BLOQUEIOS LOCORREGIONAIS EM PEQUENOS ANIMAIS Os bloqueios locorregionais são indicados em anestesias balanceadas utilizados para provocar anestesia local somado a anestesia geral, em pacientes críticos e como suporte analgésico. É importante diferenciar a anestesia geral que promove inconsciência e perda dos reflexos protetores da anestesia regional que causa apenas bloqueio nervoso local. As modalidades anestésicas regionais são: tópica, por infiltração, perineural e espinha (peridural ou intratecal). Anestesia tópica É feita a aplicação de anestésicos topicamente, é eficaz quando aplicada sobre mucosas como olhos, laringe, traqueia, esôfago e uretra. As apresentações encontradas são: cremes, geleias ou géis (utilizados na sonda orotraqueal) aerossóis, pomadas e líquido. Pode ser utilizada em diversos casos como suturas simples, biópsias, arteriopunção e venopunção (utiliza-se normalmente o EMLA 5%, sendo que esta combinação possui uma latência de aproximadamente 30min). o Lidocaína (0,5%-10%); o Bupivacaína (0,25%-0,5%); o Ropivacaína (0,75%-1%); o Tetracaína. o A latência para qualquer fármaco citado depende da técnica utilizada e a eficiência da administração tópica é pequena. Anestesia por infiltração É uma técnica segura utilizada extravascular por meio de injeção diretamente no local, é importante evitar a administração IV (puxa-se o êmbolo da seringa pra conferir se não vem sangue) que pode causar superdosagem causando desordens no SNC e cardiovascular além de não produzir dessensibilização. É importante realizar previamente a tricotomia e antissepsia do local e utilizar luvas para aplicação. o Lidocaína (5-7mg/kg); o Bupivacaína (1,25mg/kg); o Ropivacaína (2,5mg/kg). Pode ser administrado via intradérmica, subcutânea ou intramuscular, em mastectomias, nodulectomias ou suturas pode-se utilizar múltiplas injeções que ao adentrarem os tecidos formam o chamado botão anestésico que é uma elevação no local de aplicação, posteriormente ele se discipa. Em casos de mastectomias a anestesia regional por infiltração é feita por uma técnica chamada tumescência (500ml de soro fisiológico, 40ml de lidocaína e 0,5ml de adrenalina), esta técnica reduz sangramento, melhora a divulsão tecidual e a analgesia trans e pós-operatória,deve-se respeitar a dose tóxica da lidocaína (7mg/kg – sem vasoconstritor e 9mg/kg – com vasoconstritor) e a quantidade máxima de volume injetável 15ml/kg. É importante ter cuidado em casos de tumores ulcerados, inflamatórios e com semeaduras. Anestesia peineural o Nervo infraorbitário: encontra-se no forame infraorbitário, este forame pode ser localizado formando um triângulo onde o polegar é colocado na crista facial e o dedo do meio na fossa nasal, colocando o indicador medialmente aos dois dedos encontra-se o forame infraorbitário. Em cães a dose utilizada é 1- 2ml de lidocaína e em gatos 0,5-1ml. Utiliza-se agulhas hipodérmicas e penetra cerca de 0,5cm. É importante não entrar no forame para evitar lesão nervosa, o intuito não é perfurar o nervo. Este bloqueio provoca bloqueio do lábio superior, narinas, cavidade nasal, incisivos superiores e molares ipsilateral. o Nervo mentoniano: Emerge do forame mentoniano localizado rostralmente na mandíbula, para localizar o forame em pequenos animais utiliza-se a dobra labial como referência (entre o segundo pré-molar e o canino) o forame encontra-se abaixo desta dobra. Injeta-se 1ml de lidocaína 2% em cães e 0,5ml em gatos. Provoca bloqueio da porção cranial da mandíbula ipsilateral. o Nervo mandibular: Emerge do forame mandibular e seu bloqueio provoca anestesia em toda a mandíbula ipsilateral. O forame mentoniano encontra-se no final da mandíbula, antes da asa do atlas onde deve-se inserir a agulha medial rente ao tabique ósseo. Injeta-se 1-2ml de lidocaína 2% em cães e 0,5-1ml em gatos. o Retrobulbar: Deve-se palpar a órbita óssea do olho e inserir a agulha rente ao tabique ósseo até a região retrobulbar, pode-se entortar levemente a agulha para desviar do olho. Injeta-se 2ml de lidocaína 2%, este bloqueio é indicado para cirurgias de enucleação. Neste bloqueio tem-se o bloqueio do nervo óptico e musculatura, anestesiando o globo ocular, deve-se evitar aplicação intravascular e perfuração do globo ocular. o Plexo braquial: O bloqueio é realizado suspendendo o membro torácido e incerindo no vazio que se forma entre o tórax e o membro de forma cranio-caudal, pode se guiar pela artéria axilar que o plexo fica próximo a ela. Provoca o bloqueio do membro anterior a partir do terço médio, utiliza-se o decúbito lateral e deve ser realizado a tricotomia e antissepsia da área, e a técnica deve ser repetida mais uma vez respeitando a dose tóxica dos fármacos. Utiliza-se 5-7mg/kg de lidocaína com ou sem vasoconstritor 2% ou 2mg/kg de bupivacaína com ou sem vasoconstritor 0,5%. A anestesia ocorre distalmente a articulação escápulo-umeral e provoca uma analgesia pós- operatória longa de até 12 horas, a latência é de 10-40 minutos. As principais complicações são: pneumotórax e aplicação intravascular. Anestesia epidural/peridural A aplicação é feita no local epidural, entre a dura-máter e o canal vertebral, e é muito utilizada na medicina veterinária. É indicada para cirurgia em membros pélvicos, pelve, lombar, região anal ou perianal e cauda. Deve-se realizar a tricotomia, antissepsia e utilizar pano e luva estéreis. O decúbito ideal é esternal com elevação de cabeça (para evitar progressão rápida do anestésico e bloqueio simpático que pode promover hipotensão e até apnéia), palpa-se as tuberosidades ilíacas e administra entre o espaço L7-S1, estender o membro pélvico cranialmente facilita a localização do espaço lombo-sacro. Deve-se perfurar os ligamentos supraespinhoso, interespinhoso (intervertebral) e o ligamento amarelo, ao perfurar o último ligamento sente-se uma creptação. Pode ser feito o teste da gota pendente (coloca no canhão da agulha solução fisiológica ou anestésico quando atinge o espaço peridural a gota é sugada pela pressão negativa do espaço, em alguns casos de pressão baixa e pacientes pequenos pode não ser sugada), perda de resistência (não pode haver resistência para administrar o fármaco, deixa-se uma bolha de ar que ao administrar o fármaco esta bolha não pode ficar distorcida, pois indica resistência), o volume injetado é 1ml/4,5kg ou 0,22ml/kg, em animais à cima de 20kg pode ser feito 1ml/10kg. A administração deve ser feita em até 1 minuto utilizando agulhas Tuohy em um ângulo de 30-90º. É contraindicada em casos de trombocitopenia, coagulopatias, leucocitose, dermatites, fraturas de pelve, hipovolemia ou choque e doença degenerativa central. Anestesia para orquiectomia Para técnicas de castração abertas ou fechadas utiliza-se o bloqueio do cordão espermático ou intratesticular ou na linha de incisão, injetando ou instilando 0,15ml (pequenos) a 1ml ou um pouco mais para animais grandes, respeitando as doses tóxicas (ex. 4mg/kg dividido por 3 – 2 para o testículo ou cordão e 1 para linha de incisão). BLOQUEIOS LOCORREGIONAIS EM GRANDES ANIMAIS o Nervo infraorbitário: É utilizado para bloquear a região rostral ao forame infraorbitário, onde o nervo emerge, insere a agulha cranio caudal, sem adentrar o forame. Provoca anestesia de lábio superior, narinas, cavidade nasal, incisivos superiores e molares ipsilateral. Localiza-se o forma similar a ténica utilizada em pequenos, sendo que o músculo elevador nasolabial encontra-se à cima do forame e deve ser deslocado. Deposita-se 2-3ml de lidocaína 2%, para zebuínos o forame é mais cranial normalmente paralelo ao primeiro pré-molar. Utiliza-se o escalpe para evitar que a agulha saia do local desejado. o Nervo mentoniano: Assim como em pequenos animais ele emerge do forame mentoniano localizado na mandibula rostralmente e seu bloqueio provoca anestesia em regial rostral, incisivos e lábio inferior ipsilateral. Deve-se localizar a comissura labial e ele fica abaixo dela, é um forame menor e necessita de um menor volume de anestésico, e é dificil de ser palpado, utiliza-se entre 5-10ml de lidocaína 2%. o Bloqueio de pálpebra: É feito um conjunto de bloqueios para bloquear toda a pálpebra, para a pálpebra superior é necessário bloquear o nervo lacrimal (0,5-1cm a cima da comissura lateral da parte superior do olho), 2ml de lidocaína, não introduzir muito a agulha, neste caso coloca-se a agulha caudo-cranial, nos demais casos é cranio-caudal, 0,5-1 cm da comissura medial bloqueia-se o nervo infratroclear, com a mesma quantidade e técnica, o nervo surpraorbitário sai pelo forame supraorbitório que passa pelo processo zigomático do osso frontal colocar o nome, faz um triangulo com o dedo médio na camissura lateral, o polegar na medial e o dedo indicador formando um triangulo logo no processo zigomático, mesma técnica e quantidade, não adentrar o forame. Para pálpebra inferior bloqueia-se o nervo zigomático, deposita-se no subcutâneo no terço médio do órbita óssea ventralmente a pálpebra inferior (são ramos do nervo trigêmio). Não há bloqueio motor até aqui. Bloqueio motor palpebral é feito no nervo aurículo palpebral, que está dorsolateralmente ao pálpebra superior mais proeminente ao arco zigomático, traça-se uma linha imaginária entre comissura lateral do olho e pavilhão auricular, e injeta-se na região de protuberância óssea do arco zigomático 4ml de lidocaína 2%. Desta forma ocorre bloqueio motor da pálpebra superior. o Nervo mandibular ou alveolar inferior: Este nervo sai pelo forame mandibular que não pode ser palpado, utiliza-se um volume maior de anestésico (5-10ml), a meta é depositar o mais próximo possível do forame, usa-se uma agulha longa de rosen tal (150X8), traça-se uma linha imaginária paralela a comissura lateral do olho e outra perpendicular a está rente aos dentes, o ponto de intersecção indica o forame mandibular, o nervo passa medial, e deve-se introduzir a agulha até a intersecção, faz a medição da agulha, num ângulo de 90º. Para evitar tecidos moles pode-se passar a agulha “raspando”no osso, pode ser necessário fazer uma pequena incisão com bisturi ou outra agulha, pois esta agulha não é muito cortante, sempre aspirar o êmbolo para evitar que esteja em um seio venoso ou arterial, é necessário que o animal esteja anestesiado ou sedado. Neste caso anestesia-se toda a parte cranial, toda a mandibula e dentes inferiores. o Anestesia para enucleação: Técnica similar para animais de grande porte e de pequeno, para grandes se for feito no tronco o animal deve estar muito sedado, ou anestesia geral, + anestesia para enucleação. É feito o bloqueio retrobulbubar e todos os 5 nevos de pálpebra (exceto se estiver com anestesia geral, que ai faz só o bloqueio retrobulbuar para analgesia), e pode ser feito infiltração em ambas as pálpebras (5ml lidocaína 2%), para promover analgesia para a sutura. Para o bloqueio retrobulbar palpa-se a comissura medial, sente-se a órbita, coloca-se a agulha de 10-15 cm, insere na comissura medial, próximo ao osso, até estar atrás do globo ocular, pode ser feito um pequeno desvio na agulha para evitar estruturas oculares, o globo ocular protundi após a aplicação, não precisa ficam movendo a agulha ao redor do olho. o Bloqueio paravertebral: Anestesia região de flanco, pode-se bloquear L3-L4, mas o animal pode perder o tônus de membros, então prioriza-se T13-L1 e L2. Muito usado em bovinos, no bloqueio paravertebral distal entra-se paralelo (técnica proximal ou de Farquharson), exite um ramo nervoso dorsal e um ventral, deposita-se 10-15ml no ramo ventral e 5ml no dorsal (nervos mais finos), utiliza-se agulha longa (rosental, pode ser feito incisão), realiza-se tricotomia e antissepsia. Anestesia infiltrativa necessitando deposito de mais anestésico. o Bloqueio em linha: Injeta-se 20-30ml de lidocaína 2% na linha de incisão, pode-se associar outras técnicas, em bovinos adultos não deve-se exceder 250ml para um animal de 500kg, em caprinos a dose deve ser menor que 10ml e em equinos não deve- se exceder 150ml. Provoca analgesia e relaxamento muscular incompleto, gasta tempo e maior custo, além do risco de toxicidade. o L invertido: É feito o bloqueio em duas linhas, uma delas é paralela aos processos transversos e a outra paralela a última costela, utiliza-se agulha 10-15cm e injeta-se 100ml de lidocaína subcutânio ou intramuscular, a latência é de 10-15min. Assim como o bloqueio em linha a analgesia e relaxamento muscular é incompleto, gasta tempo e possui alto custo, além do risco de toxidade. A deposição do anestésico fora do campo operatório reduz edemas, hematomas e melhora a cicatrização. o Anestesia dos cornos: É feito o bloqueio no ramo córneo do nervo zigomáticotemporal (7-10mm de pofundidade) e injeta-se 5-10ml de lidocaína 2%. Se for feito o bloqueio pericornual infiltrativo deve-se administrar uma dose maior de 20ml. o Bloqueio para castração: 10-15ml no cordão espermático (fechado ou aberto) e em linha de incisão para bovinos. Em equinos a linha de incisão é na rafe ou em cima do corpo de cada testículo, faz-se a administração na linha de incisão com infiltração de 5-10ml, e o bloqueio intratesticular ou de cordão espermático, no bloqueio de cordão espermático pode promover hemorragias no local. o Anestesia epidural/peridural: Realiza-se a tricotomia e antissepsia, infiltra-se o anestésico (1-2ml de lidocaína) formando o botão anestésico. A sedação em equinos é necessária e deve-se atentar para evitar produndidade anestésica. Utiliza- se agulhas calibre 18, 20 ou 22, ou agulhas Tuohy 17 ou 18, o ângulo deve ser de 30-90º. Pode ser feito o teste da gota pendente e observar a perda de resistência para administração dos fármacos e cauda relaxada. Para equinos e bovinos o bloqueio pode ser feito em L6-S1, S5-Co1 e Co1-Co2 (epidural caudal ou baixa) e em caprinos muda apenas a segunda aplicação que é de S4-Co1. Aplica-se um volume de 1- 1,25ml/100kg de lidocaína 2% na dose de 0,25mg/kg. o Técnica de Bier: É realizada principalmente para provocar anestesia de dígitos em bovinos, e reduz o sangramento local. É feito o garrote na região proximal de metacarpo/metatarso com a bandagem elástica smart (preferencialmente), localiza-se a veia digital dorsal ou palmar e realiza-se a venopunção com agulha 40x12 ou scalp, injeta-se lentamente 15-20ml de lidocaína 2%. O garrote deve ser mantido por no mínimo 20 minutos para concentrar a anestesia e evitar que ela se distribua pelo corpo, e no máximo 60-90 minutos para evitar necrose tecidual e ao término do procedimento o garrote deve ser solto lentamente (solta um pouco, conta 1 minuto, aperta novamente durante 5 minutos) evitando lesão de reperfusão. REANIMAÇÃO CÁRDIO-CÉREBRO-PULMONAR (RCCP) A RCCP é o protocolo utilizado na parada cardiorrespiratória, baseado no Guideleness da Recover inciative e CPR/ECC da American Heart association. É um caso de emergência (atendimento imediato), que deve ser diferenciado de urgência (o mais rápido possível). Durante uma parada cardiorrespiratória (PCR) ocorre perda da função cardíaca ou da ventilação (pode ser primária ou secundária), caso a perda cardíaca ocorra primeiro ocorre perda da ventilação de forma secundária. Seguidas de inconsciência por hipóxica em tecidos cerebrais. Para um melhor prognóstico é importante o diagnóstico precoce para reduzir a lesão cerebral e a outros tecidos por hipóxia, disponibilidade de materiais para serem utilizados o mais rápido possível, uma reanimação ordenada e organizada com uma equipe treinada. Como reconhecer uma PCR? o Cianose: indica hipóxia grave prolongada; o Alterações respiratórias: aumento ou redução da amplitude respiratória, respiração abdominal/paradoxal (edema pulmonar, hérnia diafragmática); o Hipotensão; o Saturação de O2: à cima de 95% com o O2 100% e à cima de 93% sem o uso de O2 100%; o Pulso irregular e/ou fraco: Utiliza-se o pulso femoral, lingual ou no tórax; o Arritmias: Através da auscultação é possível observar a arritmia, mas sem especificar o tipo, e o eletrocardiograma que permite especificação. Sinais pós-PCR o Midríase: Também pode ser observada durante a parada e pode ocorrer após a PCR por causa medicamentosa ou não. o TPC aumentado ou ausente. o Ausência de pulso e movimentos respiratórios. o Inconsciência. OBS: A convulsão pode ocorrer antes e levar a uma PCR por parada respiratória ou depois por hipóxia do tecido cerebral. O objetivo da RCCP é o retorno da circulação expontânea e deve seguir o protocolo criado pelos Guideliness. Equipe A equipe é constituída de no máximo 5 pessoas que executarão tarefas específicas, outras pessoas devem sair do local para não interferir: o Líder: dita as regras, checa o processo, realiza a desfibrilação e massagem cardíaca interna se necessário. o Pessoa 2: Ventilação e intubação. o Pessoa 3: Compressão torácica, deve-se alternar com a pessoa 2, pois é exaustivo. o Pessoa 4: Compressão abdominal, pode não ser feita, mas deve ser feita sempre que possível, pois redireciona o fluxo sanguíneo para órgãos essenciais. o Pessoa 5: Realiza a monitoração, posiciona equipamentos e administra fármacos necessários. Tipos de paradas cardíacas o Assistolia: É a mais frequente na veterinária e observa-se um traçado isoelétrico (reto) no eletrocardiograma por ausência de atividade elétrica. o Dissociação eletromecânica (DEM): Observa-se traçados bizarros com atividade elétrica baixa (não confundir com bradicardia) e não gera estímulo mecânico. o Fibrilação ventricular (FV): Aumento da atividade elétrica irregular e desorganizada que não gera estímulo mecânico, por ainda possuir atividade elétrica é mais fácil a reanimação. A atividade elétrica pode ser chamada de fina (reduzida) ou grossa (aumentada) e nenhuma atividade não gera onda nem batimentos. o Taquicardia sem pulso: o complexoQRS aumenta e não se observa onda P, deve-se conferir o pulso, pois neste caso não há pulso. OBS: O final das paradas é sempre a assistolia, apenas na FV e na taquicardia sem pulso utiliza-se desfibrilador. Equipamentos o Ambu; o Tubo orotraqueal; o Oxigênio; o Fármacos; o Soro; o Equipamentos cirúrgicos estéreis; o Laringoscópio; o UTI (sempre que possível e deve estar preparada ao máximo). ABCDE da emergência A – via aérea, deve-se realizar a sondagem orotraqueal, sempre que possível lembrando de fixar o tubo, realizar a desobstrução da via aérea se necessário. Em casos específicos pode-se utilizar boca-focinho (faz um túnel com a mão, o ar expirado possuir cerca de 15% de O2), a máscara facial pode ser utilizada. A punção cricoidea pode ser utilizada em neonatos e selvagens pequenos onde insere-se um cateter de maior calibre possível (14-16) cranio-caudal abaixo da cartilagem tireoidea e à cima da cricóidea acopla um plug de tubo orotraqueal, um ambu ou um circuito anestésico (liga-se apenas o O2). Para pacientes maiores onde a punção pode ser insuficiente pode se utilizar a cricotireoitomia e a traqueotomia onde deve-se passar apenas o cuff e não o tubo completo. B- Ventilação, pode ser feita com o ambu, O2 100%, é importante manter a PaO2 entre 80-105mmHg, pode-se usar o aparelho anestésico com apenas o O2 ligado. C- Circulação/compressão cardíaca: 100-120 compressões por minuto, pode-se utilizar a música “I gotta felling – Black eyed pieces” para fornecer o ritmo. O doppler ocular pode ser utilizado para chegar se a massagem está sendo eficiente e checar se o fluxo está atingindo o cérebro. A massagem é realizada em decúbito lateral com o dorso voltado para o massagista, uma mão em cima da outra em forma de concha, e deve-se afundar de 1/3 a ½ do tórax de forma rítmica, para isso lança-se o corpo sobre os braços esticados, retorna o tórax completamente antes do movimento seguinte. Não se faz intervalos no ciclo que dura 2 minutos, em seguida troca-se com outra pessoa e suscessivamente. Esta manobra reestabelece apenas 25-30% do débito cardíaco (DC=FCxVS). A bomba cardíaca é realizada em animais muito pequenos com dedos ao redor dos hemitórax direito e esquerdo e apertando um contra o outro. Em pacientes de tórax redondo (barril) onde o coração fica longe da parede lateral como pug, bulldog e outros prefere-se o decúbito dorsal. Em animais maiores realiza- se o decúbito lateral na região mais dorsal do tórax e movimenta o coração por pressão negativa. A bomba abdominal pode ser utilizada sempre, comprimindo o abdome com um faixa e redirecionando o fluxo para regiões essenciais, pode-se sincronizar (aperta o tórax e solta o abdome, aperta o abdome solta o tórax). Quando tem 2 ou + socorristas: 10 movimentos/min com o ambu; Com apenas 1 socorrista: fazer 2 ciclos (4 min) com apenas compressões cardíacas e depois alternar 20 compressões e 2 ventilações. D- Desfibrilação ou uso de fármacos vasoativos, neste momento realiza-se a administração de fármacos, correção de distúrbios ácido-base, reposição volêmica, desfibrilação e/ou massagem cardíaca interna. o Adrenalina (0,01-0,02mg/kg/IV): Em aves pode ser administrado dentro da sonda orotraqueal com dose 10x maior diluida em 5ml. É utilizado para assistolia e DEM. Não deve-se realizar a administração intracardíaca nunca, pois ela causa hipertensão e reduz alta hospitalar. o Vasopressina (0,8 UI/kg/IV ou 2x a dose por via orotraqueal): Utilizada em refratários a adrenalina. o Atropina (0,022-0,044mg/kg/IV): Utilizado em assistolia e DEM por excesso de estímulo vagal. Normalmente é evitada pois provoca um grande desgaste cardíaco. o Desfibrilador (4-6J/kg – extracardíaco, 0,5-1,5J/kg – intracardíaco): Utilizado em FV e taquicardia sem pulso, coloca-se uma pá em cada hemitórax, para pacientes muito pequenos pode-se colocar uma pinça hemostática em cada hemitórax e chocar a pinça (retirar todos os cabos e afastar), intercalar com ciclo de 2 minutos de RCCP. Pode ser feito de forma mecânica com um soco muito forte em região de coração para gerar impulso elétrico, senão funcionar pode-se realizar um segundo, se o paciente não retornar. o Massagem cardíaca interna: Pega-se o coração com a mão e movimenta empurrando do ápice para a base. Melhora cerca de 50% do DC, recomendado para cães de raças grandes, trauma abdominal severo ou torácico, tamponamento cardíaco, pneumotórax e abertura da parede torácica. o Dobutamina (2-10mcg/kg/min): Utilizada para hipotensão, aumenta força de contração. o Noradrenalina (0,1-0,5mcg/kg/min): Utilizada para hipotensão, alfa-1 agonista, principalmente causando vasoconstrição. o Colóide (20ml/kg/dia): Aumenta pressão hidrostrática. o Solução hipertônica 2,5% (4-7mg/kg). E- Checar atividade e metas, estabilizar o paciente. Metas o PAS >100mmHg para gatos e 90mmHg para cães; o PAM>65mmHg; o PVC: 8-12cmH2O, TEJ 2 sg; o SpO2>93%; o TPC = 2sg; o Lactato menor que 3,2mmol/L em cães e 2,5mmol/L em gatos; o DU: 1-2ml/kg/hora; o Glasgow > 17; o T = 37,5-39,3ºC; o Delta T <8 (diferença - subtração entre a temperatura sistêmica, retal ou esofágica, e periférica mensurada com infravermelho ou digital); o FC: 70-120bpm (cão) e 160-170 bpm (gatos). o Hb > 7mg/dl; o Glicemia: 70-170mg/dl (cão), 90-250 mg/dl (gato). Sequência correta: C-A-B-D-E (parada cardíaca primária) A-B-C-D-E (parada respiratória primária) Autor (a): Daniela Fonte Boa Melo; Instagram: @daniela.f.b.m
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