Farmacologia da tireoide

Prévia do material em texto

1 Natasha Ferreira ATM 25 
Farmacologia da tireoide 
 
GLÂNDULA TIREOIDE 
Está entre as maiores glândulas endócrinas, 
pesando aproximadamente 15 g. 
No indivíduo adulto e exerce efeitos variados e 
importantes sobre homeostasia metabólica 
Suas células foliculares sintetizam tireoglobulina 
que, a partir de passos sequenciais de captação, 
oxidação e acoplamento de iodo em moléculas de 
tirosina, forma os hormônios tireoidianos 
A produção desses hormônios é regulada pela 
hipófise por meio do hormônio estimulador da 
tireoide (TSH) 
Os hormônios secretados pelo hipotálamo e pela 
hipófise são todos peptídeos ou proteínas de 
baixo peso molecular que atuam ligando se a 
locais específicos nos seus tecidos alvo 
Os dois principais hormônios tireóideos são: 
• tri-iodotironina(T3) 
• tiroxina (T4) 
• além da triiodotironinareversa (rT3) 
A produção desses hormônios é regulada pela 
hipófise por meio do hormônio estimulador da 
tireoide (TSH). 
HIPOTIREOIDISMO - Secreção inadequada de 
hormônio tireoidiano resulta em bradicardia, 
baixa resistência ao frio e retardo mental e físico. 
 Em crianças, isso pode causar retardo 
mental e nanismo. 
 HIPERTIREOIDISMO - O excesso de secreção de 
hormônios tireoidianos pode causar taquicardia e 
arritmias cardíacas, debilitação corporal, 
nervosismo, tremores e produção excessiva de 
calor 
**síntese e secreção dos hormônios 
A glândula tireoide é composta por múltiplos 
folículos que consistem em uma simples camada 
de cels epiteliais circundando um lúmem 
preenchido com tireoglobulina espaço coloide), 
que é a forma de armazenamento dos hormônios 
tireoideanos. 
A tireoglobulina contém tirosina em sua 
composição. Essa, em contato com a membrana 
das células foliculares é iodada em 1 
(monoiodotirosina) ou 2 (di-iodotirosina) locais e 
depois acoplada para produzir 2 formas de 
hormônio tireoidiano (T3 ou T4)
 
 
 
 
 
 
 
*os negativos seriam os 
locais de ação dos fármacos 
(organificação) 
processo de ligação iodo-tirosina 
catalisada por uma peroxidase 
 
2 Natasha Ferreira ATM 25 
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS 
O principal hormônio produzido pela tireoide é 
tiroxina (T4) (80 a 100 g/dia), mas o hormônio 
metabolicamente ativo é tri-iodotironina (T3) 
Apenas 20% da produção de T3 (30 a 40 g/dia) são 
provenientes da tireoide, sendo os restantes 
(80%) produzidos em tecidos periféricos mediante 
desiodação (conversão) de T4 
A meia vida do T4 é de 6 a 7 dias, contra 1 dia de 
T3 
Importante função em crescimento, 
desenvolvimento e controle metabólico, bem 
como efeitos sobre sistemas nervoso, 
cardiovascular e ósseo, além de inibirem a 
secreção hipofisária de TSH 
Sua ação é mediada por receptores nucleares, 
modulando a transcrição gênica e, portanto, a 
síntese proteica 
 Transporte sanguíneo 
• Globulina de ligação da tiroxina (TGB) - 70 
% (T3 e T4) 
• Transtirretina (pré albumina da tiroxina) - 
10-15 % (T4) 
• Albumina – 10% 
• Lipoproteinas - 3% 
• Livres (não ligados) – 0,03% T4 e 0,3% da 
T3 
 Farmacocinética 
• Tanto T3 quanto T4 são absorvidas apóss 
administração por via oral 
• Alimentos, preparações com cálcio e 
antiácidos contendo alumínio diminuem a 
absorção de T4 
• A desiodinação é a principal via de 
metabolismo do T 4 
• O T 33também sofre desiodinação 
sequencial 
• Os hormônios são metabolizados também 
por conjugação com glicuronídeos e 
sulfatos e excretados na bile 
DOENÇAS DA TIREOIDE 
Doenças de tireoide passíveis de tratamento 
farmacológico são: 
• Hipotireoidismo (diminuição da função 
tireoidiana) 
− Reposição hormonal com T4 
• Hipertireoidismo (aumento da função 
tireoidiana) 
− Medicamentos antitireoidianos 
(propiltiouracila e metimazol) 
− Terapias ablativas (iodo radioativo 
e cirurgia) 
O tratamento dessas duas condições é 
importante, uma vez que ambas causam sintomas 
limitantes para os pacientes, podem levar a 
complicações em outros órgãos e sistemas 
(doença cardiovascular, osteoporose) ou 
descompensar doenças preexistentes 
HIPOTIREOIDISMO 
Tireoidite de Hashimoto 
Nas áreas não endêmicas, onde o iodo está 
presente em quantidades suficientes, a destruição 
autoimune da tireoide é a causa mais frequente 
de hipotireoidismo 
 
• É uma doença autoimune (Ac contra a 
glândula) 
• 5 a 8 x mais comum em mulheres 
• Redução de T3 e T4 e aumento TSH e TRH 
Um autoanticorpo destrutivo ataca a glândula 
tireoide, causando insuficiência desta e 
diminuição de síntese e secreção de hormônio 
tireoidiano 
Em consequência, não ocorrendo inibição 
(feedback negativo falho) mediante 
retroalimentação do hipotálamo e da 
adenohipófise, e os níveis plasmáticos de TSH se 
elevam 
 
3 Natasha Ferreira ATM 25 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Terapia de Reposição hormonal 
Preparações sintéticas dos sais sódicos dos 
isômeros naturais dos hormônios tireoidianos, 
que são amplamente utilizadas na terapia com 
hormônios tireoidianos 
• Tiroxina (T4): Levotiroxina sódica 
tratamento de escolha 
• Tri iodotironina (T3): Liotironina sódica 
Coma Mixedematoso 
• Levotiroxina + Liotironina (4:1) Liotrix ®, 
Tyroplus ® 
Levotiroxina sódica (T4) 
• Absorção ocorre a nível de duodeno e no 
íleo, biodisponibilidade 70% 
• Tomar com estômago vazio  tomar 30 
min a 1 hora antes ou 4 horas após a 
refeição 
• Alta ligação às proteínas plasmáticas 
(principalmente TGB) 
• T4 sérica aumenta 2-4h após 
administração oral (onde teremos o pico) 
• Meia vida de 7-9 dias 
• Cerca de 30% desiodadas nos tecidos 
periféricos pequenas concentrações no 
fígado, excretados via bile 
• Realizar exames de sangue após 6 
semanas após início ou troca de dosagem 
• Pode ser administrada 1 vez/dia 
• Dose para adulto (< 60 anos) é cerca de 
1,7mcg/kg/dia ou 125mcg/Kg/dia 
• Possibilidade de aumento a cada 6-8 
semanas 
Obs: manter a mesma marca comercial! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 LEVOTIROXINA T4 
Hipo 1ª (manter TSH normal) 
Hipo 2ª/3ª (manter T4L 
normal) 
Pct > 60 anos e naqueles com cardiopatia 
diagnosticada: 
• Dose inicial: 12,5 a 50 ug/dia 
• A cada 6-8 semanas aumenta em 25ug/dia 
 
Hipo na gestação 
Administrar dose mais alta, devido a baixa passagem 
placentária 
Acompanhar níveis de TSH (4-6 semanas após reajuste) 
Coma mixedematoso Dose inicial: de ataque de 250-500 ug, seguida de dose 
de reposição integral diária 
 
 
Hipo congênito 
Se iniciada nas 2 primeiras semanas de vida, pode-se 
obter desenvolvimento físico e mental normal 
Dose inicial: 10-15 ug/Kg 
Acompanhamento: 
• 1-2 meses nos primeiros 6 meses 
• 3-4 meses entre 6 meses e 3 anos 
• 6-12 meses a partir dos 3 anos 
 
4 Natasha Ferreira ATM 25 
 
Liotironina sódica (T3) 
• Indicação: Coma mixedematoso ou na 
preparação de um paciente com câncer da 
tireoide para terapia com Iodo 
• Absorção: quase 100 com níveis séricos 
máximos 2-4 h após a sua ingestão oral 
• A liotironina é menos desejável para 
terapia de reposição crônica 
• Meia vida plasmática curta 
• Elevações transitórias das concentrações 
séricas de T3 acima da faixa normal 
• Doses de 10 15 μg de liotironina sódica, 3 
vezes/dia, produzem níveis séricos 
normais de T3 livre no indivíduo atireótico 
 
 Fármacos 
• Cynomel®: 25 e 50 mcg 
• Triyotex®: 75 mcg 
 Desvantagens 
Relacionada com o aumento do risco de 
cardiotoxicidade 
Apesar de ser 3 a 5 vezes mais potente, não é 
indicada para terapia de reposição de rotina 
• Maior dificuldade em monitorar sua 
reposição adequada por meios de exames 
laboratoriais convencionais 
• Maior atividade hormonal, e consequente 
risco aumentado de cardiotoxicidade 
Obs: evitar em pacientes com cardiopatias 
 
 
 
 
 
5 Natasha Ferreira ATM 25 
 LEVOTIROXINA T4 LIOTIRONINA T3 
 
Efeito terapêutico máx 
3-4 semanas 
Ação terapêutica dura 1-3 
semanas após suspensão de 
tratamento crônico 
48-72h 
Ação terapêutica dura até 72h 
após a suspensão do tratamento 
crônico 
Passagemda placenta Pequenas proporções Pequenas proporções 
Leite materno Concentração mínima excretada 
pelo leite 
Concentração mínima excretada 
pelo leite 
 
LEVOTIROXINA T4 LIOTIRONINA T3 
Fármaco de escolha Efeito rápido e rapidamente 
reversível 
Alta eficácia 
Uma dose diária (meia vida – 
7 dias) 
Usado no lugar da levotiroxina 
quando a absorção do TGI ou a 
conversão de T4  T3 
estiverem prejudicados 
 
Baixos índices de efeitos 
colaterais 
Meia vida curta 
Doses múltiplas diárias (3x/dia) 
Custo mais elevado 
Não disponível no BR 
 
Liotrix 
Mistura de tiroxina e de tri iodotironina 4:1 (T4 + 
T3) 
• É equivalente a levotiroxina 
• Não oferece nenhuma vantagem clínica 
sobre a levotiroxina 
• A conversão de T4 em T3 no tecido 
periférico geralmente resulta em 
proporções fisiológicas dos dois 
hormônios 
• Não produz melhora no bem-estar, função 
cognitiva ou na qualidade de vida 
HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE) 
Tireotoxicose é definida como excesso de 
hormônios tireoidianos, e seu tratamento 
depende da etiologia 
O aumento da produção de hormônio tireoidiano 
constitui a causa mais comum com a associação 
comum de hiperestimulação dos receptores de 
TSH e aumento da captação de iodo pela glândula 
tireoide 
 Hipertireoidismo subclínico é definida por 
indivíduos com níveis séricos subnormais de TSH e 
concentrações normais de T4 e T3 
Doença de Graves (ou bócio tóxico difuso) 
É a causa mais comum 
• Distúrbio autoimune, caracterizado por 
aumento da produção de hormônio 
tireoidiano, bócio difuso e anticorpos IgG 
que se ligam ao receptor de TSH e o 
ativam 
• Predominante em mulheres (proporção 
que varia de 5:1-7:1) 
• Comum 20-50 anos de idade mas pode 
ocorrer em qualquer faixa etária 
 
6 Natasha Ferreira ATM 25 
• Costuma estar associada a outras doenças 
autoimunes 
O bócio uninodular/multinodular tóxico 
responde por 10-40% dos casos de 
hipertireoidismo, sendo mais comum em 
pacientes idosos 
 Sinais e sintomas 
• Cabelos finos e quebradiços 
• Olhos salientes 
• Suor excessivo 
• Inchaço na garganta 
• Palpitações cardíacas 
• Aumento do apetite 
• Problemas TGI 
• Tremores nas mãos 
• Menstruação irregular 
TRATAMENTO 
Tem como objetivo restabelecer os níveis normais 
de hormônios tireoidianos 
Isto pode ser feito com a diminuição da síntese 
desses hormônios, utilizando-se: 
• medicamentos antitireoidianos 
• destruição de tecido tireoidiano com 131l 
• tireoidectomia total 
Os três tratamentos apresentam vantagens e 
desvantagens, sendo que os dois últimos são 
considerados tratamentos definitivos 
Agentes antitireoidianos 
Medicamentos antitireoidianos pertencem ao 
grupo das tionaminas sendo seus representantes 
• Propiltiouracila (PTU) 
− escolha para gestantes no 1º 
trimestre (< concentração passa 
pela placenta) 
− preferido na tempestade 
tireotóxica pois reduz em 35 a 40 
a concentração de T 3 em 24 h por 
interferência na conversão de T4 
em T3 
− 
• Metimazol (tiamazol) 
− eleito para a maioria dos 
pacientes 
• Carbimazol 
 Mecanismo de ação 
Inibem a síntese de hormônios da tireoide por 
meio de interferência na organificação do iodeto e 
na reação de acoplamento (condensação), reações 
catalisadas pela peroxidase tireoidiana, também 
conhecida como tireoperoxidase (TPO) 
 PTU apresenta ainda ação inibitória sobre 
a enzima iodotironina 5-desiodinase 
conversora intratireoidiana e periférica do 
T4 para T3  ocorre inibição da conversão 
 PTU faz o bloqueio da conversão 
periférica de T4 em T3 
 Ambos reduzem as concentrações séricas 
de anticorpos antirreceptores de TSH e 
aumentam a atividade de linfócitos T 
supressores, sugerindo ação 
imunodepressora
 
7 Natasha Ferreira ATM 25 
 
 PTU (propil) METIMAZOL (tapazol) 
 
Dose inicial 
300 – 600 mg/dia em 2-3 
tomadas por via oral 
(manutenção 50-100 mg/dia) 
Casos leves: 5-10 mg/dia 
Casos graves: 40 mg/dia 
(manutenção 5-10 mg/dia) 
 
Meia-vida 
1-2h 
São eficazes por mais tempo por 
se acumularem em céls. do 
parênquima tireoidiano 
3-6h 
São eficazes por mais tempo por se 
acumularem em céls. do 
parênquima tireoidiano 
Tempo de ação Até 8h Até 24h 
Apresentação 100 mg 
(1cp 8-8h) 
5-10 mg 
(1-2cp 8-8h) 
 
 
Vantagens 
Inibe parcialmente a conversão 
de T4 em T3 periférica 
1º escolha em tireotoxicose (pela 
ligação à proteínas séricas) 
Meia-vida + curta (rapidamente 
excretado) 
Meia-vida + longa, única dose 
diária 
Menor incidência de efeitos 
adversos graves 
Menor hepatotoxicidade 
 
 
 
 
 
8 Natasha Ferreira ATM 25 
 Recomendações 
• Diminuição do uso do PTU devido ao risco 
hepatotóxico (principalmente em criança) 
• Aumento do uso de Metimazol devido aos 
menores efeitos colaterais 
• Radioiodo pode agravar o quadro de 
oftalmopatia de Graves, principalmente 
em pacientes com fatores de risco 
• Uso de glicocorticoides para a prevenção 
da oftalmopatia de graves, em pacientes 
com fatores de risco que irão ser 
submetidos ao radioiodo 
 Reações adversas 
Mais comuns: 
• Exantema urticariforme (geralmente 
desaparece sem a interrupção do 
fármaco) 
Menos comuns: 
• Artralgias, parestesias, cefaleia, náuseas, 
pigmentação cutânea, queda de cabelos. 
Raras: 
• Febre, hepatite, nefrite, agranulocitose. 
 Interações medicamentosas 
• Adrenocorticóides  necessidade de 
ajuste de dose 
• Anticoagulantes  intensificam o efeito 
• Depressores da medula óssea  aumento 
do risco de agranulocitose 
• Medicamentos hepatotóxicos  ↑risco 
hepatotoxicidade 
Betabloqueadores 
São empregados paliativamente no tratamento 
de hipertireoidismo, visando melhorar mais 
rapidamente sintomas adrenérgicos como 
taquicardia, tremor e sudorese 
Em casos de hipertireoidismo com taquicardia 
associada à insuficiência cardíaca, determinam 
melhora do quadro hemodinâmico 
 Propranolol, atenolol esmolol e 
metoprolol podem diminuir a conversão 
periférica de T4 em T3 (agentes 
preferidos) 
 Esmolol é de administração IV, tem início 
de ação rápido e meia vida de eliminação 
curta (9 min), por isso é preferido para o 
tratamento da tempestade tireoidiana 
(crise) 
Obs: não são indicados como monoterapias 
Não apresentam efeito sobre secreção de 
hormônios tireoidianos, tamanho do bócio ou 
atividade imunológica, não devem ser usados 
como única escolha, a não ser por curtos períodos 
até emprego de iodo radioativo ou cirurgia. 
Em crise tireotóxica, pode coadjuvar o tratamento 
feito com fluidos intravenosos e metimazol, com a 
finalidade de melhorar taquicardia e acidose 
láctica. 
Os betabloqueadores como metoprolol ou 
propranolol, são eficazes em diminuir a 
estimulação generalizada (bloqueiam a 
estimulação simpática) que ocorre no 
hipertiroidismo 
Iodeto 
Fármaco mais antigo para distúrbios da glândula 
tireoide 
Em altas concentrações pode influenciar várias 
funções importantes da glândula 
O iodeto limita seu próprio transporte e inibe de 
maneira aguda e transitoriamente a síntese de 
iodotirosinas e de iodotironinas (efeito de Wolff 
Chaikoff) 
• Autoregulação devido as suas 
concentrações séricas, a qual modula 
 
9 Natasha Ferreira ATM 25 
tento a entrada na cél, quanto a síntese 
de iodotirosina 
Inibição da síntese (organificação) e liberação de 
hormônios tireoidianos (pelo alto nível de iodo) 
 Tipos 
• Iodeto radioativo 131 
• Iodeto 127 
Iodeto 127 
Utilizado previamente à tireoidectomia (reduz a 
vascularização, o tamanho e torna a glândula 
menos frágil) e no tratamento de crise tireotóxica 
(em associação com tionaminas e 
betabloqueadores) 
Antes da cirurgia iodeto pode ser empregado 
isoladamente ou, mais frequentemente, após o 
hipertireoidismo ter sido controlado com 
tionaminas 
É administrado nos 7-10 dias que precedem a 
cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de solução de 
Lugol (iodo a 5% e iodeto de potássioa 10% em 
água) ou 1 a 3 gotas de solução saturada de 
iodeto de potássio 2 a 3 vezes/dia 
 Administração oral ou retal 
 Absorção intestinal 
 Excreção renal 
Amiodarona é o mais utilizado (75mg/comp) 
Iodeto 131 (radioativo) 
Isótopo radioativo do iodeto é usado para destruir 
parcial ou totalmente a glândula reduzindo sua 
função e tamanho, para tratamento de 
hipertireoidismo ou ablação de restos e 
metástases de carcinoma diferenciado de tireoide 
após tireoidectomia 
 Utilizado como via alternativa para a 
cirurgia 
 Paciente passa a ter hipotireoidismo 
Embora o iodo tenha diversos isótopos 
radioativos, o de maior uso é 131 I que tem meia 
vida de 8 dias e emissões radioativas que incluem 
partículas beta tóxicas 
É rapidamente captado pela tireoide, organificado 
e depositado no coloide folicular 
 Iodeto radioativo 131 I (na forma de sal 
sódico) 
 Meia vida 8 dias (2 meses terá 
desaparecido totalmente) 
 Contraindicado na gravidez e em crianças 
< 5 anos 
 Considerações terapêuticas 
• Alternativa à cirurgia no hipertireoidismo 
• Radiação em excesso pode destruir a 
tireóide e levar a hipotireoidismo 
 Indicações clínicas 
• Escolha para a maioria dos pacientes com 
Doença de Graves 
• Pacientes com bócio multinodular tóxico 
• Pacientes com contraindicação cirúrgica 
Inibidores aniônicos 
 Mecanismo de ação 
Competem com o iodeto pela captação nas células 
foliculares da tireóide através do simportador de 
sódio iodeto, diminuindo assim o suprimento 
intratireóideo de iodeto disponível para a síntese 
dos HT 
Perclorato, Tiocianato e Tecnécio (forma de 
pertecnetato) acabam bloqueando a entrada de 
iodo na cél. tireoidiana, pois competem com o 
iodeto pelo sitio de ligação (sódio-iodeto) 
 Considerações terapêuticas 
• O uso clínico no hipertireoidismo é 
limitado, devido ao risco de 
desenvolvimento de anemia aplásica 
• As tiaminas são mais efetivas e seguras 
 
10 Natasha Ferreira ATM 25 
• Utilizados como agentes de contraste 
radiológico 
• Hipotireoidismo após exames radiológicos 
extensos  funcionarão como 
antagonistas 
Inibidores de Tirosinoquinase 
A ativação descontrolada de receptores de 
tirosinoquinases corresponde a um dos principais 
mecanismos envolvidos em desenvolvimento e 
progressão do câncer de tireoide 
Sua inibição representa novo enfoque para a 
terapia contra o câncer e se apresenta como nova 
opção terapêutica no manejo do câncer 
diferenciado de tireoide avançado principalmente 
em casos refratários a iodo 
 Fármacos 
• Vandetanibe (indicado para câncer 
medular da tireoide) 
• Sorafenibe 
• Cabozantinib 
• Lenvatinib 
*Os dois primeiros registrados no Brasil 
Demonstraram eficácia em aumentar a sobrevida 
livre de progressão da doença, mas não a 
sobrevida total 
 
 
 
11 Natasha Ferreira ATM 25 
PERGUNTAS DA AULA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Conversão de T4 em T3 
Lembrar: Tsh aumentado e T4 diminuido – ocorre feedback 
Obs: Quando tomar o T4? 
• Deve-se tomar antes (30min) dos inibidores da bomba de prótons (omeprazol), pois a acidez é relevante 
para a melhor absorção 
• Em jejum (interação com alimentos que contém cálcio, ferro, alumínio) 
Lembrar: Metformina pode simular um hipotireoidismo subclínico (pois diminui TSH sem alterar T4L) 
 
 
 
 
 
 
3.B – menor toxicidade e meia vida longa 
C e D – não tem no BR e tem efeito rápido, não é interessante no uso crônico (maior toxicidade e meia vida curta) 
 
 
 
12 Natasha Ferreira ATM 25 
 
 
 
 
 
 
 
4. A 
B - glicocorticoide interfere na liberação de TSH (suprime a liberação de TSH pela tireoide) 
C – Falso - o uso da trí-iodotironina não demonstrou resultados 
D – Falso - deve estar sempre dentro dos valores de referência pois, na gravidez, pode comprometer o feto e no 
pós menopausa os hormônios esteroidais podem afetar o TSH 
 
 
 
 
 
 
1.B diminui os níveis de TSH e controla o bócio 
 
 
 
 
 
2.B - bloqueiam o transporte de iodo pela competição do simporte sódio-iodo na célula 
 
 
 
13 Natasha Ferreira ATM 25 
 
 
 
 
 
3.C – diminuir a glândula e sua função 
A – Falso - a longo prazo diminui o TSH 
B – Falso - Betabloqueador (propranolol) ajuda na taquicardia 
D – Falso - Ressecção cirúrgica a longo prazo 
 
 
 
 
 
 
8.D 
A – Falso - está relacionado c a liberação de TSH 
B – Falso - Propranolol tem função de diminuição da taquicardia e efeitos generalizados (e em parte diminuição 
da conversão de T4 em T3 periférico) 
C – Falso - Bloqueia a produção e a liberação dos hormônios