Nefrolitíase - Tut 8

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 8 – mod X – Dor súbita 
Nefrolitíase + alopurinol 
Nefrolitíase 
- Apresentam prevalência em torno de 3% da população. 
- Dados epidemiológicos afirmam que cerca de 12% das 
pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum 
período da vida. 
- Uma parcela em torno de 20-30% irá necessitar de 
algum tipo de terapia intervencionista. 
- Nos países em desenvolvimento, a nefrolitíase é mais 
comum em crianças e se apresenta na forma de cálculos 
vesicais compostos de ácido úrico. 
- Nos países desenvolvidos, a maior prevalência ocorre 
em adultos, e sua localização predomina no trato 
urinário superior, sendo a composição cálcica a mais 
comum. 
- A taxa de recorrência é de 10% no primeiro ano, 35% 
nos 5 anos subsequentes e 50-60% em 10 anos. 
- A doença litiásica é duas a três vezes mais comum em 
homens e tem seu pico de incidência entre 20-40 anos, 
manifestando-se como cólica nefrética. 
- Os principais fatores de risco são a história familiar 
positiva e desidratação, atividade física, ocupação, 
fatores dietéticos e genéticos. 
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 
- Cálculos compostos por sais de cálcio representam 70-
80% dos casos. 
- Maioria de oxalato de cálcio (40-70% de todos os 
cálculos renais). 
- Em metade dos casos, o cálculo é puro, quando não, 
está em sua maioria misturado com fosfato de cálcio. 
- Existem dois tipos de cristais de oxalato de cálcio: o 
monohidratado (wewelita) e o diidratado (weddelita). 
- Outro sal importante é o fosfato de cálcio – apatita – 
encontrado com mais frequência misturado ao oxalato 
de cálcio. 
- O cálculo puro é incomum, sendo responsável por 
apenas 6% dos cálculos renais. 
- O tipo mais comum de fosfato de cálcio encontrado nos 
cálculos renais é a hidroxiapatita e o menos comum é a 
brushita. 
- O segundo tipo mais frequente de cálculo renal é o de 
estruvita, ou fosfato de amônio magnesiano 
correspondendo a 10-20% do total. 
- Chamado de cálculo infeccioso, pois só se desenvolve 
na presença de bactérias produtoras de uréase na urina. 
- Em terceiro lugar, está o cálculo de ácido úrico, 
representando 5-10% dos casos. 
- Em quarto, o cálculo de cistina, representando 2-3% 
dos casos. 
- Cada tipo possui características próprias de forma, cor 
e consistência, porém muitas vezes apenas um estudo 
de composição química poderá revelar a sua natureza. 
- A sedimentoscopia pode mostrar os microlitos que 
apresentam importantes diferenças morfológicas na 
microscopia óptica e na microscopia de luz polarizada. 
- Tipos muito raros de cálculos são os de xantina, os de 
diidroxiadenina e os de indinavir e os de sulfa. 
PATOGÊNESE 
- Na urina existem vários elementos químicos que 
podem produzir sais insolúveis, levando à formação de 
cristais. 
- Cálculos renais são formados pelo crescimento e 
agregação desses cristais. 
- Condições que favorecem a supersaturação da urina – 
hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido, 
alterações do pH e deficiência dos inibidores de 
cristalização. 
- Alterações anatômicas que predispõe cálculos – 
duplicidade pielocalical, rim esponjoso medular, rim em 
ferradura, ureterocele. 
- O primeiro pré-requisito para formação de cristais 
urinários é a supersaturação – quando o produto de 
concentração de algum componente está acima de 
determinado valor (produto de solubilidade). 
- Este produto sofre influência do pH urinário. 
- Urina com pH>7 favorece supersaturação de fosfato de 
cálcio e fosfato de amônio magnesiano. 
- Urina com pH <5 reduz solubilidade do ácido úrico e da 
cistina. 
- A maioria das pessoas possui urina supersaturada mas 
apenas pequena parte desenvolve cálculos e isso se 
deve aos pequenos complexos insolúveis de oxalato de 
cálcio que são desfeitos logo após serem formados – 
força de ligação insuficiente. Uma urina levemente 
supersaturada só consegue formar cristais em cima de 
cristais pré-formados. 
- O processo de formação dos cristais se chama 
nucleação – o produto da concentração dos elementos 
químicos precisa ser bem maior do que o produto de 
solubilidade, de modo a garantir o surgimento de 
complexos com mais de 100 moléculas. 
- O cristal se torna estável e não será mais facilmente 
desfeito. 
- Para ocorrer a primeira nucleação, o produto das 
concentrações iônicas tem que estar acima de outro 
valor – produto de formação de cristais. 
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- Nucleação homogênea: quando o cristal é puro 
formado apenas pela ligação dos íons que o compõem 
– exige concentrações acima do produto de formação de 
cristais. 
- Nucleação heterogênea: quando o cristal é formado 
sobre a superfície de um cristal de composição diferente. 
Este último serve como nicho para a aposição dos novos 
complexos. Pode ocorrer em concentrações levemente 
acima do produto de solubilidade. 
- Depois que os cristais são formados, eles podem ou 
não se transformar em cálculos renais. 
- Dois processos são necessários: o crescimento dos 
cristais e a agregação. 
- Alguns cristais se formam aderidos à superfície do 
epitélio urinário, geralmente nas papilas renais. 
- Uma matriz proteica contida nos cálculos pode servir 
como âncora para a fixação de cristais a essas 
estruturas urinárias. 
- Este processo de adesão garante tempo suficiente 
para o crescimento e agregação. 
- A fixação do cristal à superfície epitelial também é 
muito importante, pelo menos na formação de alguns 
tipos de cálculos. 
- Essa ligação dos cristais depende da estrutura físico-
química da superfície das células uroteliais, além de 
existirem receptores específicos de cristais de oxalato 
de cálcio no epitélio dos túbulos renais. 
Inibidores Fisiológicos 
- O principal inibidor fisiológico da formação de cálculos 
urinários é a água. 
- Uma urina mais diluída reduz a concentração de todos 
os seus elementos químicos, diminuindo a chance de 
nucleação. 
- A concentração iônica se torna inferior ao produto de 
formação de cristais e, às vezes, ao produto de 
solubilidade. 
- A diluição urinária aumenta também o fluxo de urina, 
facilitando a eliminação dos cristais recém-formados. 
- O aumento da ingestão de líquidos pode inibir todas as 
fases de formação de cálculo renal. 
- O citrato e o magnésio são importantes inibidores da 
nucleação do oxalato de cálcio, pois o magnésio se liga 
ao oxalato e o citrato ao cálcio. 
- O pirofosfato é um inibidor fisiológico do crescimento e 
formação dos cristais. 
- A proteína de Tamm-Horsfall também é inibidora. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Cálculos assintomáticos podem ser revelados em 
radiografia simples de abdome, ultrassonografia ou em 
tomografia computadorizada, solicitadas por outros 
motivos que não a litíase. 
- A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua 
mobilização ou da obstrução à passagem da urina. 
- Algumas pessoas podem eliminar pequenas 
concentrações arenosas com quase nenhuma dor, 
enquanto outras podem apresentar sintomas graves de 
obstrução ureteral, determinando quadro clínico de 
cólica nefrética. 
- Os cálculos renais podem obstruir o sistema coletor em 
3 pontos principais – pontos de constrição fisiológica: 
1. Junção uretero-pélvica (JUP – mais comum) 
2. Terço médio do ureter – cruzamento com 
vasos ilíacos internos 
3. Junção vesicoureteral (JUV) 
1 – Cólica Nefrética 
- A obstrução aguda da JUP manifesta-se com dor em 
flanco e abdominal de forte intensidade, contínua, 
acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, 
taquicardia e hipertensão arterial. 
- As concentrações localizadas na porção média ou 
distal do ureter dão origem à dor que se irradia para o 
ligamento inguinal, testículo ou grandes lábios e uretra. 
- Eventualmente, um cálculo localizado na porção 
vesicoureteral pode causar sintomas de disúria e 
polaciúria, frequentemente confundidos com cistite 
bacteriana. 
- Manobra de Giordano geralmentenegativa ou 
levemente positiva e sem sinais de irritação peritoneal. 
2 – Hematúria 
- Depois da infecção urinária, nefrolitíase é a segunda 
causa de hematúria. 
- Detectada em 90% dos pacientes que apresentam 
cálculo renal. 
3 – Infecção 
- A pielonefrite é a complicação mais temível da litíase 
com cálculo impactado no ureter. 
- Estes pacientes evoluem com febre alta, calafrios e 
sinal de Giordano positivo. 
- Por ser uma pielonefrite complicada, a sepse poderá 
sobrevir e até levar o paciente a óbito. 
- Se o rim infectado não for logo desobstruído, o paciente 
evoluirá rapidamente com a perda funcional irreversível 
deste rim. 
4 – Obstrução 
- Quando o cálculo impacta no ureter, geralmente leva a 
uma obstrução apenas parcial. 
- Eventualmente, a obstrução pode ser total, acarretando 
hidronefrose e perda progressiva do parênquima renal, 
caso não seja desfeita. 
5 – Nefrocalcinose 
- Forma de apresentação da litíase por fosfato de cálcio 
– calcificação do parênquima renal – cristais se 
depositam difusamente sobre as papilas renais. 
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- Pode ser assintomática, se exteriorizando como 
múltiplas calcificações encontradas no RX simples ou 
então determinar cólica pelo desprendimento para a 
pelve renal. 
6 – Cálculos Coraliformes 
- São cálculos que crescem a ponto de ocupar quase 
toda a pelve e cálices renais. 
- Eles são mais comumente formados pela estruvita, 
porém podem ser de cistina ou mesmo de ácido úrico. 
- Estão associados a um mau prognóstico do rim 
acometido (degeneração parenquimatosa). 
DIAGNÓSTICO 
- Existem três objetivos básicos na avaliação diagnóstica 
da nefrolitíase 
• Confirmação da nefrolitíase 
• Composição do cálculo 
• Fator predisponente para formação do cálculo 
CONFIRMAÇÃO DA NEFROLITÍASE 
- Confirmada com três apresentações clínicas típicas: 
dor lombar (cólica nefrética), hidronefrose a esclarecer e 
hematúria. 
- Os diagnósticos diferenciais que se confundem com 
cólica nefrética são aneurisma de aorta abdominal, 
apendicite aguda, pielonefrite, cistite bacteriana e 
oclusão aguda de artéria renal. 
- A urinocultura e a dosagem de LDH podem ajudar na 
diferenciação com ITU e oclusão da artéria renal. 
- Um adequado exame abdominal, acrescido dos 
métodos de imagem, poderá descartar o aneurisma, a 
apendicite e outras causas de peritonite localizada. 
- A presença de cristais urinários não dá o diagnóstico 
de litíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas 
normais, não formadoras de cálculo. 
Métodos de Imagem 
TC helicoidal não contrastada 
- Considerada melhor exame para diagnóstico de 
nefrolitíase em pacientes com cólica nefrética. 
- Estudos recentes demonstraram sensibilidade (98%) e 
especificidade (100%). 
- Exame tem vantagem de ser realizado sem contraste 
iodado e de forma mais rápida que a urografia excretora. 
- Pode diagnosticar outras causas de dor em flanco – 
torção de ovário, cisto, etc. 
- A única desvantagem é incapacidade de medir função 
renal. 
Radiografia Simples de abdome 
- Deve ser sempre solicitada – capaz de diagnosticar e 
dizer a posição anatômica dos cálculos radiopacos. 
- Sensibilidade de 62% e especificidade de 67%. 
Ultrassonografia renal 
- Utilizada na avaliação inicial. 
- Pode ter acurácia semelhante à da urografia excretora, 
identificando o cálculo renal em 64% dos casos e 
hidronefrose em mais 21% (sensibilidade total de 85%). 
- A facilidade é maior para cálculos da pelve ou cálices 
renais. 
- Método mais útil para excluir possibilidade de 
hidronefrose ou hidroureter significativos, porém pode 
não detectar alguns cálculos. 
- Não delineia o local da obstrução – desvantagem. 
Urografia Excretora 
- Também chamada de pielografia intravenosa – era 
considerada exame padrão ouro. 
- Continua sendo um excelente exame para diagnóstico 
de litíase – sensibilidade de 90%. 
- A principal vantagem sobre sobre a US é a capacidade 
que o exame tem de fornecer também dados funcionais 
sobre os rins (atraso de enchimento, ausência de 
enchimento). 
- Pode ainda detectar cálculos que não foram 
visualizados pelo ultrassom. 
- A desvantagem é o uso de contraste iodado. 
Pielografia retrógrada 
- Permite visualização do trato urinário sem que seja 
necessário infundir contraste IV. 
- Exige cistoscopia para sua realização, podendo ser 
realizada quando a urografia excretora está 
contraindicada. 
COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO 
- A melhor forma para descobrir a composição é através 
de análise. 
- O paciente com nefrolitíase confirmada deve ser 
orientado para a melhor forma de coletar o cálculo. 
- Técnicas de análise colorimétrica, cistralografia óptica 
e difração por RX. 
- A inspeção e palpação do cálculo podem ajudar, mas 
não são capazes de confirmar diagnóstico do tipo de 
cálculo. 
- A análise da sedimentoscopia urinária pode detectar 
cristalúria. 
- Muitas vezes os cristais que aparecem na urina não 
são os mesmos que compõem o cálculo. 
- A urina colhida deve ser também avaliada do ponto de 
vista microbiológico e ter seu pH anotado. 
FATOR PREDISPONENTE À FORMAÇÃO DO 
CÁLCULO 
- Para formação de um cálculo, o primeiro passo 
necessário é a nucleação e depois esses cristais 
precisam sofrer crescimento e agregação. 
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- A nucleação só ocorrerá quando as concentrações dos 
íons componentes do cristal excedam um determinado 
limite na urina. 
- Para formação de cristais de oxalato de cálcio – 
hipercalciúria ou hiperoxalúria. 
- Hipocitratúria aumenta cálcio disponível para formar 
complexos com o oxalato. 
- Hiperuricosúria pode também predispor à formação de 
cristais de oxalato de cálcio por nucleação heterogênea 
epitaxial. 
- Para formar cristais de ácido úrico, deve haver 
hiperuricosúria e pH urinário ácido. 
- Os cristais de cistina exigem cistinúria (doença 
genética rara). 
- Cristais de estruvita só se formam por ação das 
bactérias produtoras de uréase – pH alcalino. 
- O cálculo de fosfato de cálcio e a nefrocalcinose 
também exigem pH urinário alcalino. 
- Necessário obter amostras repetidas de urina de 24h 
de pacientes com dieta normal. 
- Calcular a supersaturação relativa de oxalato de cálcio, 
apatita, bruxita, urato e estruvita. 
- Triagem para cistina deve ser realizada em todos os 
pacientes. 
TRATAMENTO AGUDO 
CÓLICA NEFRÉTICA 
- A consequência imediata é a contração da musculatura 
lisa da pelve e do próprio ureter, na tentativa de expulsar 
o cálculo. 
- A pressão intrapélvica pode chegar à 50mmHg (normal 
= 6,5mmHg). 
Analgesia 
- Os AINES devem ser prescritos como primeira opção. 
- Casos de dor severa, vômitos – via parenteral. 
- Os opiáceos são utilizados somente em pacientes que 
não respondem aos AINES. 
- Quando se prescreve buscopan composto ou baralgin, 
o responsável pelo efeito analgésico é a dipirona. 
Hidratação 
- Pacientes com evento agudo de nefrolitíase devem 
receber hidratação venosa generosa. 
- Necessário apenas a correção de uma possível 
desidratação, e não exagerar na dose pois pode 
provocar aumento na cólica devido aumento do volume 
urinário. 
Seguimento 
- A imensa maioria dos pacientes com crise de cólica 
nefrética irá obter melhora espontânea, pois o cálculo é 
pequeno o suficiente para ser expelido. 
- Deve-se observar o paciente e manipulá-lo 
clinicamente por 48h, liberando-o assim que houver 
estabilização do quadro. 
- Se as evidências da observação do caso indicarem que 
o cálculo não será eliminado em 2 a 3 dias e houver 
obstrução, deve-se proceder para intervenção urológica. 
INTERVENÇÃO UROLÓGICA 
- A maior parte dos cálculos ureterais menores do que 
5mm em seu maior diâmetro passa espontaneamente, 
não existindo indicação para intervenção por parte do 
urologista. 
- As concreções maiores do que 7mm têm uma chance 
remota de serem eliminadas. 
- O único cálculo capaz de se dissolvercom terapia 
clínica é o de ácido úrico. 
- Existem 4 modalidades de intervenção urológica: 
1. Litotripsia com ondas de choque extracorpórea 
(LOCE) 
2. Cistoureteroscopia 
3. Nefrolitotomia percutânea 
4. Nefrolitotomia aberta. 
Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea 
(LOCE) 
- Considerado tratamento de escolha na maioria dos 
cálculos renais. 
- Cerca de 75-85% dos cálculos renais com mais de 
5mm são abordados de forma eficaz com a LOCE. 
- No caso de cálculo alojado na JUP – cistoscopia com 
introdução de cateter até o ureter, deslocando cálculo 
para pelve renal. 
- Pode ainda utilizar basket para retirar o cálculo. 
- Na impossibilidade de se empurrar o cálculo, este deve 
ser transposto por um stent para que não seja realizada 
drenagem. 
- Se não houver sucesso, se parte para nefrolitotomia 
percutânea. 
- Indicações: cálculos renais e ureterais proximais com 
tamanho inferior a 2cm. 
- Sucesso terapêutico de 90-100% dos casos. 
- Utilizado como método alternativo em cálculos em 
ureter médio ou distal, com sucessos em torno de 90% 
e 85%, respectivamente. 
- Complicações: hematoma perinéfrico (0,66% dos 
casos). Pacientes em uso de AAS devem ter a droga 
suspensa por duas semanas antes do procedimento. 
Cistoureteroscopia 
- O advento da ureterorrenoscopia tem alterado 
dramaticamente o manuseio intervencionista dos 
cálculos renais. 
- O ureteroscópio rígido tem sido utilizado em conjunto 
com métodos de litotripsia intracorpórea para fragmentar 
e retirar cálculos no ureter médio e distal. 
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- Avanços da tecnologia de fibra óptica e métodos de 
irrigação endoscópica permitiram uso de ureteroscópios 
semi-rígidos e menos calibrosos, assim como 
ureterorrenoscópios flexíveis e com deflexão controlável 
– atingem ureter proximal, pelve e cálices renais. 
- Na ureterorrenoscopia, os tipos de litotripsia in situ 
mais utilizados são: 
1. Litotripsia eletroidráulica 
2. Litotripsia ultrassônica 
3. Litotripsia a laser 
- Durante a ureterorrenoscopia, os cálculos pequenos 
podem ser diretamente removidos por basket 
removedor, mas os maiores deevem ser fragmentados 
com litotripsia in situ. 
- A ureteroscopia rígida é o método de primeira escolha 
para a retirada de cálculos no ureter distal, com uma 
taxa de sucesso se aproximando a 99%. 
- A ureteroscopia semi-rígida é preferida para cálculos 
no ureter médio, com sucesso de 80-95%. 
- A ureteroscopia flexível é considerada uma terapia 
alternativa para cálculos no ureter proximal, na pelve e 
nos cálices renais. 
Nefrolitotomia Percutânea 
- Veio para substituir a cirurgia aberta na nefrolitíase. 
- Guiado pela radioscopia ou ultrassonografia, o 
cirurgião faz uma punção percutânea da pelve renal, 
introduzindo um guia e, em seguida, diversos 
dilatadores, de modo a formar um pertuito de acesso aos 
cálculos intrarrenais. 
- O próximo passo é introduzir nefroscópio, munido de 
fórceps removedor e com instrumentação para litotripsia 
intracorpórea. 
- Cálculos menores que 1cm podem ser removidos 
diretamente pelo fórceps, através do canal de 
nefrostomia. 
- Aqueles maiores que 2cm devem primeiro ser 
fragmentados pela litotripsia in situ. 
Indicações: 
1. Tamanho >2cm 
2. Cálculos coraliformes 
3. Localizados no polo renal inferior 
4. Refratários à LOCE. 
- Cálculos coraliformes devem ser submetidos à terapia 
inicial por nefrolitotomia percutânea. 
- Cálculos residuais devem ser abordados pela LOCEm 
seguida eventualmente por uma nova nefrolitotomia 
percutânea. 
- Terapia sanduíche – nefrolitotomia percutânea – LOCE 
– nefrolitotomia percutânea. 
Nefrolitotomia Aberta 
- Foi o primeiro procedimento cirúrgico utilizado para a 
retirada de cálculos, porém hoje está se tornando quase 
uma cirurgia obsoleta. 
- Cerca de 1-5% de todos os pacientes que apresentam 
nefrolitíase com indicação de intervenção necessitam da 
cirurgia aberta. 
- Indicações: 
1. Refratariedade aos métodos não invasivos 
(LOCE) ou minimamente invasivos. 
2. Cálculos de muito difícil anatomia; 
- A perda da função do rim acometido, associada a 
cálculo renal impactado ou coraliforme, indica a 
nefrectomia. 
Tratamento Litíase Complicada 
- Cálculo renal está relacionado à infecção renal 
(pielonefrite) não drenada ou quando causa obstrução 
ureteral total em rim único, com insuficiência renal. 
- Primeira preocupação – desobstrução das vias 
urinárias do paciente (nefrostomia percutânea, stent 
ureteral (cateter de duplo J)). 
TRATAMENTO CRÔNICO 
- Uma vez tratado o cálculo que já se formou agora se 
torna importante a terapia preventiva contra a formação 
de novos cálculos. 
- Esta deve ser feita baseada no tipo químico do cálculo 
e no distúrbio metabólico predisponente. 
- Por volta de ¾ de todos os cálculos renais são 
compostos de oxalato de cálcio, dos quais 35% são 
puros, 40% por oxalato de cálcio com hidroxiapatita ou 
apatita de carbonato e 1% em associação com ácido 
úrico. 
- A determinação da composição dos cálculos requer 
microscopia com luz polarizada, difração de raios x ou 
espectrometria infravermelha. 
MEDIDAS GERAIS 
- Paciente deve beber 2-3 litros de água por dia, visando: 
1. Diluir íons urinários envolvidos na formação de 
cristais; 
2. Eliminar pela urina os cristais pré-formados 
CÁLCULOS DE CÁLCIO 
Hipercalciúria Idiopática 
- Excreção urinária de cálcio maior que 300mg/dia em 
homens, maior do que 250mg/dia em mulheres ou maior 
do que 4mg/kg/dia em ambos os sexos. 
- A composição de sódio da dieta influencia já que a 
reabsorção de cálcio acompanha a do sódio no néfron 
proximal. 
- Vários mecanismos podem contribuir para o aumento 
da excreção urinária de cálcio – aumento da absorção 
intestinal de cálcio, redução da reabsorção tubular renal 
de cálcio, aumento da reabsorção óssea, aumento 
primário da síntese da vitamina D, perda renal primária 
de fosfato. 
- Em pacientes que apresentam cálculos de oxalato de 
cálcio/apatita, cerca de 50-55% enquadram-se na 
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hipercalciúria idiopática – aumento da excreção urinária 
de cálcio não associada com hipercalcemia, desordem 
óssea manifesta, acidose tubular renal distal ou qualquer 
outra doença. 
- Hipercalciúria idiopática é uma condição herdada, 
autossômica dominante. 
- Descartar doenças que cursam com hipercalciúria – 
hipertireoidismo, síndrome de Cushing, sarcoidose, 
tumores malignos, imobilidade, intoxicação pela 
vitamina D, doença óssea rapidamente progressiva, 
doença de Paget, síndrome do leite alcalino. 
- Cálculos de cálcio ocorrem mais em homens e se 
iniciam geralmente em torno dos 30 anos – maioria 
forma cálculo único e posteriormente acaba formando 
outro (intervalo de 2-3 anos). 
- Pode resultar de: aumento na absorção de cálcio na 
dieta, defeitos primários no transporte renal, reabsorção 
excessiva de cálcio de seus depósitos ósseos ou 
combinação de fatores. 
- Hipercalciúria de jejum pode ser devido a metabolismo 
ósseo hiperfuncional – aumento da remodelagem óssea 
não permanece durante toda a evolução na nefrolitíase. 
- Uma parte dos pacientes apresenta como distúrbio 
primário uma hiperabsorção intestinal de cálcio, 
aumentando a calcemia pós-prandial. Resposta ao 
calcitriol exageradamente aumentada. 
- Em outros, o problema começa nos túbulos renais – 
reabsorção de cálcio estimulada pelo PTH está 
reduzida, elevando calciúria. 
- Terapia baseada na dieta com restrição de sal e 
proteínas, mas não restrição de cálcio. 
- Diuréticos tiazídicos podem ser usados, pois estimulam 
reabsorção de cálcio no túbulo proximal. 
- Terapia adjuvante é a administração de refeições de 
quelantes de cálcio – fosfato inorgânico, fosfato de 
celulose e citrato de potássio. 
Hiperoxalúria Adquirida 
- Excreção normal de oxalato varia de 16 a 40mg/dia – 
oxalato urinário >50mg/24h 
- A hiperoxalúriaadquirida pode ocorrer raramente em 
indivíduos que fazem uso de forma exagerada de 
espinafre, amêndoas, chocolate, beterraba, amendoim, 
cereja, pimentão, chá forte. 
- Vitamina C utilizada em doses superiores a 500mg/dia 
aumenta também a excreção urinária de oxalato, uma 
vez que o ácido ascórbico é metabolizado a oxalato. 
- A forma mais comum é a hiperoxalúria entérica – 
decorrente de síndromes disabsortivas intestinais 
associadas à doença intestinal inflamatória, 
supercrescimento bacteriano, ressecções ou derivações 
intestinais. 
- O cálcio alimentar se liga ao oxalato dentro da luz 
intestinal, formando um composto insolúvel – oxalato de 
cálcio – sendo eliminado nas fezes. 
- Quando existe esteatorreia, os ácidos graxos que não 
são absorvidos se ligam ao cálcio do lúmen intestinal, 
deixando o oxalato da dieta livre para ser absorvido. 
- Mecanismo pelo qual a restrição de cálcio na dieta 
pode aumentara absorção de oxalato. 
- A exposição da mucosa intestinal a detergentes (sais 
biliares) aumenta a permeabilidade ao oxalato. 
- Na hiperoxalúria primária o aumento da síntese de 
oxalato ocorre por distúrbios enzimáticos ou deficiência 
de piridoxina (vitamina B6) 
- Tratamento da hiperoxalúria entérica – colestiramina 
(8-16mg/dia) e suplemento de cálcio. 
Hiperuricosúria 
- Cerca de 20% dos pacientes com cálculo de oxalato de 
cálcio tem a hiperuricosúria como único distúrbio 
metabólico. 
- Formação desses cristais pode servir de nicho para a 
nucleação do oxalato de cálcio. 
Hipocitratúria 
- A excreção urinária de citrato gira em torno de 320-
1300mg/dia. 
- As mulheres normalmente excretam mais citrato na 
urina do que os homens. 
- Pode ser classificada em primária e secundária 
(síndrome de má absorção intestinal, hipocalemia ou 
ATR tipo I). 
- Formalmente definida como excreção urinária 
<300mg/dia em mulheres e <250mg/dia em homens. 
- Na hipocitratúria por má absorção intestinal, o 
mecanismo é a perda de bicarbonato nas fezes, o que 
gera acidose metabólica, esta reduz a excreção urinária 
de citrato. 
- Pode ser agravada por diuréticos tiazídicos e consumo 
excessivo de proteínas com enxofre e fósforo. 
- Tratamento – álcali: reposição de citrato de potássio. 
Acidose Tubular Distal (Tipo I) 
- Pode ser tanto uma desordem hereditária quanto 
adquirida. 
- Distúrbio na secreção de H+ no túbulo coletor, o que 
resulta em incapacidade de acidificar a urina. 
- Resultado é uma acidose metabólica hiperclorêmica, 
acompanhada de hipocitratúria e supersaturação de 
fosfato de cálcio na urina. 
- Em crianças, o distúrbio cursa com nefrolitíase 
recorrente, déficit de crescimento e raquitismo. 
- Em adultos, além de nefrolitíase podemos ter a 
formação de cristais de cálcio no interstício renal – 
nefrocalcinose. 
- Tratamento é reposição oral de álcali (citrato de 
potássio). 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
Hiperparatireoidismo Primário 
- Pequena porcentagem de pacientes que formam 
cálculos possui hipercalcemia. 
- O hiperparatireoidismo é a desordem mais comum – 
litíase de repetição, úlcera péptica e distúrbios ósseos. 
- O PTH promove um aumento na reabsorção de cálcio 
pelo túbulo distal. 
- A TFG do cálcio é tão grande que o balanço final resulta 
em mais cálcio eliminado do que reabsorvido. 
- Tratamento deve ser a paratireoidectomia subtotal. 
CÁLCULOS DE ESTRUVITA 
- Correspondem a 10-20% de todos os cálculos. 
- Bactérias produtoras de urease – Proteus, 
Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella, Serratia, 
Providencia e Enterobacter. 
- A urease dessas bactérias degrada a ureia presenta na 
urina, formando amônia e gás carbônico. 
- A amônia é uma base, logo, alcaliniza a urina. 
- Ao se ligar ao hidrogênio da urina forma amônio, este 
se liga com fosfato e magnésio para formar cristais de 
estruvita. 
- O gás carbônico pode se combinar com o cálcio 
intracelular, que se incorpora nos cristais de estruvita. 
- Cálculos mistos são mais comuns em homens com 
hipercalciúria idiopática. 
- Forma de tampa de caixão na microscopia. 
- Fatores de risco para litíase por estruvita incluem 
condições relacionadas a ITU. 
- O exame de urina pode revelar proteinúria (usualmente 
menor que 1g/dia) que representa pielonefrite ou 
inflamação crônica. pH urinário é alcalino, variando de 
7,5 a 8,0. 
- Usualmente, o sedimento apresenta piúria e 
numerosos bacilos. 
Tratamento 
- Intervenção para retirada dos cálculos coraliformes ou 
obstrutivos – LOCE ou nefrolitotomia percutânea. 
- Antibioticoterapia para a bactéria em questão – 
tratamento prolongado. 
- Ácido acetoidroxâmico: inibidor da enzima urease – 
usado em casos refratários. 
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO 
- São incomuns e radiotransparentes, respondendo por 
5-10% de todos os cálculos renais. 
- Idade de apresentação varia com a desordem 
subjacente – homens de meia idade são os mais 
acometidos. 
- Excreção urinária tem que passar de 800mg/dia em 
homens e 750mg/dia em mulheres. 
- Fatores predisponentes são a superprodução de ácido 
úrico e consequente excreção aumentada, urina 
persistentemente ácida e baixos volumes urinários com 
urina concentrada. 
- Pacientes com desordens mieloproliferativas, gota e 
indivíduos com câncer mal preparados para terapia 
citotóxica encontram-se em risco. 
- Estados diarreicos crônicos podem facilitar a litíase por 
ácido úrico, na medida que favorecem a redução do 
volume urinário e pH urinário. 
- Ingestão aumentada de purinas e proteínas favorece 
formação de cálculos de ácido úrico. 
- Alcalinização da urina para um pH acima de 6,5 
aumenta solubilidade do ácido úrico – citrato de 
potássio. 
Tratamento 
- Álcali – citrato de potássio ou bicarbonato de sódio 
- Alopurinol – indicado apenas se a terapia com álcali 
tiver sido insuficiente ou naqueles que apresentam 
uricosúria >1000mg/dia. Dose de 100mg/dia. 
CÁLCULOS DE CISTINA 
- Doença genética autossômica recessiva – perda de 
aminoácidos básicos na urina. 
- Cálculos são radiopacos e o diagnóstico deve ser 
confirmado por: 
1. Análise direta do cálculo 
2. Presença no parcial de urina de cristais 
hexagonais típicos 
3. Dosagem de cistina na urina. 
- Indivíduos normais excretam <18mg/dia de creatinina, 
portadores de cistinúria ultrapassa o valor de 250mg/dia. 
- Pacientes tendem a formar cálculos de repetição que 
ocupam pelve renal, obstruem trato urinário e levam à 
falência renal progressiva. 
Tratamento 
- A solubilidade de cistina aumenta em pH alcalino – 
citrato de potássio em associação com acetazolamida 
conseguem impedir recidivas em indivíduos que seguem 
as recomendações de ingesta hídrica. 
- Restrição de metionina. 
- Penicilamina forma composto solúvel com a cisteína, 
impedindo formação do aminoácido cistina, sendo 
empregada na dose de 250mg a 500mg 4x ao dia. 
- Não é isenta de efeitos colaterais – febre, rash, 
leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidade e 
síndrome nefrótica – usada apenas em casos de falência 
das medidas mais conservadoras. 
Alopurinol 
- Inibidor seletivo das etapas terminais da biossíntese de 
ácido úrico. É eficaz no tratamento da hiperuricemia 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
primária da gota e secundária aos distúrbios 
hematológicos ou terapia antineoplásica. 
- O alopurinol e seu metabólito principal, a aloxantina 
(oxipurinol), são inibidores da xantina oxidase. A inibição 
dessa enzima é responsável pelos principais efeitos 
farmacológicos do alopurinol. 
- Indicado na redução da formação de urato e ácido 
úrico, nas principais manifestações de depósito de 
urato/ácido úrico, como artrite gotosa, tofos cutâneos e 
nefrolitíase, ou quando existe um risco clínico potencial 
(por exemplo, no tratamento de tumores que possam 
desencadear nefropatia aguda por ácido úrico). 
- 100 a 200 mg diários em condições discretas. 
- 300 a 600 mg diários em condições moderadamente 
graves.- 700 a 900 mg diários em condições graves. 
- Crianças menores de 15 anos: 10 a 20 mg/kg de peso 
corporal/dia até um máximo de 400 mg diariamente.