02 Obesidade Infantil - EndocrinoPed

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Thaís Silva Batista | 6º Semestre Medicina - UniFtc 
 
Definição: 
A obesidade é uma doença crônica associada a múltiplas 
complicações, que depende não só de fatores genéticos e 
fisiológicos, como também de variáveis culturais, sociais e 
psicológicas associadas à quantidade e qualidade da 
alimentação. 
“Sobrepeso e obesidade são definidos como um acumulo de 
gordura anormal ou excessivo que pode ser prejudicial à 
saúde”. Nem todo mundo que tem obesidade vai apresentar 
problemas de saúde, mas eles estarão mais propensos a 
desenvolvê-los no futuro. 
Prevalência: Uma pesquisa conferiu as medidas 
antropométricas de jovens entre quinze e dezessete anos, 
selecionados em uma subamostra dos domicílios participantes. 
A conclusão a partir dela foi de que 19,4% dos nossos 
adolescentes estão com excesso de peso. Isso representa 
aproximadamente 1,8 milhões de indivíduos. E, entre eles 6,7 
já tem obesidade. O problema é mais prevalente nas meninas 
(8%) em comparação com os meninos (5,4%). 
 
Diagnóstico: da obesidade 
 
Como avaliar a obesidade? 
 
A avaliação do IMC em crianças e adolescentes é feita e 
acompanhada pelo gráfico: 
 
Dos 5 aos 19 anos (escores-z) – a partir do percentil 2: obesidade; a 
partir do percentil 3: obesidade grave; a partir do percentil 1. 
 
O IMC não necessariamente é o melhor método de 
avaliação da criança obesa pois não avalia o 
percentual de massa magra nem de liquido e gordura 
um paciente. Por exemplo, um paciente pode estar 
com o IMC alto por causa da massa muscular. 
 
Alternativas que auxiliam no diagnóstico da obesidade: 
→ DEXA (Densitometria por emissão de raios x de dupla 
energia); 
→ RNM; 
→ TC; 
→ Pregas cutâneas (pouco reprodutível, depende do 
avaliador); 
→ USG (custo elevado); 
→ Bioimpedânciometria: usada em crianças a partir de dois 
anos de idade. O ideal é que o paciente esteja em 4h de 
jejum, com bexiga vazia e que não tenha realizado 
atividade física intensa nas ultimas 24h. 
 
Paciente de 21 anos com peso elevado as custas de tecido 
gorduroso com massa muscular no limite inferior, ele teria que 
perder gordura e ganhar músculo para atingir uma situação 
ideal. 
 
Na bioimpedância é possível avaliar a quantidade de gordura 
e músculo dos membros, o paciente tem massa muscular baixa 
em braço esquerdo e MMII e normal em abdômen e braço 
direito, e tem gordura elevada em todos os membros. 
 
Fisiopatologia 
O aumento do peso corporal é resultado do desequilíbrio 
entre a redução do gasto energético e aumento da ingesta 
calórica. É influenciada pela combinação de fatores ambientais 
(ingestão de alimentos hipercalóricos, ricos em gorduras e 
açucares, etc.) e genéticos. 
Endocrinologia Pediátrica 
Obesidade infantil 
Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, de 
fisiopatologia complexa e redicivante, e a maioria é poligênica, 
muitos genes já foram identificados como contribuintes da 
obesidade, a partir dessa combinação o paciente pode ter 
alterações na digestão dos alimentos, diferenciação dos 
adipócitos, alteração na sinalização de insulina, no 
metabolismo lipídico, na microbiota, na biologia muscular. 
 
❖ Interação de sinais homeostáticos da saciedade 
Para que um estímulo possa sinalizar diretamente ao SNC 
alguma informação a respeito da homeostase energética do 
organismo, é necessário que ele tenha acesso direto ao núcleo 
arqueado do hipotálamo. Principal local de recepção e 
integração dos sinais neurais e hormonais associados ao 
controle do apetite. 
No núcleo arqueado do hipotálamo, temos receptores para 
vários hormônios e neurotransmissores, como leptina, insulina, 
grelina, serotonina, dopamina, norepinefrina, epinefrina, ácido 
gama-aminobutírico (GABA), glutamato etc. Diversos 
nutrientes, dentre eles glicose, aminoácidos e ácidos graxos 
livres (AGL), também podem sinalizar diretamente para esse 
núcleo. 
Dentro do núcleo arqueado situam-se os neurônios de 
primeira ordem – (próopiomelanocortina) POMC e (transcrito 
regulado pela cocaína e anfetamina) CART – que vão receber 
o primeiro estímulo, e encaminhá-lo adiante, fazendo sinapse 
com outro grupo de neurônios, chamados de neurônios de 
segunda ordem – AGRP e NPY. 
 
POMC / CART: responsáveis por ativar a via 
anorexígena (reduz o apetite); produzido após 
alimentação e em situações de aporte energético, 
melhoram a saciedade e diminuem da fome. 
 
AGRP / NPY: responsáveis por ativar via orexigênica 
(estimulam o apetite); produzidos em casos de jejum 
ou privação de energia, provocando o aumento da 
fome. 
 
▪ Leptina: tem ação anorexígena; produzida pelo tecido 
adiposo, age nos neurônios anorexígenos estimulando 
POMC/CART levando à redução da alimentação. Uma 
pessoa obesa possui uma resistência a ação da leptina no 
SNC, embora ela tenha muita leptina ela não consegue 
atuar de forma adequada nesse núcleo fazendo o efeito 
de reduzir o apetite. 
▪ Insulina: tem ação anorexígena; é produzida pelo 
pâncreas em situação pós-prandial e atua estimulando os 
neurônios POMC e inibindo NPY. 
▪ Grelina: tem ação orexigênica; produzida pelo estômago, 
vai atuar nos neurônios AGRP levando ao aumento da 
ingesta de alimentos. 
 
Existem também hormônios (incretinas) produzidos pelo trato 
grastrointestinal, os mais importantes são GLP1 e CCK 
▪ GLP1: no SNC: 1) estimula POMC; age de forma direta no 
trato solitário reduzindo a alimentação. No estômago: 
retarda o esvaziamento gástrico. 
▪ CCK: estimula a secreção de enzimas digestivas 
pancreáticas e a secreção biliar, inibindo o esvaziamento 
gástrico e o apetite diretamente via ação hipotalâmica e 
indiretamente pelo nervo vago. 
 
Além do mecanismo fisiológico com as interações 
homeostáticas abordadas anteriormente tem-se o sistema 
hedônico: 
Sistema hedônico 
“Ingestão alimentar baseada no valor de recompensa do 
alimento relacionada com emoção estrese, excitação e estado 
metabólico”. 
 
 
 
Nós mantemos sempre um “set point” adequado do peso, 
(caso tenha um aumento ou perda de peso o corpo inicia 
mecanismos para que a pessoa volte ao peso anterior), mas 
uma vez inserido em contextos estressantes + alimentação 
inadequada acaba estabelecendo o aumento progressivo 
desse “set point”. 
 
❖ Contribuição da dieta dos pais na obesidade infantil 
Obesidade infantil está relacionada com: 
a) Baixo peso a nascer; 
b) Alto peso a nascer; 
▪ A exposição gestacional precoce à desnutrição, seguida 
por uma oferta abundante de alimentos no período pós-
natal, está associada de maneira confiável a um aumento 
de risco de obesidade. 
▪ Enquanto a exposição tardia na gestação ou a persistência 
de disponibilidade limitada de nutrientes após o 
nascimento é frequentemente protetora contra a 
obesidade. 
▪ O feto desnutrido experimenta mudanças no sistema de 
homeostase energética que são adaptativas quando a 
disponibilidade limitada de nutrientes persistente, mas se 
tornaram desadaptativas em um ambiente rico em 
nutrientes. 
 
❖ Contribuição do peso da mãe na obesidade infantil 
▪ O mais forte preditor de obesidade infantil é o IMC 
materno pré-gestacional; 
▪ Estudos apoiam a ideia de que um ambiente gestacional 
obeso programa a suscetibilidade à obesidade; 
 
❖ EDCs (Endocrine-disrupting chemical) disrruptores 
endócrinos 
▪ Disruptores endócrinos são substancias exógenas que 
agem como hormônios no sistema endócrino e causam 
alterações na função fisiológicas; 
▪ Abundantes no meio ambiente ebioacumulam. Estes 
incluem bifenilos policlorados; organoestânicos, tais como 
tributilestanho; pesticidas organoclorados, 
diclorodifeniltricloretano; e produtos químicos 
perfluorados (PFCs) 
▪ Muitos produtos químicos são classificados como EDCs 
com base em sua capacidade de imitar ou alterar a 
sinalização de receptores por hormônios endógenos, 
incluindo estrogênio, testosterona e hormônio da tireoide. 
▪ Evidencias ligama exposição ao EDC ao acúmulo e 
manutenção do excesso de massa gorda corporal. 
▪ A exposição aos EDCs e o risco de obesidade foi 
extensivamente revisada, incluindo duas declarações 
científicas publicadas pela Endocrine Society. 
 
❖ Bisfenol A (BPA) 
▪ O BPA é usado na produção de plásticos de policarbonato 
e resinas epóxi, a principal rota de exposição em humanos 
é através de garrafas, latas e embalagens de alimentos; 
▪ Não é indicado ingerir bebida quente ou aquecida em 
plástico porque o Bisfenol do recipiente pode passar para 
o liquido (recipientes de plástico com produtos quentes 
acabam perdendo o BPA para o produto quente). O 
mesmo vale para condições de resfriamento. 
▪ O BPA materno (“ingerido pela mãe”) é transportado 
através da placenta, com concentrações significativas 
maiores em fetos do sexo masculino; 
▪ Atualmente é preferível usar mamadeira livre de BPA (com 
o selo verde sinalizando “BPA FREE”) em vista dos riscos 
que o BPA oferece à saúde (puberdade precoce, doenças 
cardiovasculares, diminuição da fertilidade, disfunção 
sexual. 
 
Avaliação do paciente obeso 
O primeiro passo é avaliar se é uma obesidade endógena/ 
genética ou exógena. 
Diagnóstico diferencial. Parâmetros importantes para 
diferenciar e avaliar a obesidade endógena e exógena. 
 
❖ Avaliar: 
▪ Momento do início do ganho de peso e seu curso clínico; 
▪ Quantos Kg; 
▪ Fatores desencadeantes e de manutenção; 
▪ Hábitos nutricionais; 
▪ Atividade física e estilo de vida; 
▪ Aspectos psicológicos (mudanças na vida nesse período); 
▪ Investigação de tratamentos anteriores e seus resultados; 
▪ Sintomas sugestivos de doença endócrina e outras 
patologias; 
▪ Uso de medicamentos; 
▪ Presença de Fatores de Risco associado. 
 
❖ História e exame físico: 
 
*cortisol aumentado (estresse) mobiliza as reservas de 
glicogênio - síndrome de Crush. 
 
Dados que auxiliam no diagnóstico clínico 
 
Síndrome de Prader-Willi (Critérios diagnósticos maiores) 
→ Hipotonia central; 
→ Obesidade rápida (entre 1 e 6 anos); 
 Endócrina/ genética Exógena 
Família Obesidade incomum Obesidade comum 
Altura Baixa estatura Alta estatura (>50%) 
QI Frequentemente baixa Normal 
Idade óssea Retardada Normal 
→ Hiperfagia; 
→ Facies característica; 
→ Hipogonadismo; 
→ Retardo mental 
Síndrome de Bard et-Biedl 
→ Obesidade; 
→ Hipogonadismo; 
→ Distrofia retiniana; 
→ Polidactilia. 
 
 
Comorbidades 
Obesidade levando a Doenças Crônicas: Obesidade é um 
processo inflamatório crônico que pode levar a uma idade 
adulta cheia de compleições decorrentes de uma infância 
marcada pela obesidade. 
- Aumento da adiposidade, leva a doenças crônicas por vários 
mecanismos: 
▪ Aumentando a síntese de adipocinas e citocinas que são 
patológicas; 
▪ Aumento da produção de lipídios, gordura; 
▪ Aumento da atividade do SN simpático; 
▪ Aumento do risco de neoplasia; 
▪ Aumenta a alteração do SRAA; 
▪ Mecanismos de estresse mecânico devido ao excesso de 
gordura; 
▪ O aumento da síntese de adipocinas aumenta a síntese 
de citocinas inflamatórias que atuam no pâncreas, isso 
pode levar à resistência à ação da insulina, levando a DM2 
que pode evoluir com ICC, AVC, insuficiência renal 
crônica, pelos excessos de lipídeos; 
-Diabetes: 
 
- ICC, AVC e doença renal crônica: avaliar com ECG, ECO, 
e avaliação renal; 
▪ Ocorre aumento de ácidos livres levando a dislipidemia 
(avaliar pelo colesterol total e frações, triglicerídeos) que 
favorece a formação de placas de ateroma, aumentando 
a lipotoxidade que pode levar a um acúmulo de gordura 
ectópica, a esteatose hepática (gordura ectópica); 
▪ Apneia obstrutiva do sono (avaliar com polissonografia); 
▪ Osteoartrite (exame de imagem); 
▪ Doença gordurosa não alcoólica do Fígado, 
esteatohepatite, cirrose (avaliar com enzimas hepáticas 
(transaminases), USG e provas de função hepática); 
▪ Doença do refluxo, esôfago de barrett, adenocarcinoma 
de esôfago (avaliar com EDA). 
 
Tratamento 
❖ Dietoterápico 
1. Esclarecimento sobre o que está sendo feito e 
“desmitificação” de conceitos prévios; 
2. Orientação do comportamento durante as refeições: 
mastigação, não comer na frente da TV, etc; 
3. Reajuste da quantidade ingerida: redução gradativa; 
4. Ajuste da quantidade da dieta: estímulo ao consumo 
de frutas, verduras etc; 
5. Manutenção e reforço das orientações. 
❖ Atividade física 
1. AF diária moderada ou vigorosa durante 60 minutos 
(no mínimo); 
2. Criança: AF deve ser lúdica; 
3. Adolescentes: exercícios de resistência (10 a 15 
repetições), intensidade moderada, combinados com 
atividades aeróbicas; 
4. Diminuir o tempo com atividades sedentárias (TV, 
computador etc.) para no máximo duas diárias. 
❖ Medicamentoso 
 
Medicamentos aprovados no Brasil para obesidade. 
Orlistate e Liraglutida podem ser indicados para crianças acima 
de 12 anos. O orlistate inibe a lipase pancreática e deve ser 
associado a polivitamínicos, devido à menor absorção de 
vitaminas lipossolúveis; A liraglutida é um agonista de GLP-1, e 
atua inibindo AgRP/NPY, reduzindo a alimentação. 
Sibutramina só pode ser usado acima de 18 anos. 
 
Dicas saudáveis para crianças 
▪ A criança deve realizar a refeição em tempo e local 
adequado, sem TV e computador; 
▪ Escolher alimentos com menos açúcar, sal e gordura faz 
parte da educação alimentar; 
▪ Frutas e vegetais, cereais, leites e derivados, carne magra 
(ou ovos, peixe, frango, soja ou feijão) compõem uma 
alimentação saudável; 
▪ As frutas fornecem energia, fibras, minerais e vitaminas, 
podendo ser uma opção para lanches entre as refeições 
principais; 
▪ Alimentos com ferro, como carne, peixe, verduras verde-
escuro, grãos e castanhas devem ser consumidos com 
regularidade; 
▪ O leite é fonte de proteína e cálcio e deve fazer parte de 
uma alimentação balanceada; 
▪ Iogurte e queijo também podem ser opções de lanches 
entre as refeições, sobretudo aqueles com menor teor de 
açúcar/ sal e gorduras; 
▪ Evitar alimentos e bebidas açucaradas entre as refeições 
ajuda na prevenção de excessos de peso e de cáries; 
▪ A ingestão regular de água também faz parte de um 
hábito de vida saudável; 
▪ Os hábitos alimentares dos pais servem de exemplo para 
os filhos. A alimentação da família tem que ser saudável e 
não apenas imposta a crianças e adolescentes; 
▪ Para completar um estilo de vida saudável, a prática de 
atividade física regular é essencial. 
 
Definições importantes: 
→ Alimento in natura: diretamente de plantas ou de animais 
(como folhas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para 
consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração 
após deixarem a natureza 
→ Minimamente processados: in natura que, antes de sua 
aquisição, foram submetidos a alterações mínimas. Grãos 
secos, polidos e empacotados ou moídos na forma de 
farinhas, raízes e tubérculos lavados, cortes de carne 
resfriados ou congelados e leite pasteurizado. 
→ Processados: fabricados pela indústria com adição de sal 
ou açúcar ou outra substância de uso culinário a alimentos 
in natura para tornálos duráveis e mais agradáveis ao 
paladar. 
→ Ultraprocessados: formulações industriais feitas 
inteiramente ou majoritariamente de substâncias 
extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, amido, 
proteínas) derivados de constituintes de alimentos 
(gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou 
sintetizadas em laboratório com base em matérias 
orgânicas como petróleo e carvão (corantes, 
aromatizantes, realçadores de sabor). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Literatura recomendada/fontes: 
✓ Diretrizes brasileiras de obesidade – 2021 
✓ Tratado de obesidade 
✓ Manual de diretrizes para o enfrentamento da 
obesidade na saúde suplementar brasileira 
✓ Documentário: muito além do peso